Задние предбрюшинные доступы к грыжевому мешку:

1. доступ L. Nuhus (1989) – поперечный разрез (горизонтальный) выполняют на 4-5см выше паховой складки до наружного края прямой мышцы живота;

2. доступ R. Stoppa (1989) – разрез кожи, клетчатки до предбрюшинной клетчатки делают по средней линии от пупка до лонного сочленения и выделяют шейку грыжевого мешка;

3. А.Н. Кабанова (1998) – предложен для одномоментного хирургического лечения двухсторонних паховых и бедренных грыж. Поперечный разрез кожи, клетчатки (полуовальный) на 3-4 см выше правой и левой паховых связок. Этот доступ травматичен, широко не используется.

Внутрибрюшные доступы.

1. Доступы, описанные Аннандалем в 1877 году (Кукуджанов Н.И. 1989). Это вмешательства, при которых вскрывают брюшную полость, устье и шейку мешка выделяют, перевязывают и пересекают. Мешок или оставляют на месте, или вытягивают в брюшную полость и удаляют. Грыжевые ворота суживают. Данные способы могут быть рекомендованы при всех тех лапоротомиях, когда возможно попутно произвести грыжесечение и избавить больного от второй операции.

Комбинированные доступы.

1. Внутрибрюшные и внебрюшные вмешательства, которые проводятся или из отдельных разрезов, или герниолапоротомий для обычных, невправимых, скользящих, ущемленных, и других форм паховых и бедренных грыж.

Брюшную полость вскрывают, выделяют шейку грыжевого мешка, перевязывают и отсекают периферическую часть, которую ушивают или не ушивают, оставляя на месте мешок; потом вскрывают паховый канал и укрепляют тем или иным способом.

Основные способы пластики пахового канала Способ Бассини.

Методика используется для лечения прямых, наружных и внутренних косых паховых грыж, в основном у взрослых пациентов.

При этой методике суживают внутреннее отверстие пахового канала до нормальных размеров, восстанавливают заднюю стенку пахового канала, производят реконструкцию наружного отверстия пахового канала и передней его стенки.

Это достигается следующим образом. После обработки грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. На несколько мм выше пупартовой связки пересекают поперечную фасцию и паховый серп (связка Гессельбаха), образующие заднюю стенку пахового канала. Разрез делают от медиального края внутреннего пахового кольца (в предбрюшинной клетчатке лежат нижние надчревные сосуды) почти до лонного бугорка. Верхний листок поперечной фасции отслаивают от предбрюшинной клетчатки. Первыми 1-2 лигатурами подшивают к пупартовой связке край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции. В последующие 5 -6 швов на расстоянии 1 – 1,5 см друг от друга вплоть до медиального края внутреннего пахового кольца обязательно захватывают сверху тройной слой внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции. Швы поочередно завязывают после наложения всех лигатур. Каждый вкол делают на расстоянии 2 – 5 мм от свободного края паховой связки, выкол – на 3 – 4 мм латеральнее. Каждый шов должен проходить на 2 – 3 мм латеральнее или медиальнее предыдущего. Каждый вкол должен делаться таким образом, чтобы острие иглы всегда было видно через волокна связки. Работать необходимо атравматическими иглами с тонкими, нерассасывающимися, монофильными нитями. В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик.

Иногда внутреннее паховое кольцо оказывается неприкрытым внутренней косой мышцей. В таких случаях некоторые авторы рекомендуют наложить еще один глубокий шов латеральнее от семенного канатика, что может сдавить его и ограничить подвижность.

Чтобы уменьшить натяжение в области лигатур медиального угла раны при высоких паховых промежутках, необходимо сделать ослабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы. Это позволяет низвести нижние края косых мышц живота и их соединенного сухожилия. Для выполнения данной задачи медиальную пластинку апоневроза наружной косой мышцы оттягивают в сторону средней линии, открывая глубжележащий слой передней стенки влагалища прямой мышцы. Его рассекают вертикальным разрезом длиной 6 – 8 см. Затем укладывают семенной канатик, а поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Необходимо отметить, что в некоторых учебниках и руководствах упускались такие основные детали операции, как обязательное рассечение поперечной фасции, захватывание в швы ее края и футляра прямой мышцы. Эти моменты очень важны. Их невыполнение значительно ухудшает результаты операций (Кукуджанов Н.И. 1969; Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 1983).

Слабым местом способа следует читать необходимость сопоставления швами разнородных тканей, неанатомичность подшивания поперечной фасции к паховой связке.

Разработаны десятки усовершенствованных методик пластики пахового канала по Бассини.

Наиболее популярная и эффективная пластика пахового канала E. Shouldice (1945).