При любом сроке

• Генитальная инфекция, острый гепатит, сахарный диабет; •Аномалии и миомы матки;

«Экологические причины и профвредности;

• Иммунологические нарушения;

• Стрессовые ситуации.

В ! триместре •Хромосомные аномалии и генные нарушения;

• Гормональная недостаточность яичников;

• Гиперандрогения;

• Гипоплазия и аномалии развития матки; •Эндокринные нарушения;

• Острый вирусный гепатит; •Острые воспалительные заболевания.

Во 1! триместре

• Плацентарная недостаточность;

• Истмико-цервикальная недостаточность; •Антифосфолипидный синдром; •Урогенитальная инфекция.

В конце II и начале III триместра

• Инфекция мочевыводящих путей;

• Экстрагенитальные заболевания.

В III триместре

*Те же причины, что и во II триместре; •Акушерские осложнения беременности.

ПАТОГЕНЕЗ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время он рассматривается как следствие нарушений функ­ционального состояния и взаимоотношений коры головного мозга, спинного мозга и биоэлектрической- активности матки. Для наступления преждевременного прерывания беременности необходимы повреждение и неполноценность ряда механизмов (гормонального, генетического, иммуно­логического и др.). В механизме развития прерывания беременности прида­ется значение активации системы серотонина, гистамина, простагландинов, кининов. При действии повреждающих факторов в области плаценты (или трофобласта) появляются гормональные и иммунологические нарушения, под влиянием которых возникают цитотоксические воздействия на трофоб-ласт, что в итоге ведет к отслойке хориона (плаценты).

При раннем аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от стенок матки, погибает и под влиянием сокращения мускулатуры матки изгоняется из ее полости целиком или частями. Иногда первично повышается тонус матки, а затем происходит отслойка плодного яйца.

Поздний аборт и преждевременные роды протекают по типу обычных родов: повышается тонус матки, возникают схватки, под влиянием которых происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение плода и последа.

Клиника преждевременного прерывания беременности зависит от механизма прерывания, стадии процесса и срока беременности.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ.

Более половины всех случаев прерывания беременности происходит в I триместре, т.к. формирующийся хорион, по сравнению со сформировавшей­ся к 16-18 неделям плацентой, представляет собой относительно легко пре­одолимый барьер для повреждающих факторов. Остановка развития эм­бриона происходит между 6-8 неделями беременности, а экспульсия плод­ного яйца — между 10-12 неделями.

10

11

Нарушение имплантации плодного яйца Снижение синтеза прогестерона Повреждающие факторы внешней среды прерывание беременности

Рисунок 1. Схема прерывания беременности в ранних сроках гестации.

Характерными симптомами аборта являются:

кровяные выделения из половых путей указывают на отслойку плодных оболочек или хориона при ранних абортах (при поздних абортах и преждевременных родах - на предлежание или преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты).

чувство тяжести и (или) боль тупая или схваткообразная внизу живота и поясничной области;

повышенный тонус матки и ее сокращения, последние обуслав­ливают первые, как проявление раздражения нервно-мышечного аппарата матки;

Стадии течения аборта. По клиническому течению различают сле­дующие стадии течения аборта:

угрожающий (abortus imminens) начинающийся (abortus incipiens) аборт в ходу (abortus protrahens) неполный (abortus incompletus) - полный (abortus completus).

На угрожающий аборт указывают тяжесть и (или) боли тянущего или ноющего характера внизу живота и (или) пояснично-крестцовой области. Матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, тонус ее по­вышен, изменения со стороны влагалищной части шейки матки отсутствуют.

12

эвяных выделений из половых путей, как правило, нет. Эхографическим признаком угрозы прерывания беременности является локальное утолще­ние миометрия в связи с гипертонусом участка мышцы матки, возмлжна ретрохориальная гематома. При этом изменяется форма плодного яйца, ко­торая из округлой или овальной превращается в неправильную за счет де­формации сокращенным участком миометрия. Прогноз при адекватном ле­чении, как правило, благоприятный, беременность удается сохранить.

Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями и кро­вяными выделениями, обусловленными отслоением некоторой части плод­ного яйца от стенок матки. За счет отслойки плодного яйца в матке может образовываться ретрохориальная гематома, которая при ультразвуковом исследовании имеет вид анэхогенного образования серповидной формы. Однако выделение крови из влагалища не всегда отражает степень отслой­ки, которая может быть значительной, вплоть до гибели плодного яйца при незначительном наружном кровотечении. Величина матки при начавшемся аборте соответствует сроку беременности, происходят структурные измене­ния шейки матки, цервикальный канал может приоткрываться. При ультра­звуковом исследовании выявляется деформация плодного яйца за счет ло­кального утолщения миометрия, укорочение длины шейки матки менее 35-40 мм, возможно раскрытие внутреннего зева. Неблагоприятным ультразву­ковым критерием считается деформация плодного яйца в сочетании с его низкой локализации в полости матки. При этом очень высокая вероятность прерывания беременности, а в случаях ее сохранения - патологической плацентации, плацентарной недостаточности и преждевременной отслойки плаценты. Сохранение беременности в этой стадии возможно при проведе­нии интенсивной сохраняющей терапии.

Аборт е ходу - плодное яйцо отслаивается от стенок матки, выталки­вается из нее через расширенный шеечный канал, что сопровождается по­явлением схваткообразных болей в нижних отделах живота, усилением кро­вяных выделений. При бимануальном исследовании матка соответствует по размерам сроку задержки менструации, влагалищная часть шейки матки укорочена, размягчена, канал шейки матки раскрыт (плодное яйцо может находиться в цервикальном канале, нижний полюс его доступен для пальпа­ции). Сохранение беременности на этой стадии выкидыша невозможно. По­казано инструментальное опорожнение полости матки.

Аборт в ходу может завершиться неполным абортом, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки. В матке задерживаются плодные оболочки, хориальная ткань. Клиническая картина характеризуется незначи­тельными тянущими болями в нижних отделах живота и продолжающимися

13

кровяными выделениями из половых путей. Тело матки мягковатой конси­стенции, увеличено, но не соответствует сроку задержки менструации, влага­лищная часть шейки матки пальпаторно определяется как при стадии начав­шегося аборта. Показано инструментальное выскабливание полости матки.

Полный аборт - матка полностью освобождается от плодного яйца, сокращается, шеечный канал закрывается, кровотечение прекращается. Ультразвуковое исследование подтверждает отсутствие элементов плодного яйца в полости матки. Врачебная тактика при полном аборте зависит от гестационного срока: в 1 триместре показана инструментальная ревизия матки, в более поздние сроки можно ограничиться консервативной терапией (антибиотики, утеротоники).

В тех случаях, когда происходит гибель эмбриона (плода), но из-за резко­го снижения тонуса и сократительной способности матки, связанной с нару­шением нервной и эндокринной регуляции, выкидыш не происходит, говорят о замершей беременности (несостоявшийся, задержавшийся выкидыш). Плодное яйцо остается в матке, подвергаясь вторичным изменениям (ауто-лиз эмбриона). Продукты аутолиза, попадая в материнский организм, снижа­ют свертываемость крови. В зависимости от длительности пребывания мерт­вого эмбриона/плода в матке (особенно во 2 триместре - свыше 4-6 нед.) может возникнуть кровотечение, обусловленное развитием ДВС-синдрома. Диагноз устанавливается на основании исчезновении признаков беременно­сти, прекращении роста матки. При ультразвуковом исследовании можно об­наружить один из двух вариантов - анэмбриония или гибель эмбриона. В первом случае плодное яйцо пустое, эмбрион в не визуализируется, размеры плодного яйца обычно не превышает 2-3 см в диаметре, оно имеет нечеткие, утолщенные стенки вследствие дегенеративных изменений. В случае гибели эмбриона эхографическая картина во многом зависит от давности гибели эм­бриона. Он может определяться в неизмененном виде, если гибель произош­ла за 2-3 дня до исследования. При длительном нахождении плодного яйца в полости матки возможна нечеткость контуров плодного яйца и его содержи­мого за счет выраженных трофических нарушений в оболочках трофобласта и самом плодном яйце. Эмбрион при этом может определяться в виде не­дифференцированной массы или отдельных фрагментов.

При подозрении на неразвивающуюся беременность пациентка должна быть немедленно госпитализирована в гинекологический стационар, где проводится экстренное клинико-лабораторное обследование, обязательно исследование гемостаза. В 1 триместре проводят одномоментное удаление плодного яйца (вакуум-аспирация, инструментальный кюретаж), в поздние сроки предпочтение отдают медикаментозным методам прерывания с ис-

_I

пользованием простагландинов, окситоцина. При проведении операции вы­сока вероятность развития коагулопатического кровотечения, поэтому перед проведением вмешательства подготавливают все необходимое для его ос­тановки и лечения острой кровопотери (в т.ч., компоненты крови).

Инфицированный аборт возможен при длительном течении самопроизвольного аборта (начавшегося, неполного). Инфекция, проникающая в матку из влагалища или лимфогенно из кишечника, поражает эндометрий и оболочки плодного яйца, распространяется на миометрий и придатки матки, тазовую брюшину и клетчатку. В зависимости от степени распространения инфекции различают: неосложненный лихорадящий аборт (инфекция локализована в матке), осложненный лихорадящий аборт (инфекция ограничена областью малого таза), септический аборт (инфекция принимает генерализованный характер).

Клинические проявления инфицированного аборта зависят от тяжести и распространенности инфекционного процесса - от характерных признаков эндометрита до генерализованного перитонита и сепсиса. Комплексная терапия септического аборта включает антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсебилизирующую, симптоматическую терапию. Практически во всех случаях показано хирургическое вмешательство с целью ликвидации очага инфекции: кюретаж или вакуум-аспирация. Показаниями для экстирпации матки с маточными трубами является невозможность полного инструментального опорожнения матки и отсутствие эффекта от проводимого лечения, (см.учебно-методическое пособие «Сепсис и септический шок в акушерстве и гинекологии» Смоленск, 2004).

При истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) прерывание беременности, чаще всего происходит во 2 триместре.

а) б)

Рисунок 2. Состояние шейки матки и плодного пузыря при нормальной беременности (а) и истмико-цервикальной недостаточности (б)

14

1£

ИЦН обусловлена структурными (предшествующая травма шейки матки при абортах, родах) и функциональными (гиперандрогения) изменениями истмического отдела матки. Укорочение и размягчение шейки матки приво­дит к раскрытию внутреннего зева и цервикального канала. Плодное яйцо, не имея опоры в нижнем сегменте матки, по мере развития беременности постепенно выпячивается в расширенный цервикальный канал, оболочки инфицируются и вскрываются. Выкидыш происходит достаточно быстро и малоболезненно.