Этиология невынашивания беременности

Этиология невынашивания беременности чрезвычайно разнообразна, поэтому трудно свести в единую систему все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременности. Кроме того, этиология и патогенез прерывания беременности в I триместре отличаются от таковых во II и III триместрах.

Вероятность прерывания беременности особенно высока у женщин из группы высокого риска, которые могут быть разделены на социально-биологические и медицинские. К социально-биологическим относят возраст женщин и паритет, брачное состояние, условия труда и быта, тяжелый физический труд, длительное воздействие низких доз радиации, сочетание работы с учебой, профессиональные вредности, курение, использование нескольких видов транспорта по пути на работу, недостаточные санитарно-гигиенические знания, характер медицинского обслуживания (В.М. Сидельникова, 2002).

Медицинские факторы, связанные со здоровьем матери, плода или их сочетаниями делят на 4 основные группы:

1. патологическое состояние организма женщины

2. иммунологические факторы

3. генные и хромосомные нарушения

4. следовые факторы

К патологическим состояниям организма женщины относятся анатомические и функциональные изменения половых органов.

Развитию функциональных изменений способствуют: перенесенные в детском и пубертатном возрасте инфекции, воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, приводящие к анатомо-функциональным изменениям половой сферы. Особого внимания заслуживают шеечно-влагалищная инфекция: трихомониаз, хламидии, стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, проникающие в матку и ткани плодного яйца восходящим путем из влагалища и шейки или реже лимфогенным путем из кишечника.

Особенностью возбудителей генитальных ифекций в современных условиях являются их ассоциации. Так, гонококки с грибами и трихомонадами, с хламидиями и . гарднереллами, стафилококком и бацилярной инфекцией.

Инфекция за счет активизации цитокинов и свободных радикалов оказывает прямой цитотоксический эффект, что способствует прерыванию беременности. Это происходит как в первом, так и во втором триместрах. Инфекция может нарушать течение беременности и за счет гипертермии, обладающей тератогенным и эмбриоцидным эффектами. Кроме того,

токсические продукты, вырабатываемые микроорганизмами, нарушают целостность плодных оболочек, приводя к их преждевременному разрыву.

При урогенитальной инфекции не исключается непосредственная роль микроорганизмов в возникноении схваток и спонтанных абортов, преждев­ременных родов. Взвестно, что бактерии активизируют фосфолипазу А2 клеточных мембран и приводят к выделению из нее арахидоновои кислота, которая является предшественником простагландинов (ПГГ, затем ПГЕ2 и nfF2). Эти простагландины участвуют в развязывании родовых схваток.

Возбудители вирусных инфекций (краснуха, цитомегалия, герпес, грипп, аденовирусная инфекция, паротит и др.), хламидии проникают через плацен­тарный барьер, размножаются в плаценте, повреждают ее, вызывают внутри­утробное инфицирование плода, пороки его развития, прерывание беремен­ности.

Латентно протекающая инфекция (хронический тонзиллит, инфекции мочевыводящих путей, токсоплазмоз, листериоз, реккетсиозы), хронические экстрагенитальные заболевания (декомпенсированные пороки сердца, анемии и др.) нередко сочетаются с гестозами, способствуют возникновению плацентарной недостаточности, приводят к нарушению развития плода и невынашиванию беременности.

Важное место среди факторов риска невынашивания беременности занимают искусственные аборты, приводящие к травме базального слоя эндометрия, перешейка и шейки матки, появлению внутриматочных синехий, воспалительным процессам в органах малого таза, эндокринным и другим нарушениям репродуктивной сферы.

В 2/3 случаев причиной прерывания беременности являются изменения гормональной функции яичников и плаценты, среди которых превалируют гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза.

Гипофункция яичников проявляется неполноценной II фазой менструального цикла, чередованием овуляторных и ановуляторных циклов. Механизм прерывания беременности в этом случае связан с недостатком прогестерона. В результате нарушения процессов секреторной трансформации эндометрия, недоразвития желез, стромы, сосудов, недостаточного накопления гликогена и других веществ, необходимых для нормального развития плодного яйца, происходит неадекватное развитие трофобласта и зародыша. Беременность в этих случаях самопроизвольно прерывается в I триместре. Если этого не происходит, то развивается плацентарная недостаточность, осложняющая течение беременности и нарушающая развитие внутриутробного плода (см. учебно-методическое

пособие «Физиология и патология фетоплацентарной системы» / Под ред. проф. Н.К. Никифоровского. Смоленск: Изд-во СГМА. - 2005).

Гиперандрогения - патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов в яичниках или надпочечниках. Гиперандрогения надпочечникового генеза является одним из ведущих факторов невынашивания беременности (до 30%). В норме синтез гормонов в надпочечниках происходит следующим образом: АКТГ стимулирует превращение холестерола в прегненолон - прогестерон -17-гидроксипрогестерон - кортизол. Кортизол тормозит выработку АКТГ. При недостатке фермента 21-гидроксилазы нарушается трансформация 17-гидроксипрогестерона в кортизол, вследствие этого накапливаются предшественники кортизола, происходит гиперплазия коры надпочечников, увеличивается синтез андрогенов, что способствует вирилизации с развитием адреногенитального синдрома. Механизм прерывания беременности обусловлен нарушением процессов метаболизма гормонов, наличием ановуляции и неполноценной II фазы менструального цикла.

Гиперандрогения яичникового генеза обусловлена развитием синдрома поликистозных яичников. Существует несколько вариантов нарушения в системе метаболизма стероидов в яичниках:

1-й - при ингибировании 19-гидроксилазы идет накопление тестостерона и андростендиона, что ведет к выраженной вирилизации.

2-й - при недостатке ЗП-гидроксидгидрогеназы блокируется процесс синтеза прогестерона из прегненолона, избыток последнего вызывает накопление дегидроэпиандростерона. Это тип не сопровождается накоплением андрогенов.

3-й - нарушается процесс ароматизации, где нарушен переход в эстрогены эстрона и эстрадиола. При этом варианте характерно низкое содержание эстрогенов.

Гормоны щитовидной железы играют большую роль в развитии беременности, поэтому нарушение функции щитовидной железы (как повышение, так и снижение) оказывает существенное влияние на развитие беременности. При выраженной гипофункции, как правило, возникает бесплодие, при менее тяжелых проявлениях - невынашивание беременности. Гипотериоз характеризуется снижением метаболизма, что ведет к аномалиям развития плода, выкидышу или мертворождению. При тиреотоксикозе, за исключением тяжелых случаев, невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелых формах гиперфункции щитовидной'железы беременность противопоказана.

При сахарном диабете механизм прерывания беременности и внутриутробной гибели плода связан с нарушением метаболизма глюкозы. При отстутствии адекватной терапии почти у половины пациенток с диабетом беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем.

К анатомическим изменениям половых органов, которые могут влиять на донашивание беременности, относятся инфантилизм (недоразвитие матки), аномалии развития матки и истмико-цервикальная недостаточность.

Генитальный инфантилизм характеризуется сочетанием таких факторов как дефицит половых гормонов, недоразвитие матки, неполноценность ее мышечного слоя, повышенная возбудимость и др.

Аномалии развития, как . правило, сочетаются с другими нейроэндокринными нарушениями и\или опухолями органов малого таза. Невынашивание беременности при аномалиях развития достигает 80-90%.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является основной (до 40%) причиной невынашивания беременности во втором триместре беременности. Шейка матки образована, в основном, волокнистой соединительной тканью, гладкомышечная ткань составляет чуть более 15% от массы шейки матки. На верхней границе гистологического внутреннего зева количество волокнистой соединительной ткани уменьшается, а количество мышечных волокон возрастает до 30%, играя роль своеобразного сфинктера. Иннервация матки различна: дно и тело матки имеют преимущественно симпатическую иннервацию (адренорецепторы), в то время как перешеек и шейка матки преимущественно парасимпатическую (холинорецепторы), в связи с этим, при повышении тонуса тела матки происходит снижение тонуса шейки матки и ее перешейка. ИЦН ~ это анатомическая и/или функциональная недостаточность циркулярной мускулатуры области внутреннего зева. Анатомическая ИЦН связана с появления рубцовой ткани вследствие перенесенных внутриматочных вмешательств (механическая дилатация канала шейки матки) или глубоких (2-3 степени) разрывов шейки матки после родов. Функциональная ИЦН часто встречается у женщин с гипоплазией матки, пороками ее развития, а также у пациенток с генитальным инфантилизмом и гиперандрогенией.

Как при органической, так и при функциональной ИЦН происходит посте­пенное укорочение влагалищной части шейки матки и зияние цервикального канала, что способствует восходящему распространению влагалищной фло­ры на плодные оболочки, их инфицированию и нарушению пластических свойств. По мере прогрессирования процесса плодные оболочки выпячива­ются в расширенный канал шейки матки и вскрываются. Присоединяющаяся

сократительная активность миометрия ведет к окончательному изгнанию плодного яйца.