Патанатомия.

По характеру и степени изменений ПЖ различают 4 формы ост­рого панкреатита:

1) катаральный – острый отек ПЖ -78%;

2) геморрагический – гемморагическое пропитывание;

3) некротический – гнездный или тотальный некроз – 12%;

4) гнойный – абсцедирование или полное гнойное расплавле­ние железы - 10%;

Первые две формы обычно соответствуют 1-й фазе течения про­цесса, две вторые – 2-й фазе.

Поражается чаще вся железа, реже - изолированно головка, тело или хвост.

В окружающих тканях наблюдаются: а) тек и желчное пропитыва­ние забрюшинной клетчатки, связок, сальника; б) пятна стеаринового некроза на брюшине покрывающей саму железу другие участки брюш­ной полости; в) перитонит – вначале асептический, затем гнойный.

Клиническая картина.

Очень многообразна в зависимости от формы поражения, лока­лизации процесса, реактивности организма.

• Боли – по локализации соответствуют расположению ПЖ - в эпигастрии(99 - 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите – вправо; опоясывающие (50%). Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулиру­ющая стенокардию и даже инфаркт. Обычно боли интенсивные, иног­да очень интенсивные, начинаются внезапно. Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли.

• Рвота – почти постоянный симптом, появляется вслед за появ­лением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.

• Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в резуль­тате паралитической непроходимости.

• Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха меха­ническая или токсическая).

• В тяжелых случаях – цианоз (цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей-Тернера) в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности.

• Язык обложен, сух.

• Запах ацетона изо рта.

• Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная.

• АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.

• Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое на­полнение.

• Психосоматические расстройства – делирий (дифференциро­вать с алкогольным делирием!!!).

• Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.

• В анамнезе погрешности в диете – жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гаст­риты, беременность.

Осмотр живота:

• вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободоч­ная кишка (симптом Бонде), часто симулирует непроходимость ки­шечника;

• цианоз области пупка – симпом Кулена, боковых отделов – симптом Грей-Тернера (7%);

• пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц не­значительно или отсутствует (забрюшинное расположение). Болез­ненность точки под мечевидным отростком (симптом Каменчик), на 6 - 7 см выше пупка – симптом Кёртэ. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона,

• отсутствие пульсации аорты при пальпации в проекции ПЖ – симптом Воскресенского;

• перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе про­цесса за пределы сальниковой сумки положительны по всему животу;

• притупление в боковых отделах живота – при перитоните;

• исчезновение перистальтических шумов – «молчащий живот»;

• симптомы ПОН.

Дополнительные исследования:

1. Общий анализ крови – высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.

2. Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе.

3. Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л.

4. Трансаминазы крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше 125, АЛАТ больше 189).

5. Билирубин (норма – до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л.

6. Мочевина и остаточный азот крови повышены.

7. Геминовые соединения сыворотки резко повышены (до 30-40 ед.

приN – 9-11)

8. Протромбиновый индекс – повышен особенно у пожилых лиц,

9. Кальций крови снижается (1М 2,24 – 2,99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах.

10. Ионограмма – снижение К, хлоридов.

11. Анализ перитонеального экссудата – повышение содержа­ния амилазы.

12. Рентгенологические исследования: а) увеличение тени ПЖ (мягкими лучами) - прямой признак; б) развернутая подкова ДПК; в) реактивный выпот в синусе; г) вздутие поперечной-ободочной кишки. Косвенные признаки: д) ограничение подвижности диафрагмы; е) смазанность контуров левой большой поясничной мышцы (симптом Пчелкиной).

13. Ультразвуковая диагностика – изменение размеров железы, ее отделов (в настоящее время считается ведущим дополнительным исследованием).

14. Компьютерная томография (при возможности).

15. Лапароцентез с исследованием содержимого брюшной по­лости на ферменты.

16. Лапароскопия – пятна стеаринового некроза, желчное про­питывание, экссудат на ферменты. Дифференциальный диагноз про­водится с острым гастритом, пищевым отравлением, перфорацией язвы, непроходимостью кишечника, тромбозом мезентериальных со­судов, инфарктом миокарда, внематочной беременностью.

С правильным диагнозом в стационар поступает лишь около тре­ти больных.

Диагностика.

Наиболее достоверная диагностика острого панкреатита и его клинико-морфологических форм может быть достигнута комплексным обследованием больных, включающим в себя оценку клинических сим­птомов, биохимических показателей, ферментативных тестов, инст­рументальных методов исследования. В настоящее время разрабо­таны основы комплексной поэтапной диагностики острого панкреатита, которая позволяет определить характер течения процесса, уточнить клинико-анатомическую форму заболевания, установить локализацию и распространенность деструкции поджелудочной железы, а также своевременно распознать осложнения.

Наиболее постоянными симптомами острого панкреатита явля­ются боль в эпигастральной области, многократная рвота дуоденаль­ным содержимым и метеоризм. Другими словами, это заболевание не имеет четкой клинической картины, особенно в плюривисцеральный период. В связи с этим для точной диагностики острого панкре­атита необходим целый ряд дополнительных исследований.

В первую очередь, это лабораторные тесты диагностики. Выде­ляют две группы диагностических критериев – индикаторные (амила­за, трансаминаза) и патогенетические (липаза, трипсин). В настоя­щее время необходимо учитывать и ряд других показателей лабораторных тестов.

Фосфолипаза А2 играет центральную роль в патофизиологии острого панкреатита. Ее активность в сыворотке крови коррелирована со степенью тяжести заболевания и нарушениями в легких. Уровни сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) коррелированы с течением (фазностью) острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы, билирубина позволяет определить не­проходимость билиарного дерева, что важно при общей оценке ост­рого панкреатита.

Для диагностики острого панкреатита могут применяться и ин­струментальные методы: ультрасонография (УЗИ), компьютерная то­мография (КТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), лапароскопия, ангиография.

Для УЗИ характерны достаточно высокая информативность и воз­можность проведения динамического наблюдения за состоянием под­желудочной железы. Отличительными признаками панкреонекроза счи­таются снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счет скоп­ления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стен­кой желудка и передней поверхностью железы.

Наиболее перспективным методом в диагностике острого панк­реатита и его осложнений является компьютерная томография. КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием в плане лучшей специфической визуализации поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

С помощью ЯМР возможно определить тканевый метаболизм, ишемию и некроз панкреатоцитов, что позволяет диагностировать по­ражение поджелудочной железы при остром панкреатите на клеточ­ном уровне, а так же развитие тяжелых состояний и клиники тяжелого ост­рого панкреатита в целом.

Лапароскопия – один из наиболее ценных методов неотложной диагностики острого панкреатита. Она позволяет уточнить форму и вид данного заболевания, диагностировать панкреатогенный перито­нит, парапанкреатический инфильтрат, сопутствующие заболевания (де­структивный холецистит), а также выполнить некоторые лечебные ме­роприятия и определить показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого пан­креатита. К косвенным признакам отечного панкреатита относятся: отек малого сальника и печеночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верх­них отделов брюшной полости, может быть небольшое количество се­розного выпота в правом подпеченочном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.

Основной клинико-морфологической формой деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является стерильный панкреонекроз. Инфицированные формы панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных на 1-й неделе, у 30% – на 2-й и у 70% - на–3–й неделе заболевания. В сроки более 3 мед заболевания, как правило, развиваются панкреатогенные абсцессы.