Некрозы, язвы, свищи.

Некроз – процесс омертвения, гибели клеток или тканей в живом организме. Процесс омертвения большой части или целого органа в живом организме называется гангреной. Понятия некроз и гангрена различаются только объемностью поражения.

В основе развития некроза лежит нарушение терминального кровообращения вне зависимости от причин, вызвавших это:

1. Расстройства кровообращения

а) заболевания сердечно-сосудистой системы (митральный порок, коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда, аневризма сердца и аорты, нарушения ритма и т.д.). Эти заболевания чаще приводят к развитию эмболий..

б) Длительный спазм или облитерация сосудов (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитерирующий эндартериит, отравление спорыньей). Надо помнить, что при развитии тромбэмболии магистральных сосудов нижних конечностей возникает рефлекторный спазм сосудов контрлатеральной конечности, который тоже может привести к расстройству кровообращения.

в) Сдавление или ранение сосуда (ущемленная грыжа, своевременно не снятый кровоостанавливающий жгут, ранения магистральных сосудов). На развитие некроза большое влияние оказывает степень кровопотери, способствуя его развитию.

г) Нарушения в системе свертывания крови, приводящие к развитию тромбозов магистральных сосудов (чаще вен) при отсутствии достаточно развитых коллатералей.

д) Эндокринные заболевания (сахарный диабет).

2. Механическое повреждение (разможжение, разрыв).

3. Термическое воздействие. Температура выше +60⁰С и ниже –15⁰С вызывает быструю гибель клеток.

4. Электротравма (метки тока).

5. Воздействие химических агентов. Крепкие кислоты приводят к коагуляции белков, развитию коагуляционного некроза. Крепкие щелочи приводят к растворению белков, омылению жиров, приводя к образованию колликвационного некроза.

6. Микробные токсины (анаэробная гангрена). Воздействие этих токсинов также опосредуется через нарушение кровообращения.

Формы некрозов:

• Коагуляционный (сухой) некроз. Наиболее частая разновидность. Развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения, особенно у истощенных, обезвоженных больных. Гистологически определяется коагуляционный некроз с распадом ядер клеток эритроцитов, лейкоцитов и со свертыванием белков. При этом участок некроза хорошо отграничивается демаркационной линией (зона реактивного воспаления на границе с живой тканью). Пораженный участок постепенно теряет влагу, сморщивается, уплотняется. Кровяной пигмент из разрушенных эритроцитов диффундирует в ткани и окрашивает их в темно-бурый цвет, а затем и в черный цвет. Обычно сухая гангрена не прогрессирует. Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо. Однако в начальных стадиях развития попадание гнилостной инфекции может способствовать переходу сухой гангрены во влажную. Поэтому до высыхания тканей в лечении данного вида некрозов важно соблюдать меры асептики и антисептики. Может произойти самостоятельное отторжение некротизированных тканей, но это занимает большое количество времени. Чаще всего локализуется данный вид некроза на конечностях, кончике носа, ушных раковинах.

• Влажный некроз вызывается теми же причинами, что и сухой, чаще развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболии, ранения), чаще у полных, пастозных больных. В этих случаях омертвевшие ткани не успевают высохнуть, подвергаются гнилостному распаду, что сопровождается попаданием в общий кровоток токсинов, развитию тяжелой интоксикации. Омертвевшие ткани служат хорошей питательной средой для микроорганизмов, что ведет к быстрому распространению гангрены. Тромбоз вен при сохраненном артериальном притоке также может привести к влажной гангрене. Проявляется резко нарастающим отеком конечности, ее бледностью, мраморностью кожных покровов, похолоданием, исчезновением пульсации. Пораженный участок серо-землистого цвета с геморрагическими пузырями, нет четкого отграничесния от живых тканей. Из общих симптомов: тяжелое состояние больного, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокаятемпература тела, вялость, заторможенность.

• Казеозный или творожистый некроз является разновидностью коагуляционного некроза. При этом ткань имеет вид сухой крошащейся массы. Наблюдается при специфических инфекциях (туберкуле, сифилис, злокачественных новообразованиях).

Основным принципом лечения является своевременная диагностика, устранение причины нарушения кровообращения (эмболэкстракция, пластика сосуда, тромбэктомия, своевременное восполнение кровопотери, своевременная ампутация). Важное значение имеет проведение методов эфферентной терапии, антибактериальная терапия, местное лечение мазями и т.д.

Язва – дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий вследствие некроза тканей, имеющий хроническое течение и плохую склонность к заживлению.

Причины развития:

1. Расстройства крово- и лимфообращения (варикознок расширение вен, слоновость, хроническая артериальная недостаточность).

2. Травматическое воздействие. (обширные скальпированные раны, термические и лучевые ожоги и т.д.)

3. Инфекция. При развитии гнойной инфекции могут возникать вульгарные язвы. Также язвы возникают при сифилисе, туберкулезе, лепре.

4. Болезни нервной системы. Повреждение периферических нервов, сирингомиелия, спинная сухотка.

5. Расстройства обмена веществ. (сахарный диабет, анемия, цинга)

6. Коллагенозы.

7. Онкологические заболевания.

Общим в развитии язв является нарушение трофики тканей.

Трофические язвы при варикозном расширении вен нижних конечностей. Эти язвы имеют большие размеры, чаще локализованы в области наружной лодыжки. Глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены, кожа с темными пятнами. Пальпация язв малоболезненна.

Посттромбофлебитические язвы. Развиваются на фоне посттромбофлебитического синдрома. Локализованы также в области наружной лодыжки. Размеры варьируют от небольших до гигантских (могут в виде манжеты циркулярно охватывать конечность). Чаще всего поверхностные с плоскими краями, поверхность покрыта вялыми грануляциями. Кожа вокруг отечна, уплотнена, склерозирована (индуративный целлюлит).

Сифилитические язвы. Встречаются в третичном периоде сифилиса. Образуются в результате изъязвления (распада) поверхностно расположенных гумм. Округлой формы, плотные, прямые, обрубленные края, “сальное” дно.

Изъязвление опухоли. Определяется плотный не смещаемый инфильтрат, спаянный с окружающими тканями, уходящий в глубину, на котором располагается язва. Язва имеет утолщенные, плотные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическим массами, часто определяются участки разрастания по краям язвы (рост опухоли).

Туберкулезные язвы. Туберкулезные бугорки часто подвергаются казеозному распаду с образованием язв. Дефект с подрытыми краями, крошащиеся массы казеозного некроза, вокруг язвы определяется уплотнение.

Лечение трофических язв:

1. Восстановление кровообращения, удаление рубцовоизмененных тканей. Приподнятое положение конечности.

2. Местное лечение – быстрое очищение язвы (мази с ферментной активностью на водорастворимой основе), борьба с инфекцией (антисептики, антибактериальные мази), вакуумирование, туалет кожи вокруг язвы. Физиолечение – лазер, УФО и т.п. После очищения зявы – повязки с репарантами: солкосерил, актовегин, пентоксифиллин. Пересадка кожи.

3. Общеукрепляющая терапия. Витамины, усиленное питание, введение анаболических препаратов (ретаболил).

Свищ – патологический ход, соединяющий полый орган или какую-либо полость с наружными покровами (наружный свищ) или полыми внутренними органами (внутренний свищ).

Классификация:

1. По происхождению.

   1. Врожденные. Формируются как следствие пороков развития (срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка). Всегда губовидные.

   2. Приобретенные.

а) вызванные патологическим процессом врезультате воспаления (хронический остеомиелит, туберкулез костей и суставов, лигатурные свищи, при распаде опухоли и т.д.)

б) созданные оперативным путем (цистостома, колостома, нефростома)

2. По отношению к внешней среде: наружные и внутренние.

3. По строению.

   1. Гранулирующие (трубчатые). Стенки этих свищей покрыты грануляциями. Могут самостоятельно закрыться.

   2. Губовидные. Эпителий полого органа при этом непосредственно переходит на кожу. Самостоятельное закрытие невозможно.

4. По характеру отделяемого: мочевые, слюнные, каловые, ликворные, гнойные, слизистые.

Приобретенные свищи связаны с гнойно-некротическим процессом в органах грудной, брюшной полости, травматическим повреждением полых органов, паренхиматозных органов, хирургических манипуляций (десерозированные участки кишки, микроперфорации и т.д.). наиболее частой паологией в абдоминальной хирургии являются наружные кишечные свищи (2,4% от числа экстренно оперированных на органах брюшной полости). Летальность 16-54%. При высоком тонкокишечном свище, свище поджелудочной железы происходят большие потери электролитов, воды, белков, что приводит к нарушению гомеостаза, резкому похуданию больных из-за нарушения пищеварения.

Лечение свищей:

• Общее: Коррекция нарушений гомеостаза. При высоких свищах тонкой кишки, свищах поджелудочной железы показан перевод больных на полное парентеральное питание.

• Местное: Лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ от воздействия пищеварительных соков, санация гнойных свищей. Защиту кожи можно прводить мазями, пастами (паста Лассара, цинковая мазь, медицинский клей, полимеризующаяся пленка, силиконовые пасты и др.). С целью уменьшения секреции и ее активности применяются ингибиторы протеаз, сандостатин. При показаниях можно применять различные пелоты, обтураторы. Одним из основных методов лечения остается оперативный, направленный на хирургическую ликвидацию имеющегося свища.