Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

■

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

(Учебно-методическое пособие)

Смоленск 2007

Физиологическая беременность. Современные принципы ведения бе­ременности. Учебно-методическое пособие. Н.К.Никифоровский, Е.А.Степанькова, В.Н.Покусаева, В.Н.Петрова, А.Б.Мельникова, Е.Н.Никифоровская / Под ред. проф. Н.К.Никифоровского. Смоленск: Изд-во СГМА, 2004. 40 с. изд. 2.

Учебно-методическое пособие составлено сотрудниками кафедры аку­шерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской го­сударственной медицинской академии. Предназначено для студентов, ин­тернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов. В пособии изложены сведения о физиологическом течении беременности и изменениях в организме матери в течении гестационного процесса. Приведены совре­менные данные о рациональном питании и режиме беременной женщины. Рассмотрены вопросы ведения беременности с учетом последних норма­тивных документов.

' •'• * .Л;.Г" ... *

Рецензент: д.м.н. профессор С.Н.Занько д.м.н. профессор П.А.Клименко

Список сокращений АКТГ - адренокортикотропный гормон АФП — альфа-фетопротеин ВДМ - высота стояния дна матки над лоном ЛГ - лютеинизирующий гормон МРК - массо-ростовой коэффициент ОЖ - окружность живота ОЦК - объем циркулирующей крови П - прогестерон ПЛ - плацентарный лактоген Прл - пролактин

РНП - рекомендуемая норма потребления САД - среднее артериальное давление СЗРП - синдром задержки развития плода УЗИ - ультразвуковое исследование ФПС - фетоплацентарная система ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХГЧ - хорионический гонадотропин человека ЦНС — центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений

•

Смоленск.ш км.удар! iiiniiiimi медицинская академия, 2007 Лицомзия ЛР N 161231 oi .'i> м;ш 2005 г.

г.":. 'j

Глава I.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Беременность (гестация) — это физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, а затем эмбриона и плода. Средняя продолжительность вынашивания плода у человека составляет около 280 дней (10 лунных месяцев). В практической деятельности для оп­ределения срока беременности используется наиболее стабильный показа­тель - первый день последней менструации.

Возникновение и развитие беременности связано со становлением но­вой функциональной системы мать-плод. С целью создания оптимальных условий для развития плода в материнском организме происходит ряд ана­томических, физиологических и биохимических изменений, обеспечивающих динамическое физиологическое равновесие: состояние матери влияет на развитие плода, который, в свою очередь, изменяет ее жизненно важные функции. Главным связующим звеном между ними является плацента. Все изменения носят приспособительный характер, возникают сразу после опло­дотворения яйцеклетки или в процессе беременности и практически полно­стью исчезают после родов (некоторые могут сохраняться в периоде лакта­ции).

Оценка течения беременности, родов и пуэрперия (послеродового пе­риода), своевременная диагностика осложнений и их адекватная коррекция возможны только при условии знания и понимания сути физиологических изменений. В связи с тем, что адаптация к беременности значительно изме­няет основные показатели жизненных функций, анатомию многих органов, некоторые специалисты даже предлагают использовать термин «норма бе­ременности». Норма беременности - среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерных для неосложненного развития беременности у практически здоровой женщины. Состояние гете-ростаза (перестройки на новый уровень адаптации) нельзя сравнивать с предшествующим состоянием гомеостаза у этих же женщин вне беременно-г|и. Н:ми но учитывать компенсаторную перестройку при нормально разви-нлющгт ч Переменности, то при лечении осложнений у беременных воз­можна шОыючнан итрогенная коррекция. Например, попытка коррекции ги-||(><к,мопн|>Н(>1о <:<><.тяния, являющегося нормой при беременности, приво­ди! к |>.| пинию пшричной гиповолемии, снижает толерантность к кровопоте-ро и родах Фи 1ипмп|ичо<жаи гиперволемия (увеличение объема циркули­рующий пи.! iMi.i иомроморциопамыю увеличению массы эритроцитов) облег-

чает работу сердечно-сосудистой системы при нормально протекающей бе­ременности. При непонимании сути этого процесса и незнании нормы гема­тологических показателей у беременных, возможна гипердиагностика и не­рациональная терапия так называемой «физиологической анемии».

В то же время, хотя большинство изменений носит характер адаптаци­онных, в целом ряде случаев они могут способствовать развитию или усу­гублению тяжести некоторых имевшихся экстрагенитальных заболеваний. Об этом нужно помнить врачам всех специальностей, которые работают с беременными. Например, при беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови примерно на 30%. Здоровая женщина обычно хорошо адаптируется к этому, а у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы это физиологическое изменение может привести к декомпенсации сердечной деятельности вплоть до фатального исхода. Изменение топогра­фии органов брюшной полости во второй половине беременности изменяет локализацию болей при аппендиците, что может стать ловушкой для не­опытного хирурга.

Количественные и качественные изменения в организме беременной по мере прогрессирования гестации нарастают. Каждому триместру свойствен­ны свои нормы. По своей сущности они направлены на создание оптималь­ных условий для развития внутриутробного плода, а во второй половине беременности появляются новые изменения, которые мы можем характери­зовать как подготовку к родам.

Мы надеемся, что изложенный в этой главе материал поможет понять суть адаптивных процессов при нормально протекающей гестации и пра­вильно интерпретировать результаты обследования беременных женщин.

Организм матери с момента возникновения беременности подвергается

воздействию:

а) гормонов хориона, яичника, а позже плаценты;

б) биологически активных соединений, которые вырабатывает плод в процессе своего развития;

в) продуктов обмена.

Плацента - провизорный орган, формирующийся в процессе эмбриоге­неза, роста и развития плода. Функции плаценты многообразны: газообмен между матерью и плодом, питание, выделение продуктов метаболизма, формирование гормонального и иммунного статуса плода, его защита от воздействия токсических веществ. Играя роль посредника в системе мать-плод, плацента одновременно служит эндокринным Органом, формируя вме­сте с плодом единую фоюплацентарную систему. Синтезируемые этой

системой гормоны способствуют сохранению и развитию беременности, из­менению активности эндокринных органов матери.

Уже на самых ранних стадиях гестации хорион выделяет в гуморальную систему беременной большие количества хорионического гонадотропина (ХГЧ), который является доминирующим гормоном ранних сроков беремен­ности. ХГЧ представляет собой гликопротеид, синтезируемый трофобла-стом, а с момента формирования плаценты - клетками Лангханса. ХГЧ сти­мулирует активное состояние желтого тела и секрецию им прогестерона. Продукция этого гормона при физиологической беременности повышается с 5-ти недельного срока и достигает максимума на 8-10 неделе, затем снижа­ется к 12-13 неделям, оставаясь на этом уровне до конца беременности. ХГЧ оказывает влияние на рост молочных желез, стимулирует функцию щито­видной железы, подавляет рост фолликула в яичниках, уменьшает возбуди­мость и тонус матки, расширяет сосуды и разрыхляет ткани половых орга­нов, увеличивает накопление энергетических веществ в матке, стимулирует функцию желтого тела и секрецию стероидных гормонов хорионом.

Плацентарный лактоген (ПЛ) — полипептидный гормон, синтезирую­щийся в синцитиотрофобласте ворсин хориона и плаценты. Обладает лакто-тропной, соматотропной и лютеотропной активностью. Влияет на метаболи­ческие процессы материнского организма, на рост и развитие плода. Регу­лирует углеводный и липидный обмены. Усиливает синтез белка в организ­ме плода, что, в определенной степени, влияет на его массу. В крови бере­менной ПЛ определяется с 5-6 недели беременности, и, так же как прогес­терон, постепенно повышаясь, достигает максимума к 35-37 неделям геста­ции, когда содержание гормона в 38 раз превышает первоначальное. К ро­дам отмечается умеренное снижение уровня ПЛ, объясняемое «старением» плаценты.

Прогестерон (П) - стероидный гормон, основным местом его образова­ния до 10 недели гестации является желтое тело в яичнике. Уровень гормо­на в крови беременной существенно не отличается от такового в лютеино-пую фазу менструального цикла. С 11-12 недели главным местом синтеза нрокммкрона становится плацента (синцитотрофобласт), и его концентрация носимюммо попытается до 37-38 недели, превышая первоначальное содер­жании и Н К) р,|,ч Прогестерон подготавливает эндометрий к имплантации

оиподопюро! и нйцекпетки, подавляет сокращения миометрия. Предпола-

|!Н)н;я, Mm iipoincinpoii снижает парасимпатическое действие эстрогенов, м'м самым умопыппи иониудимость матки и ее тонус, поддерживает истми-ко цорникпш.ммй (иди/! М1НКИ, оказывает иммунодепрессиное действие, по-

вышает интенсивность трофических процессов в маточных трубах, эндомет­рии и миометрии, стимулирует рост матки и молочных желез.

Важной группой гормонов являются эстрогены - эстрадиол, эстриол, эс-трон, выделяемые в ранние сроки беременности яичником, а затем, после формирования плаценты, фето-плацентарной системой. Из всех фракций эстрогенных гормонов ведущее место в гестационном процессе принадле­жит эстриолу. На ранних сроках беременности его основным источником яв­ляется желтое тело, а позднее в его синтезе плод и плацента выступают как единая система. Эстрогены обеспечивают пролиферативные изменения в молочных железах, в миометрии. Увеличивают активность ферментных сис­тем, играющих важную роль в сократительной деятельности матки. Повы­шают чувствительность рецепторного аппарата матки к сокращающим сред­ствам. Улучшают маточно-плацентарное кровообращение, снижают лом­кость и проницаемость сосудов.

Кроме этих гормонов в фетоплацентарном комплексе происходит син­тез некоторых специфических белков, например альфа-фетопротеина, тро-фобластического Ртгликопротеина, оц- и а ₂-гликопротеины и других. Ассо­циированные с беременностью белки играют большую роль в предотвраще­нии развития иммунологического конфликта между матерью и плодом путем локальной иммуносупрессии на уровне трофобласта.

Альфа-фетопротеин (АФП) - гликопротеин, синтезируется в желточ­ном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте плода, начиная с 6 недели беременности, достигает максимального своего уровня в крови плода в 14 недель, затем концентрация его снижается. Из крови плода АФП попадает в околоплодные воды и кровь матери. По мере увеличения срока беременно­сти и формирования тканей плода проникновение АФП в околоплодные во­ды уменьшается, а трансплацентарный переход в кровь матери увеличива­ется. В крови беременной увеличение концентрации АФП начинается с 10 недели, достигая максимума к 32-34 неделе, затем его уровень снижается.

Во время беременности, кроме появления новой эндокринной железы --плаценты, происходит стимуляция функции почти всех желез внутренней секреции, что диктуется, в основном, потребностями растущего плода.

Гипоталамус продуцирует окситоцин и вазопрессин, которые затем накапливаются в задней доле гипофиза. Вазопрессин влияет на секрецию АКТГ, активирует функцию гипоталамуса плода. Окситоцин вызывает сокра­щение миометрия, стимулирует гладкомышечные элементы молочной желе­зы, способствуя отделению молока из желез. Кроме того, оксигоцин оказы­вает сосудосужипающоо доисшио, повышает агрегатные овойсгна формен-

ных элементов крови, усиливает периваскулярный отек. Его концентрация достигает максимума в родах.

Гипофиз у беременных подвергается значительным морфологическим изменениям, особенно его передняя доля, увеличивающаяся в объеме в 2-3 раза. Половые стероиды плаценты вызывают появление крупных ацидо­фильных клеток ("клетки беременности"). Во время беременности наблюда­ется гиперпродукция АКТГ и ТТГ, что связано с необходимостью увеличения концентрации тиреоидных и кортикостероидных гормонов. Концентрация соматотропного гормона незначительно увеличивается к концу гестации. Он оказывает влияние на лактогенную функцию молочной железы, вызывает в некоторых случаях акромегалию у беременной. Синтез фолликулостимули-рующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов угнетается в связи с уве­личением продукции прогестерона и эстрогенов, а секреция пролактина (Прл) прогрессивно увеличивается на протяжении всей беременности. Лак­тация во время беременности не наступает из-за блокирующего действия стероидных гормонов плаценты, которые в свою очередь стимулируют вы­работку пролактина. Пролактин стимулирует эритропоэз, контролирует уг­леводный обмен и потребление кальция.

У большинства беременных наблюдается увеличение размеров щито­видной железы. Хорионический гонадотропин и недостаточное снабжение щитовидной железы йодидами (повышенная экскреция йода с мочой у бере­менных и плодовые потребности) стимулируют секрецию тиреоидных гормо­нов (тироксина и трийодтиронина). Однако усиление функции не вызывает тиреотоксикоза, т.к. под действием эстрогенов значительно повышается концентрация тироксинсвязывающих белков плазмы. Развивающийся «ги-пертиреоз без тиреотоксикоза» поддерживают оптимальный уровень ткане­вого обмена в условиях активации метаболизма матери и плода.

Небольшая гиперплазия паращитовидных желез во время беремен­ности и увеличение концентрации паратгормона ведет к усилению мобили­зации кальция из костей. Кальций является очень важным элементом в сис­теме свертывания крови, он играет роль в мышечном сокращении и в си-наптической передаче раздражения. В процессе беременности уменьша­ется ею содержание в крови и увеличивается в матке. Усиление его обмена ИВЛИС1СН нижним фактором образования опорной системы плода. Как защи­та матери oi погори кальция усиливается выработка кальцитонина. При не-доеппко прием.* кипьция или нарушении его усвоения плод получает его из тканой маюринскою ортпизма (кости, зубы), что может проявляться остео-морозом, ломкопыо полос: и ногтей, кариесом. Остеомаляция и остеопороз при оеромошкхми иншдл приводят к усилению поясничного лордоза, раз-

мягчению связочного аппарата таза, и в результате, появлению болей в спине и костях таза, особенно в конце беременности.

Значительные изменения претерпевают надпочечники. Наблюдается гиперплазия их коры, усиление кровотока, что приводит к повышению про­дукции глюко- и минералокортикоидов. Усиление функции коры надпочечни­ков во время беременности имеет очень важное значение в повышении за­щитно-приспособительных механизмов, а также в течении родов.

Мозговой слой (адреналовая система) не подвергается значительным изменениям. Некоторые исследователи указывают на повышение секреции катехоламинов (адреналина и норадреналина), которым отводится ведущая роль в поддержании тонуса сосудов и матки.

Увеличивается продукция меланоформного гормона, что приводит к из­менению пигментации кожи беременной.

У беременных несколько повышается функция поджелудочной желе­зы, вследствие чего углеводы усваиваются очень хорошо, откладываясь в печени матери и тканях плода. У беременных установлена гипертрофия и гиперплазия базальных инсулоцитов (П-клеток), что сопровождается гипе-ринсулинемией. Установлено, что эстрогены повышают тканевую инсулино-устойчивость, а кортизол и плацентарные гормоны (эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген), являющиеся контринсулярными, способствуют снижению утилизации глюкозы тканями матери и увеличению уровня сахара в крови.

Таким образом, можно сказать, что во время беременности наступает стимуляция функции почти всех эндокринных органов, что диктуется, в ос­новном, потребностями растущего плода.

Эфферентная импульсация от плодного яйца через рецепторный аппа­рат матки передается в центральную нервную систему, вызывая пере­стройку ее функции и формирование стойкого очага повышенной возбуди­мости — доминанты беременности.

Вокруг нее возникает поле торможения нервных процессов, что клини­чески проявляется в некотором заторможенном состоянии беременной, пре­обладании у нее интересов, непосредственно связанных с рождением и здо­ровьем будущего ребенка. При параллельном формировании других доми­нантных очагов, чаще связанных с эмоциональными переживаниями, стрес­совыми ситуациями, функция гестационной доминанты резко ослабляется, что приводит к развитию различных осложнений беременности. Поэтому воздействие на центральную нервную систему посредством медикаментоз­ных и немедикаментозных методов (психологический комфорт дома и на ра-

10

боте, психотерапия, седативные средства и т.д.) - один из основных прин­ципов лечения при беременности.

В I триместре беременности возбудимость коры снижена, затем посте­пенно повышается. Изменение тонуса вегетативной нервной системы на ранних сроках гестации проявляются сонливостью, лабильностью настрое­ния, головокружением, гиперсолевацией. Возбудимость нижележащих отде­лов ЦНС и рефлекторного аппарата во время беременности понижена, а пе­ред родами повышается. Это обеспечивает расслабление матки и нормаль­ное течение беременности, а в родах создает благоприятные условия для развития родовой деятельности.

Гемодинамические изменения во время беременности тесно связаны с качественными и количественными изменениями в других органах и систе­мах, в частности, с ускорением метаболических процессов на 15-20%, уве­личением массы тела, матки, плода, плаценты, изменением топографии внутренних органов (увеличение внутрибрюшного давления, высокое стоя­ние диафрагмы, изменение положения сердца в грудной клетке). Увеличи­вается объем циркулирующей крови, сердечный выброс, частота сердечных сокращений и венозное давление.

Даже нормально протекающая беременность - достаточный повод для волемических нарушений в связи с возникающим несоответствием ОЦК и емкости сосудистого русла. ОЦК прогрессивно увеличивается с 6-8 недель беременности, достигая максимума примерно к 28-32 неделям. Увеличение ОЦК обусловлено формированием «третьего круга кровообращения» (ма-точно-плацентарного), а также позволяет роженице легче перенести крово-потерю в родах. Индивидуальные вариации объема крови у беременных зависят от многих факторов, в том числе и от уровня основного обмена, размеров плода, и относительно выше при многоплодной беременности и у повторнородящих. Нарастание ОЦК во время беременности происходит не­равномерно: объем плазмы увеличивается на 40-50%, тогда как объем фор­менных элементов крови - только на 20-30 %. Такая физиологическая ги-перволемия способствует снижению вязкости крови и улучшению ее реоло­гических свойств. В связи с этим уровень гематокрита к третьему триместру беременности уменьшается до 32-34%.

Артериальное давление при нормальном течении беременности обычно не изменяется или имеет тенденцию к снижению во 2 триместре (на 5-15 мм рт. ст.). Уровень ого определяется балансом 4 основных факторов (рисунок 1). Увеличении ОЦК и минутного объема сердца (МОС), способст­вующие росту ЛД, и нормо урашюпешиваются действием факторов, на­правленных на снижение ;||нориамьного давления: снижение общего пери-

11

ферического сопротивления сосудов (ОПСС) и вязкости крови. ОПСС уменьшается благодаря увеличению объема периферического кровеносного русла в результате появления маточно-плацентарного кровотока, увеличе­ния массы тела беременной и дилятации сосудов вследствие гормональных влияний.

Снижение вязкости крови Снижение ОПСС

Увеличение ОЦК Увеличение МОС

Рисунок 1. Факторы, влияющие на уровень АД при беременности.

Подъем систолического артериального давления выше 140 мм или диастолического выше 90 мм указывает на осложненное течение беремен­ности.

Беременность в норме сопровождается ростом производительности сердца. Происходит увеличение массы миокарда и размеров отделов серд­ца, постепенно увеличивается число сердечных сокращений до 80-95 ударов в минуту. За счет тахикардии и нарастания ударного объема сердца на 30-40% увеличивается сердечный выброс.

При инструментальных исследованиях во время беременности обна­руживается стойкое отклонение электрической оси сердца влево (ЭКГ), мит­ральная конфигурация (рентгенологическое исследование), увеличение размеров различных отделов (ЭхоКГ).

Изменяется количественный и качественный состав крови. Активация процессов кроветворения происходит под действием плацентарного лакто-гена, вызывающего повышенную продукцию эритропоэтина. Однако, не­смотря на увеличение массы красных кровяных клеток, в результате физио­логической гемодилюции происходит снижение содержания гемоглобина (до 110 г/л), эритроцитов (до 3,5x10¹² /л) и гематокрита (32-35%) в единице объ­ема крови. Во время беременности увеличивается скорость оседания эрит­роцитов (до 30, реже до 40-50 мм/час), несколько повышается содержание лейкоцитов (до 10-12x10⁹/л.).

В связи с предстоящей в родах кровопотерей и необходимостью эф­фективного гемостаза после отделения плаценты в организме беременной увеличивается концентрация всех плазменных факторов (в 1,5-2 раза). Не­сколько тормозится активность фибринолиза.

12

Процессы обмена между плодом и матерью требуют большого количе­ства кислорода, что требует от органов дыхания усиленной работы. Опре­деленные трудности для работы легких связаны с высоким стоянием диа­фрагмы, которая оттесняется вверх беременной маткой и кишечником. Не­смотря на это, дыхательный объем легких не уменьшается, а даже увеличи­вается на 30-40% в связи с расширением грудной клетки, уменьшением ре­зервного объема легких, учащением дыхания (до 20-22 в мин.). Гипервенти­ляция способствует некоторому изменению газового состава артериальной крови - снижению парциального давления углекислого газа с 38 до 32 мм рт ст. с параллельным увеличением давления кислорода с 95 до 105 мм рт ст. Незначительный алкалоз крови матери способствует эффективному выве­дению ионов Н* через плацентарный барьер от плода к матери.

Органы пищеварения. Влияние прогестерона на гладкую мускулатуру и изменение топографических взаимоотношений органов брюшной полости в связи с ростом матки вызывает гипотонию всех отделов ЖКТ. Во время беременности могут быть запоры, метеоризм. Атония кишечника может яв­ляться причиной возникновения патологических состояний (непроходимость кишечника).

Повышенная нагрузка приходится на печень в связи с обезвреживани­ем токсических веществ межуточного обмена и продуктов обмена плода, ко­торые поступают в организм матери, необходимостью утилизации стероид­ных гормонов плаценты. Увеличивается белковообразовательная функция печени, однако растущие потребности плода и повышенная проницаемость капилляров матери для мелкодисперсных белков приводят к некоторому снижению общего белка крови, преимущественно за счет альбуминовой фракции. Отмечается незначительное увеличение активности аспартата-минотрансферазы и щелочной фосфатазы.

Органы мочевыделения. С ранних сроков беременности увеличива­ется почечный кровоток и клубочковая фильтрация, в то время как каналь-цевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается без сущест­венных изменений. В результате усиления гломерулярной фильтрации, фи­зиологической аутогемодилюции, снижение катаболизма белка во время беременности уровень креатинина и мочевой кислоты в крови беременных несколько ниже, чем у небеременных.

В результате гормональных воздействий (в основном, прогестерона) на специфические рецепторы мочеточников во время беременности наблюда­ется гипокинезия, гипотония и дискинезия чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Кроме того, изменение анатомо-топографических взаимоот­ношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, бере-

13

менной маткой и мочевыделитепьной системой может приводить к усугубле­нию этих нарушений и развитию воспалительного процесса в почках.

Повышается проницаемость почек для альбуминов и углеводов. У 20% беременных наблюдается ортостатическая протеинурия, физиологическая глюкозурия может составлять до 140 мг/сутки.

Обмен веществ при беременности характеризуется рядом особенно­стей: повышением процессов метаболизма с некоторым преобладанием ас­симиляции над диссимиляцией. Уровень метаболизма возрастает примерно на 30%.

Усвоение жиров при беременности несколько повышается, в результа­те чего увеличивается их содержание в крови. К плоду жиры переходят в ви­де глицерина и жирных кислот. Несмотря на повышенное содержание липи-дов и холестерина в крови, патологические проявления этого состояния не наблюдаются. Происходит накопление белков, что необходимо для удовле­творения потребностей растущего плода в аминокислотах. Изменения угле­водного обмена характеризуются накоплением гликогена в клетках печени, мышечной ткани, матке и плаценте.

Минеральный обмен характеризуется накоплением солей кальция, фосфора, натрия, магния, калия, меди и других микроэлементов, что обу­словлено потребностями плода и усилением метаболических реакций, в ферментные системы которых входят некоторые из микро- и макроэлемен­тов. Железо - один из наиболее важных минералов, используется для обра­зования эритроцитов у матери, фетального гемоглобина у плода, входит в состав цитохромов мозга плода. Общая потребность в железе за время бе­ременности составляет около 1000 мг. Поступление железа из пищи лими­тировано, поэтому происходит его мобилизация из депо. К концу беременно­сти в связи с высоким расходом железа отмечается снижение его концен­трации в плазме. При недостаточных запасах железа в организме до бере­менности или нарушении поступления экзогенного железа у беременных достаточно быстро развиваются железодефицитная анемия или железоде-фицитное состояние (при концентрации железа ниже 12,5 мкмоль/л).

Уже с первых месяцев беременности повышается потребность в азоте, хотя специальные исследования показали, что у самого плода она не пре­вышает 100 г, в то время как мать только за 16-17 недель беременности удерживает более 300 г азота. Его избыток расходуется на пластические процессы в матке, молочных железах и других тканях родовых путей. Не­смотря на наличие положительного азотистого баланса и значительную за­держку азота в организме беременной, показатели остаточного азота нахо­дятся в пределах нормы.

14

Увеличивается потребность в витаминах. Недостаток всех витаминов сказывается на развитии плодного яйца, гиповитаминоз - один из значимых факторов тератогенеза. Подробнее о значении витаминов и нутриентов для плода будет сказано в следующей главе.

Изменение водного обмена при гестации, обусловленное действием альдостерона, антидиуретического гормона и прогестерона, приводит к за­держке жидкости и натрия. В свою очередь, повышенная проницаемость ка­пилляров для натрия и альбуминов, способствует их проникновению в ин-терстиции с последующим накоплением межтканевой жидкости. Подобное увеличение гидрофильности тканей размягчает ткани родового канала, об­легчает прохождение плода в родах.

Кислотно-основные свойства крови изменяются в сторону физиологи­ческого метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза.

В последние годы установлено, что для физиологической беременно­сти характерна определенная иммунологическая толерантность матери к ан­тигенам отцовского происхождения. Гуморальный и клеточный иммунитет, а также система комплимента при физиологической беременности практиче­ски не изменяется. Только в конце беременности снижается уровень Ig G, который активно переходит через плаценту к плоду, обеспечивая его имму­нитет. Защита плода от материнского организма осуществляется путем соз­дания своеобразного иммунного барьера. Сначала его роль выполняет бле­стящая оболочка, непроницаемая для иммунных клеток. Затем трофобла-стический, а позднее плацентарный барьер защищают плод от иммунной агрессии матери. Трофобласт резистентен к иммунному отторжению, он иг­рает роль своеобразного иммуносорбента, защищающего плод от от гумо­ральных факторов организма матери. Иммуносупрессорное влияние гормо­нов и специфических белков беременности (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены, кортикостероиды, АФП, п₂-гликопротеин, трофобластический L^-гликопротеид) формирует сложные иммунологические взаимоотношения мать-плод.

Во время беременности особенно выраженные изменения происходят в матке. Они обусловлены синергичным действием эстрогенов и прогестерона на рецепторный аппарат матки. Матку следует рассматривать не только как плодовместилище, но и как орган питания, поставляющий через систему со­судов и межклеточной жидкости весь комплекс энергетических и пластиче­ских веществ, а также биологически важных микроэлементов.

Вне беременности масса матки составляет 50-70 г, объем полости не более 10 мл. До 12 недель гестации увеличение ее размеров происходит в основном за счет гипертрофии мышечных волокон, а во втором и третьем

15 .

триместре — главным образом за счет растяжения мышечной стенки. В свя­зи с этим изменяется и толщина миометрия: на протяжении нескольких пер­вых месяцев беременности он утолщается, в к моменту родов матка пред­ставляет собой относительно тонкостенный (1,5 см и менее) мышечный ор­ган, вмещающий плод, плаценту, околоплодные воды. Ее масса достигает 1000 г, а объем полости - 5 л (а при некоторых осложнениях беременности -до 20 л).

На протяжении беременности изменяется и форма матки: вначале гру­шевидная, к концу первого триместра округлая, а затем форма матки меня­ется на овоидную и обычно происходит ее ротация вправо. Феномен рота­ции связывают с расположением сигмовидной кишки на левой стенке таза и ее давлением на беременную матку.

С возникновением беременности слизистая оболочка разрастается и превращается в дуцидуальную (отпадающую) оболочку. Значительно увели­чивается число и размер кровеносных и лимфатических сосудов. В связи с существенным увеличением массы матки и плаценты в организме беремен­ной происходит перераспределение ОЦК. Маточный кровоток у неберемен­ной составляет всего 2% МОС, тогда как в конце беременности он может достигать 30% МОС. Становление маточно-плацентарного кровотока при­водит к трансформации спиральных артерий в маточно-плацентарные сосу­ды: гладкомышечная и эндотелиальная выстилка спиральных артерий к на­чалу 2 триместра беременности замещается эндоваскулярным трофобла-стом. Сосуды при этом теряют способность реагировать на сокращающие стимулы, и при физиологической беременности находятся в состоянии диля-тации. Это обстоятельство обеспечивает равномерное поступление кисло­рода и питательных веществ к плоду. В конце беременности от матери к плоду и обратно через систему маточно-плацентарного кровообращения переходит более 3500 мл жидкости в час.

Происходит интенсивный рост нервных волокон и увеличение числа ре­цепторов, которое в основном заканчивается на 30-34 неделе беременности, а затем значительная часть их подвергается обратному развитию. Освобож­дение матки от значительной части нервных структур к моменту родов имеет большой биологический смысл: уменьшается болевая информация от матки при сохранении мионевральных путей регуляции родовой деятельности.

Значительное увеличение метаболизма и пластических процессов мат­ки, обеспечивающих рост органа и питание плода, требует активации окис­лительных процессов в матке - к концу беременности они увеличиваются более чем в 4 раза. В миометрии накапливается гликоген, все фракции фосфорных соединений. Происходит перестройка белкового состава мио-

16

метрия. Как известно, сократительная функция мышечных клеток определя­ется содержанием комплекса сократительных белков - актомиозина. Вне беременности миометрий относительно беден актомиозиновой фракцией, а к моменту родов ее содержание увеличивается более чем на 50%, а количе­ство соединительнотканых белков соответственно уменьшается, что обеспе­чивает необходимую сократительную деятельность матки в родах.

С ранних сроков беременности отмечается нерегулярное безболезнен­ное сокращение мышечных волокон, впервые описанное Брекстоном-Гиксом и названное его именем. Пациентки, как правило, не ощущают эти схватки до конца беременности. За 2-3 недели до родов, в подготовительном пе­риоде, интенсивность этих сокращений обычно нарастает, беременная от­мечает появление тянущих болей внизу живота, напоминающих менструаль­ные боли.

Под воздействием хорионического гонадотропина происходит разрых­ление, венозный застой и межклеточный отек в тканях шейки матки, влага­лища и вульвы, что клинически проявляется их цианозом и размягчением. Увеличивается размер желез, их секреторная активность. Состояние ваги­нального эпителия идентично лютеиновой фазе менструального цикла -преобладание промежуточных клеток над поверхностными. Увеличивается синтез молочной кислоты из гликогена влагалищного эпителия молочно­кислыми бактериями (Lactobacillus acidophilus), что приводит к изменению рН вагинального секрета (более кислое, чем вне беременности).

Сопряженная с беременностью гиперемия и серозное пропитывание тканей простираются также на клетчатку малого таза. Разрыхляются даже связки и сочленения таза. Благодаря этому подвижность отдельных костей тазового кольца и размеры входа в таз к концу беременности несколько уве­личивается, что облегчает прохождение плода по костному каналу. Измене­ния костно-мышечной системы, помимо изменений со стороны таза, ха­рактеризуются увеличением поясничного лордоза из-за необходимости уравновешивать вес увеличенной матки. Лордоз усугубляется, если женщи­на ходит на высоких каблуках, такой лордоз может вызвать боли в спине.

Под действием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена про­исходит гипертрофия и пролиферация железистой ткани, за счет чего и уве­личиваются молочные железы. Усиливается васкуляризация желез, неред­ко через кожу просвечивается сосудистый рисунок. Сосок удлиняется, арео­ла значительно пигментирована, на коже появляются рубцы беременности. Со второго триместра уже может появляться секреция густой желтоватой жидкости - молозива. Пролактин, действуя на подготовленные железы, в по­слеродовом периоде инициирует лактогенез - образование молока.

17

Прирост массы тела беременной отличается значительными индиви­дуальными колебаниями, но составляет в среднем 10-12 кг. Причем треть от этой массы женщина прибавляет в 1 половине беременности, остальное — во второй. К моменту родов плод, плацента, амниотическая жидкость весят примерно 5-6 кг, эта масса теряется сразу после родов. Остающиеся 6-7 кг приходятся на долю матки, увеличенных молочных желез, задержку жидко­сти (увеличение ОЦК), жировые запасы на бедрах и ягодицах. Обычно в те­чение 3 месяцев после родов масса женщины возвращается к исходной.

На коже передней брюшной стенки, бедрах могут появляться стрии (рубцы беременности) сине-багрового цвета. Появление их связано с расхо­ждением волокон в ткани кожи (отделение эластического слоя кожи от дру­гих слоев, обусловленное повышенным содержанием гормонов коры надпо­чечников). Через растянутые участки кожи, над которыми истончен и эпи­дермис, просвечивает богатая сосудами ткань. Рубцы долго остаются за­метными и после родов, приобретая впоследствии вид беловатый и блестя­щий. При последующих беременностях у таких пациенток могут образовы­ваться новые рубцы. Появление пигментации лица, области сосков молоч­ных желез, белой линии живота связано со значительной стимуляцией обра­зования пигмента клетками кожи меланоформным гормоном надпочечников, повышенная продукция которого также имеет место во время беременности. Более чем у половины пациенток появляются новые родимые пятна.

Все изменения, происходящие в организме беременной, можно условно объединить в 3 группы. На основании выявления этих признаков с опреде­ленной долей вероятности можно устанавливать диагноз уже на ранних сро­ках беременности. Признаки беременности:

1) предположительные (сомнительные) - встречаются не у всех бере-

менных, подобные клинические проявления чаще бывают при раз­личных соматических расстройствах. Это изменения со стороны нервной системы, изменения аппетита, обонятельных ощущений, тошнота, рвота. Последнее обстоятельство позволило еще в XVII веке в целях диагностики беременности проводить пробу с огнем. Она состояла в сжигании куска материи, который подносили женщи­не. Если под влиянием запаха горелого женщине становилось дурно, проба считалась положительной, а женщина беременной.

2) вероятные, к которым относят торможение менструальной функции и изменения в половой сфере. Все эти признаки обязатель­ но присутствуют у беременной, но иногда могут встречаться при па­ тологических состояниях (нарушения менструальной функции, опу­ холи половой сферы и др.). Цианоз слизистых оболочек влагалищной

18

,. части шейки матки, влагалища и его преддверия, изменение фор­мы, величины и консистенции матки, нагрубание молочных желез, пигментация белой линии живота, ареолы, лица, движения плода, ощущаемые женщиной. Иммунологические тесты, выявляющие спе­цифические для беременности гормоны (ХГЧ) и белки (АФП, тро-фобластический гц-гликопротеид), также обладают диагностической ценностью в отношении беременности, но иногда встречаются и вне беременности (после родов, аборта, при некоторых опухолях). 3) достоверные, определяемые в поздние сроки и свидетельствующие о наличии плода в полости матки: пальпация частей плода и аускуль-тация его сердцебиения, движения плода, ощущаемые врачом. Аб­солютным признаком является визуализация плода при ультразвуко­вом исследовании или рентгенографии.

Таким образом, происходящие во время беременности изменения но­сят приспособительный характер и, с одной стороны, обеспечивают опти­мальные условия для развития плода, а с другой, в определенной степени облегчают работу органов и систем матери в условиях повышенной нагруз­ки. Адаптивные возможности организма во многом определяются состояни­ем здоровья женщины накануне наступления беременности. Поэтому оздо­ровление женщин до предполагаемой беременности является неотъемле­мой частью работы по планированию семьи, и только совместные усилия акушеров и врачей других специальностей (терапевтов, хирургов, кардиоло­гов, пульмонологов, эндокринологов и т.д.) позволят добиваться наилучших результатов исхода беременности для матери и ребенка в соответствии с лозунгом современного акушерства «ЗДОРОВОЙ МАТЕРИ - ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА».

19