Глава 3. Диагностика и дифференциальная артериальной гипертензии
3.1. Алгоритм оценки уровня артериального давления
В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории пациентов не применима.
Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов (рис. 1):
определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (приложение 3);
вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты;
сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (приложения 4 и 5);
сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (приложения 4 и 5)
В случае, если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.
Критерии нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии
Нормальное АД — средние уровни САД и ДАД на трех визитах, меньшие 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста.
Высокое нормальное АД — средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие 90-й процентиль, но меньшие 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста, или равные или превышающие 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение меньше 90-го процентиля).
Артериальная гипертензия — средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие 95-й процентиль для данного возраста, пола и роста.
3.2. Диагностика и дифференциальная диагностика первичной и вторичных аг
Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в табл. 3.
Таблица 3 Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различные возрастные периоды
до 1 года |
1-6 лет |
7-12 лет |
Подростки |
Тромбоз почечных артерий или вен Стеноз почечных артерий Врожденные аномалии почек Коарктация аорты Бронхолегочная дисплазия |
Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Опухоль Вильмса Нейробластома Коарктация аорты Опухоль надпочечников (кортикостерома) Болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза) Феохромоцитома Узелковый полиартериит |
Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная патология Коарктация аорты Эссенциальная АГ Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Феохромоцитома Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу) Узелковый полиартериит |
Эссенциальная АГ Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная АГ Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма Феохромоцитома Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Узелковый полиартериит |
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:
жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
уровень АД и продолжительность АГ;
патология беременности и родов (преждевременные роды);
патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, маленькая масса тела для данного срока беременности)
черепно-мозговая травма и травма живота;
преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков — до 10 лет);
пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
проводимая ранее гипотензивная терапия;
избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;
употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхожения (пищевые добавки);
отягощенная наследственность по ГБ, другим ССЗ и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет);
психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).
Клиническое обследование
Клиническое обследование проводится для выявления АГ и поражения органов- мишеней, а также для исключения вторичной АГ.
Целенаправленное объективное исследование должно включать:
антропометрические измерения (масса, длина тела и окружность талии) — вычисление индекса массы тела — индекса Кетле: отношение массы тела в кг к длине тела в м2 с оценкой его клинической значимости (приложение 6);
измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях — АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);
осмотр кожных покровов:
пятна цвета «кофе с молоком»;
красно-синюшная дисколорация кожи конечностей (livedo reticularis);
стрии;
«черный акантоз» (acantosis nigricans)
нейрофиброматозные узлы;
повышенная влажность кожи;
исследование глазного дна:
спазм и сужение артерий;
геморрагии;
экссудация;
отёк соска зрительного нерва;
исследование области шеи:
шум над сонной артерией при аускультации;
набухание яремных вен;
увеличение щитовидной железы;
исследование сердечно-сосудистой системы:
оценка пульса на обеих руках;
частота и ритм сердечных сокращений;
верхушечный толчок;
сердечный толчок;
щелчки, шумы, III и IV тоны;
исследование бронхолегочной системы:
одышка;
хрипы;
исследование органов брюшной полости:
объемные образования, патологическая пульсация;
шум над брюшной аортой;
исследование конечностей:
пульс на периферических артериях;
шум на бедренной артерии;
отёки;
исследование неврологического статуса:
симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;
оценка полового развития по шкале Таннера (приложение 7)
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых факторов риска. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более содержательная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований (табл. 4 и 5).
Таблица 4 Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ
Объем исследований |
Лабораторные и диагностические процедуры |
Рекомендуемый |
Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза) Липидный профиль (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП в сыворотке крови, ТГ в сыворотке крови) ЭКГ ЭхоКГ УЗИ почек Осмотр глазного дна |
Дополнительный |
Клиренс креатинина Суточная экскреция белка с мочой Суточная экскреция альбумина с мочой Кальций в сыворотке крови Мочевая кислота в сыворотке крови Гликозилированный гемоглобин в сыворотке крови ТТГ, T3, T4 в сыворотке крови Оральный глюкозотолерантный тест |
Таблица 5 Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ
Наименование патологии |
Лабораторные и диагностические процедуры |
Заболевания почек |
Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; УЗИ почек. |
Заболевания сердца и сосудов |
ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография |
Заболевания щитовидной железы |
Уровень ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину. |
Феохромоцитома |
Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче; УЗИ надпочечников; КТ или МРТ надпочечников. |
Синдром Иценко-Кушинга |
Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников. |
Первичный гиперальдостеронизм |
Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вены; проба с дексаметазоном. |
Гиперпаратиреоидизм |
Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти |
.
По результатам проведенного обследования можно установить критерии стратификации риска, адаптированные нами для детей и подростков: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и сопутствующие состояния (таблица 6).
Таблица 6 Критерии стратификации риска у детей и подростков с первичной АГ
Факторы риска |
Критерии |
Артериальная гипертензия |
Значения САД и/или ДАД равные или превышающие 95-й процентиль для данного возраста, пола и роста |
Курение |
1 сигарета или более в неделю |
Дислипидемия* |
ОХС ≥ 5,2 ммоль/л или 200 мг/дл |
ХС ЛНП |
≥ 3,36 ммоль/л или 130 мг/дл |
ИХС ЛВП |
< 1,03 ммоль/л или 40 мг/дл |
ТГ |
≥ 1,7 ммоль/л или 150 мг/дл
|
Повышенный уровень глюкозы натощак ** |
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л или 100-125 мг/дл |
Глюкоза плазмы через 2 часа |
< 7,8 ммоль/л или < 140 мг/дл
|
Нарушение толерантности к глюкозе ** |
Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл |
Глюкоза плазмы через 2 часа |
> 7,8 и < 11,1 ммоль/л или > 140 и > 200 мг/дл
|
ССЗ в семейном анамнезе |
У мужчин до 55 лет; у женщин до 65 лет |
Ожирение |
ИМТ См. приложение 6. |
Поражения органов-мишеней |
Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: признак Соколова-Лайона - [S(V1)+R(V5 или V6)] > 38мм; ЭхоКГ: ИММЛЖ (у мальчиков) ≥ 47,58 г/м2.7, ИММЛЖ (у девочек) ≥ 44,38 г/м2.7 |
Сопутствующие состояния
|
|
Сахарный диабет ** |
Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл Глюкоза плазмы через 2 часа ≥ 11,1 ммоль/л или ≥ 200 мг/дл |
Метаболический синдром |
См. приложения 8 и 9 |
Источник:
* — Jolliffe, CJ, Janssen, I. Distribution of lipoproteins by age and gender in adolescents. Circulation 2006; 114:1056.
** — WHO. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia. Report of a WHO/IDF Consultation. Geneva: World Health Organization, 2006; 1–46.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Важнейшими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний помимо артериальной гипертензии являются курение, отягощенный семейный анамнез по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, метаболические факторы риска: избыточная масса тела и ожирение, дислипидемия (повышение уровня ОХС, ХС ЛПН и ТГ и снижение ХС ЛВП) и нарушения углеводного обмена (повышенный уровень глюкозы натощак и нарушение толерантности к глюкозе, выявляемое при ОГТТ).
Критерии ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного обмена у детей и подростков разного пола отличаются, однако для оценки сердечно-сосудистого риска обычно используются универсальные критерии, представленные в таблице 6.
Поражения органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка является наиболее значимым и явным поражением органов-мишеней у детей и подростков.
При оценке наличия гипертрофии левого желудочка у детей и подростков, также как и у взрослых, используется электрокардиографический и эхокардиографический метод. Критерием гипертрофии левого желудочка на ЭКГ является признак Соколова-Лайона - [S(V1)+R(V5 или V6)] > 38 мм.
Эхокардиографическим критерием гипертрофии миокарда левого желудочка у мальчиков считается ИММЛЖ ≥ 47,58 г/м2.7, у девочек ИММЛЖ ≥ 44,38 г/м2.7, соответствующие значению 99-го процентиля кривой популяционного распределения ИММЛЖ.
Проведение специальных исследований для выявления поражений других органов-мишеней (таких как утолщение слоя «интима-медиа» сонной артерии, увеличение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны, микроальбуминурия) у детей и подростков не рекомендуется в связи с отсутствием согласованных критериев этих состояний.
Сопутствующие состояния
Метаболический синдром
Метаболический синдром у взрослых и детей представляет сочетание наиболее опасных факторов риска ССЗ и нарушений углеводного обмена разной степени выраженности — от нарушенной толерантности к глюкозе до сахарного диабета второго типа, включающее в себя абдоминальное ожирение, повышенное АД, повышенный уровень триглицеридов, сниженный уровень ХС ЛВП и повышенный уровень глюкозы натощак. Абдоминальное ожирение оценивается по величине ОТ и является необходимым (обязательным) компонентом метаболического синдрома (приложение 9). В настоящее время для диагностики метаболического синдрома у детей и подростков (в возрасте ≥ 10 лет) рекомендуется использовать критерии метаболического синдрома у взрослых, разработанные Международной диабетической федерацией (2005), и адаптированные для детей и подростков в 2007 (приложение 8). Диагноз МС может быть установлен с 10-летнего возраста, если у ребенка или подростка имеется абдоминальное ожирение + 2 любых других вышеуказанных компонента МС.