Глава 7

о невротических расстройствах

и клинической психосоматике

7.1. К вопросу о личностной предрасположенности к неврозу навязчивости (1972) ⁶⁾

9 пациентов с неврозом навязчивых состояний обратили внимание на себя сходством психического склада, картины невроза и благоприятным прогнозом. Это «художественные» (по И.П. Павлову) натуры — образно мыслящие, сентиментальные, впечатлительные; при этом весьма аккуратные (например, в большом порядке хранят свои бумаги), обстоятельные, склонные к коллекционированию. Любят очень все природное (например, старинные книжные переплеты из телячьей кожи), природу язычески одухотворяют. Научного, исследовательского интереса к природе и человеку у них нет. Трое из пациентов — писатели, весьма наивные в описании психологии человека, но природа, изображенная с добротной яркостью, живет в их густеющей с годами прозе, как человек. Моложавые, нежные, они весьма ранимы, тревожны, любят по-детски горячо, льстить, обманывать не могут, склонностью к сомнениям не отличаются, богаты памятью. На трудности не жалуются. Беспомощность в серьезных делах, застенчивость, внутреннюю скрытность прячут нередко за шутками с серьезным видом, внешней веселой общительностью. Возможно, и это имел в виду Герман Гофман, отмечавший, что синдром навязчивости возникает у лиц с комбинацией в наследственности шизоидных и маниакально-депрессивных компонентов (цит. по Каннабиху, 1935, с. 66).

Невроз, возникавший у них обычно в длительно травмирующей, конфликтной обстановке, выражался в основном в образных навязчивостях (навязчивое желание-страх порезать острым предметом себя или близких, броситься под вагон поезда в метро, навязчивый страх не выбраться никогда из майки, натянутой на распаренное ванной тело и т. п.). Так, пожилая женщина после ряда психических травм-переживаний (смерть сестры и брата, душевная болезнь дочери, неясной природы опухоль матки у другой дочери — все случилось в течение 2-3-х лет) заметила «сквозь тревогу», что неприятно смотреть на острые предметы: «навязывается желание зарезать самых дорогих людей». Когда (вдобавок ко всему) вошел незнакомец и сказал, что ее дочь под автомобилем, женщина стала в ужасе метаться. Немного успокоилась, узнав, что дочь жива (перелом ноги), но ночью возникло сильное навязчивое желание задушить маленькую внучку, спавшую рядом. Сцепила в страхе руки, искала, куда их спрятать.

И.П. Павлов на одной из «клинических сред» сказал, рассматривая характер подобного пациента, что «ни к психастеникам, ни к истерикам его отнести нельзя» (Павлов И.П., 1955, с. 62). Возникновению образных навязчивых страхов у таких людей, видимо, способствует ювенильная свежесть воображения.

Навязчивости ушли во всех 9 случаях вместе с волнением. Уменьшить волнение помогали внушение наяву, житейский искренний совет, транквилизаторы и, конечно, разрешение конфликта.

* Пришвин М.М. Собр. соч. Т. 1. М.: Государственное издательство художественной литературы, 1956. С. 539, 543.

К подобного рода «аккуратным романтикам» относился, по-видимому, писатель М.М. Пришвин, заметивший в автобиографическом романе «Кащеева цепь»: «Логические выводы ни малейшим образом не убеждали меня», «очень мучился и не мог, как теперь, утешиться и оправдаться своим исключительно образным мышлением». «Здоровая, честная, полезная деятельность» агронома тяготила: «чувствовал себя как отстающий гусь и вечно в страхе ждал, что слабость моя откроется и здоровые гуси меня заклюют»; «стал (...) бояться острых предметов: кос, ножей, плужных отвалов», «тянуло схватить его (острый предмет. — М. Б.) и пустить в ход». Почувствовал «необходимость немедленно, кому-то старшему, мудрому, авторитетному человеку выложить все, что есть (...) на душе, и просить помощи». Профессор-психиатр Мержеев-ский сделал психотерапевтическую ошибку, «посадив» исповедь измученного страхом острых предметов агронома, «как жука», на «длинную иглу для приколки поступающих бумап> (это «движение» «меня как будто иглой пронзило насквозь с такой болью, что я ее и сейчас, через много лет, чувствую»). Помог Пришвину оптик (случайно принятый им за невропатолога) дружеским внушением («не будете бояться») и «пилюлями» из сахарной пудры («Я перестал бояться острых предметов, и мне надлежало только избавиться от особенного страха оставаться наедине с самим собой»). Последний страх ушел, когда случайно, «от скуки», на полустанке «выдумал себе немного пописать» («какие-то воспоминания из своего детства») и увлекся: «Радостное волнение впервые охватило меня, и я не заметил, как пробежали томительные часы ожидания». («Теперь я только и ждал, когда закончатся дела, чтобы остаться наедине, затвориться и, в себе самом разгораясь, выходить из своего одиночества в широкий мир.)*

7.2. О личностных особенностях фобических невротиков с точки зрения психиатра-психотерапевта (1974) ¹⁵⁾

Ю.В. Каннабих (1935), понимая под «невротическими фобиями» (навязчивыми страхами), расстройствами нередко обратимыми, пассивные переживания страха, повторяющиеся в определенной обстановке, отграничивал их от «невроза навязчивости». При «неврозе навязчивости» находим «симптомы навязчивости в более тесном смысле» (навязчивые мысли, влечения), т. е. «активные действия более или менее перманентного характера, не требующие для своего выявления определенных ситуационных условий». Эти активные навязчивости «служат выражением более глубоких нарушений мозговой деятельности» (ананкастическая почва, какой-либо процесс), что объясняет их фактическую неизлечимость. Современные французские авторы Эй, Бернард, Бриссе (Еу, Bernard, Brisset, 1967, p. 459, 463), многие другие зарубежные психиатры также отграничивают фобиче-ский невроз от обсессивного (истинно навязчивого; тут, кроме фобий, — магические мысли, навязчивые сомнения, опасения, ритуалы и т. д.), который более сложен, «структурен», стабилен, хуже лечится. Это разделение представляется глубоко верным и с клинической, и с терапевтической стороны.

* Сюда не относятся случаи так называемого фрейдовского «невроза страха», признаваемого у нас A.M. Свядощем (1971). Описанные Фрейдом и Свядощем пациенты с долговременным, беспредметным, непонятным страхом представляются скорее процессуальными, нежели невротическими.

Попытаемся тут, сколько сможем, показать ту не процессуальную и не ананкастическую почву, на которой возникает невроз навязчивых страхов (фобический невроз)*, — почву, структура которой вселяет надежды на хороший лечебный эффект, отнюдь не крошечный, как пока в процессуальных и ананкастических случаях. Упомянутые французские психиатры подробно изображают личностные особенности «обсессантов» (ГоЬзйёй), но о «фобиках» (le phobique) лишь замечают, что они отличаются или характерологической пассивной тревожностью, или напускным высокомерием, вызывающим поведением и «яростью» деятельности с бросками от одного дела к другому (внешняя занятость, суета), которые есть иное выражение той же тревожности. «Фобический характер» менее известен, — констатируют авторы, — нежели истерический и обсессивный.

* См. работу 7.1.

** Склонность шизоидов к навязчивым страхам отметил еще Ганнуш-кин (1964, с. 221).

Нам удалось заметить два личностных варианта пациентов, невротические навязчивости которых исчерпывались навязчивыми страхами (и навязчивыми желаниями в глубине страха, которые трудно отличить от навязчивых страхов: например навязчивое, наполненное страхом желание причинить боль ребенку — есть по существу тот же навязчивый страх причинить ребенку боль). Один вариант бегло описан раньше*. Это «аккуратные романтики» (теперешний наш материал уже — 16 случаев), тормозимые, что проявляется и в аккуратности до педантизма (например, в большом порядке, с разноцветными закладками, хранят свои бумаги), и в наклонности коллекционировать почти все, вплоть до бутылочных этикеток. Кроме того, они ювенильны своей яркой впечатлительностью, тонкой чувственностью, нутряной романтичностью. «У меня много всегда впечатлений от природы, — говорит одна такая пациентка. — Когда рассказываю, раскладываю эти впечатления, как картинку. По дороге на работу здороваюсь с травкой, и, кажется, она со мной разговаривает. В лесу будто каждый куст спрашивает: "Нина, что так долго не была у нас?"» Несколько застенчивые, камерные, обидчивые, тревожные, мнительные, но не склонные к самоанализу и самоедству, они богаты памятью, без стеклянной аристократической оболочки, с теплой душевной мягкостью, но и с некоторой «дымкой отрешенности». Если пытаться поместить их в современную классификацию личностей, то, пожалуй, ближе всего стоят они к «тонко-чувствующим джентльменам» Э. Кречмера (из группы «ши-зотимических средних людей»)**. Тут довольно часты навязчивый страх острых предметов, страх причинить боль или смерть слабому, страх покончить с собой и — все это тонко, выразительно в своей художественности благодаря, видимо, ювенильной свежести сложного воображения. Увидев нож, такой человек, взволнованный и ослабленный травмирующей ситуацией, в деталях воображает, как может кого-то порезать, пугается, и благодаря его тормозимости воображаемая картина с боязнью педантично повторяется, когда видит нож снова, т. е. закрепляется в навязчивость. У психастеников же, людей мыслительных, второсигнальных, с воображением тоже сильным, но более наполненным психологическими подробностями, нежели чувственными красками, конкретные, образные навязчивые страхи (например, страх острых предметов) редко встречаются. Зато характерны тут страхи-воспоминания: как чуть не порезал нечаянно ножом ребенка, как стоял на краю пропасти и мог бы вдруг под ним отвалиться камень.

Пациенты другой группы (20 случаев) отличаются инфантильно-сангвинической мягкостью, практичностью, некоторым сексуально-романтическим легкомыслием и тревожной мнительностью лишь по отношению к своему здоровью. Это люди несложных интересов, естественные, общительные, по временам неряшливые, добросердечные, и приходится часто удивляться, как такой «богатырь», «рубаха-парень» боится подойти к закрытому окну на втором этаже или, мучаясь навязчивым страхом за сердце, с детской беспомощностью просит поселить его рядом с каким-нибудь врачом. Фобии, видимо, сообразно личностным свойствам, тут не отличаются такой чувственной выразительностью. С детства у них обнаруживается основательная вегетативная неустойчивость. Поэтому в структуре невроза тут часто встречается кардиофобия с ее спутниками — агорафобией, клаустрофобией (сюда отнести следует и страх езды в транспорте). Невроз начинается ярким вегетативным расстройством, вызванным или волнением, или даже простым физическим напряжением, интоксикацией. В последнем случае психической травмой служит сам факт бурного вегетативного расстройства, падающий на «тревожно-мнительную почву». И в том, и в другом случае невроз «открывается» возбуждением вегетативного органа: например, заколотилось сердце, когда убегал в страхе от преследователей, и сердцебиение звучит с тех пор в навязчивом приступе (в определенной обстановке), или протерпел человек в электричке с запертыми туалетами — и возникает навязчивый страх, что не вытерпит (с позывом на мочеиспускание) вдалеке от туалета или пока близкий туалет заперт. Нередко уже и по ходу развития невроза приступ начинается «не в душе, а в органе», как говорят больные. Так, неприятные ощущения в сердце порождают навязчивый невротический страх (навязчивость в том, что ощущения эти знакомы своей безопасностью, стихают по дороге к врачу) — и возникает сердцебиение. Описывая подобные состояния, ДА. Черняховский (1970) справедливо отметил, что тут не встречаются «истинные» обсессивные фобии, например сифилофобия, боязнь числа «13». Крайне скупо и общо отмечая личностные особенности этих пациентов, Черняховский говорит здесь об особой вегетативно-эндокринной («диэнцефалопатиче-ской») конституции, выражающейся в «слабости регулятор-ных функций высших вегетативных центров на уровне гипоталамуса», с чем, по существу, трудно не согласиться.

Таким образом, если у больных первой группы навязчивое состояние психопатологически сложнее, тоньше, то тут оно «органнее». Но даже самые «органные» пациенты обычно совершенно избавляются от болезни в опасной обстановке. Так, один пациент «забыл про сердце», пока, подозревая, что заразился «венерическим», испуганный, выяснял это более месяца. Другой пациент, тоже с кардиофобией и агорафобией, заметив с берега, что женщина тонет в море, бросился на помощь, проплыл много метров, спас ее, но когда на берегу муж спасенной принялся его благодарить, спаситель задним числом трясся и обливался слезами.

Пациенты первой группы иногда навсегда (или во всяком случае на много лет) выздоравливают даже без медицинского вмешательства, когда, например, в их жизни все встает на свои места. У пациентов второй группы нередки рецидивы, что возможно объяснить именно основательной вегетативной «затронутостью»* и духовной неглубокостью этих людей — неспособностью погрузить себя в серьезное творческое жизненное дело, лечебно-профилактическое по своей сути. И в первом, и во втором случае необходим лечебный анализ конфликтной ситуации, помогающий больному смягчить душевную напряженность подробным осознанием конфликта. Но во втором случае, именно по причине насыщенности невроза вегетативными расстройствами, приходится идти еще и на внушение в бодрствующем состоянии и в гипнозе, функциональные тренировки. Учитывая ипохондрическую мнительность этих пациентов, настоятельно следует повторять им, что «это невроз, от невроза не умирают» и в доказательство, по возможности, избегать лекарств.

7.3. Об отношении больного к своему

соматическому заболеванию (1974)** ¹³⁾

* «Буйство» вегетатики с потерей критики на высоте страха есть тут как бы повторяющаяся душевная травма, оставляющая после себя настороженность к будущему, хотя и невротически мягкую (трудно, например, поверить, даже успокоившись, что от такого «колочения» сердце «никогда не лопнет»). ** В соавторстве с Л.Д. Зикеевой.

^{Работ на эту тему мало, практических деонтологических советов о том, как следует врачу-интернисту вести себя с больным определенного личностного склада, почти нет. Если врач не наделен чутьем в отношении человеческих характеров, ему сплошь и рядом приходится ограничиваться добротными, но весьма общими деонтологическими гиппокра-товскими советами: ободрять, любить больного, разумно утешать его, оставлять в неведении того, что ему угрожает, дабы не покончил с собой (Гиппократ, 1936, с. 123).}

А.П. Чехов, видимо, впервые показал, как по-разному ощущается и переживается соматическая болезнь в зависимости от душевных особенностей больного (рассказы «Скучная история», «Учитель» и многие другие). Как отмечал Е.Б. Меве (1961, с. 164), Чехов считал, что, вопреки «вековой мудрости» об «озлобленных печеночниках», «охваченных страхом сердечниках», «угнетенных желудочниках» и т. д., соматическая болезнь не способна создать черты характера, которых до того не было. Известно, что остро критически относящийся к себе Чехов, несомненный исследовательский дар которого проявился, в частности, в «Острове Сахалине», был готов специальным курсом лекций на медицинском факультете «возможно глубже вовлекать свою аудиторию в область субъективных ощущений пациента» (Россолимо Г.И., 1960, с. 670). Этот аспект творчества Чехова, думается, должен быть тщательно изучен врачом именно с точки зрения современной личностной типологии*.

* Кстати, Г.П. Шульцев (1960) однажды уже сожалел о том, что имя Чехова, сказавшего ценные своей новизной соображения о грудной жабе, не попало в работы отечественных клиницистов.

В первой трети XX века выходят в свет классические работы о психопатических и здоровых типах личности (Ган-нушкин, Э. Кречмер, Лазурский, Минковская). Ганнушкин (1964, с. 40) в 1924 г., подчеркивая, что «психическая реакция на заболевание должна учитываться каждым врачом независимо от его специальности», поясняет, что истерик маскирует свою истинную соматическую болезнь, ведет врача по ложным следам, психастеник преувеличивает, а сангвиник преуменьшает и даже отрицает свое заболевание. «По отношению к каждому из них врач должен точно установить тот плюс, тот добавок, который должен быть отнесен за счет психики больного; только тогда может быть намечена врачом правильная линия поведения. Не следует думать, что все это касается тех редких, а следовательно, и неважных случаев, когда речь идет о соматических заболеваниях у выраженных психопатов, — вовсе нет. Так называемые психически нормальные люди имеют каждый свой характер, свои психические особенности». Позднее P.A. Лурия (1944, с. 26, 38) отмечал, что «внутреннюю картину болезни», «внутренний мир больного человека» следует изучить так же тщательно, как «все то, что можно описать и так или иначе зафиксиро-

вать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.». Но как интернист он не мог «подробно останавливаться на исключительной важности вопросах о характерологии больного человека, что должно составить предмет отдельного коллективного труда психолога и клинициста». Однако экспериментальная, «университетская» психология (именно ее имеет в виду P.A. Лурия), исследующая как бы математически точными приемами отдельные элементы психики, не способна охватить личность в целом, как это делает психиатрическое, клиническое исследование. Ганнушкин отметил, что необходимые интернисту знания по индивидуальной психологии «даются только психиатрической клиникой». Это следует понимать в том смысле, что определенным психопатическим характерам, изучаемым пограничной психиатрией, соответствуют здоровые характеры подобного рисунка, но со смягчением этого рисунка до нормы: так называемые нормальные психастеники (душевноздоровые люди с психастеническим личностным рисунком), нормальные эпитимы (душевноздоровые люди с эпитимным рисунком) и т. п.*

В наше время научно-технической революции изучению отношения больного к своему соматическому заболеванию необходимо уделить серьезное внимание, чтобы не утерять врачебную гуманность среди сложной медицинской техники, воспрепятствовать возникновению ипохондрических наслоений у больного, помочь ему средствами врачебной души как можно легче пережить болезнь. Интересны в этом смысле попытки Л.Л. Рохлина и В.В. Ковалева дать классификации вариантов отношения душевноздоровых людей к своему соматическому нездоровью. Л.Л. Рохлин (1972, с. 131) выделяет депрессивно-астенический, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический варианты, В.В. Ковалев (1972, с. 104) — депрессивный (тревожно-депрессивный), дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический.

* О характерах людей — в моих книгах «Сила слабых» (1999) и «О характерах людей» (2005). (Примеч. 2006г.)

Настоящая работа — совместная попытка психиатра и интерниста показать, как по-разному душевноздоровые люди различного склада переживают свою соматическую болезнь. Социальный фактор, как и фактор возраста, увлеченности делом жизни и т. п. «вплетается» тут в личностное реагирование. Фактор специфики заболевания относительно уравновешивается тем, что для исследования выбраны больные, хронические заболевания которых хотя и серьезны, но протекают достаточно мягко, с реальной надежной на долгие годы жизни (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, латентные формы хронического гломерулонефрита и пиелонефрита, гипертоническая болезнь, стенокардия). Среди 140 отобранных больных выделено 6 групп в зависимости от склада личности и отношения к болезни.

В 1-ю группу вошли 18 человек астенического склада — холодноватые астеники (5 мужчин и 13 женщин в возрасте от 30 до 58 лет). Из них 6 страдали хроническим гломеруло-нефритом, 7 — хроническим пиелонефритом, 5 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Личностным рисунком они напоминают астенических психопатов. У них тоже, хотя и в рамках нормы, имеется астенический конфликт ранимого самолюбия с чувством неполноценности. Капризно-обидчивые, честолюбивые, но застенчивые, робкие, тревожно-мнительные (но не по отношению к своему здоровью), они не любят быть в центре внимания, легко краснеют и склонны к тремору, отличаясь вегетативной неустойчивостью. Вместе с тем этот вариант нормальных астеников отличается от других астеников отсутствием выраженной двигательной неловкости, суетливости, несобранности, душевной мягкости, добросердечия. В их раздражительности порой прогладывает некоторая злобноватость («застенчивость со злым червяком»). Они добросовестны, душевно суховаты, пунктуальны в работе, исполнении лечебных процедур, щадящего режима жизни. Часто они просят разъяснить сущность заболевания, прогноз, но в подробности не вникают, так как вообще не склонны детально размышлять, быстро успокаиваются и примиряются с болезнью. Ипохондрические тревоги охватывают их лишь при ухудшении соматического состояния. Таким больным обычно достаточно бывает коротко, четко разъяснить сущность болезни, ход лечения и дружески успокоить.

Во 2-ю группу включены 34 человека астенического склада, невысокого интеллектуального уровня — ограниченные астеники (23 мужчины и 11 женщин в возрасте от 33 до 52 лет). Среди них у 18 больных был хронический гломеру-лонефрит, у 10 — хронический пиелонефрит, у 5 — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 1 — гипертоническая болезнь. Духовная несложность (ограниченность) этих натур сказывается в их неспособности получать удовольствие от умственной работы (серьезное чтение, серьезные фильмы и т. п.). Астенический конфликт здесь элементарен, упрощен ограниченностью мыслей и чувств. Эти больные исполнительны, стеснительны, робки, инертны,

теплы душой, ипохондричны, вегетативно неустойчивы (легко краснеют, потеют и т. п.). Бросаются в глаза обусловленные ипохондричностью, склонностью к функциональной гиперестезии (интерорецепторной и экстерорецептор-ной) и малограмотно выраженные необычные жалобы на чувство жжения и перемещения, особенно при волнении и там, где, например, по мнению почечного больного, находятся почки: «будто почка воспалилась и распухает», «сжигает там», «щипает», «секет поясницу». Часто такие больные «чувствуют» свои почки, особенно после еды, и это опять связано с примитивными представлениями о своем заболевании («после еды почки вроде становятся большими, будто упираются в то, что вокруг них, будто работают с перегрузкой — вроде там клубочки тяжело перекатываются»). Выясняется, что больной представляет себе «перегрузку почки» как «тяжесть в почке», что он начитался о клубочках в энциклопедии и т. д. Подобные ощущения, не согласующиеся с не вызывающими тревоги объективными клиническими и лабораторными данными, следует, видимо, расценивать как гиперестезию примитивно-истерической структуры (в рамках нормы). Ненароком узнаем, что еще до соматической болезни больная как-то в ссоре с мужем «тряслась в истерике», ее «душил ком в горле», что эти необычные для врача-интерниста «почечные», «язвенные», «сердечные» ощущения возникали и просто от житейских неприятностей. «Внушительным» лекарством (плацебо), прямым внушением («Это все кажется! Никакого ухудшения нет!» и т. д.), доброжелательным врачебным советом как-то изменить жизнь или примириться с жизненными трудностями — следует предупреждать в подобных случаях невротические состояния, к которым эти субъекты весьма расположены.

В 3-ю группу отнесены 18 человек психастенического склада — психастеники (15 мужчин и 3 женщины в возрасте от 52 до 67 лет). У 3 из этих больных был хронический холецистит, у 15 — стенокардия.

Душевноздоровые люди с психастеническим личностным рисунком отличаются от астенических прежде всего склонностью к подробным, полным сомнений, часто пессимистическим размышлениям, самоанализу (второсигнальность), в первую очередь по поводу своего поведения в обществе и своего здоровья. «Загруженность» мышлением, интеллектуальными переживаниями сочетается у них с рассеянностью, несобранностью, чувственной блеклостью и двигательной неловкостью, суетливостью. Психастеник, человек, представляющий нередко высокую социальную творческую ценность, в своих тревожных сомнениях склонен преувеличивать даже банальный «насморк», а заболев серьезнее, подозревает обычно самое худшее, смертельное заболевание, при этом теряясь, делаясь угнетенным и беспомощным. Основа его мучений — в ипохондрических тревожных сомнениях, которые часто довольно легко разрушить, осмотрев его и рассудочно доказав ему, что нет оснований для «страшных» опасений. Психастеник боится прежде всего непонятных ему и врачам симптомов, которые сразу связывает с возможностью смертельного исхода. Например, бывает легко успокоить психастеника, опасающегося «подозрительных тупых ощущений в животе», показав ему с помощью пальпации живота и щипков кожи, что это всего-навсего кожно-мы-шечная болезненность, к которой он склонен, и внутренние органы к этим ощущениям не имеют отношения. Знакомую же ему «несмертельную» боль, например при печеночной колике, даже сильную, такой больной переносит порой весьма стойко без ипохондрических переживаний. Трудность работы врача состоит здесь в том, что у психастеника, как правило, возникают все новые и новые ипохондрические сомнения, обрастающие унынием, о которых нередко из-за своей стеснительности, деликатной боязни отнять у врача время он не говорит. У таких больных следует дружески требовать, чтобы они, не стесняясь, поделились всеми своими сомнениями, и старательно разрушать их ободряющим разъяснением. В противном случае больной будет мучиться этими тревожными сомнениями, не в силах забыть, «смять», вытеснить их; тоскливо и молчаливо он станет представлять собственные похороны, сиротство детей, предполагать, где его похоронят — на кладбище или в крематории и т. д. Сложность врачебной работы с психастеником усиливается еще и тем, что, когда ему делается соматически лучше, он начинает терзаться, что занимает больничную койку, более нужную другому больному и т. п.*

В 4-ю группу вошли 23 человека эпитимного склада — эпитимы (20 мужчин и 3 женщины в возрасте от 23 до 46 лет). Из них 8 страдают хроническим гломерулонефри-том, 2 — хроническим пиелонефритом, 13 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

* О психастениках, болезненных сомнениях — в главе 4.

Эти душевноздоровые люди напоминают по личностному рисунку эпилептоидных психопатов некоторой прямолинейностью суждений, вплоть до полного отсутствия сомнений, мыслительной и эмоциональной вязковатостью, аккуратностью ради аккуратности, выраженным честолюбием и раздражительностью, по временам злобной. Они весьма хозяйственны и часто угрюмы, склонны занудливо поучать других, не замечая собственных недостатков. Заболев соматически, делаются еще угрюмее и часто не имеют желания подробно говорить с врачом. Нередко они требуют, чтобы врач арифметически точно сформулировал существо их заболевания и прогноз. Их даже больше устраивает непонятный, но «математически четкий» ответ врача, нежели понятное сомнение. К врачам, осторожным в выражениях, такие больные относятся обыкновенно недоверчиво и с плохо скрываемым недовольством. Они склонны упорно прислушиваться к больному органу, и болезненные ощущения у них нередко окрашиваются сверхценно-ипохондрически. Часто, переоценивая себя, такие больные требуют показать им результаты лабораторных исследований — не потому, что опасаются, подобно, например, психастеникам, плохого прогноза, а потому, что чувствуют себя униженными, когда от них что-то скрывают. Такие больные обычно не испытывают теплой благодарности к врачу («сегодня не нашли нишу, а завтра найдут, знаем мы их!»). Они не спрашивают обычно, в отличие от психастеников, чем объясняется тот или иной симптом, не выказывают тревожной беспомощности, но угрюмо требуют срочно поставить «точный диагноз» и «отремонтировать». Упрекая всех, кроме себя, они отличаются душевной суховатостью и утомительной брюзгливостью: ворчат, например, что нельзя теперь купаться в холодной реке, ходить в походы (хронический гломерулонефрит). В то же время они любят лечиться, нередко делают из лечения многолетний культ. Больные подобного склада крайне обижаются, когда врачи игнорируют их соображения по поводу собственного заболевания, упрямо спорят, даже если полагают, что больны злокачественно (в то время как психастеник, подозревающий у себя, например рак, с благодарной жадностью ловит каждое разубеждающее слово врача). С пациентом такого склада следует говорить о его болезни уверенно, четко, по возможности показывать анализы, рентгенограммы (2—3 слова, даже непонятных больному, но проникнутых оптимистической безапелляционностью, действуют при этом весьма убедительно). Больные эти не должны заметить, что врач насмешливо игнорирует их «патогенетические» соображения. В атмосфере сочувственного подробного врачебного внимания они заметно смягчаются.

В 5-ю группу включены 19 человек циклотимного склада — сангвиники (\ 1 женщин и 8 мужчин в возрасте от 21 года до 62 лет). У 5 из них был хронический гломерулонефрит, у 2 — хронический пиелонефрит, у 1 — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 11 — гипертоническая болезнь.

Душевноздоровые циклотимы (сангвиники) — жизнерадостные натуры, отзывчивые, естественные, с чувством порядка, оптимистичные, доброжелательные ко всем вокруг, веселые балагуры, хотя иногда и беспричинно взгрустнут, любящие вкусно поесть, выпить в компании. Недовольство они изливают сразу, шумно, чтоб очиститься от него и снова сиять весельем и уютом. Неравнодушные к чувственным радостям жизни, они порой неспособны отказаться от вредной или острой пищи, купанья в холодной воде и т. п. К своей серьезной болезни они относятся, как правило, оптимистически («тосковать некогда»). «Да вы не пугайтесь больше меня!» — отечески-дружелюбно, с солнечной улыбкой успокаивает такой больной врача, взволнованного высокими цифрами его артериального давления. Интернисты иногда ошибочно принимают эту характерологическую особенность за сосудистую или токсическую эйфорию (глуповатую, некритическую веселость). Такие больные не склонны к ипо-хондричности, страху смерти, но у них бывает страх собственной ненужности коллективу, семье, и в этом они совершенно противоположны эпитимам. Зная склонность сангвиников преуменьшать серьезность своего заболевания, не замечать болезненных ощущений, как подсказывает опыт, следует в некоторых случаях просто пугать их, не опасаясь ятрогении (например, тем, что может случиться инсульт, если больной будет работать с таким давлением и т. п.).

В 6-ю группу вошли 28 человек ювенильного склада — ювенилы(\2 мужчин и 16 женщин в возрасте от 25 до 44 лет). Из них 11 страдали хроническим гломерулонефритом, 15 — хроническим пиелонефритом, 2 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти душевно здоровые люди на всю жизнь сохраняют юношескую романтичность, отличаясь поэтической эмоциональной живостью, возбудимостью, некоторой неустойчивостью интересов, высокой внушаемостью, склонностью к фантазированию, стремлением находиться в центре внимания. Их тревожная мнительность, ипохондричность бывает внешне бурной и многословной, как все поверхностное, нестойкое. Волнение, дрожь перед экзаменом, перед разговором с врачом — все это в отличие от психастеников «на секунду», легко снимается ободряющим словом. Нередко отличаясь задиристостью самоуверенных юношей, такие больные спешат изложить врачу свою яркую точку зрения на собственное заболевание, пытаются обычно поддеть врачей, лечивших их прежде, не выказывая к ним чувства благодарности, бойко оперируют медицинскими терминами, не скрывая, что в своем заболевании разобрались лучше врачей и сами знают, что им де-

лать после больницы. Создается впечатление, что сплошь и рядом они заинтересованы лишь в том, чтобы обратить внимание врачей и близких на свои «страдания», очень довольны, когда ими занимаются, картинно корчатся при пальпации, глаза их страдальчески увлажняются. Совет врача не преувеличивать тяжесть болезни они встречают презрительно-сожалеющим взглядом (дескать, ничего ты не понимаешь). Они нередко уводят врача в сторону своих ипохондрических фантазий и ярких ощущений, довольно спокойно относятся к действительно существующему хроническому соматическому заболеванию, мало им интересуются, но любят принимать красивые позы, делают кокетливые заявления: «Я мамина лебединая песня», «Мама и муж в постоянном разногласии, как меня любить» (все это с жеманством, часто детским голоском). Если подобный больной при не вызывающих тревоги объективных клинических и лабораторных данных упорно требует повторить анализы, проявляет недоверие к врачам, за этим обычно стоит какой-то жизненный конфликт, нужность, приятность болезни, часто не вполне осознаваемая. Встречающиеся у ювенилов «соматические» истерические реакции гораздо тоньше, подробней, «художественнее», нежели у ограниченных астеников (например, больной чувствует, как его почки при задержке мочеиспускания наполнились мочой, нагрелись ею и т. п.) *. Лучше всего, внимательно выслушивая такого больного, сухо игнорировать его вымыслы, не скрывая, однако, обеспокоенности его действительным соматическим заболеванием. В некоторых случаях приходится категорически отказать ему в пребывании в больнице**.

* Необычные ипохондрические ощущения (особенно при отсутствии соматического заболевания) следует дифференцировать с вычурными сенестопатическими шизофреническими ощущениями. ** См. о ювенилах в работе 6.10.

Надеемся, что все это поможет интернисту составить представление о личностном рисунке больного, чтобы определить линию своего поведения по отношению к нему. Дифференцированная врачебная деонтология по существу упирается в типологию (науку о типах личности), подобно тому как дифференцированная психотерапия упирается в клинические подробности. Если учесть, сколь шаткой во многих случаях представляется граница между нормальной и патологической личностной реакцией, особенно понятным становится сформулированное В.Е. Рожновым (1970, с. 42) положение: медицинская деонтология «практически неотделима (...) от вопросов психотерапии».