Содержание

1. Асептика ………………………………………………...4

2. Антисептика …………………………………………...28

3. Критические состояния ………………………………40

4. Раны ……………………………………………………..47

5. Кровотечения ………………………………………..…55

6. Переливание крови ……………………………………70

7. «Острый живот» ……………………………………….79

8. Травмы головы, груди, живота ……………………..113

9. Предоперационная подготовка и

послеоперационное ведение больных ………………127

10. Основные направления практической

деятельности медицинской сестры в онкологии …137

11. Хирургический сепсис …………………………..…149

12. Общие вопросы хирургической инфекции……...156

13. Специфическая инфекция (ВИЧ,

столбняк, бешенство)……………………………….198

14. Термические повреждения, электротравма …….224

15. Нарушение периферического кровообращения ..249

16. Темы контрольных работ .…………………………277

Асептика.

Асептика – предупреждение микробного заражения раны путем использования физических факторов, химических препаратов, биологических методик и проведения организационных мероприятий.

Основой асептики являются проведение организационных мероприятий, предупреждающих микробное заражение раны, методы дезинфекции и стерилизации. Следует подчеркнуть, что каждый из перечисленных методов имеет чрезвычайно серьезное значение для профилактики как воздушно-капельной, так контактной и имплантационной инфекции.

Организационные мероприятия, направленные на профилактику экзогенного инфицирования (в основном воздушно-капельного), включают, прежде всего, устройство и работу хирургического стационара. Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: приемное отделение или приемный покой; хирургическое отделение, которое состоит из палат, перевязочных, процедурных и т. п.; операционный блок, который в крупных больницах представляет собой отдельное подразделение; службы анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации.

В приемном отделении, где проводится обследование поступивших, их делят на “чистых” и “гнойных”. Там же проводится санитарно-гигиеническая обработка: мытье больных (ванна или душ) и смена одежды. При необходимости проводят специальную обработку (педикулез, чесотка).

Из приемного покоя больные поступают в хирургическое отделение. Гнойные больные поступают в специально выделенные палаты, изолированные от “чистых” больных или в отделение хирургической инфекции.

Хирургическое отделение должно быть спланировано с учетом современных санитарно-гигиенических требований. Кубатура и площадь палат, а также и других подразделений должны соответствовать существующим нормам. Площадь палат общехирургического отделения определяется из расчета 6,5-7,5 кв. м на одну койку. Высота помещения не ниже 3 м, ширина не менее 2,2 м. Соотношение площади окон и пола - 1 : 7. Температура воздуха в палате от 18 до 20 гр. С, влажность 50 - 55 %. Наиболее удобны палаты на 2- 4 койки, оснащенные отдельным санузлом. В каждом отделении также должны быть палаты на 1-2 койки для тяжелых больных и в случае необходимости изоляции больного. Для поддержания санитарного режима проводится ежедневная влажная уборка с применением антисептических средств. Генеральная уборка проводится 1 раз в месяц. В хирургическом отделении не должно быть свободного посещения больных. Персонал должен работать в спецодежде. В перевязочных, процедурных, палатах интенсивной терапии обязательно ношение маски

В случае отсутствия отделения хирургической инфекции в общехирургических отделениях целесообразно развертывать две перевязочных для больных с асептически заживающими ранами и для больных с хирургической инфекцией, либо перевязку больных с хирургической инфекцией производят в конце рабочего дня.

Работают в перевязочных в чистых халатах, масках, перчатках. После каждой перевязки меняют перчатки и проводят дезинфекцию рук. В промежутках между перевязками и после окончания их включают бактерицидные лампы и проводится влажная уборка с применением антисептиков.

В хирургических отделениях выделяются палаты интенсивной терапии для тяжелых больных, больных перенесших тяжелую операцию и требующих интенсивного ухода и лечения.

В ожоговых отделениях и в отделениях, где лечатся больные после трансплантации органов, создаются палаты, полностью изолированные от окружающей среды. В эти палаты подается стерильный воздух с соблюдением принципа ламинарного потока.

Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении, соединенным коридором с хирургическим отделением. Состав помещений операционного блока и их площадь зависят от количества коек и объема работы хирургического отделения. В состав помещений операционного блока входят, как минимум, операционная, предоперационная, стерилизационная, автоклавная и материальная. В крупном хирургическом отделении имеется несколько операционных: для плановых операций, экстренных операций и гнойная операционная.

В современной операционной оборудуется централизованная подача газов (кислорода, закиси азота) и вакуум-линия.

Операционная должна отвечать следующим санитарно – гигиеническим нормативам: площадь – не менее 20 кв. м на 1 стол, температура – 21 – 25 С˚, относительная влажность – 50 – 65 % (оптимальная – 55%), скорость движения воздуха – 0,3 – 0,5 м/с, кратность воздухообмена 6 – 10 – 15 раз в час, приток – только наружный профильтрованный воздух или около 50% рециркуляционного воздуха. Режим микроклимата в операционных поддерживается специальными кондиционерами, позволяющими очищать воздух от пыли и значительной части бактерий, поддерживать в любое время года необходимую температуру и влажность.

Отопление операционных рекомендуется осуществлять электроплитами, вмонтированными в нижнюю часть стен с автоматической регулировкой постоянства температуры.

Освещение учитывается при планировке здания. Окна операционной ориентируют на север, северо-восток или северо-запад. Отношение площади окон к площади пола должно быть не менее 1 : 3. Глубина помещения не должна превышать высоты оконных рам более чем в 2,5 раза. Искусственное освещение обеспечивается бестеневой лампой, расположенной над операционным столом. Кроме того, в операционной имеются передвижные и переносные лампы для дополнительного освещения и лампы, питающиеся от аккумулятора.Освещенность операционного поля должна ровняться 3000-5000 лк.

Правила поведения в операционной: Доступ в операционную строго ограничен. Вход в операционную разрешается в чистом, аккуратно застегнутом халате. Лица, страдающие простудными заболеваниями, кашлем, ангиной, в операционную не допускаются. Волосы должны быть заправлены под шапочку, нос и рот закрыты маской, на обувь надеты бахилы. Присутствовать на операции могут лишь врачи данного лечебного учреждения, известные персоналу операционной. Студенты допускаются в операционную только с преподавателем, который отвечает за их поведение. Запрещаются посторонние разговоры, излишнее хождение. Категорически запрещается подходить к операционному столу ближе 1 м и проходить между инструментальным и операционным столом. Вход в операционную и выход из нее разрешается только в промежутках между операциями. Дверь в операционную должна быть закрыта.

Если операционная не работает, она должна быть закрыта и вход в неё категорически запрещен.

Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяются зоны.

1. Зона стерильного режима (зона абсолютной стерильности) включает операционную, предоперационную и стерилизационную. В операционной производятся операции, в предоперационной медицинский персонал, участвующий в операции готовится к ней (моют руки). В стерилизационной производится стерилизация инструментов, которые потребуются во время операции.

2. Зона строгого режима (зона относительной стерильности) включает санпропускник для медицинского персонала участвующего в операции, помещения для хранения хирургических инструментов и аппаратуры, наркозной аппаратуры, медикаментов.

3. Зона ограниченного режима включает производственные помещения для обеспечения работы операционного блока. В этой зоне находится аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки и т. п.

4. В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей операционной сестры, помещения дежурного персонала и т. п.

Некоторые операции требуют особой стерильности, например трансплантация органов и тканей, или повышенного содержания кислорода – это операционные с абактериальной средой и бараоперационные.

В операционных с абактериальной средой через потолок постоянно нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. Вмонтированное в пол устройство забирает воздух. Таким образом, создается ламинарный (прямолинейный) поток воздуха, препятствующий его запылению.

Бараоперационные предназачены для выполнения операций, при которых требуется не только абсолютная стерильность, но и повышенная оксигенация тканей. Барооперрационные представляют собой барокамеры, в которых больной и операционная бригада находятся под повышенным давлением. В них также подается абсолютно стерильный воздух, а медицинский персонал одет в специальные герметичные костюмы, а дыхание осуществляется через систему трубок по замкнутому контору, иэолированному от воздуха в операционной.

Существуют следующие виды уборки операционной:

Предварительная уборка проводится утром перед началом работы операционной. Влажной тряпкой смоченной дезраствором протирают пол, стены, подоконники (все горизонтальные поверхности), затем включают бактерицидную лампу на 30 минут. В таком же порядке выполняют предварительную уборку в помещениях, прилежащих к операционной (предоперационной, материальной). В качестве дезраствора используют: 1% раствор хлорамина, 3% перекись водорода с 0,5% раствором моющего средства, нейтральный анолит, Лизоформин-3000 и т. д.

Текущая уборка проводится во время операции. Санитарка подбирает упавшие на пол шарики, салфетки пропитанные кровью и другие предметы, случайно упавшие с операционного стола, а также убирает весь отработанный материал и использованный инструмент. Последний погружается в специальные емкости – накопитель с моющим раствором и дезсредством. Пол и другие поверхности в случае загрязнения кровью, или экссудатом немедленно протираются с использованием 3% раствора хлорамина, или другого, рекомендованного для этих целей, дезсредства.

Уборка после каждой операции (в промежутках между операциями) производится после того, как больной покидает операционную. Из операционной выносят использованное белье, перевязочный материал, инструменты. Протирают дезраствором стол и пол вокруг стола. Операционный стол накрывают стерильной простыней.

Заключительная (ежедневная) уборка производится ежедневно после окончания операций. В плановой операционной это делают в конце рабочего дня, а в экстренной – перед сменой бригады дежурных операционных сестер. Заключительная уборка операционной производится после того, как из операционной будет удалено использованное белье, перевязочный материал, инструменты биксы, аппаратура (наркозный аппарат и т.п.) и другое оборудование. Моют полы с использованием дезрастворов во всех помещениях операционного блока, протирают стены, подоконники, радиаторы отопления, мебель и оборудование. Включают бактерицидные лампы на 2 часа. Персонал, выполняющий уборку, работает в резиновых перчатках.

Генеральная уборка может быть плановой и неплановой. Неплановую уборку производят после операций, сопровождающихся сильным загрязнением операционной гноем, кишечным содержимым и в случаях анаэробной инфекции. Плановую уборку производят раз в неделю в свободный от операций день. В помещениях предварительно проводят уборку с использованием моющих средств, с целью удаления загрязнений, которые могли бы препятствовать воздействию дезрастворов. Затем стены, потолок, оборудование моют мыльным раствором с антисептиками, в качестве которых используют 6% раствор перекиси водорода, 5% раствор хлорамина, 0,06% раствор нейтрального анолита, 0,75% раствор Лизоформина –3000, оставляя поверхность влажной в течение 60 минут, затем поверхность протирают насухо стерильной ветошью. После проведенной таким образом дезинфекции помещение обрабатывают УФ бактерицидным облучателем в течение 2 часов с последующим проветриванием.

СЭС осуществляет контроль соблюдения санитарно- гигиенических норм и состояния асептики в операционных. С этой целью бактериологическая лаборатория СЭС осуществляет внезапную проверку степени зараженности воздуха в операционной, контроль качества текущей дезинфекции, путем бактериологического исследования воздуха операционной, смывов с потолка, стен, аппаратов и приборов. Проводится контроль стерильности хирургического материала и инструментов, а также выявление бациллоносителей. Материалы для посева берут раз в месяц. Еженедельно, выборочно, делают посев с рук медперсонала операционного блока и хирургов на стерильность для контроля качества обработки.

Дезинфекция (обеззараживание) означает уничтожение патогенных или условно патогенных микроорганизмов (кроме их спор) в окружающей человека среде, на предметах ухода за больным, медицинском инструментарии и оборудовании. Дезинфекция имеет исключительно важное значение как для профилактики воздушно-капельной, так и контактной инфекции.

Методы и средства дезинфекции могут быть механическими, физическими и химическими.

К механическим методам относится: влажная уборка помещений и находящихся в них предметов и оборудования; побелка и окраска помещений, уборка с помощью пылесоса; смена постельных принадлежностей, одежды, белья; выколачивание матрасов подушек и т. п.; фильтрация воды, воздуха, мытье рук.

Физические методы дезинфекции - это облучение прямыми солнечными лучами, ультрафиолетовым светом, обжигание, прокаливание, кипячение, нагревание до кипения, пастеризация (прогревание до температуры 70-80 С˚ в течение 30 мин); тиндализация (дробная пастеризация в течение шести - семи дней при температуре 60 С˚, экспозиция -1 час); воздушный метод дезинфекции (сухожаровой шкаф при температуре 120 С˚, экспозиция - 45 мин); паровой метод дезинфекции в специальных дезинфекционных камерах - паровоздушных или пароформалиновых - в режиме 0,5 атмосферы, (температура 90 С˚ экспозиция 30 минут); ультразвук (используется для дезинфекции медицинских инструментов, аптечной и лабораторной посуды).

Химические методы дезинфекции включают применение следующих групп препаратов: хлорсодержащих, окислителей (перманганат калия, перекись водорода), дезоксона-1, нейтрального анолита, поверхностно активных средств, альдегидсодержащих средств, спиртов, фенолсодержащих средств, гуанидинов.

Стерилизация – основа асептики. Ее проводят с целью уничтожения всех микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных, в том числе и спор. Стерилизации подвергаются все изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раной, контактирующие с кровью, инструменты, которые в процессе использования соприкасаются со слизистыми оболочками и могут повредить их (эндоскопы, интубационные трубки, зонды и т. п.), причем повреждения могут быть незначительными, но они достаточны для проникновения бактерий.

Существуют следующие виды стерилизации:

• термические (паром под давлением и воздушный при температуре 160 и 180 С˚ );

• химические (газовые стерилизаторы, растворы химических средств),

• ультразвуковой;

• радиационный.

В хирургии чаще всего используются паровой и воздушный методы стерилизации.

Паровой метод стерилизации проводится паром под давлением в паровых стерилизаторах - автоклавах. Автоклав представляет собой цилиндр с двумя стенками (два цилиндра, вставленные один в другой) и герметически закрывающейся крышкой. Путем согревания воды до кипения и кипения ее создается повышенное давление. По мере повышения давления повышается и температура кипения воды, а соответственно и температура пара, который вытесняет воздух из стерилизационной камеры и из емкостей (биксов), в которых находится стерилизуемый материал.

Для стерилизации в автоклаве в основном используются следующие режимы:

1-й режим - температура 132,9 С˚, давление 2 а, время стерилизации 30 мин.

2-й режим - температура 120 С˚, давление 1,1 а, время

стерилизации 60 мин.

Первый режим основной, предназначен для стерилизации белья и перевязочного материала, стекла, включая шприцы с пометкой “200”, изделий из коррозионно-нестойких металлов. Резиновые изделия и капрон следует стерилизовать вторым - щадящим способом.

Режим стерилизации при давлении в 1,5 а (температура 126,8 С˚, время стерилизации 45 мин) используется редко.

Для стерилизации в автоклаве в качестве упаковки используются биксы, крафт - пакеты из плотной бумаги.

Биксы Шиммельбуша представляют собой металлические коробки круглой формы диаметром 16, 25 и 45 см (малые, средние и большие) с отверстиями по бокам и с крышкой. Отверстия по бокам закрываются ободком, который имеет прижимное устройство, обеспечивающее герметичность. Биксы могут быть с фильтром и без фильтра.

После стерилизации биксы без фильтра, а также крафт-пакеты хранятся до 3 суток в стерильных условиях. Биксы с фильтром хранятся до 20 суток.

Воздушный метод стерилизации в сухожаровом шкафу: Стерилизующим агентом этого метода является сухой горячий воздух. Стерилизацию воздушным методом проводят в воздушных стерилизаторах при температуре 160 С˚ и 180 С˚. Время стерилизации 150 и 60 мин соответственно. Для того чтобы стерилизация была эффективной необходимо соблюдать следующие правила:

• стерилизуемые изделия необходимо укладывать горизонтально поперек пазов кассет;

• изделия распределять равномерно;

• не перекрывать продувочные окна и решетку вентиляции;

• большие предметы укладывать на верхнюю металлическую решетку, чтобы они не препятствовали потоку горячего воздуха;

• загрузку воздушных стерилизаторов производить при температуре камеры 40 - 50 С˚;

• отсчет времени стерилизации начинается с момента достижения необходимой температуры (160 С˚ или 180 С˚ в зависимости от режима стерилизации);

• выгрузка производится при температуре не выше 40 - 50С˚. Стерилизации подвергаются сухие изделия в упаковках из оберточной бумаги. Изделия, простерилизованные в бумаге, могут храниться трое суток, изделия, простерилизованные в открытых емкостях, должны быть использованы непосредственно после стерилизации.

Контроль стерильности: Для проверки стерильности материала после автоклавирования и стерилизации изделий в сухожаровом шкафу существуют несколько методов: технический, бактериологический, термический.

Технический – проверка показателей давления и температуры в автоклаве, температуры в сухожаровом шкафу, а также размещение термометров в различных участках стерилизационной камеры и в стерилизационных коробках или пакетах. Современные конструкции стерилизаторов оснащены также записывающими устройствами, фиксирующими на специальной диаграмме температуру каждого цикла стерилизации и давление.

Бактериологический метод наиболее надежен. Берётся посев со стерильного материала и стенок бикса. Ответ можно получить только через 2 – 3 суток, в этом неудобство метода. К этому же методу относится использование неспороносной и непатогенной культуры микроорганизмов, которые погибают при определенной температуре, или биотесты, имеющие дозированное количество спор тест-культуры. Пробирки с этой культурой помещают в бикс, а после стерилизации делают посев. Результат можно получить не ранее 2 – 3 суток.

В повседневной работе возникает необходимость получить результаты контроля в ближайшие часы после проведения стерилизации. С этой точки зрения заслуживают внимания биотесты, позволяющие обнаружить наличие выживших после стерилизации микроорганизмов методом флюоресценции. Отсутствие флюоресценции свидетельствует о стерильности материала. Использование этого метода позволяет получить ответ о качестве проведенной стерилизации через 2 – 3 часа.

Термические методы контроля стерильности. В настоящее время для контроля режимов стерилизации используются индикаторы интегрированного действия, представляющие собой полоски бумаги, на одной стороне которых нанесен индикаторный слой и изменяющие окраску до цвета эталона только при воздействии на них температуры стерилизации в течение всего процесса. Каждый индикатор применяется лишь для определенного режима стерилизации. Отработанные индикаторы подклеивают в журнал учета стерилизации. Материал разрешается использовать, если цвет всех индикаторов, заложенных в камеру стерилизатора, соответствует или чуть темнее цвета эталона. Если цвет индикатора в какой либо точке стерилизатора светлее эталона, использование всей партии изделий запрещается.

Стерилизация растворами химических веществ применяется в тех случаях, когда невозможно использовать изложенные выше методы стерилизации. Серьезным недостатком этой методики является необходимость промывать изделия после стерилизации физраствором или дистиллированной водой, что может привести к вторичному обсеменению микроорганизмами (следует заметить, что температура обеспложивания дистиллированной воды и физраствора не превышает 100 С˚).

Для химической стерилизации используются растворы перекиси водорода 6% (время стерилизации 360 мин, температура не мене 18 С˚), 1% раствор дезоксона (время стерилизации 45 мин), сайдекс (время стерилизации от 4 до 10 часов при температуре 21 С˚) и другие средства (см. раздел «Антисептика»).

Для стерилизации инструментов и оптических приборов (лапароскоп, торакоскоп, цистоскоп и др.) может быть использован 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата или раствор первомура.

Стерилизация газами осуществляется в специальном газовом стерилизаторе. Инструменты, подлежащие стерилизации, помещают в камеру, которая заполняется окисью этилена или смесью его с бромистым метиленом. Время стерилизации от 6 до 48 часов в зависимости от температуры в камере.

Для газовой стерилизации также используются пары формалина. Стерилизация осуществляется в параформалиновых камерах, на дно которых кладут таблетки формальдегида. С этой же целью может быть использован раствор формальдегида в этиловом спирте. Время стерилизации - 24 - 48 часов.

В последнее время для газовой стерилизации используется озон. Созданы специальные озоновые камеры, которые состоят из генератора озона и рабочей части, где размещаются стерилизуемые объекты. Метод перспективен, так как может применяться в лечебных учреждениях, надежен, не нарушает свойств стерилизуемых материалов, экологически безопасен.

Стерилизующим агентом может быть газовая плазма паров перекиси водорода, которая образуется под действием электромагнитного поля. Стерилизатор работает в двух режимах: 1-й - обычный режим -55 мин, второй - для стерилизации полых изделий и эндоскопов - 72 мин. Температура стерилизации более 46 С˚. Широкое применение этого метода тормозится его высокой стоимостью.

Для стерилизации изделий медицинского назначения из термолабильных материалов используются холодные (радиационные) методы. Стерилизующими агентами являются ионизирующие гамма- и бета - излучения. Используемая доза радиации значительная – 20–25 мкГр, что опасно для персонала и требуется соблюдение строгих мер безопасности. Этот метод применяется в промышленности. Инструменты (шприцы, различные хирургические инструменты разового пользования и т.д.) и прочие материалы стерилизуются в специальных герметических упаковках, стерильность в которых сохраняется до 5 лет. Метод удобен и выгоден. Лучевая стерилизация не приводит к изменению свойств стерилизуемых материалов.

Стерилизация изделий медицинского назначения состоит из 3 этапов: дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации.

Дезинфекции подлежат все инструменты и приборы, используемые во время операций и хирургических манипуляций. Весь использованный инструментарий, шприцы, иглы, катетеры, зонды и т. п. погружают в емкость с 3% раствором хлорамина или 0,5% раствор дезоксона, где их моют, промывая просветы игл, а затем погружают в такой же раствор на 60 мин. С этой же целью используют также 0,5% раствор хлорной извести, 6% раствор перекиси водорода и другие препараты (см. раздел “Антисептика”).

Предстерилизационная обработка проводится после дезинфекции и отмывания остатков дезинфицирующего средства чистой проточной водой. Цель её – удаление белковых, жировых, механических загрязнений и остатков лекарственных препаратов.

Для предстерилизационной обработки используются различные средства: растворы, содержащие перекись водорода и моющее средство (Лотос, Лотос-автомат, Астра и т. п.), которые готовятся перед применением. Для снижения коррозионного действия этих препаратов целесообразно использовать ингибитор коррозии – 0,14% олеат натрия.

Разъемные изделия подвергают обработке в разобранном виде, а при замачивании полностью погружают в раствор так, чтобы были заполнены все просветы и полости. Мойку осуществляют с помощью ерша, тампонов, тканевых салфеток, каналы промывают с помощью шприца.

Этапы предстерилизационной обработки ручным способом:

1. Ополаскивание под проточной водой – 0,5 мин.

2. Замачивание в моющем комплексе при 40-55 С˚ – 15 мин.

3. Мойка в моющем комплексе при помощи ерша – 0,5 мин.

4. Промывание изделий под проточной водой: а) после использования “Биолот” – 3 мин, б) после использования “Прогресса” и “Марички” – 5 мин, в) после использования “Астры”, “Лотоса” – 10 мин.

5. Промывание дистиллированной водой – 0,5 мин. или кипячениев течение 5 мин. в специальной емкости.

6. Сушка горячим воздухом при температуре 80 – 85 С˚ до полного исчезновения влаги в воздушном стерилизаторе при открытом вентиляционном отверстии.

В настоящее время существуют средства, позволяющие проводить дезинфекцию и предстерилизационную очистку инструментов в один этап, используя препараты: лизетол, виркон, пироксимед и др. Применение этих средств позволяет сделать процесс обработки инструментов менее трудоемким и сократить время обработки.

Качество предстерилизационной обработки контролируется пробами: на наличие остатков крови с помощью амидопириновой пробы. С этой целью могут использоваться также бензидиновая и ортотолуидиновая пробы. Для определения остатков щелочных компонентов моющих средств используется фенолфталеиновая проба. С помощью азопирамовой пробы можно определить как наличие крови на инструментах, так и компонентов моющих средств.

При постановке амидопириновой пробы о наличии остаточных кличеств крови свидетельствует немедленное, или не позже, чем через 1 минуту, появление сине-зеленого окрашивания реактива. Окрашивание, наступившее позже, чем через 1 минуту, не учитывается.

Фенолфталеиновая проба проводится с использованием 1% -спиртового раствора фенолфталеина. Раствор наносится марлевой салфеткой на изделие, или на изделие наносятся 2-3 капли раствора. Результат оценивается в течение 2 минут. При положительной пробе цвет реактива изменится от розового до малинового.При положительных пробах предстерилизационная обработка повторяется.

Способ стерилизации зависит от вида хирургического инструмента или изделия.

Металлические инструменты стерилизуются в автоклаве, или в сухожаровом шкафу. Для стерилизации режущих инструментов используется химический метод. Приборы, снабженные оптикой (фиброгастродуоденоскопы, бронхоскопы, цистоскопы, колоноскопы и пр.) стерилизуются в газовых стерилизаторах или для этой цели используют химические антисептики, такие как хлогексидин биглюконат и др.

Сухие резиновые перчатки стерилизуются в автоклаве. Перед стерилизацией внутри и снаружи они пересыпаются тальком для предохранения от склеивания. Между перчатками прокладывают марлю или бумагу, каждую пару перчаток заворачивают отдельно в марлю или бумагу и в таком виде помещают в бикс. Режим стерилизации при температуре пара 120 С˚, давлении 1,1 атм. - 45 минут.

Стерилизация перевязочного материала и белья: К операционному белью относятся медицинские халаты, застегивающиеся сзади, простыни, полотенца, салфетки, колпачки и маски.

Перевязочный материал, который используется в операционной и при перевязках – это белая гигроскопическая марля и вата. Марлю складывают квадратами длиной 1 м и шириной 70 - 80 см. Из нее готовят салфетки - большие, средние и малые. Из одного куска марли можно сделать 2 больших, 4 средних и 6 малых салфеток. При изготовлении салфеток края всех отрезанных кусков обязательно загибаются внутрь на 2 см, складывают пополам вдоль поперечной, а затем и продольной нити. Салфетки используют для защиты кожи, осушения раны, наложения повязок.

Для остановки кровотечения, удаления крови и гноя применяют тампоны большие, средние и малые. Самые узкие из них - турунды. Большой тампон готовится из большой салфетки с загнутыми краями, которая дважды складывается пополам. Затем по длине она складывается так, чтобы одна половина была длиннее другой. Образовавшуюся полоску складывают еще раз - пополам и выступающий край заворачивают на тампон.Средний тампон делается из средней салфетки Для его изготовления заворачивают край марли на 3-5 см, складывают поперек, а затем вдоль. Малый тампон начинают готовить с подворачивания на 1 - 2 см одного из коротких краев марли, затем подворачивают внутрь с некоторым заходом друг на друга, более длинные края с повторным складыванием их пополам в продольном и поперечном направлениях. Турунды готовятся из полосок марли или бинта шириной 5 см и длиной до 40 - 50 см. Конец бинта заворачивают внутрь, а края складывают навстречу друг другу до соприкосновения. Для образования ровного края сложенную полоску в натянутом состоянии прокатывают через край стола, затем её складывают еще раз и вновь протягивают через край стола. Полученную полоску наматывают на три пальца, а свободный край подворачивают внутрь образовавшегося кольца. Для осушивания ран от крови и гноя применяют марлевые шарики, которые готовятся из кусочков марли 12 х 12 см. Их загибают к середине, обертывают вокруг пальца и протаскивают свободный конец в середину образовавшейся трубочки. Они укладываются в марлевые мешочки по50-100 штук.

Вата готовится в виде кусков размером 33 х 20 см или в виде лент шириной 30 см и длиной до 1,5 метров, свернутых рулоном. Из гигроскопической ваты иногда готовят ватные тупферы путем наматывания кусочка ваты на деревянную палочку длиной 15- 20 см. В настоящее время они применяются редко.

Укладка перевязочного материала и операционного белья в биксы для стерилизации:

Универсальная укладка используется в хирургических отделениях небольших больниц. В один бикс укладываются все материалы, необходимые для выполнения типичных операций, чаще экстренных, таких как аппендэктомия, грыжесечение и т. п. (простыни, халаты, перевязочный материал и т. д.).

Специализированная укладка используется для операционных с большим объемом работы. В каждый из биксов укладывается только один вид материала - в один бикс только халаты, в другой – простыни и т. д.

Целенаправленная укладка используется для выполнения конкретно какой либо одной из больших плановых операций, например, укладывается весь материал, необходимый для пульмонэктомии, резекции желудка и т.п.

Перед укладкой медицинская сестра должна проверить целость белья и соответствующим образом сложить его. Халаты складываются рукавами внутрь и не туго скатываются в рулон. Простыни загибают по краям на 50 см, затем складывают вчетверо вдоль и не туго скатывают, начиная с не загнутого конца.Полотенца и салфетки складывают вчетверо.

Укладка белья в биксы производится так, чтобы каждую вещь, каждый пакет или пачку можно было взять отдельно, не трогая остальные.Дно и стенки бикса выстилают простыней, концы которой размещаются снаружи. Аккуратно сложенное белье укладывают секторально в вертикальном положении. В центральную часть бикса помещают пробирку с серой или другим веществом для контроля стерильности.Материал укладывают рыхло, чтобы обеспечить свободное прохождение пара. После того как бикс заполнен, края выстилающей его простыни подгибаются внутрь.

Стерилизация перевязочного материала и белья осуществляется в автоклаве. Режим стерилизации: давление 2 а, температура – 132,9 С˚, время стерилизации 30 мин.

Подготовка медицинского персонала к работе в операционной:

Обработка рук хирурга

Подготовка рук: подстригают ногти, очищают подногтевые пространства, затем моют руки проточной теплой водой. При мытье рук нежелательно использовать твердые мыла, поскольку их остатки могут “залипать” на коже и быть местом скопления микроорганизмов, снижая эффект обработки. Твердые мыла содержат калиево-магниевые соединения, нейтрализующие кислотность кожи и снижающие её естественные защитные свойства. Проникая в поверхностные слои кожи, эти соединения приводят к “засаливанию” и набуханию эпидермиса и последующей его десквамации. В результате частого, постоянного использования мыла происходит снижение антибактериальных свойств и нарушение функций кожных покровов, а затем их деструкция.

Щетки рекомендуется использовать один раз в сутки, перед началом работы, только для обработки ногтей.

К современным препаратам по уходу за кожей относятся следующие средства:

«Ваза – пена» - пеномоющее средство для ухода за кожей, оказывающее питательное и увлажняющее действие. Не содержит щелочей, сохраняет естественный кислотный баланс кожи, действует дезодорирующе. Применяется с водой и без воды.

«Ваза-софт» - жидкое антибактериальное моющее средство для мытья кожи. Применяется для гигиенической обработки рук. Активно в отношении грамположительных и грамотрицателных буктерий, не содержит щелочных компонентов, не вызывает раздражения кожи и аллергических реакций.

«Майола-Н5-крем» - профессиональный высоко- эффективный антибактериальный крем для ухода за кожей рук и тела. Действует как антибактериальное и дезодорирующее средство.

«Эземтан» - безмыльный шампунь; моющий и дезинфицирующий препарат. Универсальное моющее средство на основе ПАВ, ароматизаторов. Подавляет бактериальную и грибковую флору.

Согласно европейскому стандарту (ЕН) существуют 3 уровня обработки рук.

Социальный уровень (бытовой) – мытье несильно загрязненных рук мылом с водой в течение 10 – 30 секунд.

Гигиенический – более эффективный метод уничтожения микрофлоры включает мытье рук с мылом и (или) обработку рук антисептиком.

Хирургическая обработка рук: Руки поочередно намыливают мылом до верхней трети предплечий и, не выпуская мыла из рук, смывают пену теплой проточной водой, кисти при этом должны быть выше локтей, чтобы грязная вода стекала от кисти к локтям. Мытье рук продолжается до тех пор, пока пена и смывающая ее вода не станет абсолютно чистой. Затем хирург просушивает руки стерильным полотенцем или салфеткой. Этот метод мытья рук должен предшествовать современным методам обработки антисептиками. Обработка рук хирурга 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата (гебитана): после мытья рук проточной водой хирург проходит в операционную и просушивает руки стерильной салфеткой или полотенцем; затем двумя марлевыми шариками, обильно смоченными 0,5% раствором хлогексидина в течение 3 минут обрабатывает руки до верхней половины предплечий, обращая особое внимание на обработку околоногтевых пространств и межпальцевых промежутков. Зарубежные фирмы выпускают препараты, рекомендуемые для обработки рук хирурга, основой которых является 0,5% раствор хлогексидина (Биотенсид – “Джонсо-Джонсон”, США, Пливасет – фирма “Плива”, Хорватия).

Надевание стерильной маски: Операционная сестра, одетая в стерильный халат, стерильную маску и в стерильных перчатках берет из открытого стерильного бикса маску, разворачивает ее и, растягивая за верхние тесемки, передает хирургу, который берет ее также за верхние тесемки и прижимает к лицу. Санитарка берет маску за растянутые тесемки в средней их части, между краем маски и руками хирурга, и завязывает их. Верхние тесемки обычно проводятся за уши хирурга и завязываются спереди, в области лба, нижние завязываются сзади.

Надевание стерильного халата самостоятельно: Стерильный халат самостоятельно обычно надевает операционная сестра. Санитарка открывает крышку стерильного бикса с халатами. Сестра осторожно берет из бикса свернутый халат, разворачивает его и вдевает обе руки в рукава так, чтобы наружная поверхность халата не коснулась одежды. Санитарка подтягивает края халата сзади , расправляя его и завязывает тесемки. Затем, достав из кармана пояс, операционная сестра держит его в 30-40 см от себя так, чтобы его концы свисали. Санитарка берет эти концы сзади и завязывает. Тесемки на рукавах халата сестра завязывает сама.

Надевание стерильного халата с помощью операционной сестры: После того как надета стерильная маска, операционная сестра берет из открытого бикса стерильный халат за шейную часть, поднимает его так, чтобы разворачиваясь, он не был расстерилизован, вводит руки под плечи с лицевой стороны и подает хирургу. Хирург вдевает руки сразу в оба рукава, сестра закидывает халат на плечи хирурга, а санитарка завязывает тесемки последовательно сверху вниз расправляя халат со стороны спины, на рукавах тесемки завязывает операционная сестра или сам хирург. Если необходимо, хирург достает пояс из кармана халата и подает санитарке так, чтобы концы его свисали по бокам, Санитарка берет концы пояса и завязывает сзади.

Надевание стерильных перчаток: Операционная сестра берет стерильную перчатку двумя пальцами за манжетку с внутренней стороны и, растягивая ее, несколько раз перекручивает чтобы создать герметичность в задержавшемся в ней воздухе, затем сдавливает ее и проверяет целостность по выхождению воздуха из дефекта, если он имеется. Только после проверки на герметичность перчатку можно использовать.

Операционная сестра берет перчатку кончиками пальцев за манжетку с наружной стороны и растягивает, выворачивая ее так, чтобы кончики пальцев были прикрыты, а ладонная поверхность перчатки была повернута к хирургу. Хирург быстрым движением вводит руку в перчатку так, чтобы пальцы перчатки соответствовали пальцам хирурга, и не оставалось свободных пространств. После этого сестра расправляет манжетку так, чтобы были закрыты участки кожи, не покрытые халатом. Перед операцией перчатки обрабатываются антисептиком - хлогексидином, первомуром, 96% спиртом и т. п.

Подготовка инструментальных столов в операционной: Из бикса с бельем сестра достает простыню и порывает ею в два слоя большой инструментальный стол. Вторую простыню она кладет таким образом, чтобы одна половина ее закрывала стол, а вторая была свернута валиком на дальнем краю стола. Этой частью простыни в дальнейшем будут накрыты разложенные инструменты на столе.

Из бикса с инструментами сестра берет их и раскладывает на столе. Каждому виду инструмента отводится свое место, причем инструменты, используемые наиболее часто, кладутся ближе к краю стола. Размещение инструментов может быть различным, но важно чтобы во время операции сестра быстро и безошибочно находила необходимый инструмент.

Когда все инструменты разложены, сестра покрывает их и разложенный материал сложенной вдвое простыней, причем края ее должны свисать с краев стола. По углам должны быть наложены зажимы, за которые можно поднимать простыню.

После того как накрыт большой инструментальный стол и если предполагается операция, сестра накрывает передвижной малый операционный стол. Вначале она покрывает его стерильной клеенкой, а затем сложенной вдвое стерильной простыней так, чтобы одна половина простыни накрывала стол, а другая свешивалась и могла бы потом закрыть сложенные инструменты.

Затем корнцангом сестра перекладывает инструменты с большого стола на малый и располагает их в строго определенном порядке в зависимости от того с какой стороны от операционного стола будет находиться малый операционный стол.

При расположении столика операционной сестры справа от больного по правому краю стола со стороны операционной сестры лежат салфетки в трех пачках: сзади большие, затем средние и малые. По переднему краю, ближе к хирургу размещаются инструменты, которые постоянно необходимы для операции, их может брать прямо со стола сам хирург или его помощники. Задний край находится в распоряжении только сестры. Здесь расположены запасные инструменты, которые не требуются в данный момент, шовный материал и ножницы, с помощью которых сестра нарезает нити нужной длины. При положении столика операционной сестры слева от операционного стола схема расположения инструментов, шовного и перевязочного материала меняется.

Подготовка инструментального стола в перевязочной: После того как перевязочная сестра облачиться в стерильный халат и наденет стерильные перчатки она берет из бикса простыню и сложенную вдвое стелет на инструментальный стол. Далее она берет из бикса инструменты и раскладывает на перевязочном столе в определенном порядке. Инструменты, обычно, раскладываются на левой стороне стола, перевязочный материал - на правой. В середине размещают специальные инструменты и дренажные трубки. Здесь же ставятся стаканы для новокаина и других растворов, которые могут потребоваться во время перевязки (перекись водорода, гипертонический раствор и т. п.). Правый угол обычно оставляется для подготовки наклеек на рану. Простыней, сложенной вдвое, сестра накрывает инструментальный стол, подготовленный к работе. Как правило, перевязочный инструментальный стол должен быть готов к 10 часам утра.

Обработка операционного поля: Накануне операции кожа в области предполагаемого оперативного вмешательства тщательно моется водой с мылом, а при ортопедических операциях и операциях с оставлением в ране крупных инородных тел (штифты, сетки, искусственные суставы и другие конструкции), после механической очистки кожи, операционное поле обрабатывается антисептиком и закрывается асептической повязкой.

Утром в день операции волосы в области операционного поля широко сбривают сухим способом и протирают спиртом. При экстренных операциях и сильном загрязнении кожу моют щеткой с мылом, при загрязнении нефтепродуктами очищают эфиром, спиртом или бензином. Волосы также сбриваются.

Для обработки кожи операционного поля используются:

• 1% раствор йодоната,

• 0,1% раствор йдопирона,

• 0,5% раствор хлогексидина биглюконата,

• раствор первомура.

Обработка кожи производится путем двукратного смазывания антисептиком до обкладывания стерильным материалом, смазывания кожи перед разрезом, смазывания кожи перед наложением швов и смазывания кожи после наложения швов. Применение растворов иода для обработки операционного поля запрещено 720 приказом МЗ.

Изоляция операционного поля специальными пленками: В последние годы для изоляции операционного поля используются специальные стерильные клеющиеся пленки, которые накладываются на обработанную антисептиком и высушенную кожу в натянутом состоянии. Разрез кожи производится через пленку. Перед наложением швов пленка отклеивается, а кожа обрабатывается антисептиком.

Профилактика имплантационной инфекции заключается в стерильности шовного материала, стерилизации конструкций для протезирования и трансплантатов.

Для остеосинтеза при переломах костей используются металлические конструкции – пластины, штифты, шурпы, винты, спицы и др., которые остаются в организме человека на длительный срок, или навсегда. Они проходят промышленную стерилизацию или стерилизуются в автоклаве или сухожаровом шкафу также, как и металлические инструменты. Конструкции, включающие и пластмассовые детали (протезы клапанов сердца, суставов, кава - фильтры и т.п.) стерилизуются химическим или газовым способом.

Стерилизовать органы и ткани, взятые для трансплантации каким- либо из перечисленных выше способов не представляется возможным по понятным причинам, поэтому профилактика имплантационной инфекции достигается строгим соблюдением правил асептики и антисептики при взятии материала. Материал берется в условиях, приближенных к условиям операционной. Орган, извлеченный в стерильных условиях, промывается стерильным раствором и помещается в специальный герметичный, стерильный контейнер, обложенный льдом, и транспортируется к месту его использования.

Профилактика эндогенной инфекции является серьезнейшей задачей при подготовке больного к оперативному вмешательству.

Основными источниками эндогенной инфекции служат острые и хронические воспалительные заболевания: фурункулы, карбункулы, рожистое воспаление, кариес зубов, гаймориты, фронтиты, синуситы, пневмонии, пиелиты, циститы, аднекситы и т. п.

При подготовке больного к операции, особенно плановой, необходимо провести лечение этих заболеваний (санацию больного) и тем самым предупредить гематогенное или лимфогенное распространение инфекции из существующего не санированного очага в зону оперативного вмешательства.

Эндогенная инфекция может развиться и в результате контаминации раны содержимым полого орган, особенно толстой кишки, если при выполнении оперативного вмешательства вскрывается ее просвет. Кроме того, при выполнении повторных операций или удалении инородного тела необходимо помнить о возможности существования дремлющей, латентной инфекции, которая может проявить себя при понижении резистентности организма даже через много лет после первой операции или ранения (например, столбняк).

Выполняя оперативное вмешательство следует избегать излишней травматизации тканей и органов, не оставлять больших участков ткани в лигатурах, которые некротизируются и служит питательной средой для развития инфекции, нередко анаэробной.

Оперативные вмешательства, производимые по неотложным, жизненным показаниям, при наличии очага воспаления требуют выполнения мер, предупреждающих развитие эндогенной инфекции. В таких случаях обязательным является применение антибактериальных средств до операции, во время операции и в послеоперационном периоде. Во время операции и по окончании основного этапа операции рекомендуется вводить в рану или промывать ее растворами антибактериальных препаратов, используя с этой целью диоксидин или антибиотики широкого спектра действия.

В 1999 году сотрудниками Центрального НИИ эпидемиологии Минздрава РФ под руководством академика РАМН В.И. Петровского разработана концепция профилактики нозокомиальных инфекций.

1. Одним из важнейших разделов концепции являются дезенфекционно – стерилизационные мероприятия, направленные на уничтожение всех вегетативных и споровых форм микрорганизмов, т. е. строжайшее соблюдение всех правил асептики и антисептики, изложенных выше.

2. Создание комиссии по профилактике ВБИ в больницах, введение штатной должности эпидемиолога, должности заместителя главного врача по санитарно эпидемиологическим вопросам в крупных многопрофильных больницах.

3. Соблюдение санитарно-гигиенического режима.

4. Соблюдение порядка приема больных в стационар: осмотр, измерение температуры, взятие мазков из носа и зева. Больные, поступающие на плановые операции, должны быть обследованы в поликлинике.

5. Соблюдение медицинскими работниками гигиенических правил на работе и дома: состояние рук, рабочей одежды и т. д.

6. Уборка, использование, дезинфекция уборочного инвентаря и его хранение согласно приказам МЗ.

7. Использование препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма.

8. Санитарная обработка больных в отделении, смена белья не реже одного раза в 7 – 10 дней, а у тяжело больных по мере необходимости,

9. Соблюдение правил хранения грязного белья, личной одежды больного.

10. Активное выявление больных с подозрением кишечной инфекции, дифтерии, гепатита. Соблюдение правил изоляции и сроков наблюдения за контактными больными.

11. Контроль за работой пищеблоков, переработкой и реализацией продуктов, удалением пищевых отходов, обработкой посуды, порядком хранения передач.

АНТИСЕПТИКА.

Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заражения раны и уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом с помощью механических, физических, химических, биологических методов и средств.

Механическая антисептика – это хирургический метод заключающийся в освобождении раны от инородных тел, нежизнеспособных тканей, микроорганизмов, что достигается первичной хирургической обработкой. К механической антисептике относится также промывание гнойных ран и полостей, вскрытие затеков и удаление некротизированных тканей.

Физическая антисептика – метод, включающий воздействие на рану различных физических агентов и методов.

Перевязочный материал: марлевые тампоны, турунды, салфетки, шарики изготавливаются из марли, обладающей гигроскопическими свойствами, что способствует оттоку отделяемого раны. Для усиления гигроскопических свойств марлевые тампоны можно смочить гипертоническим раствором хлорида натрия или другого лечебного средства (глюкозы, сернокислой магнезии). Усилению оттока из раны способствуют влажно высыхающие повязки, смоченные раствором антисептика. Высыхая с поверхности, эти повязки способствуют удалению содержимого из раны в силу капиллярности перевязочного материала. Однако, через несколько часов тампон пропитывается кровью или гноем и прекращает всасывать отделяемое, превращаясь в пробку, препятствующую опорожнению полости раны, в связи с чем применять марлевые тампоны с целью дренирования не рекомендуется.Оттоку содержимого раны способствуют сорбционные повязки, повязки с водорастворимыми мазями, содержащими ферментные препараты, и другие биологически активные вещества.

Для дренирования раны чаще используются различного диаметра трубки (дренажи). Дренажи – представляют собой резиновые или пластмассовые трубки, или полоски из тонкой (чаще перчаточной) резины. Они вводятся в полость раны, располагаясь чаще по её дну, или в полость гнойника. с целью удаления содержимого, или для введения в рану антибактериальных средств, для промывания полостей.

Эвакуация содержимого раны или полости может быть пассивной, активной или проточно-промывной (при перитонитах, промывании полостей абсцессов). При пассивной эвакуации содержимое через дренаж поступает в повязку или банку (целесообразно использовать банку Боброва), расположенную ниже уровня раны. В случае дренирования плевральной полости целесообразно использовать принцип Бюлау. На наружной части дренажной трубки герметично фиксируется палец от резиновой перчатки, на конце которого делается надрез ножницами, после чего она погружается в емкость с антисептическим раствором, расположенную у края кровати. Образованный из пальца резиновой перчатки клапан при выдохе будет выпускать содержимое из плевральной полости (гной, воздух), а при вдохе препятствовать попаданию воздуха и жидкости из сосуда.

Активная аспирация осуществляется путем подключения дренажа к трехбаночному отсосу по Субботину – Пертесу, электрическому вакуум-насосу, или с использованием системы по Редону (к наружному концу дренажа присоединятся резиновая груша или гофрированная емкость в сжатом состоянии).

К физическим методам относится лечение ран в управляемой абактериальной среде для чего конечность или сам больной помещается в камеру, в которой с помощью специальной установки создается абактериальная среда. К методам физической антисептики относится использование с целью санации ран ультрафиолетового облучения, ультразвуковой кавитации, СВЧ-поля, высокоэнергетических или низкоэнергетических лазеров, аргоно-плазменных потоков, рентгенотерапии.

Химическая антисептика – предупреждение заражения раны и уничтожение микробов в ней, в патологическом очаге и в организме в целом путем применения химических веществ, которые должны отвечать следующим требованиям.

1. Они должны обладать выраженным бактерицидным или бактериостатическим действием.

2. Они не должны оказывать вредного влияния на клетку, ткани и на макроорганизм в целом.

3. Они, при прочих равных условиях, не должны резко терять своей активности в крови, гною и в живых тканях организма.

4. Доступность, простота применения и не слишком высокая стоимость.

Применять в лечебно-профилактических учреждениях можно только те средства, которые официально разрешены департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России и имеют Свидетельства о государственной регистрации, Сертификат соответствия системы ГОСТ и методические указания по применению.

К химическим антисептикам относятся:

• препараты йода, хлора (хлорамин, анолит, «Саноджин», гипохлорит натрия, “Жавель”),

• окислители (перикись водорода, производные перекиси водорода – пербораты: «Виркон», «Перформ»; перманганат калия),

• кислоты и щелочи (борная кислота, сода, дезоксон),

• этиловый спирт,

• красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, риванол,жидкость Кастелани),

• альдегиды (лизоформин, сайдекс, бианол),

• детергенты - препараты катионного типа: цетилперидиний хлорид, входящий в состав препаратов “диоцид” и “церигель”, алкилдиметилбензиламмоний хлорид (роккал), дегмин, хлоргексидин биглюконат.),

• нитрофураны (фурадонин, фуразолидон, фурагин, фуразолин, солафур, фурагин - К , фурациллин)

• сульфаниламиды,

• метронидазол и его производные,

• диоксидин - производное хиноксалина,

• четвертичные аммониевые соединения и их аналоги (септодор, септабик, бромосепт 30%).

• современные антисептики включают в себя несколько действующих веществ, т. е. являются многокомпонентными (аламинол, велтолен,дюльбак).

Химические антисептики нового поколения:

«Вегасепт форте» – бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом. Обладает высокой антимикробной активностью в отнощении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, микобактерий туберкулеза, грибов, вирусов, включая вирус гепатита и ВИЧ. Обладает выраженными моющим и дезодорирующим свойствами. Применяется в виде 0,025% раствора для дезинфекции поверхностей в помещениях, белья, посуды, предметов ухода за больными, для предстерилизацинной очистки изделий медицинского назначения.

«Бриллиант» (концентрат) применяется для дезинфекции поверхностей в помещениях, проведения генеральных уборок, дезинфекции изделий медицинского назначения, в том числе стоматологического и эндоскопического оборудования. Обладает широким спектром антимикробного действия, срок годности при многократном использовании - 14 суток.

«Микроцид – ликвид» - “моментальная дезинфекция”. Выпускается в виде готового раствора. Предназначен для дезинфекции предметов, оборудования и поверхностей в труднодоступных местах. Способ применения - распыление и орошение. Подавляет бактерии, вирусы, в том числе ВИЧ и гепатита. Имеет приятный запах, быстро высыхает не оставляя следов.

«ТРН 5225» (терамин) - предназначен для дезинфекции и очистки одновременно поверхностей и инвентаря в медицинских учреждениях. Подавляет жизнедеятельность бактерий, грибов и вирусов. Обладает моющими свойствами.

Средства для обработки изделий медицинского назначения:

«Гигасепт ФФ» - (концентрат, разведение 1:30) применяется для дезинфекции и стерилизации эндоскопов, инструментов, предметов для анестезии и реанимации. Метод применения - замачивание погружением. Подавляет весь спектр микроорганизмов, включая и споры. Готовый раствор используется многократно в течение 16 дней. Не оказывает коррозирующего действия.

«Лизетол АФ» (концентрат, разведение 1:50) - предназначен для дезинфекции и предстерилизацинной обработки одновременно. Метод применения - замачивание погружением. Активен против грибов, вирусов, бактерий. Используется многократно (не менее 7 дней). Не оказывает коррозирующего действия. Экологически чист, имеет приятный запах.

Принципиально новым качественным уровнем решения проблемы обеззараживания кожно-слизистых покровов и и других тканей человека является применение антисептиков, в основе которых действующим веществом является октенидин. На основе октенидина фирма “Шальке и Майр” производит три кожно-слизистых антисептика - октениман, октенидерм, октенисепт.

К другим современным антисептикам относятся:

«Загросепт» используется для дезинфекции рук хирургов и медицинского персонала. Активен в отношении бактерий, включая туберкулез, грибов, вирусов (включая ВИЧ и гепатита В). Метод применения – втирание. Дезинфицирующий эффект наступает через 30 сек и продолжается до 6 часов. Смягчает и обеззараживает кожу, не токсичен. Выпускается и используется в виде раствора (флаконы по 1 л и 450 мл).

«Велтосепт» – средство, применяемое для гигиенической обработки рук медицинского персонала, обработки рук хирурга, кожи операционного поля, кожи при инъекциях и других манипуляциях, для дезинфекции поверхностей, дезинфекции инструментов, гибких эндоскопов. Действует на бактерии (включая туберкулез, вирусы (включая гепатит А,В,С, грипп, парагрипп, герпес, ВИЧ), ООИ (чума, холера), споры, грибы. При гигиеничесой обработке рук медицинского персонала 3 мл средства наносят на кожу рук и втирают в течение 30 сек. Обработка рук хирурга перед операцией включает: мытье рук под краном, высушивание стерильной марлевой салфеткой, нанесение препарата на руки по 5 мл (не менее 2 раз) и втирание его в течение 5 мин. Обработка операционного поля производится путем двукратного протирания кожи марлевыми тампонами, обильно смоченными средством в течение 2 мин.

«Манопронто» (“Джонсон-Джонсон”, США). Эффективен против бактерий, вирусов, микобактерий туберкулеза, грибов. Не вызывает аллергических реакций и раздражения кожи, содержит защитные и питательные для кожи компоненты. Выпускается во флаконах по 100 и 500 мл.

Биологическая антисептика – использование биологических средств для предупреждения заражения и борьбы с инфекцией в организме человека. К таким средствам относятся антибиотики, ферменты, бактериофаги и иммунные препараты.

Основные правила применения антибиотиков:

1. Антибиотики должны применятся по строгим показаниям и с учетом чувствительности возбудителя к ним. Если резистентность флоры, вызвавшей патологический процесс, неизвестна, назначаются антибиотики широкого спектра в комбинации с учетом синергизма, антагонизма действия и токсичности. Назначение бактериостатического антибиотика желательно сочетать с применением антибиотика, действующего бактерицидно.

2. Прежде чем назначить антибактериальную терапию необходимо знать состояние органов (печени, почки и т. д.) и систем больного. Антибиотики применять с учетом их побочного токсического действия.

3. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам обязательно. При получении результатов исследования назначаются препараты, к которым микрофлора чувствительна. Также обязательным является определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам в процессе лечения, но не реже одного раза в 7 дней.

4. При необходимости длительного применения антибиотиков следует менять препараты каждые 6 – 7 дней, чтобы избежать появления резистентных штаммов микроорганизмов. В случае неэффективности применения назначенного антибиотика в течение 3 – 4 дней препарат следует поменять.

5. В процессе лечения необходимо поддерживать оптимальную концентрацию антибиотиков в организме больного, строго соблюдая периодичность введения препарата и дозу. При тяжелой инфекции доза препарата может быть увеличена в 1,5-4 раза, при этом концентрация антибиотика в крови должна в 2-4 раза превышать его минимальную подавляющую концентрацию.

6. При тяжелой инфекции и сниженном иммунитете следует применять препараты, действующие бактерицидно. Для предупреждения токсического шока необходимо одновременно проводить детоксикацию.

7. При проведении детоксикации следует учитывать, что вместе с токсинами выводятся из организма больного и антибиотики.

8. При тяжелой инфекции и нестабильных показателях гемодинамики необходимо использовать препараты, применение которых не приводит к дополнительному высвобождению токсических продуктов распада бактериальной клетки. В настоящее время только карбапенемы обладают ультрашироким спектром действия, включая и антианаэробную активность, при этом высвобождение эндотоксина минимальное.

9. Если возможно, необходимо комбинировать пути введения антибиотиков (местное и общее применение).

10. При назначении витаминов, следует помнить, что витамины группы В инактивируют антибиотики.

11. Необходимо с осторожностью назначать антибиотики пожилым, ослабленным больным и детям.

12. В случае длительного применения антибиотиков следует назначать противогрибковые препараты.

13. С целью профилактики послеоперационных осложнений антибиотики применяют в день операции, во время операции и в течение 1 - 3 суток после операции. Назначение антибиотиков за несколько дней до операции нецелесообразно.

14. При тяжелой инфекции антибактериальную терапию необходимо сочетать с применением иммунных средств.

Осложнения, связанные с применением антибиотиков:

Аллергические реакции, которые могут возникать при повышенной индивидуальной чувствительности к препаратам, особенно пенициллинового ряда. Они могут проявляться появлением сыпи типа крапивницы, головной болью, болью в суставах, ознобом, повышением температуры, ангионевротическим отеком. Возможно развитие анафилактического шока с появлением цианоза, одышки, падением артериального давления, потерей сознания. При несвоевременном оказании помощи возможен летальный исход.

Для устранения аллергических реакций вводят внутримышечно димедрол (1 мл 5% раствора), 10% раствор хлористого кальция – 10 мл внутривенно, эфедрин (1 мл 5% раствора), кофеин (1 мл 10% раствора), кордиамин 2 мл подкожно. При тяжелых реакциях назначают кортикостероиды.

При анафилактическом шоке немедленно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина внутримышечно, хлористый кальций внутривенно, димедрол, кофеин подкожно. Назначают ингаляции кислорода, согревают больного. Если необходимо больному внутривенно переливают полиглюкин и преднизолон. Если шок связан с инъекцией пенициллина вводят пенициллазу, препарат разрушающий пенициллин (1000 000 ЕД внутримышечно).

Дисбактериоз развивается при длительном применении антибиотиков в результате подавления нормальной микрофлоры кишечника. При дисбактериозе нарушается пищеварение, могут образоваться язвы на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, может развиться сепсис.

Кандидомикозы – тяжелые осложнения, связанные с применением антибиотиков. Они вызываются дрожжеподобными грибами семейства Candida. Осложнения могут протекать тяжело с развитием грибкового сепсиса.

Реакция обострения, вплоть до токсического шока, связана с попаданием большого количества бактериальных токсинов в кровь в результате бактерицидного действия антибиотиков, гибели и разрушения микроорганизмов.

Суперинфекция – вторжение в организм во время лечения антибиотиками другой, устойчивой к ним микрофлоры. Часто такая инфекция более опасна, чем та, против которой предпринята терапия. Обычно это нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция.

Некоторые авторы относят к осложнениям появление резистентных к антибиотикам форм микроорганизмов.

Бактериофаги - это ультрамикроскопические агенты, обладающие всеми основными свойствами вирусов, лизирующие бактерии. В лечении гнойной инфекции применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойный и другие бактериофаги. Эти антибактериальные препараты обладают строгой видовой и типовой специфичностью, их следует применять только после бактериологического определения ведущей микрофлоры в гнойном процессе.

Энзимотерапия – применение ферментов и антиферментных препаратов. Применяются протеолитические ферменты, способные расплавлять некротизированные ткани, фибрин, гной, кроме того, они обладают противовоспалительным действием, способствуют уменьшению отека и повышают активность антибиотиков. Наиболее распространенными являются препараты животного происхождения – трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа. Препараты бактериального происхождения – дезоксирибонуклеаза, террилитин, стрептокиназа. На основе препаратов этой группы готовятся мази для ферментативного очищения ран – ируксол, аспераза. Препараты растительного происхождения – папаин, бромелаин применяются с той же целью. Протеолитические препараты применяются местно при лечении гнойных ран, трофических язв в виде 0,5 – 2% раствора, которым смачивают тампоны, или в порошке, который засыпают в рану. При хронических остеомиелитах ферменты применяют для промывания свищевых ходов, полостей, вводят внутрикостно путем пункции, или в костномозговой канал через трубки, введенные во время операции. Для внутриполостного введения ферменты используются при гнойных артритах, гнойных плевритах, абсцессах. При гнойных заболеваниях легких широко применяется ингаляционный метод энзимотерапии, который целесообразно сочетать с введением антибиотиков.Трипсин и химотрипсин могут применяться в инъекциях внутримышечно в дозе 0,7 мг/кг 2 раза в день. Инъекции этих препаратов оказывают противовоспалительное действие. В растворах с новокаином и антибиотиками протеолитические ферменты могут быть использованы для инфильтрации тканей вокруг очага воспаления в начальных стадиях, например, при маститах.

Для профилактики послеоперационных осложнений предложен метод системной энзимотерапии (СЭТ). Основными препаратами для этой цели являются Вобнзим (выпускается в виде драже, в одном драже содержится панкреатин, папаин, бромелаин, липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин, рутозид) и Флогэнзим (бромелаин, трипсин и рутозид). Препараты выпускаются “Муко-Фирма” (Германия). Препараты СЭТ усиливают фибринолиз, улучшают микроциркуляции, оказывают противоотечный эффект, ускоряют рассасывание гематом, обладают противовоспалительным, аналгезирующим и иммунонормализущим действием.

В последние годы развиваются методы использования жизненного потенциала активно пролифирирующих и регенерирующих тканей в качестве противодействия некробиотическим процессам. Наиболее интенсивно разрабатываются методы аутотрансплантации многослойных тканевых лоскутов или мышечных структур на питающей сосудистой ножке после полноценной хирургической обработки гнойно-некротической раны. Пересаживаемые лоскуты, сформированные из тканей соседних областей, просто перемещаются. В случае использования тканей из отдаленных областей, выделяется и пересекается питающая их сосудистая ножка, а затем с помощью микрохирургической техники подключается к одному из крупных сосудов, расположенных вблизи от обработанной раны.

Для лечения ран при затяжном течении раневой инфекции делаются попытки использования дифференцированных или полипотентных стволовых клеток.

Иммунные средства. Для активной иммунизации применяются вакцины и анатоксины. Чаще используется стафилококковый анатоксин. Его вводят подкожно по 0,1 мл в лопаточную область каждые 3 дня, постепенно увеличивая дозу на 0,1 мл, доводят её до 1,0 мл.

Пассивная иммунизация осуществляется препаратами, содержащими антитела к возбудителям хирургической инфекции.

Антистафилококковая гипериммунная плазма представляет собой плазму доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Действие плазмы строго специфично. Применяется при септических заболеваниях, вызванных стафилококком.

Антистафилококковый гамма - глобулин изготавливают из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяют для лечения и профилактики заболеваний вызванных стафилококком.

Сандоглобулин - леофилизированный поливалентный иммуноглобулин человека. Препарат содержит антитела против бактерий, вирусов и других микроорганизмов. Применяется внутривенно при тяжелых инфекционных осложнениях: сепсисе, перитоните и т. п.

Иммуномодулирующие препараты. Ронколейкин - аналог эндогенного человеческого интерлейкина-2, Выпускаеся в виде порошка в ампулах. 1 ампула содержит интерлейкина-2 человека 0,25, 0,5, 1 мг (250000, 500000 или 1000000 МЕ).

Ронколейкин обладает иммуномодулирующим действием, восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2 и воспроизводит его эффект.

Применяется при тяжелых септических состояниях, сопровождающихся иммуносупрессией, при злокачественных новообразованиях, при раке почки. Содержимое ампулы растворяется двумя мл физраствора, а затем переносится в емкость - 400 мл. Вводится внутривенно, медленно - 1-2 капли раствора в минуту.

Иммунофан - оказывает иммуностимулирующее, дезинтоксикационное, гепатопротективное, антиоксидантное действие. Применяется при ожогах, у больных с длительно незаживающими ранами, с тяжелыми гнойно - септическими послеоперационными осложнениями, у онкологических больных..

Полиоксидоний - оказывает иммуномодулирующее действие, стимулирует клеточные факторы иммуногенеза, усиливает неспецифическую резистентность.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют: АС - анатоксин; противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ - концентрированную жидкую противостолбнячную сыворотку, очищенную методом пептического переваривания;возможно использовать АДС-М анатоксин.

С целью профилактики газовой гангрены применяется противогангренозная сыворотка. Она также используется и с целью лечения газовой гангрены. Действие противогангренозной сыворотки выражается в способности нейтрализовать токсины анаэробных микроорганизмов.

Смешанная антисептика. В хирургии редко пользуются только одним видом антисептики. Как правило, используется комплекс антисептических методов. Для лечения ран, например, используется химическая антисептика (обработка кожи по краям раны), механическая (иссечение краев раны), биологическая (назначение антибактериальных препаратов) и физическая (повязки, активный ирригационный дренаж, мембранное дренирование, обеспечивающее диффузию лекарственных препаратов в ткани и выведение токсических соединений, физиотерапевтические процедуры и т. д.)

Таким образом, смешанной антисептикой называется комплексное применение различных видов антисептики.

Основные способы применения антисептиков:

Энтерально (через рот) назначаются антибиотики, сульфаниламидные и другие препараты.

Ректально эти препараты могут применяться в виде лечебных клизм, свечей и т. п.

Способ поверхностной антисептики - с воздействием через кожу и слизистые. Используются растворы, мази, аэрозоли, эмульсии. В хирургии способ применяется для лечения ран путем промывания, а также с использованием проточного метода путем введения в рану ирригаторов и активного дренирования. Введение антисептиков в полости при гнойных артритах, перитонитах, плевритах с обязательным дренированием.

Метод глубокой антисептики включает введение препаратов внутримышечно, внутривенно, внутриартериально и внутриаортально. Внутриартериально и внутриаортально удается с помощью зонда ввести препарат в питающую пораженный орган артерию, и добиться уничтожения инфекционного процесса в органе путем повышения концентрации антибактериального препарата в снабжающей орган артерии. К глубокой антисептике относится также внутрикостный метод введения препарата. Эффективным считается эндолимфатическое применение антибиотиков.