«Острый живот».

Понятие «острый живот» включает остро возникшие, угрожающие жизни больного заболевания или заболевания, требующие немедленного приме­нения определенных лечебных мероприятий, при которых боли и основные симптомы заболевания локализуются в животе. В ряде случаев истинная причина заболевания может локализоваться вне живота. Больные с истинным «острым животом» нуждаются в неотложной медицинской помощи, прежде всего в опе­рации.

Термин "острый живот" может применяться лишь в качестве предваритель­ного диагноза, так как недостаток времени и отсутствие возможности не позво­ляют диагностировать заболевание.

Точность диагностики в хирургии имеет большое значение для решения воп­роса об операции, установления возможности оперативного лечения, для оп­ределения показаний и противопоказаний, предупреждения осложнений и т.д.

В хирургической практике требуется обычно не только диагностика заболе­вания, но и точное определение местонахождения поражения.

В мирное время органы брюшной полости повреждаются относительно ред­ко, в основном при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, погрузочно-разгрузочных работах, ударах в живот, ранениях холодным или ог­нестрельным оружием.

Больные с острыми воспалительными заболеваниями и повреждениями ор­ганов брюшной полости составляют до 80% от числа больных хирургических стационаров. Большей части из них выполняют хирургические вмешательства. Исход заболевания и прогноз операции в значительной степени зависят от пра­вильной организации доврачебной помощи, ранней диагностики, своевремен­но начатого лечения.

Среди разнообразных заболеваний органов брюшной полости есть такие, которые требуют быстрой ориентировки и решения вопроса о соответствую­щих лечебных мероприятиях, чаще всего в виде неотложной хирургической помощи.

К ним относятся острые заболевания и повреждения органов брюшной по­лости: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи брюшной стенки, кишечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, травматические повреждения органов брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, острые гинекологические заболевания (разрыв кисты яичника, трубный аборт, и др.)

Каждое из острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости отличается многими и своеобразными особенностями как в смысле причин воз­никновения и течения болезни, так и в отношении методов лечения и мер про­филактики. Однако все они, а также некоторые другие заболевания и повреж­дения органов брюшной полости характеризуются рядом важных общих при­знаков. В частности, несмотря на разнообразие причин, вызывающих острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости, все они сопровождаются раздражением брюшины, а в случае несвоевременного лече­ния могут вызвать перитонит.

Термином «острый живот» обозначают симптомокомплекс, вызванный раз­дражением или воспалением брюшины, в случае несвоевременного лечения переходящий в перитонит. Причинами острого живота могут быть:

1. Острые воспалительные и деструктивные процессы органов брюшной полости {аппендицит, холецистит, панкреатит и т. д.);

2. Воспалительный процесс брюшины (перитонит) при проникновении па­тогенных микробов в брюшную полость гематогенным или лимфогенным путем (перитониты пневмококковые, гонококковые, туберкулезные и дру­гие);

3. Механические нарушения проходимости по желудочно-кишечному тракту;

4. Перфорация стенок полого органа (прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки, перфорация опухоли толстой кишки);

5. Внутренние кровотечения в просвет полых органов (желудочно-кишеч­ный тракт) или в брюшную полость;

6. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождаю­щиеся динамической кишечной непроходимостью;

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яич­ника, некроз миоматозногоузла матки или опухоли яичника;

8. Травматические повреждения органов брюшной полости (разрыв печени, селезёнки, желу­дка, кишечника и т. д.).

Для всех этих заболеваний, разных по генезу, локализации, динамике кли­нической картины, характерны и некоторые общие синдромы:

• острые, внезапно наступающие на фоне полного благополучия боли в животе;

• симптомы раздражения брюшины (снижение или полное отсутствие брюш­ного типа дыхания, непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского)

• расстройства сердечно-сосудистой системы вплоть до развития коллапса (острый панкреатит), эндотоксического (острая кишечная непроходи­мость) или геморрагического (профузное желудочно-кишечное кровоте­чение) шока и нарушение основных видов обмена веществ.

При распознавании данной группы заболеваний часто встречаются значи­тельные трудности. Ошибки в диагностике при направлениях на стационарное лечение достигают более 20%. Эти ошибки и связанные с ними поздние сроки госпитализации отрицательно сказываются на исходах заболеваний.

Основные формы «острого живота» необходимо дифференцировать с дру­гими реже встречающимися острыми заболеваниями органов брюшной полос­ти, при которых тоже требуется неотложная операция (расслаивающаяся аневризма брюшной части аорты), а также острой патоло­гией почек и мочеполовой системы, абдоминальной формой инфаркта миокарда, межрёберной невралгией и др.

Клиническая картина острого живота характеризуется выраженной болью в животе, значительным напряжением брюшных мышц - "доскообразный живот". Могут присоединиться рвота и понос. Температура повышается до 39-40°С, появляются высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.

Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе про­гноз ухудшается с течением времени, поэтому необходимо быстро госпитали­зировать больного в профильное учреждение, где в ранние сроки больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные меропри­ятия. Даже при подозрении на острый живот больного следует немедленно госпитализировать!

Обследование больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреж­дениями органов брюшной полости имеет ряд особенностей. Оно должно вклю­чать изучение жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра, необходимых инструментальных, рентгенологичес­ких и лабораторных данных.

Тщательное изучение анамнеза заболевания имеет первостепен­ное значение для правильной диагностики и обоснованного лечения. Собирая его, необходимо обратить внимание на начало заболевания (острое, внезапное или обострение хронического заболевания), основные симптомы, течение за­болевания и лечебные мероприятия, проводимые больному до этого. Уточнение характера пищи, принятой в день заболевания или накануне, не­обходимо для исключения пищевого отравления. При расспросе фиксируется внимание на отправлениях кишечника и мочеиспускании. Задержка стула, га­зов, мочеиспускания или, наоборот, частый стул и частые позывы на мочеис­пускание дают ценные сведения для дифференциальной диагностики. Следует расспросить больного о бывших в прошлом операциях на органах брюшной полости, травме живота, так как послеоперационные рубцы и спайки нередко дают осложнения в виде кишечной непроходимости. Большое значение имеет выяснение вредных привычек: злоупотребление спиртными напитками и погрешности в питании. При этом необходимо учиты­вать, что у алкоголиков нередко развиваются панкреатиты, цирроз печени, а нарушение в питании приводит к развитию различных острых заболеваний брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость).

Частым симптомом «острого живота» является однократная или мно­гократная рвота. Однократная встречается при остром аппендиците, многократ­ная - при кишечной непроходимости и перитоните. Особенно характерна ди­намика рвотного содержимого при острой кишечной непроходимости. Рвот­ные массы сначала содержат съеденную пищу, затем желчь и только потом ки­шечное содержимое с неприятным каловым запахом. Рвота кровью, «кофей­ной гущей» наблюдается при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода (цирроз печени, синдрома Маллори-Вейсса, кровотечение из сосу­дов - при язве желудка и двенадцатиперстной кишки).

Задержка стула и газов является важным признаком «острого живота» и чаще всего наблюдается при острой кишечной непроходимости и перитоните.

Внешний вид и состояние больного имеют большое значение для диаг­ностики заболевания. По положению больного иногда ориентировочно можно пред­положить характер и локализацию поражения. Так, больные с перитонитом лежат неподвижно с согнутыми ногами, при коликах, наоборот, отмечается двигательное возбуждение, при разрывах селезенки иногда характерен симптом «ваньки-встань­ки» (больной беспокоен – то ляжет, то пытается встать с кровати), при разрывах прямой кишки возможно положение на корточках.

Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Страдальческое выражение лица с заостренными чертами, запавшими, глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями инток­сикации и обезвоживания (острая кишечная непроходимость, панкрернекроз, перитонит). Желтушность кожных покровов и видимых слизистых может на­блюдаться при механической желтухе, остром холецистите и остром панкреа­тите, гепатитах, циррозе печени.

Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Для острых воспалительных процессов, перитонита характерно учащение пульса. Внутрибрюшные и внутрикишечные кровотечения сопровождаются учащени­ем пульса, снижением артериального давления, изменением шокового индек­са. Тщательное исследование межреберных промежутков и легких необходимо для исключения межреберной невралгии, плеврита, пневмонии, которые могут сопровождаться болями в животе.

Большое значение имеет сравнительное измерение подмышечной и прямо­кишечной температуры. При развитии перитонита отмечается значительная разница между ними - на 1-2°С (симптом Линандера). При острых заболеваниях брюшной полости наблюдаются сухость языка и нарушение саливации. При развитии перитони­та, кишечной непроходимости язык сухой, как щетка.

У женщин следует тщательно собрать гинекологический анамнез {хроничес­кие воспалительные заболевания придатков матки, нарушение менструального цикла, патологические выделения из влагалища).

Боль. При «остром животе» первым и постоянным признаком почти всегда является боль. Она может быть тупой - при аппендиците, кинжальной - при прободной язве желудка или полых органов, режущей - при высокой кишеч­ной непроходимости, схваткообразной - при инвагинации, спаечной болезни, кишечной колике. Спастическом колите. Чаще всего она возникает без каких-либо предвестников. Нестерпимые боли иногда заставляют стонать или кричать. Больные беспокойны, принимают раз­личные позы. Так, при непроходимости кишеч­ника чаще спокойно лежат на спине, при высокой острой странгуляционной кишечной непроходимости кричат от нестерпимой боли, порой соскакивают с кровати, ложатся на пол, а при остром воспалении органа (аппендицит, холе­цистит, панкреатит), наоборот, щадят свой живот и стараются лежать непод­вижно, так как всякое неосторожное движение вызывает резкую боль в месте локализации воспалительного очага.

Осмотр живота. Производя осмотр живота, необходимо его обнажить, при­подняв рубашку до сосков, и опустить белье до нижней границы верхних тре­тей обоих бедер, а также позаботиться о хорошем освещении.

При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыха­ния, тщательно обследуют области возможного выхождения наружных брюшных грыж. Живот может иметь нормальную форму и конфигурацию, быть асиммет­ричным или вздутым, что свойственно картине кишечной непроходимости, или ладьеобразно втянутым, напряженным, что часто бывает при прободной язве.

При острых заболеваниях органов брюшной полости возникает непроизволь­ное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом брюшная стенка не участвует в акте дыхания полностью (при разлитом перитоните) или частич­но (при ограниченном перитоните в случаях острого аппендицита, острого хо­лецистита) из акта дыхания выпадают области, соответствующие проекции расположения воспаленного органа).

Пальпация. При пальпации живота определяют ряд важных симптомов, име­ющих большое значение для диагностики острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Нужно помнить, что обследование органов брюшной полости следует проводить планомерно. Начинать необхо­димо с поверхностной пальпации и осторожной перкуссии. Только с помощью этих двух приемов можно выявить непроизвольное мышечное напряжение пе­редней брюшной стенки - признак перитонита. Глубокую пальпацию следует начинать с безболезненных зон и завершать обследование определением сим­птомов, усиливающих или вызывающих боль (симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и др.).

При перкуссии живота определяют перкуторную тупость при наличии выпо­та, тимпанит при скоплении свободного газа в брюшной полости в случаях про­бодения полых органов или в петлях кишечника, раздутых газами. С помощью аускультации можно заподозрить острую кишечную непроходи­мость («шум плеска», «шум падающей капли», «гробовая тишина», высокие ме­таллические перистальтические шумы). Исчезновение перистальтических шу­мов («гробовая тишина») характерно для перитонита и запущенных форм ки­шечной непроходимости.

При острой кишечной непроходимости устанавливаются зияние прямой кишки. Кровянистые выделения из прямой кишки могут быть при инвагинации, завороте сигмовидной кишки, тромбозе мезентериальиых сосудов, обтурационная непроходимость на почве опухоли, геморрое.

Доврачебная помощь при симптомах острого живота: При затруднении в проведении дифференциальной диагностики на догос­питальном этапе не следует тратить время на уточнение частных форм острой хирургической патологии. Больных с такой формой заболевания следует на­правлять в стационар с диагнозом «острый живот». Тактика врача или фельдшера скорой медицинской помощи на догоспиталь­ном этапе такова: экстренная госпитализация больного и проведение терапии.

Экстренная госпитализация больного производится на щите или носилках в положении Фовлера: для этого нужно немного приподнять головной конец ту­ловища и слегка согнуть нижние конечности в тазобедренных и коленных сус­тавах - в таком положении передняя брюшная стенка расслабляется, что спо­собствует стиханию болей в животе. Раненых и пострадавших с повреждения­ми органов брюшной полости категорически запрещено перекладывать с носи­лок на носилки, даже при внутрибольничной транспортировке, так как это со­провождается снижением артериального давления и ухудшением состояния пострадавшего - он должен сразу направляться в операционную. На догоспитальном этапе, например, при аппендиците применяют холод на живот, при остром холецистите - также холод на живот, спазмолитики внутри­мышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл но-шпы), при остром панк­реатите - холод на эпигастральную область, спазмолитики внутримышечно (2 мл 2%-ного раствора папаверина, 2 мл но-шпы, 1 мл 0,02%-ного раствора пла-тифиллина), антигистаминные и седативные средства (1 мл 1%-ного раствора димедрола, 1 мл 2,5%-ного раствора пипольфена).

Если острое хирургическое заболевание органов брюшной полости сопро­вождается коллапсом, больному проводится следующая медикаментозная те­рапия: вводится внутримышечно 1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона, внутривенно реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, 5%-ный раствор глюкозы (400-800 мл), в инфузионную среду добавля­ют сердечные средства (1 мл 0,06%-ного раствора коргликона или 0,3 мл 0,05%-ного раствора строфантина).

При острой кишечной непроходимости в случаях тяжелого состояния боль­ного проводится инфузионная и симптоматическая терапия в процессе транспортировки больного в стационар. При ущемленной грыже недопустимо вправ­ление грыжевого выпячивания - необходима немедленная госпитализация даже в тех случаях, когда грыжа самостоятельно вправилась. При прободной язве желудка назначается холод на живот, при тяжелом состоянии больного прово­дится инфузионная терапия.

Применение обезболивающих средств в случаях «острого живота» на догоспитальном этапе недопустимо!

Тактика хирурга в стационаре при различных острых хирургических заболе­ваниях органов брюшной полости изложена в соответствующих руководствах по хирургии.

Примерный план обследования больного острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости:

На догоспитальном этапе:

1. Тщательно собрать анамнестические данные и жалобы.

1. Путем осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации живота и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для «острого жи­вота»;

2. Исключить соматическое заболевание, симулирующее острую патологию в брюшной полости (диабет, почечная недостаточность, цирроз, гепатит,межреберная невралгия, плеврит, пневмония и др.), а также инфекцион­ные болезни;

4. Исследовать дыхательную и сердечно-сосудистую системы. В стационаре:

5. Изучить и оценить жалобы, анамнез, объективные данные;

6. Сделать анализ крови и мочи (лабораторные исследования в динамике: формула крови и лейкоцитоза, билирубин, свертываемость крови, трансаминазы и щелочной фосфатазы, диастазы мочи и др.);

7. Исследовать состояние дыхательной системы, а при необходимости про­извести рентгеноскопию грудной клетки;

8. Исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (пульс, артериаль­ное давление, при необходимости - ЭКГ);

9. При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать об­зорный снимок почек, урографию, хромоцистоскопию, осмотр мочи, ка­тетеризацию мочевого пузыря (если нет повреждений уретры);

10.Измерить ректальную и подмышечную температуры (увеличение этой разницы свыше 1°С говорит о воспалительном процессе в брюшной по­лости);

11. По показаниям произвести: лапароскопию, лапароцентез с применени­ем шарящего катетера, вульнерографию, опорожнение желудка зондом, термографию, рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию. В сомнительных случаях или при отсутствии эффекта от консервативной терапии следует ставить показания к диаг­ностической лапаротомии, которая может быть и лечебной.

12. Ректальное и вагинальное исследования.

Общие сведения об источниках внутрибрюшных кровотечений, их вероятные признаки. Источником кровотечения в брюшную полость может быть патологичес­кий процесс любого характера, локализованный от пищевода до прямой киш­ки. Чаще источник кровотечения локализован в желудке или двенадцатипер­стной кишке (14%), только 1% всех кровотечений обусловлен патологией тон­кой кишки. Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями мно­гих заболеваний различной этиологии. Наиболее часто причинами кровотече­ний являются хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, ново­образования, эррозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.

Различают скрытый и явный периоды острых желудочно-кишечных крово­течений. Скрытый период проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом и звоном в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период может быть кратковременным или продолжаться несколько часов или суток. Диагностика кровотечения в это время трудна, но о возможности его следует подумать. Второй, явный период профузного желудочного кровотече­ния начинается с появления кровавой рвоты или мелены. Постепенно нараста­ет картина острого живота. В дифференциальной диагностике острого желудочно-кишечного кровоте­чения важное значение имеет анамнез заболевания. Объективное обследова­ние больных позволяет выявить ряд признаков, характерных для заболеваний, наиболее часто осложняющихся острым желудочно-кишечным кровотечением. Выявление болевого и диспептического синдромов, обострение болей за не­сколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кро­вотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препа­ратов свидетельствуют в пользу язвенной этиологии кровотечения. У больных с язвенными кровотечениями наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при пальпации живота. При кровотечениях из опухоли желудка (особенно при раке) характерны короткий «желудочный» анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной об­ласти, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупы­ваются новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичными для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок) являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия. Для опу­холей нижних отделов желудочно-кишечного тракта - выделение крови при дефекации и боли в области локализации опухоли.

Острый геморрагический гастрит и острые симптоматические язвы, ослож­ненные профузным кровотечением, развивающиеся вследствие экзо- и эндо­генной интоксикации, могут быть следствием тяжелых заболеваний самого раз­личного происхождения. У большинства таких больных отмечается болезнен­ность при пальпации в эпигастральной области.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при цир­розе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой. У половины больных определяется увеличение печени, у трети - похудание, сни­жение аппетита, слабость, расширение подкожных вен брюшной стенки, спленомегалия и асцит.

Важное диагностическое и тактическое, значение имеет определение цве­та и консистенции фекальных масс. Фекальные массы могут быть «кровавы­ми», дегтеобразного вида - мелена, черного цвета - оформленные.

«Кровавый» стул при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечно­го тракта (язвенная болезнь, рак желудка, гастро-эзофагальные флебэктазии) указывают обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение. Наблюда­ются потеря сознания и коллапс, которые могут исчезнуть к моменту поступле­ния больного в стационар, если кровотечение остановилось и активно включи­лись защитные реакции организма. Обильные артериальные кровотечения все­гда быстро проявляются рефлекторной рвотой или дефекацией почти неизме­ненной кровью.

Дегтеобразный стул (чёрный, жидкий, зловонный) обычно указывает на профузное кровотече­ние из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкими и средними кровотечениями из желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода и при ге­мофилии.

Выделение при дефекации неизмененной крови, смешанной с каловыми мас­сами, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишки.

Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови, нередко в виде брызг или больших сгустков.

Прободение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще происходит весной и осенью, когда обычно наблюдается обострение язвенной болезни. Подвержены перфорации также острые язвы желудка и кишечника, возни­кающие на фоне тяжелых заболеваний, особенно у больных, получающих гор­мональную терапию.

Начало заболевания - внезапное, иногда среди полного здоровья и нередко у незнавших о наличии у них язвенной болезни («немые» язвы).

У части больных прободению предшествует усиление в течение нескольких дней болей в подложечной области или в правом подреберье.

Первый признак прободения - боль, которую по силе и характеру возникно­вения принято называть кинжальной. Чаше всего она локализуется соответ­ственно расположению язвы, но вскоре вместе, с распространением по брюш­ной полости излившегося желудочного содержимого, охватывает все отделы живота, усиливаясь от малейшего движения. Часто боль отдает в надплечья.

При травме живота также могут наблюдаться кровотечения в брюшную по­лость - гемоперитонеум, например, повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка) сопровождаются продолжающимся массивным кровотечением в полость жи­вота.

Клиническая картина: Состояние больных обычно тяжелое и зависит от мас­сивности кровотечения. Общие проявления: слабость, бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек, обморочное состояние, снижение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Резко снижается объем циркулирую­щей крови. Уменьшаются содержание гемоглобина и гематокрита.

Доврачебная помощь при внутрибрюшных кровотечениях: Основной задачей догоспитального этапа при подозрении на внутреннее кро­вотечение служит выявление самого факта острой кровопотери, что дает осно­вание для проведения неотложных лечебных мероприятий и экстренной гос­питализации больного в хирургический стационар. Объем неотложной помощи состоит в следующем:

а) строгий носилочный режим, а при коллапсе – положение Тренделенбурга;

б) запрещение приема воды и пищи;

в) пузырь со льдом на живот;

г) вливание 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно медленно, 4 мл 1% раствора викасола и 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты;

д) при продолжающемся кровотечении и при коллапсе - внутривенное вли­вание плазмозамещающих растворов вначале струйно, а при подъеме ар­териального давления выше 80 мм рт. ст. - капельно;

е) проведение одновременно кислородотерапии через маску или трансна­зальные катетеры;

ж) экстренная эвакуация больного в стационар и проведение инфузионной терапии в пути следования;

з) при критической гиповолемии - инфузия вазоконстрикторов - 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида, либо 2 мл 0,2% раствора норадреналина, либо 0,5 мл 1% раствора мезатона в 5% растворе глюкозы (500 мл). В приемном отделении больные на носилках поступают в противошоковую палату или палату интенсивной терапии, где продолжается инфузия плазмоза­мещающих растворов.Транспортируют больного в строго горизонтальном положении.

Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся забо­леваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Причиной аппендицита в преобладающем большинстве случаев может слу­жить неспецифическая инфекция смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. Наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно на­ходится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но является необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении не­благоприятных условий, возникающих в червеобразном отростке, она прояв­ляет свои патогенные свойства. Проникновение инфекции в червеобразный отросток возможно и гемато­генным путем.

Предрасполагающими моментами могут быть и наличие камней или кишеч­ных паразитов (аскариды) в просвете червеобразного отростка. Они вызывают повреждения слизистой оболочки, что открывает путь для проникновения ин­фекции.

Различают следующие формы аппендицита:

• катаральный - наблюдается отек стенок червеобразного отростка с то­чечными кровоизлияниями;

• флегмонозный - резкое утолщение червеобразного отростка, на поверх­ности фиброзный налет;

• эмпиема червеобразного отростка («мешочек» с гноем) ;

• гангренозный {отросток дряблый, темно-зелёного цвета с чёрными участками некроза, покрыт плотным налётом фибрина).

При остром аппендиците описано более ста симптомов, но все они имеют относительное значение. Характерно напряжение брюшных мыщци в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повыше­ние температуры до 37-38°С, лейкоцитоз до 12 000-15 000. При прорыве гноя из червеобразного отростка (перфоративный аппендицит) развивается клини­ческая картина перитонита. Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными варианта­ми распространения и течения воспалительного процесса: диффузного или разлитого перитонита, аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса, пилефлебита, кишечного свища слепой кишки.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В основе заболевания лежит образование язвы на слизистой оболочке же­лудка, двенадцатиперстной кишки. Чаще болеют мужчины, чем женщины пре­имущественно в возрасте от 20 до 40 лет. При длительном течении края язвы рубцуются с образованием перифокального рубцового процесса - каллезная язва. Иногда язва может переходить на соседние органы, внедряясь в них (сальник, поперечная ободочная кишка, под­желудочная железа) - пенетрирующая язва. Прорыв язвы в свободную полость называется прободной язвой.

Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появле­нием «кинжальных» болей в эпигастральной области, которые затем могут пе­реместиться в правую подвздошную область. Интенсивность их затем несколь­ко уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в нижних отделах живо­та - за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии. При затрудненном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан выпол­нить лапаротомию.

Понятие о внематочной беременности. Под внематочной беременностью понимают беременность, при которой им­плантация произошла вне полости матки. В последние годы проблема внематочной беременности стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что все больше возра­стает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности. Этому факту можно дать следующее объяснение. С одной стороны, постоян­но растет распространенность воспалительных заболеваний внутренних поло­вых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения. С другой стороны -улуч­шились методы диагностики, что и привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности. К сожалению, в России число внематочных беременностей увеличивается еще и за счет большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений. Кроме того, увеличение случаев внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путем экстракорпо­рального оплодотворения.

Для постановки правильного диагноза важное значение имеет хорошо со­бранный гинекологический анамнез. Необходимо при опросе обратить внима­ние на задержку месячных, инфантилизм (позднее наступление менструаций в 16-17 лет, их болезненность и атипичпость), перенесенные воспалительные за­болевания половых органов, аборты в прошлом, большие перерывы между бе­ременностями. Чаще всего женщина считает себя беременной, но в ряде случа­ев беременность отрицает. Нередко женщину беспокоят небольшие боли и кро­вянистые, грязноватые, дурно пахнущие выделения.

Клиническая картина: Возникает резкая приступообразная, схваткообраз­ная боль в нижнем отделе живота, отдающая в задний проход, поясницу, нижние конечности, иногда боли иррадиируют в соответствующее надплечье. Час­то бывают кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота. Мочеиспускание обычно задерживается, но может быть и учащенным. Появляются позывы на дефекацию, иногда бывает понос. На первый план выступают признаки внутреннего кровотечения: рез­кая бледность кожного покрова и видимых слизистых, лицо бледное, состоя­ние полуобморочное, холодный пот, черты лица запавшие, в глазах выраже­ние страха. Температура тела обычно нормальная, субфебрильная или даже пониженная.

При исследовании у таких больных наблюдается нагрубание молочных же­лез, при надавливании из сосков выделяются капли молозива. Отмечается одыш­ка. Пульс частый - 100 в минуту и более, малый, слабого наполнения, иногда еле прощупываемый или вовсе неощутимый. Артериальное давление снижено и прогрессивно падает.

Пальпация живота при острой форме внематочной беременности должна про­водиться крайне осторожно. Больные нередко находятся в вынужденном по­лусидячем положении. Живот умеренно вздут. Больная его щадит при дыха­нии. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне разорвавшейся трубы. Отмечается притупление перкуторного звука в нижних отделах живота, которое обусловлено наличием свободной крови в брюшной полости. Выделения из влагалища - мажущие, кровянисты.

При выявлении или подозрении на внематочную беременность больная дол­жна быть в экстренном порядке на носилках доставлена в гинекологическое отделение стационара для оперативного лечения. Особенно важно создать ус­ловия полного покоя при перевозке больной. Вследствие многообразия кли­нических форм (атипичные и стертые формы) распознавание внематочной бе­ременности нередко бывает трудной задачей, поэтому чаще всего больные по­ступают в хирургические отделения с диагнозом «острый живот».

Большие затруднения при распознавании внематочной беременности воз­никают тогда, когда в клинической картине преобладают перитонеальные яв­ления. В крови, взятой е первые часы после приступа, отмечается анемия, со стороны белой крови кратковременная лейкопения и тромбоцитопения. СОЭ при большой кровопотере повышена.

Гинекологическое исследование помогает уточнить диагноз. При нечеткой клинической картине показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища для установления наличия свободной крови в брюшной полости.

В диагностике внематочной беременности широко применяется лапароско­пия, которая позволяет обнаружить кровь.в брюшной полости, гем атоцеле, гематосальпинкс, кровоизлияния в яичник.

Понятие о грыжах. Основные признаки ущемленных грыж брюшной стенки. Грыжи - выхождение внутренностей из брюшной полости через расширен­ные, нормально существующие у человека отверстия или промежутки (щели), а также через отверстия, нормально не существующие, а образовавшиеся по тем или иным причинам (например, отверстия на месте рубца, при нарушении це­лости тканей: мышечные грыжи, грыжи белой линии живота).

Грыжи живота - выхождение внутренностей в выпятившуюся брюшину че­рез то или иное отверстие или щель стенки живота, в нормальном состоянии не пропускавшие внутренние органы брюшной полости. Эта щель, или отверстие, носит название грыжевых ворот.

Главные составные части грыжи: внутренности д. е. содержимое ее, и мешок выпятившейся брюшины, который носит название грыжевого мешка. Брюшина выпячивается или через отверстие в стенке живота, которое называется коль­цом (пупочное кольцо), или же выходит через канал, образуемый между тканя­ми брюшной стенки (паховый канал). Грыжевой мешок - это выпятившаяся пристеночная брюшина. В мешке раз­личают узкую часть - так называемую шейку, тело мешка и дно. Содержимое грыжи при операции находят петли тонких и толстых кишок, реже сальник и другие органы.

Грыжи делятся на вправимые и невправимые. Вправимые - содержимое легко вправляется в брюшную полость. Невправимые грыжи - содержание которых, ввиду сращения его с грыже­вым мешком, не может быть вправлено в брюшную полость.

Величина грыжи различна - от незначительной до размеров головы взрос­лого человека.

Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, послеопераци­онные и пупочные. Реже встречаются грыжи белой линии, боковых отделов живота, промежностные, диафрагмальные, поясничные и др. Любая грыжа мо­жет ущемляться. При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симпто­мах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. При подозрении на ущемление грыжи необходимо уточнить начало за­болевания (день, час) и с чем оно было связано, не было ли попыток насильственного вправления грыжи. Кроме обычного посистемного исследования больного, требуется обязательное обследование мест возможного выхождения грыжи. Ущемление грыжи распознается по внезапно появив­шимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправле­ния грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка в область грыжи. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей опреде­ляется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость, сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровож­дается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непрохо­димости кишечника, при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание. Пристеночное ущемление кишки не сопровождается яркими симптомами острой непроходимости кишечника, грыжевое выпячивание при этом малых размеров, рано наступает некроз стенки кишки, ввиду чего боли стихают, но состояние больного ухудшается. Для диагноза пристеночного ущемления киш­ки большое значение приобретает локальная болезненность в области грыжи. У больных пожилого возраста при многолетнем анамнезе заболевания, дли­тельном пользовании бандажом вырабатывается известное привыкание к бо­лезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких боль­ных особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных для них симптомов заболевания. Особенно трудно распознавание ущемления при невправимых грыжах. При поздних сроках от начала заболевания развивается флегмона грыжево­го мешка, появляются симптомы перитонита.

При ущемлении первично возникших грыж и ущемлении грыжи во внутрен­нем кольце пахового канала грыжевое выпячивание может определяться не­четко. Такие грыжи распознаются по наличию симптомов острой кишечной не­проходимости (при ущемлении кишки), локальных болей, болезненности в ме­сте выхождения грыжи и других симптомов, характерных для ущемления. Для ущемления других внутренних грыж характерно внезапное появление схваткообразных или постоянных болей и определяемое у некоторых больных болезненное образование в брюшной полости.

Доврачебная помощь при ущемленных грыжах: При ущемлении грыжи или малейшем подозрении на ущемление больной подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Недопусти­мы попытки насильственного вправления ущемленных грыж, так как при этом возникает опасность разрыва ущемленного органа и других тяжелых повреж­дений. Может наступить мнимое вправление грыжи. Если ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, больного все равно необходимо экстренно госпитализировать, так как нет никаких гарантий жиз­неспособности органов, бывших в ущемлении. Категорически противопоказано применение обезболивающих препара­тов, ванн, тепла или холода на область грыжи! Больной переносится на носилках и доставляется в стационар на щадящем транспорте. В стационаре производится тщательное обследование больного -уточняется анамнез, осматривается место ущемления и оценивается состояние внутренних органов. Измеряются температура тела (подмышечная и ректаль­ная), артериальное давление. Обязательны клинические анализы крови и мочи. Прибегают по показаниям к рентгенологическому исследованию органов груд­ной клетки и брюшной полости, электрокардиографии, определению протром-бинового индекса, хлоридов и сахара крови.

Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является экстренная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет. Операция должна быть начата в первые 1-2 ч после госпитализации боль­ного. Задержка ее за счет расширения объема обследования пациента недопу­стима.

Понятие о почечной колике: под почечной коликой понимают острый приступ болей из-за наличия кам­ней в почках или мочеточниках.

Причинами почечной колики являются заку­порка мочеточника камнем, наличие спастических сокращений мрчеточника, лоханки, перерастяжение их мочой, растяжение капсулы почки. Нефролитиаз (камни почек) в подавляющем большинстве случаев проявля­ется следующими симптомами: болью в поясничной облас­ти, гематурией (наличием крови в моче), и иногда самопроизвольным отхождением камней. У некоторых больных отмеча­ются дизурические явления (расстройства мочеиспускания).

При камнях мо­четочника боли носят более постоянный характер и выражены сильнее, дизу­рические явления наблюдаются чаще. Ни один из перечисленных симптомов, за исключением отхождения камней, не является характерным только для почечнокаменной болезни.

Симптомы почечной колики часто проявляются нео­жиданно, на фоне полного здоровья. У больных внезапно, иногда во время сна, появляется острая боль в поясничной области, иррадиирующая по ходу моче­точника, в паховую область, мочевой пузырь или яичко, головку полового чле­на у мужчин, большие половые губы у женщин, реже - в бедро и в область другой почки. Иногда боли распространяются на всю область живота. Такие больные беспокойны, непрерывно меняют положение тела, что отличает их от больных острым аппендицитом, холециститом, прободной язвой желудка, две­надцатиперстной кишки и другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Вскоре появляются тошнота, часто рвота, а у неко­торых больных - метеоризм (вздутие живота), задержка газов, стула, напряже­ние мышц передней брюшной стенки. Приступы колики длятся от нескольких часов до нескольких суток. Почечная или мочеточниковая колика может закончиться самопроизволь­ным отхождением камня (в 15% случаев), после чего наступает выздоровление (если был только один камень). Если же камень не отходит, то остаются менее выраженные тупые боли в поясничной области на стороне локализации камня. Боли усиливаются при работе, движениях и стихают в состоянии покоя. Следу­ет отметить, что лишь в очень редких случаях нефролитиаз протекает скрыто, без болевых симптомов (так называемые "немые" камни).

Доврачебная помощь при почечной колике зак­лючается в срочной его госпитализации в урологическое или в хирургическое отделение. В ожидании транспорта рекомендуется применить тепло на область поясницы, а также произвести инъекции спазмолитиков (2 мл 2% раствора па­паверина, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно) и анальгетиков (1-2 мл 50% раствора анальгина).

Острая кишечная непроходимость - это синдром, характеризующийся нару­шением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний и имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференци­альной диагностики между заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Классификация острой кишечной непроходимости:

1. Динамическая непроходимость:

• спастическая;

• паралитическая.

2. Механическая непроходимость:

• странгуляционная (заворот,узлообразование, ущемление)

• обтурационная (чаще всего опухолевого генеза)

• смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

При динамической непроходимости нарушается двигательная функция ки­шечной стенки, механического препятствия для продвижения кишечного со­держимого нет.

При странгуляционной непроходимости, наряду с препятстви­ем продвижения кишечного содержимого, имеется сдавление элементов бры­жейки с нарушением кровоснабжения кишечной стенки.

При обтурационной кишечной непроходимости брыжейка кишки и кровоснабжение не страдают. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опу­холями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами, кис­тами.

К смешанным формам острой кишечной непроходимости относятся ин­вагинация и спаечная кишечная непроходимость, если наряду с обтурацией просвета кишечника имеется нарушение кровоснабжения кишечника.

Кишечная непроходимость может быть вызвана многочисленными причинами, которые принято делить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим причинам относят анатомо-морфологические изме­нения в желудочно-кишечном тракте:

• спайки, сращения способствующие патологическому положению кишеч­ника;

• сужение и удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника;

• различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органовили находящиеся в просвете кишечника;

• карманы брюшины и отверстия в брыжейке.

К предрасполагающим причинам относят и нарушение функционального со­стояния кишечника в результате длительного голодания. В таких случаях прием грубой пищи может вызвать бурную перистальтику и кишечную непроходимость.Роль предрасполагающих причин сводится к созданию избыточной подвиж­ности петель кишечника, или, наоборот, его фиксации. В результате кишечные петли и их брыжейка смогут занимать патологическое положение, при котором проходимость кишечного содержимого нарушается.

К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечни­ка с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры, внезапное резкое по­вышение внутрибрюшного давления, перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей.

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Перечисленные симп­томы наблюдаются почти при всех формах, но имеют различную степень выра­женности в зависимости от вида, уровня и времени, прошедшего от начала за­болевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в лю­бое время суток, без предвестников. Для кишечной непроходимости наибо­лее характерны схваткообразные боли, что связано с перистальтикой кишеч­ника. Четкой локализации болей в каком-либо отделе брюшной полости не отмечается. При обтурационной кишечной непроходимости боли обычно ноющего, распирающего характера со спастическими элементами. В случае странгуляционной кишеч­ной непроходимости боли бывают стойкими, резко усиливающимися во вре­мя приступа. Стихают боли лишь на 2-3 сутки, когда наступает истощение перистальтики кишечника. Прекращение болей при наличии кишечной не­проходимости служит плохим прогностическим признаком. При паралитичес­кой кишечной непроходимости боли постоянные, распирающие, умеренной интенсивности.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непро­ходимости развивается рвота застойным содержимым, в позднем периоде рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы имеют каловый запах. Чем выше непроходимость, тем выраженнее рво­та. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия наблюдается рвота с большими промежутками.

Задержка стула и газов наиболее выражена при низкой кишечной непрохо­димости. При высокой кишечной непроходимости, в начале заболевания у не­которых больных может быть стул. Это происходит за счет опорожнения ки­шечника, расположенного ниже препятствия. При кишечной непроходимости на почве инвагинации из заднего прохода иногда наблюдаются кровянистые выделения, что может служить причиной диагностической ошибки, когда ост­рую кишечную непроходимость ошибочно принимают за дизентерию.

Важное значение в успешной диагностике острой кишечной непроходимос­ти имеет анамнез. Перенесенные операции на органах брюшной полости, от­крытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко яв­ляются предпосылкой возникновения кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, вне­запное физическое напряжение помогает в постановке диагноза.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым в за­висимости от формы, уровня или времени, прошедшего от начала острой ки­шечной непроходимости. Пульс в начале заболева­ния не изменяется, при нарастании явлений непроходимости появляется тахи­кардия. Обращает на себя внимание расхождение между низкой температурой и частым пульсом.

Осмотр живота больного, у которого имеется кишечная непроходимость, надо начинать с обследования типичных мест грыжевых ворот, чтобы исключить наличие наружной ущемленной грыжи. Послеоперационные рубцы могут ука­зать на спаечную непроходимость. К наиболее постоянным признакам отно­сится вздутие живота. Однако, степень вздутия может быть различной и зави­сит от уровня непроходимости и сроков заболевания. При высокой непрохо­димости вздутие может быть незначительным, но, чем ниже уровень препят­ствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при пара­литической и толстокишечной непроходимости. В начале непроходимости взду­тие живота может быть небольшим, но по мере увеличения сроков заболева­ния увеличивается степень метеоризма. Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгу­ляционной кишечной непроходимости. Нередко через брюшную стенку удает­ся увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника. Четко отграничен­ная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку, являет­ся ранним симптомом острой кишечной непроходимости. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки жи­вот оказывается как бы перекошенным. При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания.

При пальпации живот болезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При перкуссии можно определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опу­холью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Доврачебная помощь при кишечной непроходимости:

При димамической форме кишечной непроходимости необходимо, в первую очередь, устранить причину, вызвавшую ее. Положительный эффект оказывает паранефральная новокаиновая блокада. При паралитической кишечной непроходимости, помимо блокады, рекомен­дуется внутривенно ввести 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия, подкож­но - 1 мл прозерина или питуирина.

При обтурационной кишечной непроходимости, особенно возникшей вслед­ствие копростаза, показана очистительная или сифонная клизма.

При неэффективности проведенных мероприятий на догоспитальном этапе больного рекомендуется срочно транспортировать щадящим видом транспорта на носилках в хирургический стационар, где возможно и будет произведено оперативное вмешательство по устранению причины кишечной непроходи­мости.

Тупая травма живота особенно опасна внутренним кровотечением при по­вреждении паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка, поджелудоч­ная железа), брыжейки, кишечника и развитием перитонита - при травме по­лых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь) Почки и мочевой пузырь располагаются вне пределов брюшной полости, но при их значительных разрывах под воздействием большой травмирующей силы кровь и моча могут скапливаться в забрюшинном пространстве, пропитывать мягкие ткани таза и проникать в брюшную полость, вызывая перитонит. Повреждение внутренних органов брюшной полости протекает тяжело и очень часто осложняется травматическим шоком. Если в момент получения травмы полый орган находился в переполненном состоянии, то возможностей его разрыва гораздо больше, чем пустого. При этом всегда можно определить ограничение подвижности брюшной стенки, защит­ное напряжение мышц, болезненность при пальпации, положительный симпто­мом Щеткина-Блюмберга, ослабление или прекращение перистальтики кишеч­ника. Обнаруживаются участки тупости, перемещающиеся на другое место при перемене положения больного.

Клиническая картина закрытых повреждений живота, прежде всего, основы­вается на ранних клинических симптомах. Главное - установление наличия по­вреждения внутренних органов живота и тем самым определение показаний к срочному хирургическому вмешательству. Следует учитывать такие особенности повреждения живота, как частое развитие серьезных осложнений (кровотече­ние, шок, перитонит) с повышением летальности, зависимости исходов от сроков операции в часах, сложность и ответственность диагностики и операции.

Для постановки диагноза закрытого повреждения живота может помочь вне­шний вид больного и его повреждение. Серозно-пепельный цвет лица, безучастный взгляд, холодная влажная кожа - все это указывает на тяжесть состоя­ния. Больные лежат неподвижно, с трудом меняют свое положение.

При переносе с места на место, при перекладывании их они резко реагируют на любое сотрясение, особенно при ранении полого органа. Больные предъявляют жалобы на боли в животе. Язык обложен серым нале­том, пульс и дыхание частые, черты лица заостренные, тип дыхания грудной. При кровотечениях больные просят пить, они бледные, возбужденные, их бес­покоит нарастающая слабость, в глазах страх, артериальное давление снижено, частый пульс. Пострадавший чаще лежит на боку с приведенными к животу коленями и стонет. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Передняя брюшная стенка резко напряжена и болезненна при ощупывании. Иногда, при повреждении органов брюшной полости и внутрибрюшном кровотечении, боль­ной хуже чувствует себя в горизонтальном положении. Он старается припод­няться и сесть. Его укладывают, а он садится. Это состояние получило название симптома "ваньки-встаньки", указывающего на повреждение органов брюш­ной полости.

При осмотре пострадавшего следует подтвердить или отвергнуть поврежде­ние органов живота при закрытой травме или проникающий в брюшную по­лость характер ранения. Разрывам и ранениям полых органов живота свойственны более выражен­ная мышечная защита передней брюшной стенки, чем при разрывах паренхи­матозных органов, резкое угнетение перистальтики, сглаживание или отсутствие печеночной тупости, прогрессирование явлений перитонита. Для повреждений паренхиматозных органов характерны признаки острой кровопотери и наличие притупления в нижних отделах живота.

Для повреждения почек свойственны боли в поясничной области, наличие припухлости в поясничной области и гематурия.

При внутрибрюшном повреждении мочевого пузыря сразу же возникают симптомы перфорации полого органа, отмечаются притупление в нижнем отде­ле живота и явления перитонита. Позывы на мочеиспускание, как правило, от­сутствуют.

При внебрюшных повреждениях больного беспокоят частые позывы на мо­чеиспускание, а затем появляются притупление перкуторного звука над лоном и тут же напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки (моче­вые затеки).

При повреждениях органов живота сразу же после травмы на первый план выступают симптомы шока и кровопотери, к которым в ближайшие часы присо­единяются признаки перитонита. Потеря сознания в момент травмы, падение артериального давления, быст­рое ухудшение состояния, прогрессирующее нарастание болей в животе, не­возможность активных движений вскоре после травмы, бледность и особенно серовато-синюшный оттенок кожных покровов, вялость и заторможенность, а иногда, наоборот, двигательное возбуждение, стремление самостоятельно по­вернуться на бок и привести колени к животу, отсутствующий взгляд - свиде­тельствуют о наличии тяжелых повреждений у пострадавшего.

При тупой трав­ме на возможность повреждений внутренних органов могут навести ссадины, гематомы на поверхности грудной клетки, живота, поясницы, таза, патологи­ческая подвижность ребер, позвоночника. Открытые повреждения живота могут быть проникающими и непроника­ющими.

Достоверными признаками проникающего ранения в живот являются: выпадение в рану петель кишок; выпадение сальника; истечение кишечного содержимого; истечение желчи; истечение мочи. Однако эти признаки встречаются лишь у каждого десятого, а в остальных случаях диагностика проникающих ранений живота с повреждением внутрен­них органов также должна базироваться на клинической картине состояния больного, которая идентична клинике закрытых повреждений органов брюш­ной полости. Раневые отверстия, особенно при огнестрельных ранениях, могут распола­гаться в отдаленных от брюшной стенки местах (на грудной клетке, пояснице, ягодичных областях, промежности, бедре, плечевом поясе).

Следует отметить, что иногда местные признаки повреждения органов брюш­ной полости приходится выявлять не снимая повязку, и характер ее промока­ния имеет очень большое значение. При непроникающих ранениях брюшной стенки общее состояние пострадав­шего удовлетворительное, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, язык влажный, пульс неучащенный, прослушивается перистальтика кишечника.

Доврачебная помощь при повреждении органов брюшной полости: При достоверных признаках как закрытых, так и открытых повреждениях органов брюшной полости, часто сопровождающихся шоком, обезболивание следует начинать как можно раньше. Введение анальгетиков наркотического ряда не представляет в дальнейшем никаких опасений, так как за время транс­портировки состояние раненого чаще ухудшается. Выпавшие из полости живо­та внутренние органы (петли кишок, сальник) вправлять в брюшную полость ни в коем случае нельзя по двум причинам: происходит дополнительное инфицирование брюшной полости; без адекватной анестезии (наркоза) вправления могут привести к развитию тяжелого шока, который может закончиться смертью пострадавшего.

Особенность наложения повязки при проникающих ранениях в живот со­стоит в том, что она должна быть иммобилизирующей. Выпавшие в рану внут­ренние органы должны быть изолированы от внешней среды. Наложенную асеп­тическую марлевую салфетку на выпавшие внутренние органы следует посто­янно смачивать стерильными солевыми растворами, а при их отсутствии можно использовать обыкновенную воду. Это делается для того, чтобы предотвратить десерозирование кишок на значительной площади.

Для предохранения от сдавления выпавших органов накладывают ватно-марлевое (или сделанное из одежды) кольцо, которое окружает и защищает их, а уже затем поверх этого кольца плотно накладывается циркулярная повязка.

Транспортировка пострадавших с повреждениями органов брюшной полости должна быть максимально щадящей, в положении лежа, так как она является для них серьезным испытанием.

При тяжелом состоянии пострадавшего с картиной шока и массивной кровопотерей в пути следования ему дают кислород и внутривенно переливают кровозамещающие растворы. Скорость введения и объем переливания жидкостей зависят от состояния больного и динамики артериального давления.

Желательно доставить пострадавшего на операционный стол на тех же но­силках, на которых он был уложен на месте происшествия, так как переклады­вание с носилок на носилки - всегда дополнительная, часто недопустимая трав­ма, которая, как показали наблюдения, сопровождается снижением артериаль­ного давления на 10%. Транспортировка таких пострадавших должна осуществляться на носилках, максимально щадящими методами, без тряски.

Перитонит - гнойное воспаление брюшины. Брюшина представляет собой серозную оболочку. Ею покрыты стенки брюшной полости, а также все органы, находящиеся в этой полости. Та часть брюшины, которая покрывает брюшные стенки, носит название париетальной, или пристеночной, а часть ее, покрыва­ющая органы брюшной полости - висцеральной. Поверхность брюшины зна­чительна и равняется поверхности кожи. Выстилая брюшные стенки и органы, париетальная брюшина переходит в висцеральную без перерыва, образуя кар­маны, завороты. В нормальном состоянии брюшина выделяет небольшое коли­чество серозной жидкости, которая увлажняет находящиеся в брюшной полос­ти органы. Брюшина обладает большой способностью всасывания. В патологи­ческих случаях брюшина выделяет большое количество серозной жидкости, которая скапливается в полости и может служить прекрасной питательной сре­дой для бактерий.

Причины воспаления брюшины могут быть следствием проникновения ин­фекции с соседних тканей и органов (например, при воспалении червеобраз­ного отростка, гнойном воспалении труб у женщин, непосредственном попада­нии инфекции в брюшную полость, ранении, повреждении органов брюшной полости, некрозе кишок, ущемлении), занесении ин­фекции во время операции и, наконец, попадания инфекции в брюшную по­лость гематогенным путем - при этом входными воротами чаще всего бывают миндалины (ангина).

Наиболее частыми возбудителями являются: стрептококк, стафилококк, ки­шечная палочка, пневмококк, гонококк, диплококк.

Все симптомы перитонита можно разделить на об­щие и местные. К местным симптомам, указывающим на поражение относятся:

1. Боль, которая может локализоваться в определенном месте или быть раз­литой. Она усиливается при прикосновении и сотрясении. При некото­рых формах перитонита боль может быть небольшой или может даже от­сутствовать.

2. Синдром Щеткина-Блюмберга: при надавливании пальцем на брюшную стенку, затем быстро отнимая руку, больной ощущает боль (более резкую при отнимании руки).

3. Наиболее важным признаком является напряжение мышц брюшных сте­нок. Это явление носит название "защитное напряжениемышц". Обычно напряжение мышц наиболее резко выражено над воспалительным оча­гом. При распространении процесса на всю брюшину напряжение распространяется на всю брюшную стенку.

4. В начале перитонита наблюдается тошнота и рвота. Рвота усиливается при приеме питья и пищи. Затем присоединяется икота вследствие рефлекторного раздражения диафрагмы.

5. Со стороны кишечника постепенно развиваются явления пареза, а затем и паралича. Причины паралича кишечника - воздействие микроорганиз­мов и их токсинов на нервный аппарат кишечника и кровоснабжение.

Вследствие пареза или паралича кишечника развивается метеоризм. Раз­дутые кишечник и желудок давят на диафрагму и оттесняют ее кверху, что затрудняет дыхание. 8 полости живота скапливается жидкость, при­сутствие которой можно определить перкуссией.

Из общих явлений необходимо отметить изменения температуры, пульса, дыхания и общего состояния. Наблюдается озноб. Несоответствие между температурой и пульсом - неблагоприятный признак. Дыхание при перитоните поверхностное, грудного типа. В дальнейшем оно зат­руднено из-за метеоризма и высокого стояния диафрагмы. Кожа бледная, по­крыта холодным потом и пот липкий. Лицо бледное, осунувшееся, нос заост­рен, глаза ввалившиеся, губы делаются сухими и трескаются, язык сухой и по­крыт налетом. Общее состояние больных тяжёлое, временами – двигательное возбуждение, на последних стадиях больные теряют сознание.

Течение перитонита может осложниться желтухой, которая является симп­томом повреждения печени токсическими продуктами. Симптом этот является плохим признаком. Со стороны крови наблюдается увеличение лейкоцитов и нейтрофилов.

Может наблюдаться олигурия вследствие отравления почек токсинами. В моче могут быть белок, цилиндры и индикан.

Смерть наступает при явлениях паралича сосудодвигательного центра, обус­ловливаемого интоксикацией. При разлитом перитоните смертность высока даже при своевремен­ном оперативном вмешательстве и достигает 60-78%. При местном и диффузном перитоните прогноз сравнительно благоприятнее, если своевременно предпринимаются меры.

На догоспитальном этапе нет необходимости устанавливать стадии (фазы) перитонита. Достаточно поставить диагноз - перитонит (перитонит?), что и является показанием к экстренной госпитализации больного в дежурный хи­рургический стационар. Лечебные мероприятия ограничиваются введением сердечно-сосудистых средств. Применение обезболивающих средств и седативных препаратов исключается в связи с возможностью изменения клиничес­кой картины заболевания. В случае вынужденной задержки госпитализации на час или более при наличии выраженных признаков тяжелой эндогенной интоксикации проводится внутривенная инфузия солевых растворов при подготов­ке к транспортировке и в ходе ее.

Транспортировка больных перитонитом должна быть максимально щадящей в положении лежа на спине.

Принципы лечения перетонита в условиях хирургического стационара. В приемном отделении стационара дежурным хирургом проводится первичное обследование больного с целью установления или достоверного подтвержде­ния диагноза перитонита. Составляется представление о его распространенно­сти и стадии.

При достаточно выраженной клинике разлитого перитонита не следует обя­зательно стремиться распознать заболевание или повреждение, явившееся его причиной, поскольку в поздних стадиях перитонит утрачивает четкую клини­ческую связь с этиологическим фактором, а дифференциальная диагностика конкретных нозологических форм связана с неоправданной потерей времени. Обследование в приемном отделении включает также мероприятия по распоз­наванию сопутствующих (фоновых) заболеваний и признаков общей деком­пенсации организма.

Время пребывания больного в приемном отделении не должно превышать 30 мин. При подтвержденном диагнозе разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе все больные нуждаются в незамедлительной интен­сивной предоперационной подготовке продолжительностью не более 1-1,5 часов. Наряду с опорожнением желудка и мочевого пузыря, пробой на чув­ствительность к антибиотикам, проведением премедикации она включает на­чальные мероприятия по восполнению объема циркулирующей крови и норма­лизации внутренней среды организма.

В типичном варианте (при отсутствии тяжелой сердечно-легочной деком­пенсации, обусловленной сопутствующими заболеваниями) объем инфузионной терапии перед операцией составляет около 20 мл на 1 кг массы больного (в среднем до 1400-1500 мл). По составу это, главным образом, солевые и по­лиионные растворы, 5% раствор глюкозы, а также не менее 400-500 мл полиглюкина. Режим введения регулируется в зависимости от показателей веноз­ного давления.

Предоперационная подготовка обязательно включает также мероприятия по антибактериальной терапии. Это достигается внутривенным капельным введе­нием антибиотика широкого спектра действия за 1-1,5 ч перед операцией для создания в тканях и жидких средах организма эффективной их концентрации. '

Обезболивание - современный многокомпонентный эндотрахеальный нар­коз с миорелаксацией. В ходе операции продолжается инфузионно-трансфузионная терапия, которая дополняет анестезиологическое пособие и корригируется в зависимости от особенностей оперативного вмешательства. Продол­жается антибактериальная терапия путем повторного введения антибиотиков каждые 2-3 часа.

В повседневной практической деятельности хирурга, занимающегося проблемами неотложной хирургии, нередко встречаются больные с клинической картиной патологии органов брюшной полости, обусловленной заболеваниями, при которых хирургические вмешательства не только не показано, но и опасно для здоровья и жизни больного. Примеры псевдоабдоминального хирургического синдрома многообразны: перитонизм при кетоацидозе, инфекционные заболевания, пищевая токсикоинфекция, острый пиелонефрит, спастический колит. При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает осно­вание думать о кишечной непроходимости. Однако, для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, брон­хиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом ис­следовании можно обнаружить пневмонический очаг.При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикар­дия, т.е. признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако, при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усилен­ной перистальтики. Электрокардиографическое исследование помогает уточ­нить диагноз инфаркта миокарда.