Глава III.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Как известно, течение беременности оказывает существенное влияние на здоровье будущего ребенка. В условиях ухудшения состояния здоровья населения и снижения рождаемости правильная тактика ведения беремен­ности должна помочь рождению здорового потомства.

Ведение беременных осуществляется в условиях женских консульта­ций, работающих по территориальному принципу, и регламентируется при­казом Министерства здравоохранения России № 50 от 10.02.03.

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беремен­ности врач знакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Особое внимание обращается на перенесенные заболевания, гинекологиче­ские и соматические, особенности менструальной и репродуктивной функ­ции. Тщательно собирается семейный анамнез, при этом следует выяснить наличие у кровных родственников сахарного диабета, гипертонической бо­лезни, туберкулеза, психических заболеваний, ранней перинатальной и ран­ней детской смертности, наличие в семье лиц с врожденной и наследствен­ной патологией, многоплодных беременностей.

При изучении соматического анамнеза необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях: краснухе, токсоплазмозе, гени-тальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндок­ринной системы. Уточняется наличие в анамнезе операций, переливаний крови, травм, онкологической патологии, заболеваний, передающихся поло­вым путем. Собираются сведения об употреблении алкоголя, токсических и наркотических средств, курении. Обязательно фиксируется аллергологиче-ский анамнез. При наличии вредных или тяжелых условий труда пациентке выдается справка о необходимости перевода ее на легкий труд.

Собирая акушерско-гинекологический анамнез, уточняют сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции (количество беременностей, их течение и исход по годам, данные об особенностях тече­ния послеродового периода и состоянии новорожденного, интервал между беременностями). Кроме того, выясняется возраст и состояние здоровья му­жа, его группа крови и резус-принадлежность, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек. Все эти сведения помогут врачу вырабо­тать индивидуальный план ведения беременности, а возможно, поставить вопрос и о целесообразности ее пролонгирования.

32

В процессе осмотра беременной фиксируется ее рост и вес, артери­альное давление, производится акушерский осмотр, в т.ч. измеряются раз­меры таза и производится влагалищное исследование.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один пря­мой.

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями под­ вздошных костей, обычно равняется 25 - 26 см.

2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, оно в среднем равно 28 - 29 см.

3. Distantia trohanterica - расстояние между вертелами бедренных костей, равен 30 - 31 см.

4. Conjugate externa - прямой размер таза, измеряется между серединой верхненаружного края симфиза и надкрестцовой ямкой, равна 20 - 21 см.

Также при первом посещении беременной женской консультации уточ­няется срок беременности и предполагаемая дата родов. Существуют сле­дующие методы определения срока беременности и даты родов:

* По 1 дню последней менструации - к этой дате прибавляют 280 дней, или отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней.

■ По первой явке в женскую консультацию. » По первому шевелению плода.

• По результатам УЗИ.

После первого визита в женскую консультацию беременная направляет­ся на обследование к терапевту, стоматологу, окулисту, отоларингологу, а по показаниям осматривается и другими специалистами, выполняются лабора­торные исследования. Повторное посещение врача обычно происходит че­рез 7-10 дней, к этому времени у беременной имеются на руках результаты анализов и заключения специалистов.

Все данные опроса, обследования, результаты клинико-лабораторных исследований, заключения специалистов заносятся в «Индивидуальную кар­ту беременной и родильницы». На их основании выявляются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, и составляется индивидуальный план наблюдения. Основные данные о течение беременности, кроме то­го, фиксируются в «Обменной карте родильного дома» сроке 22 - 23 недели беременной выдается, где содержатся. Посредством этого документа осу­ществляется преемственность работы женской консультации и родильного дома.

К факторам риска неблагоприятного исхода беременности относятся:

33

1. Социально-биологические (возраст матери до 18 и старше 35 лет, возраст отца старше 40 лет, профессиональные вредности у родителей, табакокуре­ ние, алкоголизм, наркомания, токсикомания, рост 150 см и менее, масса те­ ла на 25% выше или ниже нормы).

2. Акушерско-гинекологический анамнез (4 и более родов, неоднократные или осложненные аборты, оперативные вмешательства на матке и придат­ ках, пороки развития матки, бесплодие, невынашивание и недонашивание, неразвивающаяся беременность, мертворождение, рождение детей с низкой или крупной массой тела, осложненное течение предыдущей беременности, генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея).

3. Экстрагенитальные заболевания.

4. Осложнения беременности (токсикоз, угроза прерывания, кровотечения, гестоз, многоводие, маловодие, плацентарная недостаточность, многопло­ дие, анемия, изосенсибилизация, анатомически узкий таз, неправильное по­ ложение плода, переношенная беременность, индуцированная беремен­ ность).

В течение беременности обязательно производятся следующие допол­нительные исследования: клинический анализ крови - 3 раза (при первой явке и в сроке 18 и 30 недель), общий анализ мочи выполняется при каждом посещении консультации, микроскопия влагалищного мазка производится при первом посещение и сроке 30 недель. Определяется группа крови и ре­зус-фактор беременной, при резус-отрицательной принадлежности женщины и/или I группе крови определяется группа и резус-принадлежность мужа. Анализ крови на RW производится в течение беременности трижды (при первой явке, в сроке 30 недель и за 2 - 3 недели до родов), анализ крови на ВИЧ и носительство вирусов гепатита В и С - 2 раза (при первом посещение и в 30 недель беременности). Также при первом посещении рекомендуется обследование на наличие возбудителей TORCH - комплекса.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и преду­преждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатапьная диагностика, включающая УЗИ и определение АФП и ХГЧ, по показаниям - инвазивные методы диаг­ностики. Сроки и объем обследонания регламентируются приказом Мини­стерства здравоохранения России № 457 ог 28.12.00.

Ультразвуковое исследование при нормальном течении беременности производится 3 раза (в сроке 10 ■■ 14 недоль, 20 - 24 недели, 32 - 34 неде­ли). При ультразвуковом скрининге в сроке 10-14 недель измеряется коп-чико-теменной размер эмбриона (КТР) и толщина воротникового простран­ства, увеличение которой служит маркером хромосомных аномалий. В 22-24

34

недели цель скрининга — выявить возможные аномалии развития плода, а также особенности развития плода и плацентации. В третьем триместре бе­ременности сонографическое исследование производится для диагностики поздно манифестирующихся и вторичных пороков развития плода, плацен­тарной недостаточности (оценивают структуру и толщину плаценты, количе­ство околоплодных вод, соответствие размеров плода гестационным нор­мам).

Исследование крови на АФП и ХГЧ проводится между 16 и 20 неделя­ми беременности. Отклонения значений данных биологически активных ве­ществ в 2 - 3 раза от среднестатистических показателей свидетельствует о возможных пороках развития плода. В этих случаях показано проведение тщательного УЗИ.

Кроме указанного объема исследований, в группах высокого риска (возраст женщины старше 35 лет, рождение детей с наследственными забо­леваниями, неоднократные перинатальные потери - выкидыши или антена­тальная гибель плода) и при сомнительных результатах ультразвукового и биохимического скрининга могут быть проведены инвазивные методы пре-натальной диагностики (биопсия хориона, кордоцентез, амниоцентез).

В комплексной оценке состояния плода с 28 недель проводится тест шевелений плода — подсчет числа движений. На патологическое состояние плода может указывать число шевелений менее 3 за 1 час.

Во многих женских консультациях имеется возможность проведения кардиотокографического исследования с целью выявления нарушений со­стояния плода. Использование этого метода целесообразно в 3 триместре беременности, хотя некоторые фирмы-производители аппаратуры (Oxford) разработали программы, позволяющие проводить диагностику состояния плода уже во 2 триместре.

При физиологическом течении беременности частота посещения врача составляет 1 раз в месяц до 28 недель беременности, с 28 до 37 недель - 1 раз в 2 недели, после 37 недель - каждые 7-10 дней. При выявлении аку­шерской или соматической патологии частота посещений возрастает. Для своевременного выявления отклонений в течение беременности использу­ется гравидограмма, в которой регистрируются основные показатели клини­ческого и лабораторного обслвДОВВНИЯ беременных: артериальное давле­ние, высота стояния дна матки, состояние шейки матки, предлежание плода, его сердцебиение, наличие у беременной отеков, прибавка массы тела.

При оценке прибавки массы тела обязательно учитывают тип телосло­жения женщины, который определяется массо-ростовым коэффициентом

' 35

(МРК). Если МРК 35-41% - телосложение нормальное, > 42% - избыточная масса, <34% - недостаточная масса.

МРК (%) = масса тела (кг) х 100 рост (см)

При недостаточной первоначальной массе допускается большая при­бавка массы, чем у остальных женщин, а при ожирении - меньшая (около 7 кг за беременность). Общая прибавка массы тела менее 7 кг или отсутствие ее нарастания в течение нескольких посещений врача может указывать на внутриутробную задержку развития плода.

О возможности отеков свидетельствуют тесная обувь к концу дня, за­труднения при снятии колец с рук, прибавка массы более 300 - 400 г за не­делю (или более 22 г на каждые 10 см роста, или более 55 г на каждые 10 кг исходной массы), увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в неделю.

При оценке гипертензии во внимание принимают степень повышения давления по сравнению с исходным. Критериями гипертензии являются повышение систолического давления более чем на 30, а диастолического -более чем на 15 мм рт. ст. от исходного, артериальное давление 140/90 мм рт.ст. и более, среднее артериальное давление (САД) более 105 мм рт.ст. (САД = АД систолич. + 2 АД даистолич. /3).

Высота стояния матки в сантиметрах должна быть приблизительно рав­на сроку беременности в неделях. Излишне быстрое нарастание ВДМ может свидетельствовать о многоводие, многоплодие, крупном плоде, меленное -о маловодие, внутриутробной задержке развития плода, что требует прове­дения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрии).

При ведении пациенток с высоким риском невынашивания очень важно правильно оценить состояние шейки матки. Для этого используется специ­альная шкала (таблица). При суммарной оценке 4 балла в момент наблюде­ния хирургической коррекции не требуется, при оценке 5 - 8 баллов она не­обходима. Для более точной диагностики желательно провести УЗИ (рас­крытие истмической части шейки матки менее 0,8 см оценивается в 1 балл, более 0,8 см - в 2 бнппа).

36 Таблица. Оценка состояния шейки матки.

Шейка матки	Баллы
	0	1	2
Длина	Более 2 см	1 -2 см	Менее 1 см
Цервикальный канал	Наружний зев за­крыт	Наружний зев проходим для 1 пальца	Внутренний зев приоткрыт
Консистенция	Плотная	Размягченная	Мягкая
Позиция	Кзади от провод­ной оси таза	По проводной оси таза	Кпереди от про­водной оси таза

Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями являются про­филактика фето-плацентарной недостаточности и йоддефицитных состоя­ний. Кроме того, врач женской консультации, где наблюдается пациентка, информирует женщину обо всех изменениях, которые будут происходить в ее организме на протяжении беременности. При каждом посещении будущая мать должна получить советы по режиму питания, гигиене, оптимальной для данного срока физической активности. Во время беременности все бере­менные посещают занятия, где им объясняют сущность родового акта, пси­хологически подготавливают женщину к родам, объясняют, что нужно делать и как дышать в разные периоды родов. В «Школе матери» пациентка полу­чает первые уроки ухода за новорожденным. (Подробнее вопросы подго­товки к родам рассмотрены в предшествующей главе.)

Если в ходе наблюдения у пациентки выявляются медицинские показа­ния для прерывания беременности, после проведения консилиума ей пред­лагают прервать беременность. В случае ее согласия выдается комиссион­ное заключение, с которым женщина поступает в гинекологическое или аку­шерское отделение для проведения прерывания гестации.

Диспансерное наблюдение за беременными осуществляется до срока родов. Беременные с акушерской патологией, требующей стационарного ле­чения, госпитализируются в отделение патологии беременных родильного дома. При наличии экстрагенитальной патологии и сроке беременности ме­нее 36 недель беременные могут госпитализироваться в отделение больни­цы по профилю заболевания, позже - в отделение патологии беременных родильного дома. Беременные с тяжелой акушерской и/или экстрагениталь­ной патологией могут быть госпитализированы в специализированный ро-димьныйдом или перинатальный центр.

37

Все работающие беременные имеют право на отпуск по беременности и родам. Юридическим и финансовым документом, на основании которого предприятие оформляет отпуск и выплачивает соответствующее денежное пособие, является листок нетрудоспособности. Он выдается врачом акуше­ром-гинекологом единовременно на 140 календарных дней (70 до и 70 после предполагаемой даты родов) при сроке беременности 30 недель, при много­плодной беременности - с 28 недель на 194 дня (84 дня до родов и 110 по­сле). При осложненных родах послеродовой отпуск продлевается на 16 дней. Если женщина по каким-либо причинам не смогла использовать доро­довой отпуск, то независимо от этого, листок нетрудоспособности оформля­ется на весь период отпуска по беременности и родам (140 дней). В ряде случаев роды могут произойти до оформления отпуска (с 28 до 30 недель). В этом случае отпуск выдается на 156 дней, а при рождении мертвого плода или его смерти в течение 7 суток (168 часов) после рождения - на 86 дней.

> .1 ... ■ ., ■;.■■.'■

¹