Современные методы лечения острых взомт.

В последнее десятилетие в лечении ВЗОМТ наметились два основных направления - консервативное и хирургическое. Для неоперативного лечения в качестве первого шага используется местная гипотермия - «холод на низ живота», уменьшающая интенсивность проявления воспалительного процесса. В настоящее время предложен широкий арсенал медикаментозных средств, среди которых важнейшее место занимают антибактериальные препараты (раздел «Антибактериальная терапия ВЗОМТ»). Кроме того, комплексное лечение этих заболеваний, помимо этиотропного, должно включать дополнительные методы с учетом описанных особенностей патогенеза.

Лечение эндогенной интоксикации.

Конечной целью лечения эндогенной интоксикации является прекращение действия токсинов и их элиминация из организма. Методы, позволяющие моделировать вне и внутри организма некоторые естественные процессы его очищения в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции, дают возможность временного ее замещения. Эти методы по принципу их действия подразделяют на три группы.

1. Методы усиления естественных процессов очищения организма:

• инфузионная терапия,

• гемодилюция,

• форсированный диурез;

2. Методы искусственной детоксикации:

• энтеросорбция,

• перитонеальный диализ,

• обменное переливание крови,

• гемодиализ,

• детоксикационная лимфоррея и лимфосорбция,

• плазмаферез,

• экстракорпоральное подключение гетерогенных органов,

• гемосорбция,

• ультрафильтрация,

• гемофильтрация,

• УФО крови

• гипербарическая оксигенация.

3. Методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Задачей инфузионных средств является связывание и нейтрализация токсических веществ. К наиболее эффективным средствам детоксикации относится сывороточный альбумин, выпускаемый в виде 5, 10, 20% раствора и свежезамороженная нативная плазма, обладающие значительным онкотическим давлением и способствующие переходу жидкости в сосудистое русло из внесосудистых пространств, что приводит к снижению концентрации токсических веществ и уменьшению отека тканей. Важным свойством альбумина и плазмы также является способность образовывать с токсическими веществами комплексные физиологически неактивные соединения. Гемодез, реополиглюкин оказывают диуретическое действие, повышают электрический потенциал эритроцитов, интенсифицируют процессы микроциркуляции и, таким образом, улучшают условия транскапиллярного обмена.

Гемодилюция, или управляемое разбавление крови, улучшает реологические свойства крови, способствует нормализации гемодинамики за счет увеличения объема циркулирующей плазмы, снижает травматизацию форменных элементов крови, предупреждает агрегацию эритроцитов. Детоксикационный эффект гемодилюции обусловлен снижением концентрации токсических веществ за счет их разведения, улучшением перфузии тканей и элиминации токсических веществ благодаря интенсификации микроциркуляторных процессов. В качестве дилюентов используются плазмозамещающие растворы: альбумин, протеин, желатиноль, гемодез, реополиглюкин и др.

Форсированный диурез основан на усилении мочевыводящей функции почек и поддержании водно-электролитного баланса, позволяет добиться устойчивого диуреза в количестве 2,5 - 5 л в сутки, что в значительной степени способствует снижению интоксикации. Противопоказаниями к проведению форсированного диуреза являются внеклеточная дегидратация, застой в малом круге кровообращения, отек легких на фоне нарушения гемоциркуляции.

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании трех процессов: разведения, диализа и сорбции. Под разведением понимают процесс разбавления биологической жидкости, в которой содержатся токсины, другой биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсинов и элиминации их из организма. Под диализом подразумевается процесс удаления низкомолекулярных веществ, который основан на свойстве полупроницаемых мембран пропускать частицы и ионы размером до 500 А и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. При этом работают два раствора -диализируемый и диализирующий (растворитель), разделенные

специальной естественной (серозная оболочка) или искусственной (целлофан и др.) мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы посредством диффузии переходят в растворитель и при достаточно частой смене его почти полностью удаляются из диализируемой жидкости.

Под сорбцией имеется в виду процесс поглощения молекул газов, паров и растворов поверхностью твердого тела или жидкости, при этом задействовано два компонента - адсорбент (поглощающее вещество) и адсорбтив или адсорбат (поглощаемое вещество).

Энтеросорбция. В связи с тем, что при гнойно-воспалительных заболеваниях имеет место сброс бактериальных токсинов из крови в желудочно-кишечный тракт, целесообразно широкое применение энтеросорбции как метода общей детоксикации организма. Метод известен давно - для лечения различных отравлений и токсических состояний использовали древесную золу, древесный уголь, ряд глинистых алюмосиликатов. Из них к 70-80 годам прошлого столетия в качестве официально зарегистрированного препарата широко зарекомендовал себя активированный уголь. В настоящее время нашли широкое применение энтеросорбенты, полученные на основе высокодисперсной окиси кремния (полисорб), из волокнистых форм пиролизованной целлюлозы (полифепан), морских бурых водорослей или альгинатов (альгисорб), из отходов древесины (билигнин), раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона (энтеродез), препараты на основе алюмосиликатов и глиноземов (смекта, каопектат), на основе кремнийорганических пористых матриц (препарат нового поколения - энтеросгель) и др.,

Преимуществами энтеросорбции являются: отсутствие инвазивных вмешательств при их введении, отсутствие повреждающего действия на биологические жидкости (кровь, лимфу), простота методики применения, возможность использования в амбулаторных, домашних условиях. Энтеросорбция не оказывает побочного неблагоприятного влияния на иммунитет, а, напротив, способствует устранению вторичного иммунодефицитного состояния, снижая иммунодепрессивное действие эндогенных токсинов.

Перитонеальный диализ - промывание брюшной полости диализирующим раствором для уменьшения микробного загрязнения. При фракционном методе в брюшную полость по верхним дренажам вводят 2-2,5 литра жидкости, а нижние пережимаются на 2-3 часа. В течение суток процедуру повторяют 4-8 раз. При проточном промывании диализирующий раствор с антибиотиками вливают непрерывно со скоростью 60 - 80 капель в минуту.

Аналогично последнему в комплексном лечении эндометритов используется внутриматочный диализ - промывание полости матки. Обменное переливание крови. Благоприятное воздействие обменного переливания крови объясняется удалением из организма вместе с кровью циркулирующих в ней токсинов. Однако, при массивном переливании донорской крови возможны осложнения и в первую очередь связанные с развитием иммунологического конфликта. Поэтому обменное переливание крови получило дальнейшее развитие в виде использования искусственного кровообращения и гипотермии, при котором после перфузионного охлаждения организма до +20...+22°С проводят полное одномоментное замещение всей массы циркулирующей крови (метод «total body washout»). Преимущества метода в использовании минимального количества донорской крови для полного удаления токсинов из циркулирующей крови. Кроме того,

искусственное кровообращение оказывает гемодинамический а гипотермия антитоксический эффект.

Гемодиализ - основан на явлении избирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой стороны диализирующим раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низко- и среднемолекулярные вещества, высокомолекулярные белки мембрана не пропускает.

Гемосорбция - метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма. Метод основан на двух свойствах сорбента: адсорбции (фиксация молекулы вещества на поверхности поглотителя) и абсорбции (фиксации вещества в объеме поглотителя). Для гемосорбции используются сорбенты двух классов: неселективные, (активированный уголь), поглощающие из крови несколько веществ, и селективные, (ионообменные смолы), извлекающие вещества определенной структуры. К первой группе относятся активированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые соединения, жирные кислоты, билирубин, органические кислоты и т.д.. К селективным сорбентам относятся ионообменные смолы, способные удалять из организма ионы калия, аммоний, гаптоглобин, билирубин.

Лимфоррея и лимфосорбция - метод, предполагающий нарушение отведения лимфы путем дренирования грудного лимфатического протока, при этом вместе с лимфой удаляются токсические метаболиты. Возмещение потери лимфы, достигающее 5 л/сутки, проводят внутривенным введением плазмозамещающих растворов. Недостатком является то, что вместе с токсическими продуктами удаляются ценные для организма вещества: белки, жиры, электролиты, ферменты, лимфоциты.

Плазмаферез - удаление определенного объема плазмы крови, содержащей патологические элементы, с целью коррекции клеточного, белкового, электролитного, коллоидного и водного состава крови. Лечебный эффект плазмафереза обусловлен многими механизмами: удалением из кровяного русла аутоантител, иммунных комплексов, продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток, повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток, улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови, транспорта кислорода.

При прерывистом плазмоферезе производят эксфузию крови в пластиковые контейнеры, отделяют форменные элементы крови от плазмы, затем форменные элементы разводят изотоническим раствором хлорида натрия и реинфузируют. При непрерывном плазмаферезе проводимом через соответствующий аппарат катетеризируют две вены для постоянного забора крови и подведения инфузионных средств и форменных элементов после их отделения от плазмы крови.

Ультрафильтрация - перемещение воды из крови в диализат. Скорость ультрафильтрации определяется изменением давления в полости дилизатора за счет создания вакуума с одной стороны диализирующей мембраны.

Гемофильтрация - комбинация гемодиализа, при которой осуществляется диффузия метаболитов и эндотоксинов, имеющих малую молекулярную массу, и конвективный транспорт средних молекул.

УФО крови, которое повышает устойчивость к гемолизу и осмотическую резистентность эритроцитов, изменяя их поверхностное натяжение и заряд, оказывает стимулирующий эффект на активность фагоцитов, не изменяет газового состава крови. Кроме того, оно позволяет бороться с такими микробами, как кишечная палочка, золотистый стафилококк, но не влияет на анаэробную флору. УФО улучшает кислородно-транспортную функцию крови, окислительно-восстановительные процессы и микроциркуляцию, а также местные регенеративные процессы.

Экстракорпоральное подключение гетерогенных органов. Экстракорпоральное подключение изолированной печени - кровь больного направляется через экстракорпоральную систему к сосудам изолированной печени и возвращается в сосудистую систему больного. Основным недостатком экстракорпорального подключения печени является кратковременность ее функционирования и отсутствие нервных и гуморальных механизмов регуляции. В настоящее время чаще используются изолированные живые гепатоциты, при этом непрямой метод предполагает взаимодействие крови с живыми гепатоцитами через полупроницаемую мембрану, прямой - трансплантацию гепатоцитов в пульпу селезенки или печени.

Экстракорпоральное подключение селезенки - кровь больного пропускают через очищенную селезенку свиньи, которая является барьером для микроорганизмов, а также активирует иммунокомпетентную систему лимфоцитов и макрофагов.

Гипербарическая оксигенация. Принцип действия кислорода под повышенным давлением основан на увеличении количества растворенного кислорода в жидких средах (плазме, лимфе, межтканевой и спинномозговой жидкости) и его поступлении в ткани. Гипербарическая оксигенация улучшает общее самочувствие, активизирует и регулирует моторику кишечника, повышает жизнеспособность кишечной стенки, улучшает гемодинамические показатели, способствует снижению интоксикации. Гипероксия уменьшает симптомы раздражения брюшины, увеличивает желчеотделение и количество отделяемого по дренажам, восстанавливает функцию паренхиматозных органов, улучшает функциональное состояние форменных элементов крови, мобилизует адаптационные системы организма.

Антиоксидантная терапия. Известные к настоящему времени естественные и синтезированные антиоксиданты, основной механизм действия которых основан на стимуляции естественных ферментных систем, подразделяются на жирорастворимые и водорастворимые. Жирорастворимые антиоксиданты локализуются там, где находятся ненасыщенные жирные кислоты, являющиеся мишенями для свободных радикалов и пероксидов, наиболее уязвимые для процессов перекисного окисления биологические структуры. Прежде всего, это биологические мембраны и липопротеины крови. Среди жирорастворимых антиоксидантов наиболее известен альфа-токоферол, среди водорастворимых - глутатион и аскорбиновая кислота, играющие ключевую роль в защите клеток от реакционно-способных интермедиатов кислорода.

В настоящее время в клинической практике, помимо аскорбиновой кислоты и витамина Е, широко используются такие антиоксидантные препараты как церрулоплазмин, каротин, убихинон, олифен, эмоксипин. Внедряются новые препараты, производные янтарной кислоты (Реамберин), проявляющие мощные антиоксидантные и антирадикальные свойства и обладающие широким спектром воздействия на различные механизмы регуляции метаболической активности клеток. Выраженным антиоксидантным действием обладает разработанный препарат Тамерит (комбинация синтетичесих производных фталгидрозидов) за счет уменьшения потребления кислорода гиперактивированными макрофагами с последующим снижением генерации кислородных радикалов.