ГОУ ВПО «Смоленская государственная

медицинская академия Росздрава»

Кафедра акушерства и гинекологии

с курсом пренатальной диагностики

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ СИСТЕМА

Учебно-методическое пособие

Смоленск 1997

Глава 1.

Изменения в женском организме

при физиологической гестации

(норма беременности).

Беременность представляет собой состояние продолжительной физической адаптации. Уже с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки в ткани материнского организма, независимо от локали­зации, возникает комплекс значительных изменений в женском орга­низме, характерных только для беременности, и охватывающих прак­тически функции всех органов и систем. По мере прогрессирования гестации количественные и качественные изменения нарастают. По своей сущности они направлены на создание оптимальных условий для развития внутриутробного плода, а во второй половине беременности – и на подготовку к родам. После прекращения беременности их большая часть практически исчезает, за исключением функции молоч­ной железы, в которой поддерживается лактация в послеродовом пе­риоде. Остаются также некоторые изменения состояния передней брюшной стенки (полосы беременности) и половых органов (влагали­ща, шейки матки).

Мать, являясь внешней средой для плода, существенным образом влияет на его развитие. В свою очередь внутриутробный плод также влияет на материнский организм, на его функциональное состояние, обеспечивая необходимые условия для своего развития, т.е. между развивающимся плодом и материнским организмом устанавливается ди­намическое физиологическое равновесие.

В организме беременной с самого начала происходят значитель­ные гормональные изменения. Физиологическое течение беременности возможно при определенном гормональном гомеостазе, когда содержа­ние гормонов соответствует гестационной норме.

На самых ранних стадиях гестации хорион выделяет в гумораль­ную систему беременной большие количества хорионического гонадотропина (ХГ), который оказывает влияние на рост молочных желез, стимулирует функцию щитовидной железы» подавляет рост фолликула в яичнике, уменьшает возбудимость матки, разрыхляет ткани-половых органов, расширяет сосуды. Этот гормон оказывает определенное влияние на накопление энергетических веществ в матке, необходимых для роста плода. Но самое главное его действие – поддерживает функционирование желтого тела до тех пор, пока плацента не стано­вится основным источником гормонов.

Вторым важным гормоном беременности является прогестерон, который в ранние сроки продуцируется желтым телом яичника, а во II и III триместрах – плацентой. Прогестерон создает в матке условия, необходимые для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития зародыша. Под влиянием прогестерона и эстрогенных гормонов слизистая оболочка матки превращается в децицидуальную ткань с крупными клетками, в которых наблюдается большое скопление питательных веществ, ферментов и других биологичес­ки активных соединений, обеспечивающих зародыш необходимым плас­тическим материалом и энергией. Кроме того, прогестерон значи­тельно снижает нервно-мышечную возбудимость матки, стимулирует развитие паренхимы молочной железы, тормозит продукцию лютеинизирующего гормона гипофиза.

Третьим, не менее важным гормоном, точнее группой гормонов, являются эстрогены – эстрадиол, эстриол, эстрон, выделяемые в ранние сроки беременности яичником, а затем, после сформирования плаценты, – фето-плацентарной системой (надпочечники плода–пла­цента). Эта группа гормонов является стимулятором роста и размно­жения всех морфологических элементов половых органов, промежности и передней брюшной стенки. Особенно отчетливо это влияние прояв­ляется в отношении матки и влагалища. С наступлением беременности в значительной мере возрастает размножение клеток миометрий, нервных структур, сосудистой системы. Эстрогенные гормоны не только способствуют размножению клеток тканей половых органов, но и оказывают влияние на накопление энергетически важных веществ, стимулируют пластические процессы в клетках, усиливают кровообра­щение в матке.

Во время беременности, кроме появления новой эндокринной же­лезы – плаценты, наступает стимуляция функции почти всех эндок­ринных органов, что диктуется, в основном, потребностями растуще­го плода.

Повышается функция щитовидной железы и увеличивается ее объ­ем, однако эти изменения не сказываются проявлением гипертиреоидизма, потому что одновременно значительно повышается тироксинсвязывающая способность белков плазмы.

Надпочечники, так же как и щитовидная железа, претерпевают функциональные и морфологические изменения: увеличивается их размер, главным образом за счет гиперплазии коры. Мозговой слой (адреналовая система) не подвергается значительным изменениям. Становление функции коры надпочечников во время беременности и родов имеет важное значение, т.к. способствует повышению защитно-прис­пособительных механизмов и изменению иммунологического статуса, тем самым обеспечивая толерантность к плоду, улучшение течения аллергических заболеваний. Появление пигментации лица, области сосков, белой линии живота и других областей кожи связано со зна­чительной стимуляцией образования пигмента клетками кожи и зави­сит от меланоформного гормона надпочечника, повышенная продукция которого имеет место во время беременности.

Гипофиз у беременных подвергается значительным морфологичес­ким изменениям: увеличивается в объеме и с трудом помещается в турецком седле, появляются клетки беременности, которые включают ацидофильные и базофильные элементы в передней доле. Наблюдается гиперпродукция соматотропного гормона, который проникая через плаценту, стимулирует рост эмбриона и плода. Он также оказывает влияние на лактогенную функцию молочных желез, вызывает в некото­рых случаях увеличение носа, губ, пальцев рук.

Паращитовидные железы, обеспечивающие фосфорно-кальциевый об­мен, подвергаются гипертрофии, повышается их функциональная ак­тивность. Кальций является важным элементам в системе свер­тывания крови, он играет значительную роль в мышечном сокращении и в синаптической передаче раздражения. В процессе беременности его содержание в крови уменьшается, а в матке увеличивается. Усиление обмена кальция служит важным фактором образования опор­ной системы плода. При недостатке приема или нарушении усвоения кальция плод получает его из тканей материнского организма (кости, зубы), что может проявляться остеопорозом, ломкостью костей и кариесом. В плазме крови уменьшается также содержание фосфорных соединений, железа и ряда микроэлементов. Дефицит этих веществ обусловлен потребностями плода и усилением метаболических реак­ций, в ферменты которых входят некоторые из микро- и макроэлемен­тов.

С возникновением беременности в миометрий происходят выра­женные изменения: интенсивный рост нервных волокон и увеличение числа концевых образований – рецепторов. Увеличение нервных структур закачивается на 30-34 неделе беременности, а затем зна­чительная часть их подвергается обратному развитию. Освобождение матки от большого количества нервных структур ко времени родов имеет определенный биологический смысл: уменьшается волевая ин­формация от матки при сохранении мионевральных путей регуляции родовой деятельности. Под влиянием эстрогенов происходит перест­ройка белкового состава миометрия. Как известно, сократительная функция мышечных клеток определяется содержанием комплекса сокра­тительных белков – актомиозина. Вне беременности миометрий отно­сительно беден актомиозиновой фракцией, к моменту родов их содер­жание увеличивается более чем наполовину, а количество соедини­тельнотканных белков уменьшается в той же пропорции. Такие изме­нения белковых фракций обеспечивают необходимую сократительную деятельность матки в родах. В миометрий увеличивается содержание гликогена (в 4-6 раз), всех фракций фосфорных соединений (АТФ на 38%), имеющих значение в энергетическом обмене. Возрастает ин­тенсивность окислительных процессов в матке, к концу беременности более чем в 4 раза. Это связано со значительным увеличением мета­болизма и пластических процессов матки, обеспечивающих рост орга­на и питание плода.

Матку следует рассматривать не только как плодовместилище, но и как орган питания, поставляющий плоду через систему сосудов и межклеточной жидкости весь комплекс энергетических и пластичес­ких веществ, а также биологически важных микроэлементов.

Во время беременности возникают определенные сдвиги в сер­дечно-сосудистой системе и органах дыхания. Эти изменения с одной стороны обусловлены анатомо-трофическими факторами в связи с уве­личением матки, ее давлением на диафрагму и смещением органов в брюшной и грудной полости, с другой – нейро-гуморальными фактора­ми беременности. Потребность плода в кислороде обеспечивается оп­ределенными изменениями функции внешнего дыхания. Потребление кислорода к концу беременности увеличивается на 30-40%, а в родах – на 200-250%. Вследствие увеличения матки, смещения органов брюшной полости, ограничения экскурсии диафрагмы вентиляция лег­ких во время беременности несколько затруднена. Это компенсирует­ся учащением дыхания (на 10%) и постепенным увеличением (на 30-40%) дыхательного объема. В результате повышается минутный объем дыхания, в основном, за счет снижения резервного объема выдоха. Поэтому в конце беременности даже у совершенно здоровий женщины может наблюдаться небольшая одышка.

В матке беременной женщины возникает своеобразный «третий круг кровообращения", увеличивается периферическое сопротивление току крови, вследствие чего повышается нагрузка на левую половину сердца. Кроме того, оно поддавливается диафрагмой и разворачива­ется в правую сторону, вследствие чего верхушечный толчок смеща­ется вверх и латеральнее. Мышца сердца подвергается дилятации и физиологической гипертрофии, усиливается коронарное кровообраще­ние, увеличивается сила сердечных сокращений без заметного изме­нения амплитуды. Соотношение между массой сердца и тела остается стабильным благодаря увеличению массы сердца. У части беременных появляются функциональные систолические шумы, которые не носят патологического характера. Уже с 10 недели беременности увеличи­вается систолический и минутный объем сердца, показатели которого нарастают в среднем с 4,5 до 5,7 л, достигая максимума к 26–28 неделе. После 38 недели беременности они возвращаются к исходному уровню. Здоровое сердце хорошо приспосабливается к значительному увеличению нагрузки на протяжении всей беременности.

Артериальное давление обычно не изменяется. Подъем макси­мального артериального давления выше 140 мм или минимального выше 80 мм указывает на осложненное течение беременности. Низкому АД надо придавать не меньшее значение, чем повышенному, т. к. гипото­ния часто способствует возникновению кровотечения в родах и дру­гих осложнений.

Во время беременности изменяется количественный и качествен­ный состав крови. Наблюдается увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) – физиологическая гиперволемия беременных. Увеличение ОЦК отмечается с 10–11 недели беременности, достигает своего мак­симума к 36 неделе и остается стабильным до родов; оно составляет в среднем 25–30%. в основном, за счет объема циркулирующей плазмы (40%). Объем циркулирующих эритроцитов тоже несколько увеличива­ется в течение беременности, но в меньшей степени (20%). Вследс­твие этого у здоровых беременных наблюдается небольшое снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина. За счет увеличения коли­чества плазмы изменяется венозный гематокрит (так, если у небере­менных он составляет примерно 40%, то к концу беременности снижа­ется до 33%). Уровень белков в плазме уменьшается, в связи с чем снижается онкотическое давление, и наблюдается склонность к оте­кам. С увеличением срока беременности нарастает содержание фибри­ногена, количество тромбоцитов увеличивается почти вдвое, свертывание крови повышается. Эти изменения носят приспособительный ха­рактер и направлены на быструю остановку кровоточивости плацен­тарной площадки в родах. Увеличивается скорость оседания эритро­цитов (норма до 30 мм/час), несколько повышается содержание лей­коцитов (до 12 тыс.).

Характерны изменения со стороны органов пищеварения. Нередко в начале беременности изменяется аппетит, появляются тошнота, рвота, извращение вкуса. После третьего месяца эти явления обычно проходят. В конце беременности могут быть запоры, поскольку ки­шечник отодвигается кверху и смещается в сторону беременной мат­кой. Уменьшается перистальтика кишечника (влияние прогестерона), что у многих беременных приводит к вздутию живота. Атония кишеч­ника может послужить причиной возникновения различных патологи­ческих состояний (непроходимость кишечника). Повышенная нагрузка приходится на печень в связи с обезвреживанием токсических веществ межуточного обмена и продуктов обмена плода, которые посту­пают в организм матери. Функция печени подвергается значительным изменениям. В связи со значительным переходом глюкозы к плоду ко­личество гликогена несколько снижается, возрастает интенсивность жирового и белкового обмена, направленного на обеспечение плода.

Во время физиологически протекающей беременности почки испы­тывают повышенную нагрузку и играют исключительную роль в поддер­жании внутреннего гомеостаза, в адаптации организма женщины к но­вым условиям. Регуляция водно-солевого и азотистого обмена, кис­лотно-основного состояния и онко-осмотического паритета – это не­полный перечень основных функций почек при беременности.

Изменения функции мочевыделительной системы проявляется по­вышением проницаемости сосудов нефрона для альбуминов и углево­дов, что в конце беременности может проявляться появлением в моче следов белка, а иногда и глюкозы. Наблюдается выраженное снижение перистальтической функции мочеточников, вследствие чего они рас­ширяются, и в них задерживается моча. Гипотония мочеточников соп­ровождается нарушением отведения мочи из лоханок, что создав: благоприятные условия для развития пиелита беременных (гестационный пиелит). В послеродовом периоде все эти изменения вскоре исчезают.

У некоторых женщин повышается потливость и увеличивается выделение из влагалища жидких белей, которые являются смесью слизи и транссудата.

Обмен веществ у беременных также имеет свои особенности и характеризуется повышением процессов метаболизма с некоторым пре­обладанием ассимиляции над диссимиляцией.

Уже с первых месяцев беременности увеличивается потребность в азоте, хотя специальные исследования показали, что у самого плода она не превышает 100 г, в то время как мать только за 16-17 последних недель беременности удерживает более 300 г азота. Его избыток расходуется на пластические процессы в матке, молочных железах и других тканях родовых путей. Несмотря на значительную задержку азота, показатели остаточного азота находятся в пределах нормы. Масса тела беременной увеличивается, особенно во второй половине. Еженедельная прибавка в этот период составляет в сред­нем 300-350 г. К концу беременности вес женщины увеличивается на 10-12 кг.

У беременных несколько повышается функция поджелудочной желе­зы, вследствие чего углеводы усваиваются очень хорошо, откладыва­ясь в печени матери и тканях плода. У женщин с сахарным диабетом всегда рождаются крупные дети в связи с утилизацией плодом избы­точного количества углеводов.

Усвоение жиров у беременных женщинами несколько повышается, в результате чего увеличивается их содержание в крови. Несмотря на повышенное содержание липидов и холестерина в плазме крови, пато­логических проявлений этого состояния не наблюдается. У беремен­ных имеется склонность к разобщению энергетического обмена между углеводами и жирами, в связи с чем могут накапливаться продукты нарушенного обмена (масляная и ацетоуксусная кислоты, ацетон).

С наступлением беременности в значительной степени изменяется функция центральной нервной системы, возникают специфические для данного состояния изменения в психической жизни женщины. Беремен­ной предстоит стать матерью, поэтому многие ее действия подчиня­ются этому важному биологическому процессу. В настоящее время считается, что в коре головного мозга возникает доминанта бере­менности, наличие которой обеспечивает более четкую координацию функций всех органов и систем в интересах развивающегося плода.

Постепенно развивается торможение коры и растормаживание под­корки, вследствие чего повышается тонус вегетативных центров, что клинически проявляется еще большим снижением моторной функции гладкомышечных органов (матка, кишечник, мочеточники, крупные со­суды), слюнотечением, тошнотой и рвотой. Нервно-психические реак­ции на внешние раздражители при беременности становятся неустой­чивыми, что отражает более высокий тонус подкорковых образований. Внешне это может проявляться повышенной раздражительностью, быст­рой сменой характера реакций, настроения, пониженным вниманием, более быстрой утомляемостью, сонливостью, менее точными моторными реакциями. Рефлексы, выработанные до беременности, постепенно на­чинают угасать и полностью исчезают в родах. У беременных повыша­ется внушаемость и самовнушаемость, это необходимо учитывать при подготовке пациентки к родам. Изменяются функции некоторых анали­заторов – слуха, зрения, обоняния. Могут возникать явления парестезии, боли невралгического характера, судороги мышечных групп, онемения пальцев и другие расстройства. Снижается половая возбу­димость.

Продолжительность беременности у человека находится в преде­лах 264-272 дня. Но что же принимать за начало беременности? Оп­лодотворение (слияние двух половых клеток) или нидацию оплодотво­ренного яйца в слизистую оболочку матки? Определить точно оба этих момента практически невозможно, да и некоторые эмбриологи вообще возражают против использования этого периода для отсчета начала беременности, потому что у некоторых животных оплодотво­ренное яйцо может находиться в половых путях в состоянии покоя длительное время (несколько месяцев периода спячки), после чего происходит его деление, нидация и дальнейшее развитие эмбриона.

Поэтому в исчислении продолжительности беременности исполь­зуются приблизительные данные о том, что у большей части женщин с 28–30-дневным менструальным циклом овуляция происходит между 12 и 16 днем, а, следовательно, и оплодотворение более вероятно в эти дни. Однако статистические разработки показали, что учет этих данных дает совпадающие результаты не более чем у 4–6%. У ос­тальных имеются значительные отклонения как в одну, так и в дру­гую сторону. В практике для исчисления продолжительности беремен­ности используется более стабильный показатель – первый день пос­ледней менструации. Условная продолжительность беременности по этому показателю равна 280 дням. Вместе с тем, наблюдаются случаи рождения зрелого ребенка при меньшей и большей продолжительности беременности. Причины ускоренного и замедленного созревания плодов пока точно неизвестны, однако считается, что нормальный ритм развития плода может быть только при нормальной гормональной функции плаценты.