Лекция по педиатрии №7. Гипотрофия.

Гипотрофия  - хроническое расстройство питания, характеризующееся различной степенью потери массы тела. Как правило, гипотрофией страдают дети раннего возраста.

Этиология и патогенез. Заболевание полиэтиологично. Различают врожденную (пренатальную) и приобретенную (постнатальную) гипотрофию. Врожденная гипотрофия чаще всего обусловлена заболеваниями матери или связана с внутриутробной гипоксией, инфекцией плода, геномными и хромосомными мутациями. Среди причин приобретенных гипотрофии выделяют экзогенные и эндогенные. К первым относят алиментарные факторы (гипогалактия у матери, неправильно рассчитанный рацион при искусственном вскармливании, одностороннее кормление и др.), пилоростеноз и пилороспазм, лекарственные отравления (гипервитаминоз D и др.), инфекции желудочно-кишечного тракта, недостатки ухода, режима, воспитания и т. д. Эндогенными причинами гипотрофии могут быть пороки развития желудочно-кишечного тракта и других органов, поражения ЦНС, наследственные аномалии обмена веществ и иммунодефицитные состояния, эндокринные заболевания и т. д. В основе патогенеза гипотрофии лежит снижение утилизации пищевых веществ с нарушением процессов переваривания, всасывания и усвоения их под воздействием различных факторов. Клиническая картина. Различают I, II и III степени тяжести гипотрофии. Гипотрофия I степени характеризуется потерей массы тела не более чем на 20% от долженствующей по возрасту. Истончается подкожный жировой слой на животе, понижается тургор тканей и тонус мышц. Наблюдается некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости и эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы. Кривая нарастания массы тела уплощена. Общее самочувствие удовлетворительное. Психомоторное развитие соответствует возрасту, но ребенок может быть раздражителен, беспокоен, легко утомляется, сон нарушен. Имеется склонность к срыгиваниям. Гипотрофия II степени - потеря массы тела составляет 25-30% по сравнению с возрастной нормой. Подкожный слой сохраняется только на лице, особенно истончен он на животе и конечностях. Кожа бледная, с сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки, кое-где свисает. Имеются признаки полигиповитаминозов: мраморность, шелушение и гиперпигментация в складках, ломкость ногтей и волос, яркость слизистых, заедыв углах рта и др. Тургор тканей снижен. Типично уменьшение массы мыщц конечностей. Наблюдается отставание в росте, снижается аппетит, ребенок становится раздражительным, утрачивает приобретенные ранее навыки, нарушается терморегуляция. Стул неустойчивый: "голодный" стул (скудный, сухой, обесцвеченный, с резким и неприятным запахом) сменяется диспепсическим (зеленого цвета, непереваренные частицы пищи, со слизью). Гипотрофия III степени - потеря массы тела составляет более 30% от долженствующей по возрасту. Нарастание массы тела отсутствует, ребенок значительно отстает в росте. Внешне - крайняя степень истощения, кожные покровы бледно-серого цвета, конечности – холодные, полностью отсутствует подкожный жировой слой, кожная складка не расправляется. Слизистые оболочки бледные, сухие, во рту элементы кандидозного стоматита (молочницы). Имеется мокнущая эритема кожных покровов, атрофия мышц. Лоб покрыт морщинами. Носогубная складка глубокая, челюсти и скулы выдаются, подбородок заострен, зубы тонкие. Дыхание поверхностное, тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено. Живот растянут, вздут или контурируются петли кишечника. Стул неустойчивый: чаще запор, чередующийся с мыльно-известковым стулом. Температура тела понижена, отмечаются периодические подъемы до субфебрильных цифр, отсутствует разница между подмышечной и ректальной температурой. Инфекционные процессы протекают малосимптомно. Нередко имеются признаки подострого текущего рахита.

Диагноз. Основным критерием диагностики гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожного жирового слоя. При гипотрофии Iстепени он истончен на всех участках тела, кроме лица (толщина кожной складки на животе, задней поверхности плеча у детей первого года жизни составляет 0,8-1,5 см). При гипотрофии IIстепени жировой слой исчезает на животе, иногда на груди, но сохраняется, хотя и резко истончен, на конечностях. При гипотрофии III степени подкожный жировой слой отсутствует всюду. Для дифференцирования степеней гипотрофии надо принимать во внимание рост, психомоторное развитие, которые не нарушены при гипотрофии Iстепени, но отстают при более тяжелых ее степенях. Лечение  должно быть комплексным и включает мероприятия, направленные на устранение или коррекцию причинно-значимых факторов, диетотерапию, назначение общеукрепляющих процедур (организация рационального режима, ухода, воспитание, массаж, гимнастика), ферментов и симптоматических средств, ликвидацию очагов инфекции, витаминотерапию. Принцип диетотерапии – двухфазное питание: 1) период выяснения толерантности к пище, 2) период усиленного питания. Большая пищевая нагрузка, вводимая резко и рано, может вызвать у больного срыв, диспепсию. Усиленная пищевая нагрузка должна вводиться постепенно под контролем копрограммы. Правила диетотерапии: 1) использование на начальных этапах лечения лишь легкоусвояемой пищи (женское молоко или адаптированные смеси), 2) более частые кормления (7 – при гипотрофии Iстепени, 8 – при гипотрофии II степени, 10 кормлений – при гипотрофии III степени), 3) адекватный систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества выпитой и даваемой парентерально жидкости, солей и др.; регулярный, раз в 5-7 дней, расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю копрограмма. При гипотрофии 1 степени период выяснения толерантности к пище обычно 1-3дня. Суточный объем пищи на первом году жизни с начала лечения должен соответствовать возрасту ребенка и его массе, а калораж 110-130ккал/кг/сутки. Количество белков и углеводов обычно рассчитывают на 1 кг массы тела, долженствующей по возрасту, а жиров - на 1 кг существующей массы тела. В период усиленного питания ребенок получает около 140-160-180 ккал/кг/сутки, при этом белки составляют 10-15% калоража (у здоровых 7-9%). При гипотрофии II степени установление толерантности к пище проводят в течение 3-5 дней. Назначают, как правило, грудное молоко или кислые смеси (кефир, ацидофильная "Малютка", биолакт и др.). Расчет вначале ведут на существующую массу тела ребенка, затем на приблизительно долженствующую (существующая +20%) и лишь потом на долженствующую. С 3-4-го дня постепенно увеличивают белковую нагрузку, затем углеводную и в последнюю очередь жировую. В период усиленного питания ребенок получает около180-200 ккал/кг/сутки. При гипотрофии III степени толерантность к пище выясняется в течение 2 нед. Предпочтительно диетотерапию начинать с введения грудного молока каждые 2 ч по 20-30 мл. Доведя количество пищи до 50 мл, уменьшают число кормлений. Порядок увеличения нагрузки белками, углеводами и жирами такой же, как и при гипотрофии II степени, но более постепенный. Критерием эффективности диетотерапии являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы тела на 25-30 г, восстановление утерянных навыков психомоторного развития наряду с приобретением новых, улучшение переваривания пищи (по данным копрограммы). При гипотрофии II и III степени недостающее количество жидкости, питательных веществ и электролитов вводят в/в капельно: 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, белковые гидролизаты, альбумин, протеин и др. (альбумин 3-5 мл/кг,; гемодез до 15 мл/кг, но не более 200 мл; реополиглюкин 3-8 мл/кг). Показано проведение инсулинглюкозотерапии (п/к 1 ед. инсулина на 5 г вводимой глюкозы). Лечение гипотрофии II- III степени необходимо проводить в стационаре. При наличии очагов инфекции назначают антибиотики (избегать нефро-, гепато- и ототоксичных препаратов), при необходимости проводят хирургическое вмешательство. Широко используют ферментотерапию, витаминотерапию. Из стимулирующих средств назначают апилак, гамма-глобулин, альбумин, плазму, трансфузии крови. В ряде случаев целесообразно применять анаболические гормоны (ретаболил 1 мг/кг 1 раз в 2 нед и др. ). Показаны массаж и ЛФК, пребывание на свежем воздухе. Прогноз зависит от причины, приведшей к гипотрофии, и возможностей ее устранения. При первичной гипотрофии III степени прогноз всегда серьезен; летальность составляет до 30%. Профилактика гипотрофии. По возможности обеспечение естественного вскармливания, лечение гипогалактии, рациональное вскармливание, ранняя диагностика заболеваний новорожденных и детей грудного возраста.