Хронический парапроктит (околопрямокишечные свищи).

Под свищами прямой кишки необходимо понимать свищевые ходы, расположенные вблизи заднепроходного отверстия. Прямо­кишечные свищи также рассматривают как патологический ход или ненормальное сообщение между прямой кишкой и прилегаю­щими тканями, тазовыми органами или кожным покровом промежностно-ягодичной области.

Для свищей прямой кишки характерно частое рецидивирование. Значительная часть рецидивов после операций по поводу свищей прямой кишки зависит от наличия невыявленного вну­треннего отверстия.

Формирование свищевых ходов развивается по следующим этапам: 1) ворота инфекции на слизистой оболочке анального канала; 2) первичный гнойный ход; 3) параректальный абсцесс; 4) прямокишечный свищ.

Свищи прямой кишки являются следствием острого парапроктита, при котором в одной из морганиевых крипт всегда имеется более или менее выраженное внутреннее отверстие гной­ника.

Классификация.

1. По этиологическому признаку:

а) неспецифические;

б) специфические (туберкулез, сифилис, акти-номикоз).

2. По отношению к просвету прямой кишки:

а) полные (наружные и внутренние);

б) неполные (наружные и внутренние).

3. По отношению к наружному анальному сфинк­теру:

а) подкожно-подслизистые, или интрасфинктерные;

б) чрессфинктерные;

в) экстрасфинктерные.

4. По клинической картине: простые, сложные (ветвистые, с расширениями, затеками, инфильтратами), подковообразные и рецидивные.

Причины отсутствия спонтанного заживления параректальных свищей. (Приведено по В. Р. Брайцеву.)

1. Слабая сопротивляемость к инфекции и сла­бая регенераторная способность ишио-ректальной клетчатки.

2. Сокращения наружного сфинктера заднего про­хода, при которых сжимается свищевой ход и задерживается выделение его содержимого.

3. Нарушение покоя, необходимого для заживления воспаленных ран, сокращениями сфинк­тера и дефекацией.

4. Постоянное инфицирование свищевых ходов, сообщающихся с просветом прямой кишки.

5. Проникновение кала и газов через свищи в некоторых случаях.

6. Эпителизация концов длительно существующих свищей.

Диагностика свищей прямой кишки начинается с наружного осмотра, при котором определяются место расположения наруж­ного отверстия свища, количество наружных отверстий, характер отделяемого. Чем ближе наружное отверстие свища к заднему проходу, тем свищ проще. При пальпаторном исследовании можно определить шнуровидный тяж, соответствующий ходу свища. Пальцевым исследо­ванием прямой кишки находят внутреннее отверстие свища, ко­торое может располагаться в одной из крипт — передней, задней или боковых. Исследование свищевого хода пуговчатым зондом является обязательным, оно помогает определить расположение свища по отношению к сфинктеру. Если толщина тканей над зондом не превышает 1 см, то можно предположить интра- или чрессфинктерное направление свищевого хода. В тех случаях, когда свищевой ход извитой и зонд не прохо­дит в просвет прямой кишки, в свищевой ход вводят 1 % раствор метиленовой сини для определения места расположения внутрен­него отверстия свища. Фистулография применяется при сложных свищах для уточ­нения направлений дополнительных ходов, наличия затеков, кар­манов.

свищах) — показание к хирургическому лечению.

Для лечения свищей прямой кишки предложено много опера­тивных вмешательств. При выборе метода операции необходимо учитывать три основных момента:

(1) Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки.

(2) Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия и по ходу свища.

(3) Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчато чных пространствах.

При подкожно-подслизистых, интрасфинктерных свищах применяется операция Габриэля — рассечение по зонду свища и удаление в виде небольшого треугольника покрывающей его ко­жи и слизистой оболочки.

При чрессфинктерных свищах также применима операция по Габриэлю с ушиванием дна раны и пересеченных волокон сфинктера.

При экстрасфинктерных свищах с незначительными Рубцо­выми изменениями вокруг внутреннего отверстия возможны пластические операции по Аминеву, Блинничеву или иссечение свищевого хода с ушиванием сфинктера. При рецидивных экст­расфинктерных свищах с большими рубцовыми изменениями, инфильтратами, затеками применяют лигатурный метод.

После иссечения свищевого хода проведенная через внутрен­нее отверстие шелковая лигатура провизорно завязывается на волокнах сфинктера и часть раны ушивается. Затягивание лига­туры начинается с 9—15-го дня после операции, когда промежностная рана выполняется грануляциями. Лигатура прорезывается в среднем на 21—23-й день. Рецидивы после операции при экстрасфинктерных свищах наблюдаются у 15—25 % больных.

Основная причина неудачных результатов хирургического лечения свищей прямой кишки связана с недифференцированным подходом к выбору метода оперативного лечения в зависимости от формы свища, с недостаточной обработкой внутреннего отвер­стия свища, неправильным послеоперационным ведением раны.

Основной мерой профилактики свищей прямой кишки явля­ется радикальное и своевременное лечение острого парапроктитаолее эффективна, особенно в со­четании с ферментами и антикоагулянтами.