Эндометрит.

Первичными воротами для распространенных форм гнойно-септических заболеваний органов малого таза у женщин чаще всего служит эндометрит, возникновение которого, как правило, связано с любыми внутриматочными манипуляциями, но чаще всего - с предшествующими родами, кесаревым сечением, абортом. После родов и абортов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, где образуются продукты деструкции тканей, входящие в состав лохий. Эти вещества, попадая в кровь, оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм женщины.

В патогенезе эндометрита, особенно послеродового, существенная роль принадлежит нарушению клеточного и гуморального иммунитета, связанного с вынашиванием плода, что обусловливает повышенную чувствительность к бактериальной инфекции. Такой эндометрит нередко возникает на фоне различных акушерских и экстрагенитальных заболеваний. Это обуславливает присоединение к локальным симптомам значительного числа психосоматических изменений, в том числе и астено-депрессивных состояний, которые обнаруживаются раньше классических клинических признаков эндометрита.

Среди клинических форм воспалительного процесса эндометрия принято выделять классическую, абортивную, стертую, а также эндометрит после кесарева сечения.

Классическая форма характеризуется замедленной инволюцией матки (субинволюция), ее болезненностью при влагалищном бимануальном исследовании, изменением характера лохий. При развитии эндометрита после аборта также может быть болезненность, отмечаются длительные и/или обильные кровяные выделения из половых путей, зачастую имеющие неприятный запах, фебрильная лихорадка, учащение пульса, увеличение количества лейкоцитов в крови. Однако такая форма заболевания встречается редко.

В современных условиях преобладает его стертая форма. Она характеризуется менее выраженной симптоматикой, большей продолжительностью заболевания, склонностью к рецидивам.

Для абортивной формы эндометрита характерно появление симптомов заболевания на 2 - 4 сутки после внутриматочного вмешательства или родов (аборта). Отличительная особенность этой формы - быстрое уменьшение и исчезновение симптомов после начала интенсивной терапии.

Выделяемый отдельно эндометрит после кесарева сечения практически всегда протекает как тяжелая форма, что обусловлено развитием воспалительного процесса в оперированном органе. По выраженности клинических симптомов выделяют три клинические формы этого эндометрита:

- легкую,

- средней тяжести,

- тяжелую.

У родильниц с легко протекающим эндометритом отмечается повышение температуры тела до 38°С, болевые ощущения при пальпации матки, изменение характера лохий. Признаков общей интоксикации не наблюдается, нет изменений в клиническом анализе крови и гемостазиограмме. Продолжительность заболевания 6-7 дней.

При эндометрите средней тяжести клинические симптомы заболевания более выражены: повышение температуры до 38,5°С, болезненность матки при пальпации и ее субинволюция, патологический характер лохий (чаще с неприятным запахом), признаки умеренной общей интоксикации, патологические изменения в клиническом анализе крови и гемостазиограмме. Продолжительность заболевания 8-9 дней.

Тяжелая форма заболевания характеризуется выраженной общей интоксикацией, повышением температуры до 39°С, ознобами, болезненностью матки при пальпации, ее субинволюцией, патологическим характером лохий. Наблюдаются существенные изменения гематологических и биохимических показателей крови и гемостазиограммы (гиперкоагуляция). Продолжительность заболевания 9-12 дней.

Эндометрит после кесарева сечения практически всегда протекает с признаками интоксикации и парезом кишечника. Чаще всего они отмечаются у больных, перенесших во время операции обильное кровотечение, потерю жидкости, электролитов. После родоразрешения у этих родильниц отмечаются признаки гиповолемии, гипопротеинемии и гипокалиемии. Клиническая картина характеризуется слабостью, головной болью, сухостью во рту, вздутием кишечника, сниженным диурезом. Отек послеоперационного шва и перегиб матки по шву (hyperanteflexio) способствуют задержке кровяных сгустков и остатков плацентарной ткани в ее полости и создают условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. В связи с этим для эндометрита после кесарева сечения характерны рецидивы и сочетание с другими осложнениями (сальпингоофорит, параметрит, расхождение послеоперационного шва на коже и др.).

Закономерно, что на фоне профилактического введения антибиотиков, инфузионно-трансфузионной терапии и других методов воздействия клиническая картина эндометрита после кесарева сечения меняется. Уменьшаются общие проявления воспаления и могут отсутствовать явные локальные признаки. В современных условиях подобная клиническая картина заболевания довольно распространена.

Большое влияние на характер течения послеродового эндометрита оказывают не только характер возбудителя, иммунологический статус, эффективность применяемых лечебных мероприятий, но и тот морфологический субстрат, на котором он развился. Так, воспалительный процесс в матке с остатками плацентарной ткани характеризуется менее выраженными клиническими проявлениями, субинволюцией матки и нередко яркими кровянистыми выделениями из половых путей. Более тяжелое течение заболевания с выраженной интоксикацией наблюдается в случаях задержки децидуальной ткани в матке и особенно при «чистом» послеродовом эндометрите, когда воспалительный процесс охватывает большую часть слизистой оболочки матки и расположенные рядом мышечные слои.

Особенности клинической картины эндометрита, а именно наличие его стертых форм, малой информативности биманульного влагалищного исследования в определенной степени затрудняют диагностику заболевания-Погрешности диагностики, как известно, могут привести к запоздалой и неадекватной терапии и, следовательно, к развитию ряда тяжелых осложнений в результате генерализации инфекции (перитонит, сепсис, септический шок). В связи с этим необходимость поиска дополнительных методов диагностики острого эндометрита и контроля за проводимой терапией не вызывает сомнений.

Поэтому, кроме описанных минимальных и дополнительных критериев диагноза «эндометрит», определяющими являются данные ультразвукового исследования, гистероскопии и гистологическая картина эндометрита.

Общепризнано, что ультразвуковое сканирование - неинвазивный метод, является высокоинформативным и абсолютно безвредным, не имеющим противопоказаний даже у больных с генерализованной инфекцией. К ультразвуковым критериям острого послеабортного эндометрита относятся:

- увеличение размеров матки (особенно длины и переднезаднего размера);

- расширение полости матки до 3-5 мм,

- при этом полость может быть заполнена анэхогенным содержимым,

- возможно наличие пристеночных включений повышенной эхогенности, что

отражает наложение фибрина;

- граница между эндометрием и миометрием, как правило, нечеткая, размытая;

- могут наблюдаться пузырьки газа.

Ультразвуковая картина послеродового эндометрита отличается большим полиморфизмом, в связи с чем диагностика этого заболевания в настоящее время остается достаточно сложной проблемой. К эхографическими критериями послеродового эндометрита относят:

- субинволюцию матки - отставание скорости сокращения матки на 2-3 дня по сравнению с нормой послеродового периода;

- гипоэхогенность миометрия;

- гиперретро- или антефлексию матки после 5 суток послеродового периода из-за снижения тонуса миометрия;

- лохиометру, при которой полость расширена на всем протяжении, заполнена анэхогенным содержимым, есть пристеночные гиперэхогенныеструктуры (рисунок 3);

- нечеткая, размытая граница между полостью матки и миометрием.

Рисунок 3. Соногрэмма матки при остром послеродовом эндометрите.

Возможны два варианта течения эндометрита в зависимости от морфологического субстрата. Воспалительный процесс матки при первом из них возникает на фоне задержки в ее полости некротических фрагментов децидуальной оболочки, остатков плацентарной ткани, инфицированного кетгута, плацентарной ткани. При втором варианте течения (так называемая «чистая» форма) патологические эхосигналы отсутствуют, а на стенках матки визуализируются гиперэхогенные отложения.

При возникновении трудностей в оценке клинико-лабораторных и сонографических данных показана гистероскопия.

Гистероскопия - высокоинформативный метод диагностики острых эндометритов. По мнению современных исследователей, гистероскопия обладает наибольшей диагностической ценностью. Этот метод диагностики патологических процессов эндометрия позволяет определить не только характер патологических изменений, но и их точную локализацию, распространенность, а также выбрать соответствующий метод лечения. Гистероскопическая картина острого воспаления матки характеризуется выраженной очаговой или диффузной гиперемией, отечностью эндометрия с очагами кровоизлияний и кровоточащими сосудами стенок полости матки, многочисленными фиброзно-гнойными наложениями с мелкими сгустками крови. Остатки плодного яйца выглядят как выступающие над окружающей слизистой оболочкой синюшно-багровые или темно-серые участки, располагающиеся в различных отделах полости матки. Остатки

плацентарной ткани определяются в виде красно-фиолетовой губчатой ткани по передней или задней стенке матки, совпадающей с местом локализации плаценты при беременности.

Гистологическое исследование, наиболее надежный диагностический метод, занимает много времени и его результаты, обычно становятся известны лишь через несколько суток. Поэтому, как правило, он только подтверждает клинико-лабораторный диагноз.