Особенности анатомического строения щитовидной железы применительно к проведению операций

Частично вопросы анатомического строения щитовидной железы изложены на странице, посвященной ее структуре и функции. Сейчас мы обсудим лишь некоторые вопросы анатомии щитовидной железы, важные для планирования оперативного лечения. Обычно многое из того, что будет сказано ниже, обычно объясняет пациенту хирург перед операцией, когда разговор доходит до вопросов возможных осложнений и трудностей при проведении оперативного вмешательства. Именно особенности анатомического строения щитовидной железы обуславливают сложность и кропотливость операций на этом органе. Щитовидная железа находится на передней поверхности шеи, в зоне, исключительно богатой важными анатомическими образованиями - сосудами, нервами и др. Повреждение любого органа потенциально опасно и может привести к серьезным послеоперационным проблемам. Хирургия щитовидной железы развивалась веками, постепенно накапливался опыт хирургов и формировались принципы проведения операций. Вторая половина XX века была периодом "шлифовки" накопленного опыта. Сейчас большинство европейских клиник эндокринной хирургии использует единые, стандартные подходы к планированию операций на щитовидной железе. К сожалению, в России большинство медицинских учреждений, проводящих операции на щитовидной железе, действуют не в соответствии с международно принятыми принципами, а основывают свои манипуляции на так называемом "собственном опыте".

Давайте постараемся кратко разобраться в том, какие особенности существуют в хирургии щитовидной железы.

Строение и расположение щитовидной железы

Щитовидная железа представляет собой небольшой орган, расположенный на передней поверхности шеи, кпереди от трахеи. Чуть выше щитовидной железы расположен щитовидный хрящ гортани, давший название и самой железе. Расположение железы может несколько изменяться с возрастом - у детей она обычно расположена выше, на уровне нижнего края щитовидного хряща, а у пожилых людей может опускаться вниз, порою даже уходя в полость груди.

Железа состоит из двух долей - правой и левой, добавочной пирамидальной доли (выражена не всегда) и перешейка, соединяющего доли. Форма щитовидной железы, размер долей и толщина перешейка существенно отличаются у разных пациентов. В норме размеры долей щитовидной железы примерно равны 4х2х2 см, толщина перешейка чаще всего не превышает 4-5 мм. Объем щитовидной железы в норме у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин - 25 мл. В случаях развития объемных образований в ткани щитовидной железы, размеры долей могут значительно увеличиваться по сравнению с нормальными, при этом объем щитовидной железы порой достигает значений в 300-400 мл. Естественно, что в подобных ситуациях все анатомические соотношения между железой и окружающими ее органами (трахеей, пищеводом, мышцами и сосудами) значительно изменяются.

У пожилых пациентов, а также в случае значительного увеличения объема долей, щитовидная железа может опускаться вниз, уходя в верхнюю часть грудной клетки и образуя так называемый загрудинный зоб. При опускании щитовидной железы ниже верхнего края грудины, она оказывается как бы в "костной клетке", образованной спереди и сбоков грудиной, ребрами и ключицами. Увеличение объема щитовидной железы приводит к сдавливанию расположенных кзади от железы пищевода и трахеи с развитием характерных симптомов: нарушения дыхания и затруднения проглатывания пищи. Оперативное лечение загрудинного зоба чаще всего сопряжено с некоторыми техническими трудностями, связанными, в первую очередь, с необходимостью проведения манипуляций в тесном пространстве верхней части грудной клетки, а также близким расположением крупных сосудов и нервов.

Кровоснабжение щитовидной железы

Щитовидная железа очень интенсивно кровоснабжается. Артериальная кровь приносится к железе по системе артерий: верхней и нижней щитовидной, а также непостоянной дополнительной срединной артерии. Отток венозной крови осуществляется через верхнюю и нижнюю щитовидные вены, а также через боковую вену (вену Кохера). Интересно, что кровоток в ткани щитовидной железы даже в норме примерно в 50 раз интенсивнее кровотока в мышцах человеческого тела. При болезнях, связанных с усилением выработки гормонов щитовидной железы (диффузный токсический зоб, токсический узловой зоб), кровоток в ткани щитовидной железы может усиливаться еще более значительно. Поэтому хирург, проводящий операции на щитовидной железе, в первую очередь должен обладать навыками быстрой и четкой остановки кровотечения из сосудов и ткани щитовидной железы. Мне известны случаи, когда операции при диффузном токсическом зобе, начатые хирургами общего профиля в неспециализированных центрах, заканчивались простым ушиванием раны после встречи с первой же волной кровотечения из операционной раны - настолько неожиданными для операционной бригады были объем изливающейся крови и темп кровотечения.

Взаимоотношения щитовидной железы и нервов шеи

Особенно важно уделить внимание описанию анатомических взаимоотношений между щитовидной железой и окружающими ее нервами. Дело в том, что одной из основных проблем хирургии щитовидной железы является сохранение при операциях нервов, окружающих щитовидную железу. Прямо у задней поверхности щитовидной железы, чаще всего непосредственно примыкая к ее капсуле, проходят возвратные (нижние гортанные) нервы, направляющиеся из грудной клетки к голосовым складкам. Толщина этих нервов 2-5 мм, нередко нерв проходит не одним, а несколькими тонкими стволами. Повреждение возвратного нерва приводит к нарушению подвижности голосовой складки, к которой шел нерв - ведь к мышцам голосовой складки перестают поступать нервные импульсы, заставляющие их сокращаться и двигать складку. Если при операции нерв повреждается с одной стороны, голос у пациента становится слабым, хриплым, сиплым, резко изменяется его тембр. При двустороннем повреждении нервов голос у пациента полностью исчезает, возможно также и затруднение дыхания из-за смыкания голосовых складок - подобное осложнение является наиболее тяжелым и требует установки в трахею ("дыхательное горло") трубки (трахеостомы), через которую пациент сможет дышать в дальнейшем.

Верхние гортанные нервы проходят по боковой поверхности гортани на уровне верхнего полюса долей щитовидной железы. При операциях также возможно их повреждение, которое приводит к быстрой "утомляемости" голоса и может явиться причиной серьезных проблем, особенно у пациентов, профессионально связанных с голосовыми нагрузками (певцов, учителей).

Возвратные нервы могут проходить у разных пациентов по-разному, может варьировать количество и диаметр их ветвей, поэтому хирург, оперирующий на щитовидной железы должен быть хорошо осведомлен о возможных анатомических вариантах положения нервов, а также располагать опытом их отыскания во время операции и сохранения их целостности.

В настоящее время в клиниках США, странах Европы, а также некотором количестве российских клиник эндокринной хирургии стандартной процедурой при операциях на щитовидной железе считается выделение возвратного нерва. При такой операции хирург вначале находит возвратный нерв, а затем, постоянно контролируя визуально расположение нерва и свои действия, проводит удаление щитовидной железы. Постоянный визуальный контроль за расположением нерва позволяет резко снизить риск его повреждения и добиться хороших результатов лечения. Иногда, особенно при повторных операциях на железе, используется и специальный прибор для обнаружения нерва - нейромонитор, который в сложных случаях позволяет быстрее обнаружить нерв.

Околощитовидные железы

На задней поверхности щитовидной железы расположены небольшие железы, называющиеся околощитовидными (или паращитовидными). Их размер очень невелик, не более 5 мм в диаметре. У человека чаще всего имеется 4 околощитовидные железы - по 2 справа и слева, однако количество желез может меняться от 1 до 7. Околощитовидные железы кровоснабжаются из собственных сосудов и из ткани щитовидной железы. Они выполняют весьма важную функцию - вырабатывают паратгормон, который повышает концентрацию кальция в крови. Во время операции на щитовидной железе хирург обязан найти и сохранить околощитовидные железы, при этом необходимо избежать повреждения не только самих желез, но и их сосудов. Расположение околощитовидных желез достаточно изменчиво, что в сочетании с их малыми размерами делает задачу сохранения желез весьма непростой. Только опыт хирурга и хорошее знание им анатомии может помочь избежать повреждения или случайного удаления околощитовидных желез при операции.

Описанные выше анатомические особенности щитовидной железы обусловливают высокую сложность операций на этом органе. Повреждение жизненно важных структур шеи при операциях на щитовидной железе может приводить к серьезным, порой необратимым, последствиям. Именно поэтому во всем мире операции на щитовидной железе проводятся в специализированных клиниках, хирурги которых полностью концентрируются на проблемах заболеваний щитовидной и околощитовидных желез. Только хирург, выполняющий в год не менее 100 операций на щитовидной железе, может накопить опыт, достаточный для безопасного и точного выполнения оперативных вмешательств.

Щитовидная железа