Переливание крови.

Одним из факторов, способствовавших увеличению выживаемости пациентов с тяжёлыми травмами и массивными кровотечениями, стало развитие такого раздела медицины, как трансфузиология. Трансфузиология – это раздел медицинской науки, изучающий методы воздействия на организм путём целенаправленного изменения состава крови посредством переливания цельной крови, её компонентов и кровезаменителей. Специальные организации, занимающиеся снабжением лечебных учреждений препаратами крови и кровезаменителями, выделены в специальную трансфузиологическую службу.

Переливание крови (гемотрансфузия)- лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло больного цельной крови или ее компонентов, за­явленных от донора, самого больного (аутогемотрансфузия) или излившейся в полости тела при повреждениях внутренних органов (реинфузия).

В основу деления людей по группам крови было положено явление изогемагглютинация. Изогемагглютинация – это склеивание эритроцитов крови человека при добавлении к ним сыворотки крови других людей.

Различают два агглютиногена А и В и два агглютинина альфа и бета. В зависимости от сочетания агглютининов и агглютиногенов или их отсутствия различают четыре группы крови системы АВО: О (I), А (II), В (I1I), AB (IV).

Группа крови О (I) - в эритроцитах нет агглютиногенов, в плазме содержатся аг­глютинины альфа, и бета.

Группа крови A(II) - в эритроцитах содержится агглютиноген А, в плазме агглютинин бета.

Группа крови В (III) – в эритроцитах содержится агглютиноген В, в плазме агглютинин альфа.

Группа крови АВ (IV) – в эритроцитах имеются оба агглютиногена А и В, в плазме нет агглютининов.

В настоящее время гемотрансфузия расценивается как сложное вмешательство в жизнедеятельность организма и её осуществление регламентируется рядом строгих правил. Так, в настоящее время с целью профилактики трансфузиологических осложнений разрешается производить переливание только одногруппной (по системе АВ0) и однорезусной крови.

Существует так называемое правило Оттенберга, согласно которому в ряде случаев возможно относительно безопасное переливание больному разногруппной крови. В частности, исходя из этого правила, резус-отрицательные люди с группой крови 0(I) считаются универсальными донорами. Однако, на практике правилом Оттенберга разрешается пользоваться исключительно в экстренных ситуациях по жизненным показаниям. Необходимо помнить, что гемотрансфузия должна осуществляться по строгим показаниям. Абсолютными показаниями являются острая кровопотеря с утратой свыше 20% объёма циркулирующей крови, травматический шок II – III степени, обширные операции с большой кровопотерей. Существует и абсолютное противопоказание к выполнению гемотрансфузии: это острая сердечно-лёгочная недостаточность с отёком лёгких.

В 1940 году Ландштейнером и Уинером открыт резус-фактор (Rh), который содержится в эритроцитах. Этих людей называют резус-положительными, их 85%. В 15% люди не имеют этого фактора – резус-отрицательные. При переливании резус-положительной крови резус-отрицательным людям, у последних вырабатываются резус-антитела. При переливании людям, у которых уже выработаны антитела, может наступить тяжелое осложнение – посттрансфузионная реакция, часто приводящая к смертельному исходу. Подобная иммунизация может быть при условии:

а) когда человеку с резус-отрицательной кровью повторно вводится кровь резус-положительного человека;

б) когда у беременной резус-отрицательной женщины развивается резус-положительный плод, унаследовавший резус-фактор отца.

Для определения группы крови по системе АВ0 в настоящее время используется три метода: с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов (перекрёстный метод), с помощью моноклональных антител. В условиях стационара непосредственно определение группы крови осуществляется средним медицинским персоналом, однако трактовку результатов всегда осуществляет врач. Необходимо помнить, что достоверным результат поставленных проб будет только при тщательном соблюдении технологии их постановки.

В повседневной работе в больницах для определения групп крови простой реакцией изоагглютинации со стандартными сыворотками.

Определение группы крови производится в помещении с достаточным осве­щением при температуре от 15 до 25°С, т.к. при более высокой или менее низ­кой температуре возможны неверные результаты.

Для исследования группы крови смешивают кровь пациента с сыво­роткой известных уже групп и по наличию или отсутствию агглютинации, т.е. по образованию комочков из красных кровяных шариков (телец) и просветле­ния жидкой части судят о группе крови. Если агглютинация отсутствует, гомо­генная масса капли остается неизмененной.

Во флаконы с сыворотками опускают по одной пипетке, пометив на ней группу сыворотки. На предметное стекло или в фарфоровую тарелку капли сыворотки берут отдельными пипетками и помещают в определенном порядке: каплю сыворот­ки группы 0 (I) помещают первой слева, сыворотку группы А (II) - в середине и сыворотку группы В (III) - справа. Три маленькие (с булавочную головку) капельки крови реципиента помеща­ют на предметное стекло или тарелку около капель сыворотки. Для переме­шивания пользуются тремя чистыми стеклянными палочками. Капля сыворот­ки должна быть в 10 раз больше капли крови. Сначала перемешивают кровь с сывороткой группы 0(1), пока смесь не будет иметь равномерный розовый цвет. Таким же образом, беря новые чистые стеклянные палочки, быстро перемеши­вают кровь с остальными сыворотками.

Через 5 минут от начала перемешивания крови с сывороткой прибавляют чистой пипеткой каплю физиологического раствора в ту смесь, где произошла агглютинация.

В зависимости от того, появилось ли скучивание эритроцитов и с какими сыворотками, определяют группу крови.

Для исключения оши­бок при определения группы крови применяют двойной набор стандартных сывороток всех групп крови (I группа - желтого цвета, II группа - синего, III группа - красного, IV группа - бесцветная), содержащие только агглютинины.

Стандартные сыворотки, изготовленные в институтах переливания крови, хранятся так же, как и консервированная кровь, при температуре +4°С.

В последние годы используется упрощенный (но не менее надежный) спо­соб определения группы крови при помощи АВО моноклональных антител (стандартных сывороток ЦОЛИПК).

Для определения А и В антигенов эритроцитов используют стандартные ре­агенты: моноклональные антитела (Цоликлоны анти-А и анти-В).

В случае определения группы крови системы АВО с помощью моноклональных типируемых реагентов, в виду их высокой активности и выраженности агг­лютинирующего эффекта, а также полной стандартности, используют по одной серии цоликлонов анти-А и анти-В. Наносятся всего две капли специальных сывороток II и III групп. На тарелке антитела и кровь (цельную или осадок эритроцитов) смешивают в соотношении 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2,5 мин. Хотя цоликлоны не вызывают ложнололожительных реакций при подозре­нии на спонтанную агглютинацию, у больных с группой крови AB(IV) необходи­мо провести контрольное исследование крови. Вместо цоликлона анти-А и анти-В берут изотонический раствор хлористого натрия. Реакция агглютинации должна быть отрицательной.

Для обеспечения безопасности переливания выполняются следующие пробы:

а) определение групповой принадлежности больного и донора;

б) проба на индивидуальную совместимость;

в) проба на резус- совместимость;

г) биологическая проба.

Для выполнения проб берется сыворотка больного и кровь донора. Для получения сыворотки у больного берут 4-5 мл кро­ви из вены в пробирку без стабилизатора. После ретракции сгустка от него отделяется сыворотка, которая и служит для выполнения проб на совместимость.

Проба на индивидуальную совместимость. На тарелку или пластину наносят 2-3 капли сыворотки больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой крови больного. В течение 5 минут наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора показывает совместимость крови донора и реципиента. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови.

Проба на совместимость по резус-фактору. Проба на совместимость переливаемой крови по резус-фактору с использованием 33% раствора полиглюкина. Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания в течении 5 минут. После этого в пробирку добавляют 3- 4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2-3-кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать) и просматривают на свет. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости ука­зывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь до­нора совместима с кровью больного в отношении резус-фак­тора.

Биологическую пробу применяют независимо от скорости введения крови. Струйно переливают 10-15 мл крови (эритроцитарной массы, ее взвеси, плазмы), затем в течение 3 мин. наблюдают за состоянием больного. Если состояние больно­го не меняется вводят вновь 10—15 мл крови (эритроцитарной массы, ее взвеси, плазмы) и в течение 3 минут наблюдают за больным. Так повторяют трижды. Нормальное состояние является основанием для продолжения трансфузии. Если поведение больного становится неспокойным: появляется ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в пояснице, животе, голове, учащается пульс, дыхание, появляется гиперемия лица переливание крови прекращают.

Ошибки при определении группы крови

а) неправильное расположение и маркировка сыворотки на тарелке

б) взятие сыворотки одной и той же пипеткой

в) пользование одной и той же палочкой при смешивании крови с сывороткой

г) неправильные количественные соотношения сыворотки и крови

д) заключение о группе до 5 минут

е) несоблюдение температурного режима при исследовании

ж) промывание пипеток обычной водой (гемолиз)

з) за агглютинацию принимаются склеивание монетных столбиков

Ошибки связанные с использованием недоброкачественных сывороток:

а) неактивная сыворотка (титр не менее 1:32 или вышедшей срок хранения)

б) использование инфицированных сывороток (специфическая агглютинация)

Ошибки, связанные с биологическими особенностями испытуемой крови и неправильным чтением результата:

а) наличие в крови слабого агглютиногена А2 и А3

б) панагглютинабельность – свойство испытуемых эритроцитов давать агглютинацию со всеми стандартными сыворотками. Феномен у здоровых людей встречается редко, при заболеваниях крови, печени, почек может быть чаще

в) неспецифическая агглютинация: склеивание эритроцитов в монетные столбики, холодовая агглютинация при температуре меньше 12⁰С.

В настоящее время прямое переливание крови строго запрещено и используется только непрямой метод. Это позволяет не только свести к минимуму опасность заражения реципиента инфекционными заболеваниями, передающимися через кровь, но и более рационально использовать кровь в качестве сырья для изготовления различных её препаратов. Самым часто применяемым препаратом крови является эритроцитарная масса – по сути, концентрированный раствор эритроцитов.

Консервирование крови и ее компонентов.

Взятая от донора кровь должна сразу же подвергнута консервации, иначе она не может быть использована через некоторое время для трансфузии.

Процесс консервации крови включает в себя следующие задачи: предупреждение свертывания; создание условий препятствующих преждевременному разрушению форменных элементов (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты); профилактика инфицирования. В качестве стабилизаторов, предупреждающих свертывание крови, используются: лимоннокислый натрий (цитрат натрия), кислый натронг, прямой антикоагулянт- гепарин. Универсальным стабилизатором является лимоннокислый натрий, другие используются для специальных целей при заготовки крови. Специальные исследования свидетельствуют, что хранение крови при температуре плюс 8⁰С способствует усиления гликолитических, протеолитических и других ферментативных процессов в форменных элементах и приводит к развитию гемолиза. Поэтому оптимальные условия хранения постоянные температура плюс 4-6⁰С.

Цельная кровь на цитратном растворе может быть заготовлена в малом 1:4 и большом 1:1 разведениях. При использовании больших разведений применяются глюкозо-цитратно-солевые консерванты.

Действие перелитой крови на организм больного весьма разнообразно: заместительное, кровоостанавливающее, стимулирующее, дезинтаксикационное, иммунобиологическое и питательное.

Однако, все это относится только к переливанию свежей консервированной крови. Дело в том, что в консервированной крови содержащей стабилизаторы (цитрат натрия и углеводы) в зависимости от срока хранения происходят чрезвычайно серьезные изменения свойств самой крови. Впервые 6-8 часов разрушается VIII фактор свертывания крови, а тромбоциты теряют свои свойства. Фагоцитарные свойства прекращаются через 48 часов. В первые сутки разрушаются биологически активные ферменты и гормоны. К пятым суткам эритроциты теряют физиологическую способность менять свою форму за счет уплотнения цитоплазмы. К десятому дню эритроциты теряют способность отдавать кислород. В последующие дни хранения нарастают отрицательные качества консервативной крови за счет: 1) закисления среды, 2) нарастания гиперкалемии, 3) образования микросгустков. Поэтому переливание цельной консервированной крови целесообразно только в первые пять суток.

Каждый препарат крови имеет свои условия и сроки хранения. Так, эритроцитарная масса хранится в холодильных камерах при температуре 4°С в течение 21 или 35 суток (в зависимости от используемого консерванта), а плазма хранится в замороженном виде в морозильных камерах при температуре -20°С и ниже в течение 12 месяцев. В крупных стационарах заготовкой, хранением, учётом и выдачей препаратов крови занимаются сотрудники специализированных отделений переливания крови.

Осложнения при переливании крови:

I/ Осложнения механического характера, к ним относятся эмболия воздушная, эмболия сгустком крови и острое расширение сердца. Эти осложнения связаны с нарушением техники переливания крови.

II/ Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови по групповой принадлежности или по резус принадлежности. Это осложнение возникает во время гемотрансфузии или вскоре после ее окончания. Клиника: ухудшение самочувствия, ощущение сдавления в груди, чувство жара, боли в голове, живота и особенно в поясничной области. Последний симптом свидетельствует о почечной реакции на переливания несовместимой крови. Понижение АД и беспокойство больного, покраснение лица, которое быстро сменяется побледнением. В анализах мочи появляется белок, позднее гемоглобин и эритроциты, а затем наступает анурия и уремия. Смерть от почечной недостаточности может наступить на 10-20-й день после трансфузии. Профилактика этого грозного осложнения заключается: 1) в необходимости правильного определения групповой и резус принадлежности, 2) проведение проб на индивидуальную и резус совместимость. 3) проведение биологической пробы. Лечение: Кровопускание и переливание 400-500 мл совместимой и резус отрицательной крови, провести гемодиализ, паранефральная блокада с 2-х сторон.

III/ Посттрансфузионная пирогенная реакция. встречается наиболее часто. Клинические проявления – повышение температуры тела, озноб, недомогание. Лечение: Десенсибилизирующая терапия- хлористый кальций, димедрол, пипольфен.

IV/ Цитратный шок возникает при массивных гемотрансфузиях консервированной цитратом натрия. Клиника: Общее беспокойство больного, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД, иногда судороги. Профилактика: На каждые 500 мл консервированной крови вводится 10 мл 10% хлористого кальция.

В современных условиях чрезвычайно широкое распространение получили лекарственные препараты, входящие в группу кровезамещающих растворов. Проводимая с их использованием инфузионная терапия по частоте на порядок превосходит гемотрансфузию. По функциональным свойствам и преимущественной направленности кровезамещающие растворы делятся на несколько групп. Это кровезаменители гемодинамического действия (реополиглюкин, стабизол, рефортан и др.), дезинтоксикационные растворы (гемодез, полидез), кровезаменители для парентерального питания, регуляторы вводно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия.