7.4. Случай психотерапии безнадежной раковой больной (1984) 35)

Психотерапия пребывающих в сознании, страдающих безнадежных больных человечна прежде всего целебной душевной, духовной работой врача, не ослабевающей с приближением больного к смерти и тем самым не выказывающей умирающему безнадежности. Можно признать «безнадежной» ногу и, уже без внимания к ее язвам, ампутировать ее. Но показать человеку, которому суждено в скором времени уйти из жизни, невниманием своим, что он безнадежен, не стоит уже интенсивных забот врача — значит действовать нечеловечески. Вопросы эти внимательно обсуждаются сейчас в мире. Характерно само название одной из американских научных статей: «Отношение врачей к умирающим» (Roberts СМ., 1976).

«Хорошая смерть» — говорится в тех случаях, когда человек умирает без продолжительной душевной и физической боли, без тягостного чувства безнадежной обреченности. Святой долг врача, работающего с умирающим, — помочь, по возможности, умереть легче, сообразуясь с типологическими особенностями душевной самозащиты больного.

В.Е. Рожнов и Г.Ф. Маркова (1959), работая с тяжелыми раковыми больными, рационально и гипнотически их успокаивая, улучшая сон, отметили «известную двойственность» этих пациентов, сказывающуюся в том, что, казалось бы, убежденные в своей безнадежности, они искали психотерапевтических бесед, надеясь, что, может быть, они-то и являются тем исключением, когда возможно спасти. Эту самозащитную двойственность отмечает и Джон Хинтон в статье «Несущие тяжесть рака» (Hinton J., 1973). Подобной структуры самозащита может быть разной подвижности и силы у разных характеров, а у иных людей защита совсем другой, не «вытеснительной» структуры. Привожу собственное наблюдение.

Больная Ф., 1937 г. рождения, инвалид II группы по онкологическому заболеванию, находилась в Психиатрической больнице № 12, в клиническом отделении кафедры психотерапии ЦИУ врачей в 1976 г. немного более месяца. Она попросилась в психотерапевтическую клинику в надежде «выбить могучим гипнозом» сильнейшие боли в крестце, животе, заднем проходе и смягчить связанную с ними раздражительность и бессонницу. Главный врач больницы A.C. Каландаришвили попросила меня помочь Ф.

В детстве и зрелости частые ангины, почти постоянный субфебрилитет, наблюдалась много лет ревматологом. Много лет «геморрой» (?) с периодическими кровотечениями, по поводу которого к врачам не обращалась. Физически слабая, жаловалась часто на головные боли и все же отличалась жизнерадостностью, ипохондричность всегда чужда ей. Строго принципиальная, скрупулезная, целеустремленная, несколько прямолинейная, энергичная («всегда в комитетах, активистка, студенческий вожак»), с некоторой склонностью застревать на мелочах, но без неуверенности в себе. Особенно любила очерковую прозу об учителях и врачах, интересовалась «по-хозяйски» живой природой. Окончив университет, преподавала географию в старших классах. С 26 лет замужем за инженером, в 29 лет родила дочь; в семье дружелюбные отношения, хотя признается, что «к дочке могла бы быть мягче и к мужу меньше могла бы придираться».

Среднего роста, грацильно-жилистого телосложения.

В 1970 г. после санаторного лечения в Кисловодске беспокоили кровотечения из прямой кишки, которые связывала с обострением «геморроя». Но очередное неожиданно сильное кровотечение заставило, наконец, обратиться к врачу. Неотложной помощью доставлена в больницу и прооперирована там по поводу рака прямой кишки на почве полипоза. Наложен противоестественный задний проход в паховую область.

Сразу же после операции больная узнала о том, что удаленная опухоль злокачественная. Муж проговорился, услышав от нее: «Я тебе страшную вещь скажу». Он решил, что она знает о раке, но она хотела сказать только, что «вывели на живот кишку». Больная огорчилась еще пуще, но вскоре успокоилась, «порешили, что будем стараться, чтоб все было хорошо». В течение 2-х лет после операции чувствовала себя хорошо, посвежела, повеселела, хотя и много заметнее стала звучать в ее прежней авторитарной, раздражительной жизнерадостности истощаемость. Охотно занималась с дочкой и ее подружками уроками, полюбила вязанье, выписывала и читала много журналов. В 1973 г. появились упомянутые боли в крестце, животе, заднем проходе. Обнаружены вторичные изменения крестца. О метастазах ей не сказали, но боли никак не объяснили, и она догадывалась, что это плохо, поскольку с тех пор каждый год в общей сложности по полгода находилась в больнице, получая лучевую терапию и химиотерапию. Боли продолжали усиливаться, но больная не падала духом, надеялась на лучшее, купили машину. Верила себе и мужу, что поправится, что боли невралгические, радикулитные. Онкологи, однако, время от времени ее глубоко расстраивали. Так, врач сказал ей, покрасневшей от мороза: «Какая румяная! А ведь уже пять лет прошло после операции!». «Ну и что же, что пять лет, — переживала про себя больная. — Я больше жить хочу, хочу выздороветь». Она, в сущности, рассказывала, как врачи «сбивали» ее сверхценно-негибкую психологическую защиту, построенную на вытеснении неугодного, но без сказочно живой ювенильной способности ловко «замазывать» душевные раны восстановлением двойственного отношения к событию, спасительными фантазиями. Больная терялась, сбитая со своей инертно-прямолинейной оптимистической веры, и долго потом не могла вернуться в прежнюю колею. Боли в области крестца со временем сделались «пронизывающими насквозь горячим острым гвоздем, трудно понять, где болит, — как зуб», «боли до черноты в глазах, до тошноты». Порошки, инъекции, блокады — мало помогали (с лета 1975 г. получала наркотики).

Больная поступила в психотерапевтическую клинику с лекарственными назначениями онколога: сложные порошки (омнопон 0,001, анальгин 0,25, пирамидон 0,25) по одному 3 раза в сутки; омнопон 2% — 2,0 подкожно утром и вечером; димедрол 1% — 2,0 внутримышечно на ночь и супра-стин 2% — 2,0 внутримышечно утром. Засыпала после инъекции в 11 часов вечера, но раньше трех утра просыпалась с мукой боли и потом уже заснуть не могла. Больную поместили в отдельную комнату, и я стал проводить ей там в послеобеденное время сеансы удлиненного гипноза (по Рожнову, 1953). Погрузив больную в гипноз спокойной «песенной» гипнотизацией, внушал ей в течение часа, как тают, рассасываются боли. С первых же сеансов боли действительно стали таять и проходили совсем в гипнозе. Гипноз (он был поверхностно-сомнамбулическим) переходил в естественный сон, когда я уходил из комнаты, и больная спала еще часа два-три без болей. Но через полчаса после того, как просыпалась, боли «набрасывались, как звери, с такой силой, будто мстили за то, что их выгоняли». Больная получила 18 таких сеансов (ежедневно, иногда через день) и твердо заявила после гипнотического курса, что все это время, благодаря сеансам, не принимала обезболивающие порошки. Бледножелтая, с мешками под глазами, с постоянной слабостью, она охотно соглашалась, что боли не опасны для жизни, а «нервные», «от головы» и еще «жестокий радикулит». О врачах, мешавших ей думать так, вспоминала с раздражительной, дисфорической напряженностью. Радовалась, что нашла в журнале «Юный натуралист» про сороку и поможет теперь дочке написать школьное сочинение про сороку. Радовалась, что дочка теперь хорошо ест, не болеет, поправилась. Рассказывала: «Когда была маленькой, мать жестоко болела и говорила — путь все болячки достанутся мне, а не детям. И я теперь так думаю, когда очень больно, знаю, за что страдаю, верую в это, хотя и атеистка». Сложилось отчетливое впечатление, что пациентка, понимая свою обреченность, душевно застревает в своей надежде на лучшее и благодарна врачу, подкрепляющему эту надежду. Больная стала глубже и больше спать ночью (засыпая в 11 вечера, как всегда, после инъекций, просыпалась теперь уже не раньше пяти). Она умерла через 4 месяца после выписки из психотерапевтической клиники. Со слов мужа, боли все это время оставались тяжелыми, но спала по-прежнему до пяти и с благодарностью вспоминала гипнотические сеансы, беседы, верила до конца в «жестокий радикулит».

7.5. О клинической (естественно-научной) психосоматике (лекция) (1994) ⁷⁷⁾

Под «психосоматикой» в широком смысле принято понимать особое внимание к душевному состоянию соматического пациента, изучение влияния душевного состояния человека на возникновение, течение, исход соматического заболевания у него.

Живое мышление со времен Аристотеля и Платона (будь оно материалистическим или идеалистическим по своей структуре), открывает глубинные взаимосвязи душевного и телесного в здоровье и в болезни. Но сообразно особенностям своего мироощущения, врачи, психологи обычно чувствуют-понимают первичным, изначально существующим в этом взаимодействии либо телесное, либо душевное. Исследователи экзистенциального мироощущения вопрос об отношении материи к духу часто просто не принимают, но жизнь человеческого тела («человеческая телесность» — Ме-дард Босс [М. Boss]) для них явление особенное, «психосоматическое», во всяком случае, принципиально иное, нежели жизнь «бездуховных» животных. Телесность человека — проявление его экзистенции (подлинного существования); экзистенция же — не из материального мира. Таким образом, и экзистенциальные исследователи обнаруживают, по сути дела, убежденность в изначальное™ духа, идеального, духовного существования.

Термин «психосоматика» предложил глава «школы психи-ков» Иоганн Гейнрот (Heinroth, 1773—1843) в 1818 г., выразив в нем основную свою идею — даже соматические болезни порождаются душевным (психическим) движением, и притом недобрыми намерениями человека, разрушающими тело. Другой германский психиатр Максимилиан Якоби (Jacobi,

1775—1858), крупнейший представитель «соматической школы», в 1822 г. противопоставил «психосоматике» «соматопси-хическую» медицину (причиной всякого душевного расстройства является соматическое нарушение). Научные свершения середины—конца прошлого века (открытия в микробиологии, патологической анатомии, физиологии — прежде всего, Вирховская целлюлярная патология) способствовали «наглядной» победе «соматиков» над «психиками». Медицина в ту пору сделалась в целом более материалистической, хотя и «по-базаровски» более «бездуховной», менее психологической, как это случается в период ярких биологических, технических успехов. Но уже в начале нашего века мировую медицину (и особенно американскую) начинает все интенсивнее пронизывать психоанализ. Гонимый крупными западноевропейскими клиницистами Фрейд был восторженно принят американскими врачами по причине свойственной многим из них «озорной» свободы от европейского академизма и, в том числе, от клиницизма. Психоаналитическое (аутисти-чески-символическое) толкование соматических болезней — как соматических проявлений различных тягостных бессознательных переживаний, комплексов — складывается к концу первой трети нашего века как новое медицинское направление — психосоматическаямедицина (F. Alexander, Н. Dunbar, A. Weiss, О. English). Коренным, глубинно-универсальным критерием психосоматической медицины (разнообразно-утонченной в своих бесчисленных гранях, в том числе экзистенциально-феноменологических) является аутистиче-ская, символическая структура мысли и чувства. Аутистич-ность (от греч. autos— сам) есть самостоятельное, «самособой-ное» движение, развитие мысли-чувства — самостоятельное и в том смысле, что не склонно проверять результаты своего движения-развития реальной практикой жизни. Аутистиче-ское мышление-чувствование, всегда несущее в себе ощущение-убеждение в первичности, изначальности духа, строится как бы изнутри себя в отрыве от реальных предметов жизни и по природе своей способно создавать гениальные отвлеченно-умозрительные, символические построения-ансамбли в теоретической физике, математике, астрономии, религии, идеалистической философии (напр., система Гегеля), в психологии (напр., система Фрейда), в искусстве (напр., Рерих, Кандинский). Да и многие волшебные сказки своей символикой есть аутистические образования. Аутистична-символична по структуре своей и психосоматическая медицина. Например, утверждается, что бессознательное переживание ребенка, рано оторванного от материнской груди (и потому недо-удовлетворившегося сексуально инфантильным оральным способом), впоследствии конверсивно-символически оформляется как приступ бронхиальной астмы — плач по разлуке с матерью. Или считается, что бессознательно-инфантильное желание быть защищенным, накормленным символически выражается в желудочно-кишечном напряжении и затем патологией желудочно-кишечного тракта вследствие этого напряжения. Или склонность к запорам рассматривается как бессознательно-символическое стремление ко всякому накоплению (в том числе коллекционированию). Ребенок до поры до времени (пока продолжается анальная стадия развития libido) упрямится вовремя идти на горшок, дабы его инфантильное, анальное сексуальное наслаждение было потом посущественнее, и эта здоровая для детства склонность может «законсервироваться» на всю жизнь как склонность к накопительству, к запорам. Или убежденность психосоматика в том, что бессознательная потребность человека в заботе о себе, о своих запасах конверсивно-символически оборачивается сахарным диабетом. Всюду здесь мысль врача работает-движется не естественно-научно, не клинико-реалистически, а символически-аутистически, не нуждаясь в проверке клиническим опытом, экспериментом, практикой жизни. Под психосоматикой в узком смысле (психосоматической медициной) и принято понимать психосоматическую медицину, аутистически (психоаналитически) ориентированную.

Символ, конечно же, не есть клинический образ, которым работает врач-клиницист. Клинический образ реалистически раскрывает смысл, например, того же порожденного каким-либо конфликтом душевного напряжения, способствовавшего обострению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а символ, как отмечает С.С. Аверинцев (1989, с. 581), есть «образ, взятый в аспекте своей знаковости». «Переходя в символ, образ становится "прозрачным": смысл "просвечивает" сквозь него, будучи дан именно как смысловая глубина, смысловая перспектива». Аутистически-символи-ческое мышление незаменимо в теоретических науках, но с точки зрения очень трезвого реалиста, отмеченные выше психосоматические символические фигуры не есть жизненная правда, а есть «сказка». Так считают и многие российские пациенты с бронхиальной астмой, запорами, сахарным диабетом. Тогда почему же существует, развивается и помогает больным аутистическая психосоматическая медицина? Потому что не жизненна она только с точки зрения очень трезвого клинициста, но с точки зрения диалектика эта «сказка» имеет свой, в том числе, психотерапевтический смысл, «смысловую перспективу». Существует немало соматических пациентов аутистического или просто художественного склада, требующих по природе своей для своего душевного успокоения и просветления не реалистически-трезвого, а именно психоаналитически-аутистического, «сказочного» объяснения своих неосознанных переживаний, символического толкования происхождения своих соматических расстройств. И психоаналитически-психосоматическое объяснение помогает таким пациентам более существенно, нежели трезво-реалистическое объяснение, гипнотические сеансы и аутогенная тренировка. Таким образом, необходимость аутистической психосоматической медицины обусловлена существованием (в том числе, и в нашей стране) немалой группы соматических пациентов, психотерапевтически в ней нуждающихся, так же как необходимость религии обусловлена существованием людей, способных по природе своей (не только по воспитанию) получить в религиозном переживании подлинное утешение. Однако ясно и то, что аутистическая психосоматическая медицина не есть область клинической медицины, что существует наряду с ней клиническая психосоматика и клиническая психотерапия соматических больных. Общее в клинической и психоаналитической (аутистической) психо-соматиках —- целостный подход к душевному и телесному в соматически больном человеке. Разница — в толковании связи между душевным и телесным: трезво-реалистическое с ощущением и убежденностью в первичности телесного (диалек-тико-материалистическое) или аутистически-символическое с ощущением и убежденностью в первичности, изначальное -ти духовного (диалектико-идеалистическое толкование). Если в последнем случае органический синдром всегда символически порожден изначальным душевным конфликтом, разыгрывающимся как бы вне конкретного душевно-телесного конституционального типа пациента, то клиническая (естественно-научная) психосоматика (с ее материалистическим ощущением первичности материи, сомы) именно из определенных телесных конституциональных особенностей выводит определенные душевные особенности (не содержание переживаний, которое питается общественной жизнью, а характерологические, личностные особенности этих переживаний, обусловленные особенностями тела). Таким образом, клиническая психосоматика тесно связана с учением о конституциях, потому что человек определенного душевно-телесного конституционального типа несет в себе и предрасположенность к определенным (во всяком случае, не «внешним» — вирулентная инфекция, травма и т. п.) заболеваниям, и предрасположенность к определенным особенностям клиники, динамики, прогноза этих болезней, если они придут. И возможно даже предположить особенности деонтологических от-

ношений с этим заболевшим человеком, особенности его лечения (в том числе, психотерапии). Например, как бы ни был напряжен душевно в ситуационных конфликтах человек среднего возраста психастенического склада со своей конституциональной вегето-сосудистой дистонией, он, как правило, не оказывается больным гипертонической болезнью, но с известной легкостью, особенно в случае неполноценного питания, может заболеть туберкулезом легких. Тоже тревожный, но без выраженной вегетативной неустойчивости человек синтонно-пикнического типа, в том же возрасте предрасположен к гипертонической болезни, диабету — особенно в ситуации длительного конфликтного напряжения. Возможно также предположить особенности деонтологических отношений с этим заболевшим человеком, особенности психотерапии. Психотерапия может здесь быть и аналитической (психоаналитической), но — в соответствии, например, с определенными аутистическими личностными особенностями пациента, располагающими к психоанализу в духе одной из психоаналитических школ и даже к доморощенному психоанализу. Важные особенности в каждом случае, в зависимости от конституционального склада, имеет и психотерапевтическая помощь безнадежно больному, умирающему человеку. Несомненно, тут много тонкого, сложного, неизведанного, существуют путающие картину вариации и синтонных, и психастенических, и других типов, но чем более погружаешься в эту область клинической психосоматики, органически связанную с клинической психотерапией (т. е. психотерапией, отправляющейся от клинических, конституционально-приспособительных особенностей, включая сюда и личностную почву), тем яснее становится, что это — самостоятельная, бесконечная научная область, открывающая все новые, все более подробные закономерности, дополняющие, развивающие, «снимающие» (в философском смысле) одна другую. В то же время, аутисти-ческая психосоматическая медицина состоит из отдельных замкнутых в себе концепции-ориентации, подобно тому, как другая аутистическая область — религия — состоит из различных, так же замкнутых, не развивающих одно другое религиозных течений.

Именно в Германии и России по причине прежде всего реалистически-материалистических особенностей ума многих немецких и русских исследователей, исторически-традиционным глубоким связям между нашими и немецкими медиками (немецкие врачи нередко становились самоотверженными русскими врачами подобно Гаазу) развивался неотделимый от учения о конституциях подлинный тонкий клиницизм с пристальным вниманием к типологическим свойствам чело

* Гриднев опирается здесь на известные в то время, примерно совпадающие друг с другом классификации противоположных конституциональных типов: «узкогрудый и широкогрудый (Впщбсп), тип будущего и тип прошлого (МаШев), астеник и пикник (КтегвсЬтег)» (с. 60).

века. С.Г. Зыбелин (1954) в своей работе «Слово о сложениях тела человеческого и о способах, как оные предохранять от болезней» (1777), видимо, впервые так проникновенно, в духе клинической психосоматики описывает гиппократовские темпераменты. К началу нашего века концепция нервизма (И.М. Сеченов, СП. Боткин, И.П. Павлов), отечественные работы о конституциях (В.П. Крылов, A.C. Вирениус, В.Н. Шевкуненко), яркие психотерапевтические исследования интерниста А. И. Яроцкого и российская клиническая пограничная психиатрия, внимательная и к соме пограничных пациентов (И.А. Сикорский, CA. Суханов, П.Б. Ганнушкин), проникая друг в друга, — и составили российскую основу клинической естественно-научной психосоматики. В 1921 г. вышла в Германии знаменитая книга Э. Кречмера «Строение тела и характер», в которой классически описаны (включая телесно-характерологические варианты душевного здоровья и генетически связанные с ними патологические варианты «в одни большие рамки») душевно-телесные конституциональные типы с особенностями строения лица, черепа, волосяного покрова и т. д., описаны эндокринные особенности, особенности внутренних органов и сообразно этому — предрасположенность к различным внутренним заболеваниям. Особенно подробно в отношении внутренней медицины все это изложено на многолетнем опыте уже в посмертном издании книги, выпущенном с добавлениями сына — Вольфганга Кречмера. Книга Э. Кречмера пришла в нашу страну на подготовленную клинической родственностью почву. Ее суть, детали, клиническая музыка тут же проникли в работы многих наших исследователей и стали живо развиваться (П.Б. Ганнушкин, А.И. Ющенко, Е.К. Краснушкин, A.A. Богомолец). Так, А.П. Гриднев, хирург из г. Гори, в своей статье (1928) описывает, как по-разному ведут себя на операциях люди разных конституциональных типов: «В то время, как широкогрудые спокойно относятся ко всем предварительным манипуляциям — бритью и подготовке операционного поля, бесстрашно ложатся на операционный стол и без колебаний позволяют начать наркоз, а в послеоперационном периоде довольно равнодушно относятся ко всем осложнениям, узкогрудые* — волнуются, боятся операционной и всех приготовлений, сбрасывают с лица хлороформную маску, о каждом, даже пустячном осложнении со страхом расспрашивают и не

позволяют прикоснуться к оперированной области» (с. 65). Важно для нас и резюме этой удивительной, ставшей библиографической редкостью статьи доктора Гриднева. «Узкогрудый, наркоз протекает гладко, при относительно малом потреблении хлороформа; в полунаркозе — шок; операция относительно кровоточива; среди осложнений послеоперационного периода часты: метеоризм, задержка мочеиспускания; живая психическая реакция на все моменты больничного режима; заживление операционной раны течет нормально. Широкогрудый, потребляет много хлороформа, проделывая более или менее резкий период возбуждения; сердце малостойко по отношению к хлороформу; в полунаркозе — рвота; операция и послеоперационный период протекают относительно гладко; при появлении осложнений оказывается, однако, менее выносливым, чем узкогрудый» (с. 66).

В Германии тонко-клинически развивал работы Э. Кречме-ра в соматологии Матес (М. Mathes). Вот маленький, но характерный пример его клинико-психосоматических описаний. «Пикничка рано старится, но остается вечно молодой. Ее волосы рано седеют, ее тело приобретает часто обременительную полноту, но она остается такой же живой, как осталась ее душа. Врагами тела стареющей пикнички являются карцинома, апоплексия и бронхит. Но душа ее не имеет врагов, если не считать периодических легких состояний дурного настроения, какие бывают даже у совсем здоровых детей. И даже когда эти состояния длятся долго, они никогда не бывают такими мучительными, как у интерсексуальных женщин. Пикничка остается по-прежнему приветливой, трогательной и привлекательной» (цит. по A.A. Богомольцу, 1928, с. 31).

Работ о конституциональных типах с изучением конституциональной предрасположенности к определенным соматическим заболеваниям было множество и до книги Э. Креч-мера и после (см. обзоры этих работ: Клиорин А.И., Чтецов В.П., 1979; Пенде Н., 1930), но подавляющее большинство из них затрагивали либо лишь биологическую грань конституционального типа, либо описание душевных особенностей не несло в себе живого клинического движения мысли, обусловливающего свойственное клиницисту умение видеть телесное и душевное в сложной реалистической взаимосвязи. Когда, например, Уильям Шелдон (W. Sheldon, 1940) подробно-неутомимо, в прагматически-американском духе психометрически дробит-квантифицирует душевную индивидуальность, она ускользает от нас, ускользает неповторимость в повторяемости, самая соль личности, и остается в подробностях описанное тело как пустая сложнейшая коробка для живой личности. Шелдон, видимо, именно чувствует тело как коробку, приемник духа, а для Э. Кречмера тело — источник духа. Американские довольно общие описания поведенческих типов А и В в связи с «коронарной сердечной болезнью» (Роусенмен, Чесни — Я. Яозептап, М. СЬезпеу, 1980) так же недостаточно клиничны в нашем смысле. В особенно предрасположенном к «сердечным приступам» типе А, например, можем только угадывать известных нам из клинической психосоматики конституциональных синтонных людей (циклоидная акцентуация). Лишь у Э. Кречмера и истинных его последователей обнаруживаем клинически схваченную характерологически-телесную суть конституционального типа с заложенными в ней «предраспо-ложенностями» к болезням, клиническими особенностями будущих болезней, особенностями их прогноза и лечения. Именно потому, что характерологические особенности описываются здесь клинически, на основе телесных особенностей, с ощущением первичности сомы (а не как изначальные духовные сущности), они убедительны для врача как явственное телесно-душевное ядро типа, которое возможно разглядеть сквозь различные инородные наслоения, «примеси».

Мог бы назвать следующие достаточно отчетливые здоровые конституциональные типы по структуре своей похожие на соответствующие психопатические: 1) напряженно-авторитарные характеры + атлетическое, атлетоидное сложение (душевно-телесными особенностями напоминают в патологии эпи-лептоидов); 2) сангвинические характеры + пикническое сложение (напоминают циклоидов); 3) замкнуто-углубленные характеры + лептосомное сложение (напоминают шизоидов); 4) застенчиво-раздражительные характеры + астеническое, лептосомное, лептосомно- или астено-диспластическое сложение (напоминают астеников); 5) тревожно-сомневающиеся характеры + астено- или лептосомно-диспластическое сложение (напоминают психастеников); 6) педантичные характеры + ат-летоидно- или лептосомно-диспластическое сложение (напоминают ананкастов); 7) ювенильно-неустойчивые характеры + грацильное сложение (напоминают неустойчивых психопатов); 8) ювенильно-эгоцентрические характеры + грацильное сложение (напоминают истерических психопатов); 9) простодушные характеры + атлетоидно-диспластическое сложение (соответствуют органическим психопатам) (Бурно М., 1990).

Из клинической психосоматики естественно выходит клиническая психотерапия соматических расстройств. Психоаналитическим, экзистенциальным, психологическим, религиозным, гуманистически-психологическим, трансперсональным и другим психотерапевтическим воздействиям, основывающимся на убежденности в первичности, изначальности духа в отношении к телу, противопоставляется здесь не менее сложное и тонкое психотерапевтическое вмешательство, идущее от первичности сомы, клинической картины, включающей в себя как почву и личностные, и телесные особенности. Здесь психотерапевт вводит пациента в свое клиническое, диалектико-реалистическое, оптимистическое мироощущение или указывает ему иные пути выхода из психосоматической напряженности (в том числе психоаналитические, религиозные), соответствующие его складу. В последнее время клиническая психотерапия основательно углубляется, усложняется, делается более одухотворенной, вбирая в свой арсенал многое из духовного опыта человеческой культуры (Природа, Искусство, Творчество). Совершается системно то, что, в сущности, проповедовал в начале века на своем опыте работы с соматическими больными А.И. Яроцкий.

Итак, давно существует и, конечно, имеет право на существование наряду с аутистически-идеалистической (психологической — в широком смысле) психосоматической медициной — естественно-научная, реалистически-материалистическая, клиническая психосоматическая медицина, психосоматика, сливающаяся с клинической психотерапией. Она изучает конституционально-типологические душевно-телесные особенности соматического пациента, обусловливающие известную предрасположенность к определенным заболеваниям. Эти особенности участвуют в построении внешней и внутренней картины болезней. С ними тесно связан характер деонтологического подхода и лечения (в том числе и психоаналитического (клинический анализ), а не только внушение и разъяснение). В безнадежных случаях психотерапевтические воздействия, сообразные особенностям мироощущения пациента, помогают ему хотя бы душевно как можно легче уйти из жизни (если умирает в сознании и без мучительных болей). Возможно, в будущем, с развитием клинической психосоматики, полный диагноз соматического заболевания отразит в себе и практически важную оценку душевно-телесного конституционального типа.