Необходимый исходный уровень знаний

.Базой для практического занятия являются знания, полученные студентами на предыдущих курсах по анатомии, физиологии, патофизиологии, оперативной хирургии, общей и факультетской хирургии, факультетской и госпитальной терапии. На основании знаний полученных на предыдущих курсах студенты должны знать анатомию паховой и бедренной областей, передней брюшной стенки, анатомо-топографические особенности этих областей. Виды и классификацию паховых и бедренных грыж. Студенты должны знать основные виды пластик пахового канала при прямых и косых паховых грыжах. Студенты должны знать о различных видах ущемления петли кишки при ущемленных паховых и бедренных грыжах.

Объекты изучения

Объектами изучения являются больные с паховыми и бедренными грыжами, а также таблицы и средства наглядного обучения.

Основные положения темы

Паховые и бедренные грыжи.

Грыжей (hernia) брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выпячивание внутренностей, покрытых париетальным листком брюшины, в области участков, не защищенных мышцами или прикрытых ими, но меньшим количеством слоев (слабые места).

Любая грыжа имеет следующие составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и оболочки. В грыжевом мешке различают: устье, шейку, тело и дно.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

Этиологическая характеристика:

1. врожденные;

2. приобретенные.

Локализация

1. паховые;

2. бедренные;

3. пупочные;

4. белой линии живота;

5. редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

Клиническое течение

1. неосложненное (вправимая грыжа);

2. осложненное (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);

3. рецидивное.

Выделяют следующие современные основные принципы хирургического лечения паховых грыж:

1. полное вскрытие пахового канала;

2. высокое удаление или сохранение грыжевого мешка, использование иногда его стенок для укрепления поперечной фасции;

3. восстановление внутреннего отверстия пахового канала до нормальных размеров при его расширении или разрушении;

4. восстановление поперечной фасции в пределах ее укрепленных отделов;

5. низведение при высоких паховых промежутках боковых мышц живота только за их сухожильную часть и воссоздание функционирующего свода пахового канала без пришивания мышц к пупартовой связке;

6. восстановление косого направления пахового канала с прикрытием мышцами внутреннего его отверстия;

7. подшивание поперечной фасции, сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц, к гребешковой связке Купера в медиальном отделе пахового промежутка, и к подвздошно-паховому тяжу в латеральном его отделе;

8. использование тканей при восстановлении пахового канала строго по слоям;

9. эксплантация (аллопластика) или аутопластика передней или задней стенки пахового канала как дополнительное укрепление, особенно при несостоятельности тканей и рубцовом перерождении мышц.

Доступ, применяемый при грыжесечениях паховых грыж – передний внебрюшинный. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-12 см производят на 2 см выше уровня паховой складки. Доступ обычно начинают от точки, расположенной, примерно, на границе латеральной и средней трети пупартовой связки и заканчивают его, не доходя до лонного бугорка. Это предупреждает случайное повреждение наружных срамных сосудов. При пахово-мошоночной грыже разрез завершают у основания мошонки.

Паховые грыжи.

Целью операции при паховых грыжах является ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

На операционном столе больной укладывается в положении Тренделенбурга с приподнятым тазом и небольшим наклоном стола в сторону ассистента.

Виды обезболивания:

1.общее обезболивание;

2.спинномозговая анестезия;

3.местная анестезия.

Первый этап операции – послойное рассечение тканей для выделения грыжевого мешка.

Доступы к грыжевому мешку:

1. внебрюшинный;

2. внутрибрюшинный;

3. комбинированный.

Внебрюшинные доступы к грыжевому мешку:

1. передние предбрюшинные доступы;

2. задние предбрюшинные доступы.

Передние предбрюшинные доступы к грыжевому мешку:

1. прямой разрез кожи, клетчатки, и поверхностной фасции длиной 8-12см производят на 2 см выше уровня паховой складки. Разрез начинают делать от точки, располагающейся, примерно, на границе латеральной и средней трети пупартовой свзки и заканчивают его, не доходя до лонного бугорка. При паховомошоночной грыже разрез завершают у основания мошонки;

2. доступ Р.Р. Вредена (1924) – от середины вышеописанного доступа делают дополнительно разрез длиной до 6 см, идущий медиально;

3. доступ C.B. McVay – дугообразный разрез, обеспечивающий более широкий доступ у тучных пациентов.