Общие вопросы хирургической инфекции.

Несмотря на значительные достижения современной медицины, проблема борьбы с хирургической инфекцией остается актуальной и в настоящее время количество гнойных заболеваний и гнойных осложнений практически не изменяется на протяжении последних лет.

Хирургической инфекцией называется взаимодействие микро- и макроорганизма, сопровождающееся как местными, так и общими реакциями.

Возбудителями хирургической инфекции является в основном гноеродная микрофлора.

Классификация:

• неспецифическая хирургическая инфекция (острая, хроническая)

• специфическая хирургическая инфекция (острая, хроническая)

Неспецифическая хирургическая инфекция по виду микроорганизмов может быть аэробной и гнилостной, по распространенности – местная и общая (сепсис).

Большое значение в настоящее время придается неклостридиальной анаэробной хирургической инфекции.

Большинство микробов живут в ассоциациях между собой (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и т.д.). Существуют ассоциации аэробов с анаэробами, но некоторые микробы (синегнойная палочка) являются антагонистами других микроорганизмов, они обитают в щелочной среде. Отдельные микроорганизмы имеют свою среду обитания. Например, стафилококк чаще поражает подкожно-жировую клетчатку, стрептококк – слизистые и серозные оболочки, анаэробы – поврежденную мышечную ткань, ткани с плохим кровоснабжением, менингококк – мозговые оболочки, гонококк – органы малого таза и т.д.

Пути проникновения хирургической инфекции в организм: Наиболее часто микробы попадают в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки - воздушно-капельным, контактным и имплантационным путем. Распространение микробов в организм из очага на месте внедрения может быть гематогенным и лимфогенным путем, по ходу сосудистого и нервного ствола, по фасциальным футляром, сухожильным влагалищам, по естественным каналам (паховый, бедренный и т.д.), эпифасциально, субфасциально. Инфекция может переходить с одного органа на другой при соприкосновении.

Госпитальная хирургическая инфекция – это та хирургическая инфекция, заболеванию которой подвергаются больные, находящиеся в хирургическом стационаре.

На месте внедрения микробов в организм, как правило, развивается местная воспалительная реакция.

Условия, необходимые для развития инфекции в тканях:

1)Количество микробов на грамм ткани (10⁵ микробов на 1 гр. ткани)

2) Вирулентность (т.е. степень патогенности)

3) Инвазивность микробов (т.е. способность к преодолению тканевых барьеров)

4) Токсичность микробов (т.е. способность выделять экзо- и эндотоксины)

5) Состояние иммунного фона больного.

Основные местные признаки воспаления – припухлость, гипер6емия, болезненность, местно повышение температуры, нарушение функции. Кроме того, в зависимости от вида микроба и пораженной ткани, местные признаки воспалительной реакцииварьируют, что выражается проявлением того или иного вида гнойного заболевания тканей (фурункул, карбункул, рожа, флегмона и т.д.).

Характер воспалительного экссудата также различен от вида микроорганизма. При синегнойной инфекции гной сине- зеленого цвета. При стафилококковой инфекции – гной желтоватого цвета, густой, с фибрином. При стрептококковой инфекции – гной белый или розоватый (гемолитический стрептококк),жидкий, без фибрина. При колибациллярной инфекции – гной с коричневатым и сероватым оттенком с неприятным запахом. При анаэробной инфекции – экссудат жидкий, мутный в небольшом количестве, могут быть пузырьки газа и т.д.

Общие признаки гнойной хирургической инфекции – это симптомы интоксикации, выраженные в той или иной степени.

Основные симптомы гнойной интоксикации – это слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры тела вялость, адинамия возможно нарушение сознания вплоть до развития комы, сухость слизистых, тошнота, рвота, одышка, тахикардия, развитие гипотонии, бледность кожных покровов (анемия), цианоз губ и конечностей, отеки, задержка стула, снижение диуреза, увеличение печени, селезенки, появление желтушности склер и кожных покровов; что характеризуется соответствующими изменениями в общелабораторных и биохимических анализах.

Диагностика гнойной хирургической инфекции:

Диагноз ставится на основании:

1) Клинического обследования больного (жалобы, анамнез, общий статус по органам и системам). Большое значение придается местным признакам воспалительного заболевания, характеру экссудата. Зачастую на основании клинического обследования больного можно поставить диагноз заболевания и предположить вид возбудителя вызвавшего это заболевание.

2) Микробиологическое исследование поможет точно установить вид микроорганизма и также определить его чувствительность к антибиотикам. В ряде случаев выполняется экстренное цитологическое исследование мазков – отпечатков для выявления анаэробной микрофлоры. Гистологическое исследование тканей позволит определить степень выраженности воспалительного процесса в тканях.

3) Общелабораторные и биохимические и специальные методы исследования позволяют оценить выраженность воспалительной реакции, степень гнойной интоксикации, токсическое поражение различных органов и систем организма. Для оценки защитной реакции организма используют исследования иммунного статуса больного.

4) Инструментальные методы исследования – рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, компьютерно-томографические, тепловизионные и другие современные методы исследования, позволяющие уточнить локализацию воспалительного очага в глубине тканей, в полостях и органах.

Общие принципы лечения гнойной хирургической инфекции:

Лечение делится на местное и общее. Основным методом местного лечения является хирургическое, которое заключается в адекватном вскрытии, иссечении некротических тканей санации и дренировании гнойника.

Местное консервативное лечение предусматривает использование методов физической, химической и биологической антисептики, т.е. применение тампонов, дренажей, ультрафиолетового облучения, ультразвука, низкоинтенсивного лазерного излучения, гипербарической оксигенации.

Общее лечение гнойной хирургической инфекции заключается в следующем:

1) Антибакт6ериальная терапия – назначение антибиотиков, сульфаниламидов и других противомикробных препаратов. Антибиотики назначают в/м, в/в, внутриартериально, внутрикостно, эндолимфатически, эндолюмбально, вводят в различные полости (брюшная, грудная, в полость сустава), при этом необходимо соблюдать все принципы проведения антибиотикотерапии (дозировка, интервалы между введением, продолжительность курса, возможные осложнения, токсичность препарата и т.д.) С целью профилактики грибковых осложнений больным вместе с антибиотиками назначают противогрибковые препараты. Часто для лечения используют комбинации различных препаратов антибиотиков и других противомикробных средств. При назначении антибиотиков необходимо учитывать чувствительность к ним конкретных микробных возбудителей, выделенных у больного согласно антибиотикограммам. Мощные дозы современных антибиотиков широкого спектра действия, как было доказано учеными, приводят также и к снижению иммунитета больного, в связи с чем необходимо выполнять иммунокоррекцию.

2) Дезинтоксикаационная терапия. В зависимости от степени интоксикации применяют различные методы детоксикации организма – инфузионная дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, полидез, перистон-Н, реополиглюкин, реомакродекс, плазмы, переливание концентрированных растворов глюкозы, форсированный диурез). В тяжелых случаях используют методы экстрокорпоральной детоксикации: плазмосорбция, плазмоферрез, гемосорбция, гемофильтрация, лимфосорбция.

3) Иммунотерапия. На фоне гной интоксикации страдает иммунный статус больного. С целью коррекции иммунитета проводят неспецифическую иммунотерапию (метилурацил, декарис, Т-активин, тималин, тимоген, лейкинферон, донорская плазма и т.д.) и специфическую иммунотерапию пассивную (гипериммунная сыворотка, гипериммунная плазма), активную (вакцины, анатоксины). Терапия проводится под лабораторным контролем иммунного статуса больного.

4) Коррекция гомеостаза – подразумевает под собой корригирующую терапию нарушений различных видов обмена и функций организма. С этой целью используют инфузиии белковых препаратов и белковых кровезаменителей регуляторов водно-солевого и кислотно-щелочного состояния препаратов глюкозы, введение реологических препаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов, препаратов для парентерального питания, включая также жировые эмульсии и аминокислоты. Это очень сложный вид терапии направленный на обеспечение жизнедеятельности различных органов и систем организма.

5) Симптоматическая терапия нарушенных функций организма (анальгетики, кардиотоники, дыхательные аналептики, гепатопротекторы и т.д.).

Анаэробная инфекция была известна в глубокой древности. В трудах Гиппократа об открытых переломах бедра дается картина смертельного осложнения, сопровождающегося сильным отеком и желтухой. В 1562г. Амбруаз Паре впервые описал анаэробную гангрену, назвав ее госпитальной гангреной. Классическое описание клиники анаэробной инфекции дано Н.И.Пироговым во время Крымской войны 1854-1855г. Проблема газовой гангрены была посвящена монография Д.А.Арапова. Анаэробная инфекция издавна считалась спутником войны, чаще всего она являлась осложнением ранений. В мирное время, эта разновидность раневой инфекции иногда осложняет уличные травмы и ранения сельскохозяйственными орудиями, операции, роды и криминальные аборты. Анаэробная инфекция известна в литературе под различными названиями: газовая гангрена, газовая флегмона, молниеносная гангрена, анаэробная газовая инфекция и т.д.

Этиология. Ведущая роль в развитии острой анаэробной инфекции принадлежит 4 видам клостридий (клостридиум перфрингенс, клостридиум одематиенс, клостридиум септикум, клостридиум хистолитикум). Уже в самом начале развития инфекции могут быть обнаружены ассоциации этих анаэробов с аэробами, вызывающими гнилостную инфекцию и гнойные процессы.

Резервуаром сохранения возбудителей в природе является почва, из которой клостридии попадают на продукты питания, орудия производства, предметы обихода и в кишечник животных и человека.

Попадание возбудителей в рану при наличии дополнительных факторов – ведет к развитию газовой инфекции.

Патогенез. Для развития анаэробной инфекции необходимо 2 условия: наличие микробов; наличие очага с поврежденными тканями и некротическими участками.

Причины, способствующие развитию анаэробной инфекции:

• местные факторы: переломы с обширным повреждением мягких тканей, огнестрельные ранения, ранения с повреждением крупных сосудов, обширные размозжения мягких тканей, загрязненные землей, наложение жгута, тугая повязка или тампонада;

• общие факторы, связанные с состоянием организма: острая кровопотеря, шок, анемия, переохлаждение;

• дефекты хирургической обработки раны.

Попадая на некротические ткани, микробы начинают быстро размножаться. Их токсины, обладая некротизирующей способностью, увеличивают очаг некроза, на котором быстро размножаются бактерии. Таким образом, токсины прокладывают путь микробам. Первичным результатом действия токсинов является отек (сильнее всего при клостридиум одематиенс), который расчленяет клеточные элементы, разрушает структуру клетки, таким образом разрушаются соединительная ткань и мышечные волокна. Сахаролитическая функция микробов ведет к разрушению в первую очередь гликогене, а протеолитическая функция – к разрушению белков и расплавлению тканей. Нервные волокна и сосуды подвергаются аналогичному действию. Отек в области нервных волокон вначале вызывает болевую реакцию, затем при разрушении нервной клетки боль исчезает. Клинически – это симптомы перемещения боли. Способностью разлагать сахар с образованием газа обладают все анаэробы. Особенно выраженным бывает газообразование при разложении гликогена и белков мышц.

Различают 3 фазы действия микробов:

отек;

газообразование;

некроз.

Отек по сосудисто-нервным пучкам намного опережает распространение его под кожей. На коже появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Отек является реакцией тканей на токсин. Под действием токсина наступает стаз мелких сосудов, их паралич, нарушается проницаемость стенки сосуда. Плазма и форменные элементы поступают в зону некроза. Одновременно происходит тромбоз артерий и вен. Действие токсинов на сосудистый центр также вызывает падение АД. В крови – явление гемолиза. Распад эритроцитов сопровождается уменьшением гемоглобина и эритроцитов в крови.

Газообразование происходит одновременно с развитием отека. Газы, распространяясь по мышцам межфасциальным путем, подкожной клетчатке еще больше нарушают кровообращение и способствуют нарастанию некроза. Быстрота развития некроза, его анатомическая протяженность определяют течение и прогноз анаэробной инфекции.

Классификация

• Патологоанатомическая

• Эмфизематозная форма (чаще вызывается газовая гангрена клостридиум перфрингенс);

• Отечная форма (токсическая). Возбудитель клостридиум одематиенс;

• Смешанная форма;

• Некротическая форма;

• Флегмонозная форма;

• Тканерасплавляющая.

• Клиническая

• Острая форма;

• Молниеносная форма.

• Анатомическая

• Преимущественное поражение подкожной и соединительной клетчатки (клостридиальный целлюлит).

• Преимущественно поражение мышц (клостридиальный миозит).

• Смешанная форма.

Клиническая картина

Инкубационный период при анаэробной инфекции от 1 до 7 дней. Иногда встречаются молниеносные формы – когда развитие инфекции наблюдается в первые часы после ранения.

Местно клиника определяется степенью проявления некроза, отека, газообразования, а также объемом поражения. Общие симптомы зависят от степени интоксикации.

Различают 4 стадии в течении газовой инфекции (по А.Н.Львову):

Раннюю – стадия ограниченной газовой флегмоны.

Стадия прогрессирующего распространения газовой флегмоны.

Стадия газовой гангрены.

Стадия сепсиса у больного с газовой инфекцией.

Местные симптомы в зависимости от стадии заболевания:

1 стадия – боль локализованная в ране. Рана сухая с грязно-серым налетом (некроз почти отделяемого или с небольшим отделяемым). Отек кожи только вокруг раны с желтушным оттенком.

2 стадия – отмечается симптом перемещения болей. Одновременно с этим изменяется характер болей. Появляется боль связанная с ощущением увеличения объема конечности. Перемещение болей свидетельствует о распространении газа и отека по конечности. Отмечается нарастание отека и газообразования. Рана безжизненная, сухая. Мышцы отечны и выворочены наружу. Желтушно-бледная окраска кожи широко распространяется. В окружности раны появились бронзовые пятна.

3 стадия - отсутствие периферического пульса на конечности. Конечность холодная. Отсутствие болей и потеря чувствительности. Дальнейшее нарастание отека и газообразования с переходом на туловище. Конечность резко увеличена в размере, появляются пузыри с геморрагическим и бурым содержимым. Рана безжизненная, сухая, отечная, с вывороченными краями. Кровянисто-гнойное отделяемое из глубины раны.

4 стадия - появляется гной в ране, отдаленные гнойные метастазы. Бактериологическое подтверждение диагноза следует считать обязательным. Применяют бактериоскопию (мазок из раны), посевы на специальных средах. При наличии газа в тканях применяется рентгенологический метод диагностики. Нарастание отека подтверждается «симптомом лигатуры».

Профилактика газовой гангрены заключается в ранней и полноценной хирургической обработке раны с ее дренированием, а в ряде случаев (при массивном повреждении тканей и загрязнении раны) – без наложения швов на рану. Борьба с шоком и анемией. Антибактериальная терапия.

Специфическая профилактика газовой инфекции применяется во всех случаях при массивном повреждении тканей, загрязнении раны землей и огнестрельных ранениях. С этой целью вводят в/м 30,0 тыс.ед. поливалентной противогангренозной сыворотки: 1) против клостридиум перфрингенс – 10 тыс. АЕ; 2) против клостридиум септикум – 10 тыс. АЕ; 3) против клостридиум одематиенс – 10 тыс. АЕ. Клостридиум хистолитикум – редко встречается. Местно применяют анаэробный бактериофаг.

Лечение анаэробной инфекции:

Необходимо изолировать больного в отдельную палату.

Специфическое лечение: в/в капельно медленно вводят 150 тыс. ед. поливалентной противогангренозной сыворотки, растворенной в 400 мл теплого физиологического раствора. 50 тыс. ед. против кл. перфрингенс, 50 тыс. ед. против кл. одематиенс, 50 тыс. ед. против кл. септикум. После верификации возбудителя – вводят моновалентную сыворотку в дозе 50 тыс. ед. конкретного возбудителя.

Срочное хирургическое лечение, которое заключается в следующем:

а) широкое рассечение пораженных тканей – «лампасное» сообщающиеся между собой разрезы при анаэробной флегмоне. Промывание ран но, раствором КМпО₄;

б) иссечение пораженных тканей, прежде всего мышц;

в) ампутация (экзартикуляция) конечности, которая выполняется гильотинным методом без наложения жгута и швов на культю и консервативная терапия, включающая в себя антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, коррекцию гомеостаза и иммунитета, симптоматическую терапию, гипербарическую оксигенацию, ежедневные перевязки с применением окислителей, диоксидина и т.д. Летальность при данной патологии высокая.

Гнилостная инфекция. Чаще всего гнилостной инфекцией осложняются травматические раны с небольшим количеством размозженных, нежизнеспособных тканей, а также мочевые флегмоны при переломах костей таза, диабетические гангрены, пупочные флегмоны, флегмоны передней брюшной стенки после повреждения толстой кишки, гнилостные перитониты, укушенные раны, огнестрельные раны.

Гнилостная инфекция раны редко возникает как самостоятельное осложнение и обычно она присоединяется к клостридиальной анаэробной и аэробной инфекции.

Возбудителями гнилостной инфекции являются анаэробные бактерии. Среди них наибольшее клиническое значение имеют представители рода Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Veilonella, Actinomyces.

По клиническим проявлениям гнилостная инфекция нередко напоминает газовую гангрену, однако отличается от последней по ряду признаков. Для гнилостной инфекции характерен зловонный, ихорозный, ни с чем не сравнимый запах, выраженная интоксикация, поражение всех видов мертвых тканей, включая и кость, что выражается в расплавлении тканей и возникновении зловонного гнилостного запаха.

П.Н. Напалков (1951г.) различает три клинические формы течения гнилостного распада в огнестрельной ране: 1) с преобладанием явлений шока; 2) с бурно прогрессирующим течением; 3) с вялым течением.

Процессы распада тканей сопровождаются выделением обильного геморрагического экссудата; усиливаются процессы брожения, распад белков. Выделение токсинов приводит к нарушению функции нервной системы, вызывает значительные изменения периферической крови, увеличение гипопротеинемии, нарушения водно-солевого обмена. Появляются ознобы, высокая температура, менингеальные симптомы. Нарушаются функции органов пищеварения и выделения. Все это указывает на крайне неблагоприятное течение раневого процесса, осложненного гнилостной инфекцией.

Местные изменения в ране в этот период характеризуются уменьшением отделяемого; ткани серого цвета с участками некроза, репаративные процессы прекращаются, появляется опасность возникновения вторичных кровотечений при расположении раны вблизи магистральных сосудов.

Лечение при гнилостной инфекции, как и при анаэробной, лечение должно быть начато незамедлительно, комплексно и включать в первую очередь радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, устранение карманов, затеков с последующим адекватным дренированием и длительным промыванием растворами антисептиков. Принципы антибактериальной терапии, а также коррекции метаболических и циркуляторных нарушений практически не отличаются от применяемых при газовой анаэробной инфекции.

Прогноз: Благоприятный исход заболевания возможен только в условиях своевременно начатой терапии. При прогрессировании гнилостного распада, распространении процесса за пределы первичной раны показана ампутация.

Несмотря на успехи современной медицины, борьба с гнойной хирургической инфекцией остается актуальной проблемой, в связи с продолжающимся увеличением количество больных с гнойными заболеваниями. В этой главе мы рассмотрим конкретно многие гнойные заболевания мягких тканей. Возбудителями этих заболеваний чаще всего являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, а также анаэробные бактерии.

Фурункул – это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной клетчатки. Чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Способствующим фактором является снижение иммунитета, сахарный диабет. Инфекция проникает в область волосяного фолликула через нарушенную целостность кожного покрова (микротравмы) при расчесах, потертостях и т.д.

Далее в этой зоне возникает воспаление, которое характеризуется появлением воспалительного отека в тканях. Клинически это проявляется появлением плотного болезненного инфильтрата на поверхности кожи. Затем вследствие над инфильтратом появляется гиперемия, увеличивается боль. За счет воспаления и отека в глубине тканей возникает местное нарушение кровообращения, некроз тканей в области волосяного мешочка, гнойное расплавление тканей в этой области. Затем гной устремляется к поверхности кожи в виде гнойного стержня, в центре которого находится омертвевший волос. Местно это проявляется появлением в центре гиперемированного инфильтрата небольшого гнойничка (пустула). В дальнейшем наблюдается отторжение гнойного стержня, при этом пустула вскрывается и из глубины фурункула выходит гной. В зоне воспаления и некроза наблюдается тромбоз кожных капилляров и мелких вен, поэтому преждевременная попытка механическим путем удалить стержень может закончится распространением инфицированных тромбов из очага по венам в большой круг кровообращения и развитию сепсиса. После отторжения стержня остается небольших размеров рана кратерообразной формы, стихает воспаление, инфильтрат исчезает, через 5-6 дней рана рубцуется.

Осложнения фурункула:

- сепсис;

- абсцедирование, которое возникает вследствие образования пиогенной капсулы вокруг гнойника, расположенного у волосяного фолликула, и которая препятствует формированию и выхождению гнойного стержня;

- образование флегмоны, в том случает когда гной не устремляется к поверхности кожи в виде стержня, а распространяется в глубину подкожной клетчатки;

- тромбофлебит и флебит, в том случае, когда воспалительный процесс переходит на близлежащую стенку венозного сосуда;

- лимфангит или лимфаденит в том случае, если воспаление переходит на лимфатический сосуд или начинается воспаление лимфатического узла;

- менингит может быть осложнением фурункула лицевой области, особенно верхней половины. В рыхлой клетчатке лицевой области находятся множественные разветвления передней и лицевой вены, которая через имеет сообщения с которая впадает в синус твердой мозговой оболочки (кавернозный синус). Поэтому воспалительный процесс в области фурункула может переходить на венозные сосуды, возникает тромбофлебит лицевых вен, а затем этот тромбофлебит может привести к гнойному тромбозу каверзного синуса с последующим развитием гнойного менингита.

Карбункул может возникнуть при неправильном лечении фурункула.

Общие клинические симптомы при не осложненном фурункуле не выражены. Помимо боли, иногда отмечается повышение температуры, чаще всего до субфебрильных цифр.

При развитии осложнений клиническая картина будет характерной для этих развившихся тяжелых заболеваний.

Лечение фурункула – консервативное. В начальной фазе заболевания – фазе серозного воспаления местно применяют сухое тепло, обрабатывают эту область растворами антисептиков (спирт, бриллиантовая зелень и т.д.). Для быстрейшего отхождения стержня местно применяют салициловую кислоту, протеолитические ферменты, физиотерапию. Удаляют поверхностный участок эпидермиса над пустулой с помощью хирургического пинцета, для быстрейшего отторжения стержня. После отторжения стержня для лечения раны местно применяют различные антисептики, включая фурациллин, риванол, левомеколь, диоксиколь и т.д. Рекомендуется также местно физиотерапия. Показанием к вскрытию фурункула (хирургическое лечение) – является его абсцедирование.

Все больные с фурункулами лица подлежат госпитализации для проведения активной терапии.

Фурункулез – это наличие нескольких фурункулов в различных стадиях развития, имеющих рецидивирующее течение. При фурункулезе больных необходимо обследовать для выявления нарушений обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз). Лечение проводится комплексное, включая и иммунотерапию.

Множественные фурункулы - это наличие нескольких фурункулов на одной стадии развития.

Карбункул – это острое разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких близлежащих волосяных фолликулов и сальных желез с образованием некроза кожи и подкожной клетчатки, сопровождающееся признаками гнойной интоксикации. Возбудители и пути проникновения инфекции такие же, как и при фурункуле. Часто карбункулы наблюдаются у больных с сахарным диабетом.

Локализация карбункулов чаще всего наблюдается на задней поверхности шеи, межлопаточной области. Обычно карбункул сопровождается лимфаденитом, а при локализации на конечностях – лимфангитом.

При карбункуле развитие воспалительного процесса сопровождается возникновением выраженного воспалительного инфильтрата, множественным тромбозом сосудов кожи и подкожной клетчатки. Вследствие местного нарушения кровообращения происходит обширный некроз кожи и подкожной клетчатки с последующим гнойным расплавлением. При карбункуле быстро присоединятся явления гнойной интоксикации, поэтому как правило, они подлежат лечению в стационаре.

Клиническая картина – местно имеется очень плотный, резко болезненный инфильтрат. Кожа над ним напряженная, лоснящаяся, сине-багрового цвета. На поверхности инфильтрата несколько гнойно-некротических пустул белесоватого цвета, которые в центре карбункула сливают между собой с образованием некроза кожи. Последний истончается, прорываются в нескольких местах гнойно-некротические стержни с образованием отверстий, откуда выходит гной (симптом «сита»).

Общие симптомы - сильная боль, высокая температура, озноб, слабость, недомогание, головная боль, потеря аппетита, сухость во рту, тахикардия, т.е. симптомы гнойной интоксикации.

Карбункул следует дифференцировать от сибиреязвенного карбункула, для которого характерно наличие пустул с геморрагическим содержимым и присутствием в этой жидкости сибиреязвенных палочек. Инфильтрат безболезненный, нет гнойного отделяемого.

Осложнения карбункула такие же как и фурункула только они встречаются чаще.

Лечение карбункула. Основной метод лечения карбункула – хирургический. Консервативное лечение проводят только в начальных стадиях развития карбункула при наличии серозного инфильтрата и относительно легком клиническом течении. Это применение антибиотиков парентерально, обкалывание новокаином с антибиотиками, физиотерапия, рентгенотерапия. При отсутствии эффекта от лечения в течение 2-3 дней – показана операция. Вскрытие карбункула осуществляют крестообразным разрезом через всю толщу инфильтрата до фасции с иссечением всей некротизированной ткани с последующим местным применением протеолитических ферментов, антисептиков, физиотерапии, а также антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. После очищения раны и образования грануляций местно применяют мазевые повязки, а при возникновении обширных гранулирующих раневых поверхностей, образовавшихся вследствие некроза кожи- выполняют пластические операции с целью ликвидации дефекта.

Флегмона – это острое гнойное разлитое воспаление клеточных пространств, не имеющие тенденцию к отграничению. Вызывается это заболевание чаще всего стафилококком, а также любой другой гноеродной микрофлорой. Инфекция может проникать в ткани через повреждения кожи и слизистых, после различных инъекций (так называемые постинъекционные флегмоны), лимфогенным и гематогенным путем, при переходе воспаления с лимфатических узлов, карбункула, фурункула и т.д. на окружающую их клетчатку.

Флегмоны распространяются по клеточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.

Некоторые виды флегмон носят специальные названия: парапроктит, параколит, паранефрит, медиастинит, аденофлегмона, параартикулярная флегмона. По характеру экссудата флегмоны делятся на серозную, гнойную, гнойно-геморрагическую, гнилостную форму.

По локализации – подкожная, эпифасциальная, субфасциальная, межмышечная, парооссальная, забрюшинная. Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации жировой клетчатки, затем экссудат быстро становится гнойным, образуются некрозы тканей и их расплавления, возможно ее абсцедирование.

Клиника: Общие симптомы соответствуют симптомам гнойной интоксикации, степень выраженности которых зависит от локализации, распространенности и вида микробного возбудителя. Температура достигает до 4О и носит постоянный характер.

Местные симптомы: Болезненная припухлость и гиперемия без четких границ, если флегмона расположена не глубоко. При локализации в глубине тканей гиперемии может и не быть. Отмечается местная гипертермия. Флюктуация не характерна для флегмоны и появляется только при ее абсцедировании. Отмечается нарушение функции пораженной части тела.

Лечение флегмон оперативное.

Под наркозом производят вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей, дополнительными разрезами широко вскрывают гнойные затеки и карманы. Рану тщательно промывают и дренируют дренажами и марлевыми тампонами смоченными в гипертоническом р-ре соли или с антисептиками. Лечение раны после операции проводят по принципу лечения гнойных ран. Кроме того больным проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и корригирующую терапию. Наиболее трудное лечение флегмон вызванных анаэробной микрофлорой.

Абсцесс – это ограниченное скопление гноя в различных тканях или органах, окруженное пиогенной капсулой. Возбудители и пути проникновения инфекции в ткани такие же как при флегмонах, хотя процент анаэробных возбудителей значительно выше. По локализации абсцессы делят на поверхностные и глубокие (в органах или тканях). Встречаются метастатические абсцессы.

При попадании инфекции в ткани возникает некроз, а затем их гнойное расплавление. Образуется полость, содержащая гной и остатки некротизированных тканей. Вокруг полости гнойника возникает выраженный воспалительный инфильтрат из которого затем постепенно формируется пиогенная капсула состоящая из наружного соединительно-тканного барьера, а внутренний ее слой представлен грануляциями с наложениями фибрина. Чем длительнее существует абсцесс, тем толще пиогенная капсула. Поигенная оболочка обычно препятствует распространению гноя в тканях, но иногда возможен прорыв гнойника наружу или в различные полости.

Клиника: общие симптомы соответствуют симптомам гнойной интоксикации, но имеется характерная кривая с колебаниями до 2,5 и более градусов за сутки. При хронических абсцессах интоксикация не выражена, температура субфебрильная, проявляются признаки почечной недостаточности. Местные симптомы при поверхностных абсцессах – это выраженная припухлость, флюктуация (очень важный симптом) болезненность, гиперемия может и не быть, гипертермия. Симптом флюктуации свидетельствует об ограниченном скоплении жидкости в тканях (кровь, экссудат, гной и т.д.). Для уточнения показана диагностическая пункция. При глубоких абсцессах местные симптомы могут отсутствовать. Для диагностики этих абсцессов применяют весь современный комплекс диагностических мероприятий – рентгенологическое, УЗИ, компьютерная томография, радиоизотопное исследование, тепловидение и т.д. При наличии абсцессов в каком-либо органе появляется клиническая картина нарушений функции этого органа. Выявление глубоких абсцессов представляет определенные трудности для клинициста.

Следует дифференцировать обычный абсцесс от холодного натечного абсцесса при туберкулезе костей и суставов. Холодные абсцессы характеризуются длительным течением, отсутствием гнойной интоксикации, субфебрильной температурой, отсутствием местной гиперемии и гипертермии, хотя флюктуация имеет место. Диагностическую пункцию выполняют со смещением кожной складки над абсцессом. Полученный гной не имеет запаха, иногда содержит казеозные массы.

Основной метод лечения абсцесса это хирургический – вскрытие и дренирование полости гнойника. Иногда применяют иссечение гнойника вместе с пиогенной капсулой без вскрытия его просвета, в пределах здоровой ткани (обычно при небольших размерах поверхностных абсцессов). Выполняют резекцию органа с абсцессом. В настоящее время широко применяют пункционный метод лечения под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. После вскрытия абсцессов и иссечения некротизированных тканей применяется закрытый метод лечения гнойника с помощью дренажной системы с активной аспирацией, что ускоряет в 2-3 раза заживление раны.

Кроме того, после операции больным проводят комплексную консервативную терапию, включая антибиотики и детоксикацию. Лечение метастатических абсцессов, например при сепсисе, - консервативное. Они небольших размеров, пиогенная капсула у них тонкая, их обычно несколько.

Гидраденит – это гнойное воспаление потовых желез.

При несоблюдении правил гигиены и повышенной потливости инфекция проникает через протоки апокриновых желез или по лимфатическим путям. Наиболее частым возбудителям является золотистый стафилококк. Чаще всего поражаются сразу несколько потовых желез. Вначале возникает воспалительный инфильтрат, содержащий большое кол-во лейкоцитов, затем инфильтрат подвергается гнойному расплавлению, разрушается потовая железа, затем гнойник самостоятельно может вскрыться. Заболевание может рецидивировать. Наиболее частая локализация гидраденита – подмышечная впадина. Реже это бывает в перианальной области, паховой области, ареолы соска у женщин.

Местные симптомы: вначале появляется плотный болезненный узелок, который увеличивается в размерах до 1-2 см. Часто их несколько и они сливаются между собой как гроздь винограда, образуя большой болезненный инфильтрат. Эти узелки спаяны с кожей. Гиперемии вначале нет, потом наблюдается покраснение. Через 1-2 недели в центре узелка появляется флюктуация, затем гнойник может самостоятельно вскрыться и из него выходит густой сливкообразный гной. После очищения от гноя, наступает рубцевание ранки. Общие симптомы: боль, нарушение функции, повышение температуры, слабость, потливость.

Гидраденит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: фурункулом, лимфаденитом, метастазами рака в лимфоузлы, актиномикозом, туберкулезным поражением лимфоузлов, лимфогрануломатозом, парапроктитом, маститом.

Лечение: В фазе серозного инфильтрата лечение консервативное: выбрить волосы в этой зоне, обработка кожи антисептиками, обкалывание новокаином с антибиотиками, сухое тепло, физиотерапия, рентгенотерапия, создание функционального покоя, антибактериальная терапия. При абсцедировании т.е. когда появилась флюктуация – вскрытие и дренирование гнойника.

Мастит – это острое воспаление молочной железы. Мастит в основном развивается в послеродовом периоде во время лактации (лактационный мастит).

Инфекция (чаще всего стафилококк) проникает в ткань железы через микротрещины в соске, а также и через молочные ходы при лактостазе. Чаще всего заболевают первородящие, чему способствует узость молочных ходов, малоподвижный сосок, тонкая нежная кожа соска легко подвергается микротравмам.

По течению воспаления острый мастит разделяют на серозный, острый инфильтративный, флегмонозный, абсцедирующий, гангренозный.

Мастит необходимо дифференцировать от лактостаза. При лактостазе обычно бывает увеличение молочных желез с обеих сторон, практически не повышается. После сцеживания наблюдается облегчение. Боли умеренные. Однако, на фоне неразрешенного лактостаза если попадает инфекция, через 2-4 дня возникает серозная фаза мастита, которая характеризуется повышением температуры до 38-39 градусов, усилением болей, увеличением молочной железы, без четкой гиперемии и инфильтрата. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. При инфильтративной форме определяется резко болезненный инфильтрат, без четких границ, гиперемия, слабость, головная боль, температура до 4О градусов, состояние больной расценивается как тяжелое. Однако если предпринять правильное лечение, то последует регрессия заболевания. Необходимо обязательное сцеживание молока, иммобилизирующая повязка на молочную железу для предотвращения венозного застоя. Ограничение приема жидкости, физиотерапия, блокада новокаином с антибиотиками, антибактериальная и инфузионная дезинтоксикационная терапия. В некоторых случаях подавление лактации гормональными препаратами.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией. Молочная железа увеличена, пастозна, резко болезненна, выраженная гиперемия с цианотичным оттенком, расширение подкожных вен, лимфангит, лимфаденит, могут быть участки размягчения, развивается анемия. Лечение только хирургическое. Вскрытие мастита с иссечением некротических гнойных тканей.

Абсцедирующая форма часто развивается после инфильтративной, когда наступает гнойное расплавление инфильтрата. Клиническая картина характерна для абсцессов, наблюдается флюктуация, размахи между утренней и вечерней температурой. Лечение этой формы только хирургическое. Наиболее тяжелой является гангренозная форма. Обычно развивается у больных, поздно обратившихся за медицинской помощью, у больных с сахарным диабетом. При такой форме чаще всего развивается сепсис, и заболевание заканчивается летальным исходом. Хирургическое лечение гангренозной формы заключается в удалении всей молочной железы с последующим ведением ее как больной с сепсисом. В зависимости от локализации гнойного очага мастит подразделяется на субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный, интраканаликулярный. Ретромаммарный мастит наиболее сложен для диагностики из-за его расположения. Иногда эта форма осложняется субпекторальной флегмоной. Разрезы для вскрытия мастита выполняются различные, в зависимости от локализации гнойного очага.

Парапроктит – это гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Вызывается смешанной микрофлорой с преобладанием кишечной палочки, а также анаэробной микрофлорой. Инфекция в клетчатку проникает через анальные железы, которые в кол-ве 6-8 шт открываются в анальную крипту. Также инфекция может проникать через микротравмы слизистой, трещины анального канала, при геморрое, гематогенным и лимфогенным путем (но редко), из соседних органов, пораженных воспалительным процессом. Классификация парапроктита взависимости от локализации:

1 – подкожный

2 – подслизистый

3 – ишиоректальный

4 – пельвиоректальный

5 – ретроректальный

Наиболее легкие формы течения заболевания это подкожный и подслизистый. Общие клинические симптомы гнойной интоксикации зависят от формы парапроктита, его распространенности и вида возбудителя.

При подкожном парапроктите в области заднего прохода имеется болезненная припухлость, гиперемия.

При подслизистой форме боли беспокоят особенно во время дефекации. При ректальном исследовании можно определить наличие редко болезненного инфильтрата со стороны слизистой.

Для седалищно-ректального парапроктита характерна выраженная интоксикация, высокая температура, отек и гиперемия кожи в области промежности, при ректальном исследовании болезненность одной из боковых стенок прямой кишки.

Наиболее трудно доступна для диагностики тазово-прямокишечная форма парапроктита. При этом процесс локализуется высоко около тазовой брюшины. При этом заболевание вначале протекает без видимых воспалительных проявлений со стороны промежности.

В редких случаях наступает прорыв гнойника через тазовую брюшину в брюшную полость. Лечение парапроктита хирургическое под общим обезболиванием или сакрально-эпидуральной анестезией. Обычное вскрытие гнойника разрезом в параанальной области нередко приводит к рецидиву заболевания или формированию парарекрального свища. В настоящее время предложены радикальные операции, смысл которых заключается не только во вскрытии гнойника, но и иссечением пораженной крипты со стороны слизистой, ликвидацией гнойно-некротического хода в тканях около прямой кишки. После операции проводят местное лечение гнойной раны, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Паротит – это гнойное воспаление околоушной слюнной железы. Паротит чаще всего развивается при проникновении микробов через слюнной выводной проток из полости рта, а также лимфогенным и гематогенным путем. Факторы способствующие развитию паротита – тяжелая гнойная интоксикация, обезвоживание больных, у больных в послеоперационном периоде оперированных на органах пищеварительного тракта, у онкологических, истощенных больных. Возбудителями является смешанная гноеродная микрофлора. По характеру воспаления может быть абсцедирующая форма, флегмонозная, гангренозная.

Местные симптомы: в области околоушной железы появляется болезненная припухлость увеличивающаяся в размерах, напряженный отек, затем гиперемия, при абсцедирующей форме – флюктуация, затруднение открывания рта. Общие симптомы – это симптомы гнойной интоксикации, которые зачастую ухудшают течение основного заболевания.

В начальной фазе воспаления при отсутствии гнойного расплавления тканей – лечение консервативное. Местно сухое тепло, согревающие компрессы, антибактериальная терапия, дезинтоксикационная и корригирующая инфузионная терапия, канюлирование и промывание выводного протока слюнной железы растворами антисептиков и протеолитическими ферментами, уход за полостью рта.

При наличии гнойного воспаления – хирургическое лечение, вскрытие гнойника разрезом в области угла нижней челюсти, осторожно, чтобы не повредить основные ветви лицевого нерва. Осложнения паротита: аррозивное кровотечение из сосудов околоушной железы или сонной артерии. Возникновение флегмоны шеи, окологлоточного пространства, гнойного медиастинита.

Профилактика паротита:

• Борьба с интоксикацией и обезвоживанием.

• Уход за полостью рта. Антибактериальная терапия.

• Назначение кислых пищевых раздражителей (лимон) для вызывания саливации.

• Жевательная резинка или сухари для тренировки жевательной мускулатуры.

Рожа – это острое серозно-эксудативное воспаление кожи или слизистой. Возбудителем рожи является патогенный стрептококк. Значительную роль в возникновении рожи играет местное и общее предрасположение организма.

Инфекция проникает через микротравмы кожи загрязненной стрептококком, реже – лимфогенно.

Классификация рожи

• По характеру воспаления:

Эритематозная

Буллезная

Флегмонозная

Некротическая

• По клиническим особенностям:

острая

рецидивирующая

мигрирующая

Клиника: Эритематозная форма – в первые дни болезни общие явления преобладают над местными. Повышается температура до 40°. Возникает головная боль, озноб, рвота, учащение пульса, слабость.

Местные симптомы – гиперемия ярко красного цвета с четкими неровными границами (как географическая карта), сильная боль, местная гипертермия, отек за счет поражения лимфатических сосудов. Там где подкожная клетчатка рыхлая (мошонка, половые губы, веки) имеется выраженный отек.

Лечение эритематозной формы рожи: консервативное. Назначают антибиотики пенициллинового ряда, в том числе полусинтетические, сульфаниламиды, в том числе и стрептоцид. Местное лечение: применение УФО - субэритематозные дозы, можно накладывать повязки с синтомициновой эмульсией, стрептоцидной или тетрациклиновой мазью. Из влажных антисептиков применяются те, которые обладают подсушивающим действием – риванол, фурациллин вместе с димексидом. Рентгенотерапия практически не применяется.

Буллезная форма – симптомы общей интоксикации более выражены чем при эритематозной. Появляются запоры, рвота, снижается диурез. В моче появляется белок, эритроциты, цилиндры. Местно, в связи с разбуханием клеток мальпигиевого слоя с последующей отслойкой эпидермиса, появляются пузыри наполненные серозным экссудатом, или геморрагическим (в более тяжелых случаях). Все это на фоне выраженной гиперемии и отека. В пузырях содержится большое кол-во стрептококков, что опасно в плане контактного инфицирования.

Лечение буллезной формы рожистого воспаления. Общее лечение – паратеральное введение полусинтетических пенициллинов, антибиотиков широкого спектра действия как в/м так и в/в. Назначают сульфаниламиды в больших дозах. Проводят инфузионную дезинтоксикационную и корригирующую терапию, иммунотерапию. Местное лечение – обязательно вскрывают пузыри и иссекают отслоившийся эпидермис. Накладывают повязки с фурациллином, риванолом, с левосином или диоксиколем. Применяют УФО. В некоторых случаях эта форма осложняется распространением инфекции на подкожную клетчатку и развитием флегмонозной формы рожистого воспаления.

Клиника флегмонозной формы рожи: Общие симптомы гнойной интоксикации выражены больше, чем при предыдущих формах рожи. Состояние больных тяжелое. Местные симптомы: изменения на поверхности кожи могут быть незначительными, гиперемия не столь выражена. А в подкожной клетчатке отмечается серозно-гнойное пропитывание, скопление гноя. Отек распространенный, напряженный, в некоторых случаях наблюдается размягчение тканей. Лечение флегмонозной формы рожи – хирургическое. Вскрытие флегмоны и дренирование ее марлевыми тампонами с гипертоническим раствором или жидкими антисептиками. Ежедневные перевязки, физиотерапия местно. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и корригирующую терапию. У ослабленных и истощенных больных буллезная и флегмонозная формы рожистого воспаления могут переходить в некротическую.

Некротическая форма рожи. Общие симптомы – это выраженные симптомы гнойной интоксикации, вплоть до развития сепсиса. Местно наблюдаются некрозы кожи и подлежащих тканей, имеющие тенденцию к распространению. Лечение этой группы больных очень сложное. Проводят удаление (иссечение) некротически измененных тканей под наркозом, весь комплекс консервативной терапии. В дальнейшем в некоторых случаях приходится выполнять пластические операции по замещению образовавшихся дефектов кожи.

Эризипелоид – это острое инфекционное заболевание кожи и, реже, суставов конечностей, вызываемое палочкой свиной рожи. Встречается среди людей, занятых обработкой сырой рыбы, мяса, дичи. Инфекция проникает в кожу через микротравмы при повреждении костью.

Клиника: Общих симптомов практически нет. Температура нормальная. В отдельных случаях, при множественном поражении суставов может наблюдаться субфебрилитет. Через несколько дней после повреждения на тыльной стороне пальцев появляется гиперемия с резко очерченной границей, интенсивный зуд кожи, но нет местной гипертермии. Первичные воспалительные изменения могут наблюдаться на коже ладоней и предплечья. Поражение остальных участков тела встречается редко. Длительность заболевания около 10-20 дней. Возможен рецидив заболевания. Дифференцировать свиную рожу необходимо с панарицием, с лимфангитом, с рожей.

Лечение – бициллин в/м, специфическая сыворотка, местно рентгенотерапия, мазевая повязка.

Лимфаденит – это острое воспаление лимфатических узлов. Лимфаденит вторичное заболевание, возникает при распространении инфекции из очага воспаления по лимфатическим сосудам.

Клиника: появляются боль и увеличение лимфатических узлов. Гиперемия кожи является главным образом признаком гнойного лимфаденита. Наблюдается повышение температуры от субфебрильных цифр до 39-4О . Осложнения лимфаденита: аденофлегмона, возникает в случает распространения инфекции с лимфатических узлов на окружающую клетчатку, а также – абсцедирующий лимфаденит, когда наблюдается гнойное расплавление лимфоузла с симптомом флюктуации. Дифференцировать лимфаденит следует с гидраденитом, фурункулом, лейкозом, мононуклеозом, актиномикозом, метастазами рака, туберкулезным поражением лимфоузлов, с учащенными паховыми или бедренными грыжами, с сифилисом.

Лечение:

1) санация первичного очага

2) антибактериальная терапия

3) физиотерапия местно

При абсцедирующем лимфадените и аденофлегмоне – хирургическое лечение, вскрытие и дренирование гнойных очагов.

Лимфангит – это острое воспаление лимфатических сосудов. Является вторичным заболеванием. Инфекция и токсины, распространяясь из первичного гнойного очага, вызывают воспаление лимфатических сосудов. В воспалительный процесс могут вовлекаться поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, при этом в некоторых случаях просвет сосуда может закрываться тромбом.

Клиника: Общие симптомы в основном зависят от степени выраженности воспалительного процесса в первичном очаге. Наблюдается повышение температуры, боли в зоне воспаления лимфатических сосудов.

Местные симптомы: при лимфангите мелких сосудов возникает диффузная краснота. При воспалении крупных поверхностных лимфатических сосудов (стволовой или трункулярный лимфангит) наблюдается гиперемия в виде полос, идущих от места первичного очага по направлению к регионарным лимфатическим узлам. При пальпации имеется уплотнение и болезненность по ходу этих сосудов. Обычно поверхностные лимфатические сосуды на конечностях сопровождают одноименные подкожные вены. Осложнения лимфангита – лимфаденит, флегмона, сепсис, слоновость.

Лечение

1. Иммобилизация конечности.

2. Санация первичного очага.

3. Массивная антибактериальная терапия.

4. Местно повязки с антисептиком, физиотерапия.

Панариций и флегмоны кисти.

Значение кисти в жизни человека заставляет с особым вниманием отнестись к диагностике и лечению ее заболеваний. При помощи кисти человек выполняет трудовые процессы и все действия, которые связаны с обслуживанием в быту. Всякое ранение с нарушением целости кожи таит в себе угрозу проникновения микроорганизмов и развития воспалительных процессов, из них чаще всего встречается панариций.

Каждый врач, лечащий заболевания кисти должен прежде всего хорошо знать анатомию данной области.

При осмотре кисти обращают на себя внимание многочисленные линии на коже ладони и пальцев. На ладонной поверхности в поперечном направлении проходят дистальная и проксимальная складки кожи. На уровне дистальной складки оканчиваются сухожильные влагалища II, III, IV пальцев. Складка тенора проходит по краю аналогичной мышцы. Как ладонные, так и тыльные межфаланговые складки расположены не строго над суставами, особенно это важно помнить в отношении тыльных складок, где проводятся операционные разрезы при резекции части пальца и где эти складки не могут служить ориентиром для доступа к суставу.

Строение кожи ладонной поверхности отличается от тыльной стороны за счет большого утолщение и чрезмерного развития рогового слоя, особенно у лиц занимающиеся физическим трудом. Это приводит к омозолелости, которая особенно выражена на ладони в межфаланговых складках. С одной стороны утолщенная кожа защищает глубокие слои кисти от проникновения микробов, с другой стороны: если микробы проникнут в подкожную клетчатку и вызовут в ней нагноение, то плотная кожа препятствует выходу гноя наружу. Необходимо отметить, что в коже ладонной поверхности пальцев нет волос и сальных желез, следовательно, здесь невозможно возникновение фурункула или карбункула.

Они также не бывают на концевой фаланге тыльной поверхности пальца по этой же причине.

В коже имеются многочисленные нервные окончания. В сосочковом слое находятся осязательные тельца Мейснера, которые расположены главным образом на кончинах пальцев, что хирург должен учитывать при нанесении разрезов.

Очень большое значение в патогенезе гнойных процессов пальцев и кисти имеет строение подкожной клетчатки. На ладонной поверхности пальцев и кисти нет подкожной фасции. Здесь от кожи в глубину идут прочные соединительнотканные тяжи, которые на концевой фаланге пальца вплетаются в надкостницу, проксимально – в стенку сухожильного влагалища, а на ладони – в апоневроз. Кроме того, параллельно коже идут соединительнотканные волокна. Все это образует в подкожной клетчатке как бы многочисленные ячейки, содержащие жир. Такое строение подкожной клетчатки препятствует распространению гнойного процесса по плоскости и имеет тенденцию проникать в глубину до кости. Если к этому добавить, что в местах, соответствующих межфаланговым складкам на ладонной поверхности пальцев, подкожная клетчатка теряет ячеистость и образует сплошной тяж, срастающийся с кожей. Эти сращения препятствуют переходу воспалительного процесса с одной фаланги на другую, увеличивают внутритканевое давление, что способствует распространению воспалительного процесса в глубину.

На тыле кисти основное направление соединительнотканных волокон продольное, параллельно поверхности, что может способствовать быстрому распространению воспалительного процесса в этих направлениях.

Лимфатические сосуды обильно расположены на ладонной и боковых поверхностях всех пальцев. Все капилляры пальца собирают лимфу в 2-3 маленьких ствола, которые направляются к межпальцевым промежуткам и отсюда на тыл кисти. С ладонной поверхности кисти густая сеть капилляров соединяется в отдельные стволы и также частично переходят на тыл кисти. Этим фактом объясняется частое нахождение отека тыла кисти при локализации гнойного процесса на ладони, и не опытные хирурги делают разрезы в первую очередь на тыле кисти, не вскрыв основной воспалительный очаг.

Лимфоотток от кисти осуществляется в глубокий локтевой лимфатический узел, а затем в подмышечные лимфатические узлы, а также в подключичные и надключичные лимфоузлы.

Особенно сложным является строение ладонной поверхности. В центре ладони находится прочный ладонный апоневроз, имеющий треугольную форму с вершиной у основания ладони. В этом месте он соединяется с кожей, вследствие чего гнойные процессы, идущие по подкожной клетчатке с кисти на предплечье, встречают здесь некоторое препятствие. В дистальном отделе апоневроз разделяется на несколько пучков, которые направляются к основанию пальцев. Между этими пучками образуются три дефекта, заполненные жировой тканью, через которые выходят из глубины сосуды и нервы пальцев. При легком сгибании пальцев жировые подушечки хорошо видны в дистальном отделе пальцев. По этой жировой ткани поверхностные гнойники, находящиеся над апоневрозом, легко проникают под апоневроз и наоборот. В проекции этих жировых подушечек производят проводниковую анестезию 1% раствором новокаина по 5 мл с обеих сторон при операции на основной фаланге пальца. От ладонного апоневроза отходят фасции, которые разделяют 3 обособленные мышечно-сухожильных ложа: пространство тенора, гипотенора и срединное.

Большое значение имеет карпальный канал, через который на кисть с предплечья проходят сухожилия длинного сгибателя пальцев, а также срединный нерв. В свою очередь, с кисти на предплечье через него проходят лучевая и локтевая синовиальные сумки. При нагноении в одной из сумок или при свободном нахождении гноя в карпальном канале все элементы его находятся под сильным давлением, что ведет к отеку, расстройству иннервации, питания и некрозу сухожилий. Дно и боковые стенки канала образуют кости запястья, спереди канал покрыт прочной связкой – лигаментум карпи трансверзум воляре. Через карпальный канал происходит распространение гноя с кисти на предплечье – флегмона пространства Пирогова-Парона.

Строение сухожильных влагалищ I и V пальцев отличается от других пальцев. Сухожильные влагалища средних пальцев начинаются от основания концевой фаланги и оканчиваются в дистальной части ладони слепыми мешками. Это на 12см ниже основания пальца.

Под ладонными межфаланговыми складками сухожильные влагалища лежат непосредственно под кожей, в связи с чем при случайном уколе этой зоны возможно развитие тендовагинита. Сухожильное влагалище средних пальцев представляет собой замкнутую упругую трубку, наполненную синовиальной жидкостью. Каждое сухожильное влагалище средних пальцев содержит 2 сухожилия – поверхностного и глубокого сгибателей, причем сухожилие поверхностного сгибателя двумя ножками прикрепляется к основанию или середине средней фаланги, а сухожилие глубокого сгибателя, проходя между ножек поверхностного, прикрепляется к основанию концевой фаланги. От стенок сухожильного влагалища к сухожилию отходят тонкие брыжеечки с артериальными веточками, через которые происходит питание сухожилия. Эти особенности кровоснабжения имеют большое значение. При развитии воспалительного процесса в сухожильном влагалище, образовавшийся экссудат, находящийся под большим давлением в этой замкнутой полости, может быстро привести к нарушению питания сухожилия и его некрозу.

Сухожилия I и V пальцев находятся в лучших условиях в отношении питания, потому что их сухожильные влагалища соединяются с синовиальными сумками ладони. Это лучевая и локтевая синовиальные сумки. Проходя в карпальном канале, они тесно соприкасаются друг с другом, поэтому гнойный процесс из одной сумки может перейти на другую и возникает так называемая перекрестная или У-образная флегмона кисти. Кроме того, установлено, что у 10-15% людей имеется сообщение между этими сумками с отверстием от 1 мм до 1 см.

Кровоснабжение кисти осуществляется за счет поверхностной дуги, которая образуется мощной поверхностной ветвью артерии и слабой ветвью лучевой артерии. От этой дуги отходят артерии к пальцам. Глубокая ладонная дуга образуется мощной глубокой ладонной ветвью лучевой артерии и слабой ветвью локтевой артерии. От этой дуги отходят сосуды I и II пальцев. Иннервация кисти осуществляется локтевым, срединным, лучевым (2,5 п), локтевым (2,5 п) на тыле кисти.

Обследование больного с заболеваниями пальцев и кисти необходимо осуществлять по той схеме, которую применяют для обследования всех хирургических больных. Большое значение придается локальным изменениям на кисти и всей верхней конечности. Необходимо только помнить одно старое правило: «Палец пальцем не пальпируют», т.к. площадь кончика пальца слишком велика для исследования пальца. С этой целью используют пуговчатый зонд. Учитывая быстрое распространение гноя на сустав и кость, больным показано рентгенологическое исследование в 2-х проекциях.

Панариций чаще всего возникает при попадании инфекции в результате мелких повреждений, которые зачастую остаются незамеченными (это в основном колотые ранки). Также причиной воспаления может быть мозоль, подногтевая гематома и т.д. Возбудителями являются чаще всего стафилококки и стрептококки, среди возбудителей встречаются также и анаэробы.

Классификация панарициев

1.Кожный панариций

2.Ногтевой панариций

А) паронихия

Б) околоногтевой панариций

В) подногтевой панариций

3. Подкожный панариций

4. Сухожильный панариций

а) гнойный тендовагинит П, Ш, 1У пальцев

б) гнойный тендовагинит 1 и У пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит.

5.Костный панариций

6.Суставной панариций

7.Пандактилит

8.Лимфатический панариций

Оперативное лечение панариция показано после первой «бессонной ночи». Операции выполняются в основном под местной анестезией. При операции на концевой и срединной фаланге пальца с успехом применяется анестезия по Оберсту-Лукашевичу. При этом 1-2% раствор новокаина с тыльной стороны, по бокам у основания пальца вводится через тонкую иглу, причем игла постепенно продвигается во время инъекции на ладонную сторону пальца, На каждую инъекцию требуется по 2 мл новокаина. После введения новокаина на основание пальца накладывается резиновый жгутик для гемостаза во время операции. Полная анестезия наступает через 4-6 минут.

Тактика лечения при различных видах панариция.

При кожном панариции гнойный процесс локализуется в толще кожи, под эпидермисом. Из всех видов панариция кожный является наименее опасным клинически локально имеется покраснение, ограниченная отслойка эпидермиса, под которым просвечивает гной. Боль постепенно усиливающаяся, затем пульсирующая. Общее состояние обычно не нарушено. Но если имеются явления лимфангита, то может повышаться t до 38° . Лечение кожного панариция только оперативное и состоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Операция не требует обезболивания. Иногда удалив эпидермис можно увидеть маленькое отверстие, ведущее вглубь подкожной клетчатки, где и находится основной очаг заболевания. Это так называемый панариций в форме «запонки».

После иссечения эпидермиса, туалета раны и ревизии ее, чтобы исключить более глубок5ое поражение, накладывают повязку с жидким антисептиком, хотя можно и с мазью. Только при наличии лимфангита проводят антибактериальную терапию парентерально или per os. При наличии панариция в виде запонки после иссечения эпидермиса местно применяют повязки с 10% р-ром хлористого натрия и если через 2 суток не наступит улучшения – необходимо вскрыть подкожный панариций.

Паронихия – воспаление валика окружающего основание ногтя. Паронихия возникает чаще всего как осложнения трещины и заусениц на ногтевом валике, после маникюра.

Тонкая кожица околоногтевого валика краснеет, припухает, под ней образуется гной. Беспокоит боль в этой зоне, но обще состояние нарушается мало. Лимфангит встречается редко. Для лечения тонкими ножницами срезается эпонихия, образовавшийся карман промывают р-ром антисептика, под ногтевой валик вводится перчаточный выпускник и поверх повязки с гипертоническим раствором натрий хлор. В случае перехода гнойного процесса вглубь лежащие ткани и развития околоногтевого или подногтевого панариция хирургическое лечение, заключается в резекции ногтевой пластинки, реже – удаление всего ногтя. Необходимо помнить, что подногтевой панариций может осложниться остеомиелитом ногтевой фаланги из-за анатомических особенностей этой зоны.

Наиболее частой формой гнойного воспаления пальцев кисти является подкожный панариций. Более тяжелые формы заболевания – сухожильный, костный и суставной панариций чаще всего возникают в результате запущенного нелеченого или неправильно леченого подкожного панариция. Они могут возникать и первично, но это наблюдается довольно редко.

Бактерии, попадая в подкожную клетчатку, вызывают развитие воспаления, которое появляется возникновением отека, редко повышается внутритканевой давление, что значительно нарушает питание тк5аней и приводит к их гибели – некрозу. Строение подкожной клетчатки этой зоны обусловливает сильную боль, которая принимает пульсирующий характер, из-за чего больной сильно страдает и лишается сна. Общее состояние ухудшается. Повышается температура до 37-38°, нередко бывает озноб. Вся пораженная фаланга пальца болезненна, напряжена, но наибольшая болезненность при пальпации отмечается в месте внедрения инфекции. Наблюдается гиперемия с легким цианотичным оттенком.

У лиц физического труда цвет кожи может не меняться. Отек может наблюдаться и на соседних фалангах, но не будет такого напряжения, как на пораженной.

В начальной фазе этого воспаления возможная консервативная терапия, о которой уже сказано выше. При наличии панариция в фазе нагноения необходимо оперировать без промедления. При вскрытии подкожного панариция должно быть принято за правило не делать срединного разреза при локализации процесса в концевой фаланге необходимо производить овальный или полуовальный разрез.

При таком доступе рассекаются все поперечные волокна, идущие от кожи к надкостнице и сразу ликвидируется напряжение. Весь очаг поражения оказывается открытым для хирурга. После вскрытия гнойника или иссечения некроза, промывании раны раствором перекиси водорода, между створками раны вставляется перчаточный выпускник, сверху накладывается повязка с гипертоническим раствором или фурациллином. Ежедневные перевязки, марганцовочные ванночки и смена повязки с гипертоническим раствором. Выпускник удаляется через 2-3 суток, после чего рану уже не дренируют, но перевязки проводят ежедневно. Помимо этого больным проводят антибактериальную терапию, физиотерапию. Обязательна иммобилизация в течение нескольких суток.

Вскрытие подкожного панариция на средней и основной фаланге осуществляется двумя боковыми сообщающимися между собой разрезами, через которые также проводится резиновый выпускник, препятствующий склеиванию краев раны. В некоторых случаях таким же доступом приходится оперировать и подкожный панариций располагающийся на дистальной фаланге. Например, у музыкантов, машинисток и т.д.

Выбор разреза при подкожном панариции во многом зависит от расположения воспалительного очага. Имеющиеся в литературе отдельные сведения о наложении глухого шва после операции вскрытия подкожного панариция не могут быть рекомендованы к широкому применению из-за возможного развития тяжелейших осложнений.

Можно рекомендовать вырезание узкой полуовальной полоски кожи и подкожной клетчатки для предотвращения преждевременного склеивания краев кожи. При наличии выраженного некроза подкожной клетчатки с переходом на кожу может применяться крестообразный разрез.

Сухожильный панариций является наиболее опасным для жизни больного и функции кисти. Гнойный тендовагинит и сухожильный панариций это одно и тоже.

Возникновение гнойного тендовагинита может быть в результате непосредственного проникновения инфекции в сухожильное влагалище, так и в результате перехода воспаления с окружающих тканей на сухожильное влагалище.

Особенно опасны незначительные колотые ранки в области ладонных межфаланговых складок, где сухожильное влагалище лежит непосредственно под кожей.

Первоначально при гнойном тендовагините воспалительный процесс развивается именно в сухожильном влагалище, при этом в его полости появляется экссудат, вначале серозный, затем гнойный, наблюдается резкое повышение давления во влагалище, а сухожилие поражается вторично, главным образом в связи с расстройством питания. Сухожилие теряет характерный для него перламутровый блеск, становится матовым, набухает, затем разволокняется и некротизируется.

В диагностике сухожильного панариция характерно наличие 4 клинических симптома:

• Равномерное, циркулярное опухание всего пораженного пальца.

• Болезненность при давлении зондом по ходу всего сухожильного влагалища.

• Фиксация пальца в положении легкого сгибания. Эта позиция соответствует наибольшей емкостью сухожильного влагалища, способствует уменьшению внутреннего давления экссудата.

• Очень сильные боли при попытке к пассивным движениям, особенно при разгибании.

В отдельности эти симптомы могут наблюдаться при других формах панариция, но все четыре признака – только при сухожильном. Покраснения кожных покровов пальцев при гнойном тендовагините часто не бывает, а наоборот наблюдается бледность, иногда цианотичный оттенок.

Общие симптомы гнойной интоксикации выражены. Температура может достигать 40°. Одним из осложнений тендовагинита первого, второго, третьего пальцев является распространение процесса на фасциально-клетчаточные пространства ладони с развитием флегмоны. При гнойном тендовагините первого и пятого пальцев гнойный процесс всегда распространяется на лучевую и локтевую синовиальные сумки ладони. Из локтевой синовиальной сумки гной может прорваться в лучевую и наоборот. Кроме того, прорыв гноя может произойти на предплечья с развитием флегмоны пространства Пирогова. Гной может прорваться в мышцы возвышения 1 пальца с образованием флегмоны тенора, а также возможно развитие перекрестной или V-образной флегмоны.

Лечение сухожильного панариция довольно сложное. Чем раньше больной обратился к врачу, тем больше шансов на успешность консервативной терапии, основное значение при которой, придается ретроградному в/в ведению антибиотиков и созданию иммобилизации. Ряд авторов предлагают в ранние сроки, когда еще сухожилие жизнеспособно, проводить пункции сухожильного влагалища с целью удаления из него экссудата и введения в него антибиотиков. Но этот метод широкого распространения не получил.

По данным большинства авторов, если хирургическое лечение выполняется в сроки до 30 часов с момента заболевания, то в большинстве случаев сухожилие можно спасти. Хотя конечно это все индивидуально и зависит также от вирулентности микрофлоры.

Хирургическое лечение гнойного тендовагинита заключается в выполнении двух боковых разрезов на средней и основной, а также разреза в дистальном отделе ладони для вскрытия слепого мешка сухожильного влагалища. На концевой фаланге разрезы не нужны, так как там нет сухожильного влагалища. После обнажения сухожильного влагалища, сбоку продольно скальпелем производится его вскрытие, оценивается характер экссудата, осматривается сухожилие для определения его жизнеспособности, а затем над ним через эти боковые разрезы проводятся насквозь резиновые перчаточные выпускники с наложением повязки с фурациллином и последующей иммобилизацией пальца и кисти.

В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, перевязки ежедневно. После стихания воспалительных явлений, обычно на третьи сутки активные движения в пальце, для профилактики нарушения функции кисти. В случае некроза сухожилия необходимо его полное иссечение на всем протяжении, что удобнее выполнять через непрерывный срединный разрез.

Хирургические доступы при лечении гнойного тендовагинита первого и пятого пальцев зависят от распространенности процесса на ладони и предплечья. Особенно необходимо помнить о флегмоне пространства Пирогова, как осложнении этих тендовагинитов.

Костный панариций может возникать при первичном колотом повреждении надкостницы, что встречается редко, а также как вторичный процесс, вследствие перехода воспаления с мягких тканей.

Костный панариций может возникнуть вследствие закупорки артериальных стволиков мякоти пальцев, идущих к диафизу концевой фаланги. Остеомиелитические изменения могут быть краевыми, а также тотальными с поражением всей фаланги. В этих случаях в процесс может вовлекаться межфаланговый сустав.

Клиническая картина костного панариция в ранней стадии напоминает подкожный панариций. Только боль сильнее выражена, температура достигает 39-40˚С. Если процесс локализуется на концевой фаланге, то последняя увеличена в объеме, имеет колбообразный вид. При пальпации зондом нет ограниченной болезненности, а наблюдается болезненность всей фаланги, в том числе и на тыле. Костный панариций основной и средней фаланги проявляется опухолью, болезненностью всей пораженной фаланги и покраснением кожи на тыле пальца. В некоторых случаях наблюдаются свищи с гнойным отделяемым. Общее состояние больного значительно нарушено. Признаки интоксикации. Рентгенологически изменения в костной ткани можно обнаружить только спустя 10-14 дней с момента заболевания.

Лечение костного панариция при наличии деструкции – хирургическое. Удаление некротизированого участка кости с удалением секвестра. При поражении всей фаланги удаление пальца.

Суставной панариций – это гнойное заболевание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев. Инфекция в суставы пальцев проникает в результате непосредственного попадания микроорганизмов при колотых ранах области суставов. Кроме того, суставной панариций может возникнуть как осложнение других видов панариций.

Клиническая картина заключается в болезненности, которая вначале возникает только при движении в суставе, но вскоре она усиливается, и всякое движение в суставе становится невозможным. Палец принимает веретенообразную форму, на тыле пальца над суставом появляется гиперемия. Спустя несколько дней разрушаются боковые связки сустава, обнаруживается боковая патологическая подвижность в суставе.

При гнойном остеоартрите определяется легкая крепитация вследствие разрушения суставных поверхностей.

В начальной фазе воспаления, когда нет повреждения капсулы связочного аппарата и суставных поверхностей возможна консервативная терапия, которая помимо общих ее принципах, изложенных выше, заключается в пункции сустава, удалении экссудата и введении в полость сустава антибиотиков, иммобилизации гипсовой лонгетой.

Если при пункции получают густой гной, имеются деструктивные изменения мягких тканей сустава – производят вскрытие сустава, промывание его антисептиком и, если нет некроза суставных поверхностей, операции заканчивается дренированием раны. При наличии деструкции суставных поверхностей проводят их резекцию с фиксацией пальца в прямом положении. В дальнейшем , возможно развитие анкилоза.

Пандактилит – это гнойное поражение всех тканей пальца, в том числе связок костей и суставов. Лечение пандактилита только хирургическое, которое заключается в экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом суставе с обязательной резекцией головки пястной кости. Откладывание удаления пальца при пандактилите грозит распространением инфекции на кисть, предплечье, развития сепсиса.

Флегмоны кисти – возникают в результате различных мелких травматических повреждений, а также при распространении гнойной инфекции с пальцев на кисть. Различают:

Флегмона межпальцевых промежутков

Подкожная (надапоневрическая) флегмона

Подапоневрическая флегмона ладони

Флегмона срединного ладонного пространства

Флегмона пространства мышц возвышения I пальца (флегмона тенора)

Флегмона пространства мышц возвышения V пальца (флегмона гипотенора)

V-образная флегмона

Кожный абсцесс ладони (подмозольный абсцесс)

Подкожная флегмона тыла кисти

Подапоневротическая флегмона тыла кисти

Межпальцевая флегмона чаще развивается вторично, как осложнения подкожного панариция основной фаланги, а также водянистых и сухих мозолей.

Болезнь проявляется припухлостью межпальцевой складки. Тонкая кожа этой зоны быстро краснее и от напряжения лоснится. Боль с каждым днем усиливается. Возникает значительный отек тыла кисти. Повышается температура до 39°. Процесс постепенно захватывает все межпальцевые промежутки, за исключением первого.

Лечение заключается во вскрытии межпальцевых промежутков, рассекая их на всем протяжении, и при наличии затеков делают дополнительные разрезы. Раны дренируют марлевыми турундами и гипертоническим раствором, а иногда и резиновыми полосками.

Надапоневротическая флегмона ладони локализуется в подкожной клетчатке на ладони. В зоне локализации гнойника наблюдается отек, боли, покраснения, ограничения движений в пальцах, незначительный отек тыла кисти. Повышение температуры до 38°. Диагноз поставить обычно бывает не трудно. Лечение состоит в широком вскрытии и дренировании гнойника.

Подапоневротическая флегмона ладони – относится к глубоким флегмонам ладони и представляет большие трудности, как в отношении диагностики, так и лечения. При этой флегмоне гной находится под ладонным апоневрозом и над сухожилиями сгибателей пальцев, нервами и сосудами кисти. Эта флегмона возникает чаще при колотых ранах ладони, а также при сухожильных панарициях, когда разрывается слепой мешок сухожильных влагалищ.

Клинически болезнь проявляется сглаженностью ладонной впадины и умеренным отеком тыла кисти. Цвет кожи тыла не изменен. Пальцы слегка согнуты. Наблюдается очень сильная боль. Признаки интоксикации. Диагноз поставить при глубокой флегмоне затруднительно, и поэтому больные часто попадают в стационар с запущенными формами флегмон и их осложнениями.

Операция вскрытия подапоневротической флегмоны должна быть произведена в ранние сроки. Длинный разрез ведется через ладонь между третьей и четвертой пястными костями. После рассечения кожи и подкожной клетчатки на всем протяжении разреза рассекается ладонный апоневроз, под которым находится скопление гноя. После дренирования раны кисть фиксируется в функционально выгодном положении гипсовой лонгетой.

Флегмона срединного ладонного пространства – довольно встречается редко. Гной при этом заболевании располагается глубоко в центре ладони под сухожилиями 3-5 пальцев. Срединное ладонное пространство чаще всего инфицируется вторично, главным образом по червеобразным каналам.

Клинически характерным признаком этого заболевания является потеря ладонной вогнутости. Кисть сильно увеличивается в объеме. На ладони имеется выбухание при сильном напряжении тканей. Болезненность при давлении отмечается только в центре ладони, где расположено срединное ладонное пространство. Отек тыла кисти достигает больших размеров и неопытному врачу кажется, что тут необходимо произвести разрез. Пальцы согнуты, их движения резко болезненны. Выражена интоксикация.

При операции разрез производят через центр ладони, длиной 5-6 см. После вскрытия ладонного апоневроза велика опасность повреждения сухожилий сгибателей, ладонную артериальную дугу, локтевую синовиальную сумку. Операция заканчивается дренированием раны и наложением гипсовой лангеты на тыл кисти.

Флегмона тенора – причиной ее развития могут быть колотые раны этой области, а также переход воспаления при панарициях I пальца (подкожный, сухожильный). Воспаление пространства тенора проявляется шарообразной опухолью, как бы находящейся в глубине первого межпальцевого промежутка, болезненность этой зоны, отек. При операции по поводу флегмоны тенора разрез делается по складке, окружающей мышцы возвышения I пальца. На тыле кисти необходимо сделать контрапертуру, через которую проводится резиновая полоска или марлевая турунда.

Флегмона гипотенора – возникает в результате колотых ран этой зоны. Клинически флегмона проявляется припухлостью, покраснением и резкой болезненностью этой зона. Лечение состоит во вскрытии пораженного пространства линейным разрезом над этим возвышением, дренирование раны.

V-образная или перекрестная флегмона – представляет собой комбинированное заболевание гнойных тендовагинитов I и V пальцев, а также лучевого и локтевого тенобурсита, то оперативное вмешательство должно предусматривать вскрытия всех перечисленных пространств. Для этого делают боковые разрезы на основной фаланге I и V пальцев для вскрытия их сухожильных влагалищ, один разрез на ладони по наружному краю мышц гипотенора для вскрытия локтевой синовиальной сумки, а также два боковых разреза на предплечье его глубокого пространства, дренирование ран и иммобилизация гипсовой лонгеткой. Через 2-3 суток после операции удаляют из ран резиновые полоски и марлевые турунды. Большое значение придается лечебной физкультуре с целью восстановления функции кисти.

Нагноившийся мозоль ладони. При этом под отслоившимся утолщенным эпидермисом находится небольшое количество гнойной жидкости. Наблюдается покраснение вокруг этой зоны, умеренная припухлость, болезненность, флюктуация в центре. Лечение – хирургическое. Вскрытие абсцесса с иссечением отслоившегося эпидермиса, при этом необходимо осмотреть дно гнойника для выявления возможного свищевого хода, идущего в подкожную клетчатку с образованием гнойника по типу «запонки».

Подкожная флегмона тыла кисти возникает вследствие микротравмы тыла кисти, а также вследствие перехода гнойного процесса с ладонной поверхности.

Флегмона в тыльном подкожном пространстве быстро захватывает весь тыл. Распространения ее на ладонь – никогда не наблюдается. Лечение хирургическое. Производят множественные разрезы в межпястных промежутках, дренирование ран.

Подапоневрическая флегмона тыла кисти. При этом гной расположен под сухожилиями разгибателей с их апоневрозом и над поверхностью дорсальных межкостных мышц. Диагностировать подапоневротическую флегмону тыла кисти трудно, т.к. отек тыла кисти наблюдается при всех воспалительных заболеваниях пальцев и ладони. Отек может быть больших размеров, но цвет кожи не изменен. Движения 2-5 пальцев болезненны, причем более сильная болезненность наблюдается при сгибании пальцев, когда происходит натяжение сухожилий разгибателей. Диагноз подапоневротической тыльной флегмоны зачастую приходится ставить путем исключения других гнойных процессов на пальцах и ладони. Лечение хирургическое. Разрезы проводят по наружному краю тыла второй пястной кости и внутреннему краю пятой пястной кости. По краям тыла кисти легче войти в подапоневротическое пространство и опорожнить гнойник. Иногда требуются еще дополнительные разрезы. После дренирования ран накладывают гипсовую ладонную лонгету на предплечье и кисть, причем пальцы должны быть фиксированы в выпрямленном положении.