6.11. Диагностика шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении), осложненного алкоголизмом (методические рекомендации) (1979) 27)

Больного шизофренией, осложненной хроническим алкоголизмом, должен лечить психиатр, имеющий достаточный опыт работы с душевнобольными. Однако психиатру-наркологу, работающему преимущественно с наркологическими пациентами, нередко приходится встречаться с больными шизофренией, осложненной алкоголизмом, и потому необходимо ему знать клинику шизофренического процесса (прежде всего малопрогредиентного, вялотекущего), завуалированную пьянством с похмельной абстиненцией, запоями и другими как будто бы банально-алкогольными расстройствами. Речь идет о том, чтобы научиться хотя бы заподозрить шизофрению за алкогольным фасадом и с этим подозрением направить больного на консультацию к психиатру. Это весьма важный, ответственный момент в работе психиатра-нарколога, поскольку больной шизофренией, страдающий одновременно и алкоголизмом, требует совершенно другой терапии и возможно даже потерять такого пациента (без его вины!), пользуя его, например, антабусом. Здесь по причине расщепления юли и ослабления инстинкта жизни традиционная расписка в знании того, что от спиртного может теперь погибнуть, не имеет юридического значения. Отвращение к спиртному, намерение не пить вовсе, неспособность не выпить при сложившихся обстоятельствах, несмотря на возможную смерть,— все это в случаях шизофрении может сосуществовать разобщенно, отщепленно друг от друга.

Заподозрить шизофренический алкоголизм — значит, во-первых, заподозрить шизофренический личностный фон, почву, а во-вторых, в самих алкогольных расстройствах увидеть, заподозрить шизофреническую особенность, необычность.

Шизофренический личностный фон (почва) обнаруживается как основное шизофреническое расстройство, которое с большей или меньшей выраженностью отмечается у всякого больного шизофренией, независимо от формы и давности болезни, и без которого, в сущности, нет шизоф-

Исихвтврапня «синдрома зависимости от алкоголя»... г—»

рении. Это основное шизофреническое расстройство — душевная расщепленность (ясн/я/я), описанная детально Эугеном Блейлером в 1911 году. Расщепленность эта есть сосуществование противоположных, с точки зрения здравого смысла исключающих друг друга психических мотивов без борьбы между собой, незаметно для больного, без ощущения противоречия, изолированно друг от друга, друг мимо друга, разобщенно, расщепленно, двойственно (амбивалентно). Это вовсе не значит, что все душевные движения больного шизофренией отчетливо расщеплены, но, клинически общаясь с больным, опытный психиатр обнаруживает ансамбль этих отчетливых расщеплений.

Мыслительная расщепленность (мыслительный схи-зис) сказывается, например, в том, что больной шизофренией, нередко не считая себя вообще больным, тем не менее, аккуратно посещает своего участкового психиатра, принимает назначенные ему психофармакологические препараты и объясняет это, ничуть не смущаясь, тем, что надо же к кому-то приходить, а терапевт его не принимает, сюда посылает. Больной алкоголизмом, кстати, тоже нередко не считает себя больным алкоголизмом, а сам, тем не менее, лечится от алкоголизма. Однако это есть следствие аффектив-ности мышления, вытесняющей из сознания неугодное, неудобное. Это аффективно, эмоционально обусловленная противоречивость и нередко — как момент уже некритичности, личностного снижения. Страдающий алкоголизмом все же способен, проникнувшись психотерапевтическим разъяснением врача, оценить противоречивость свою, понять, что болен и в чем болезнь. Мыслительная расщепленность больного шизофренией не связана с эмоциональной охваченностью, это спокойное и, в сущности, недоступное пониманию больного отщепление одной мысли от другой в ущерб логике. И все это при сохранности механической памяти, объема знаний, нередко локальной глубокой сообразительности в шахматной игре, в математике и других точных науках, символической заостренности поэтического, музыкального, изобразительного творчества, т. е. при сохранности и даже порою незаурядности отдельных «инструментов» душевного аппарата без способности слаженно ими пользоваться. В этом смысле Крепелин и назвал образно расстройство целостной личности шизофреника «оркестром без дирижера».

Сказывается мыслительная расщепленность также в отношении пациента к собственным остропсихотическим расстройствам. Так, он как будто бы искренне считает болезненными псевдогаллюцинаторные «голоса» в голове и в то же время не убежден, что другие люди не слышат этих его голосов. Он лечится много лет, принял горы лекарств, подолгу лежал в больницах и все же сомневается: «болезнь все это или просто валяю дурака?».

Элементарный патопсихологический эксперимент, как правило, оказывает большую услугу в трудных диагностических случаях. Например, пословицу «не плюй в колодец, пригодится воды напиться» больной объясняет: «надо сдерживаться и не всегда поступать плохо» и т. п. Поговорку «мал золотник, да дорог» больные шизофренией также нередко толкуют расплывчато, не в цель, витиевато, своими, специфическими мыслительными дорогами: «людей привлекают вещи, которые не имеют цены» или как-то нарочито примитивно-конкретно при достаточно высоком интеллекте: «человек славен не высоким ростом, не мускулами, не меховой шубой, а своими математическими способностями». «Задачу на четвертый лишний» (часы, самолет, велосипед, поезд) больной, например, решает так: «лишнее — велосипед, потому что самолет и поезд ходят по часам». Или: «лишнее — самолет, потому что, когда на велосипеде при часах опаздываешь на поезд, то самолет уже не нужен». Или: «лишнее — велосипед, так как только его здесь нужно двигать ногами, а часы сами ходят». Все это, несомненно, выказывает специфическое, расщепленчески-витиеватое нарушение обобщающих способностей. Расщепленность сказывается и в том, что больной шизофренией блестяще порой вскрывает абстрактный смысл трудных пословиц, не в состоянии справиться с легкими. Э. Блейлер заметил, что шизофреник нередко не может произвести простых арифметических действий, но с легкостью извлекает квадратный корень.

Эмоциональная расщепленность (эмоциональный схи-зис) сказывается в том, что сосуществуют без борьбы противоположные, взаимоисключающие эмоциональные моменты. Это, понятно, отнюдь не в духе нередкого смешения любви с ненавистью, когда человек испытывает это противоречие в душе и переживает его. Здесь опять нет борьбы и понимания противоречивости. Больной и любит, и ненавидит, хотя и одновременно, но как-то отдельно, отщеплен-но, без душевного конфликта. Больная в очереди к врачу зла на него, что нельзя попасть к нему сразу, и, когда заходит в кабинет, швыряет раздраженно в угол свою сумку, не желает рассказывать о своем состоянии, рвет на клочки схему лечения, составленную врачом, оскорбляет врача и в то же время любит его, беспомощно улыбается ему сквозь все это, подбирает свою сумку, достает из нее смятый букетик фиалок и протягивает врачу, еще продолжая ругаться. И снова нет у нас впечатления, что пациентка ощущает в себе душевное противоречие. Как бы ни был зол больной шизофренией, мы не обнаруживаем в этой злости цельности, а всегда есть оттенок беспомощности от расщепленности собственного самолюбия, «Я». Так и в шизофренической депрессии нередко напряженность отщепленно сосуществует с апатией — эмоциональным моментом, казалось бы исключающим напряженность.

Пример эмоционально-волевой расщепленности: больной категорически отказывается от консультации профессора, угрюмо не желает уходить из своей палаты и вдруг, непонятно почему, идет на эту консультацию с чрезвычайной и нелицемерной благожелательностью здоровается с профессором, врачами, благодарен за консультацию, всем пожимает руки т. п.

Расщепленность более или менее заметно пронизывает всю личность больного. Мысли, эмоции, волевые движения и психомоторика звучат несогласованно. Нет слаженности, согласованности в духе того или иного личностного здорового или психопатического типа реагирования. Больной шизофренией, например, встретил фронтового друга, с которым бок о бок сражался с врагом, который спас его от смерти, и больной все это великолепно помнит, но его лицо при встрече гипомимично, застывшие, маловыразительные глаза, вспоминает былое однотонно-скучным голосом, хотя, быть может, стилистически превосходно и написать об этом может прекрасно. Или другой больной сообщает, как из-за сердцебиений своих ушел с должности главного инженера в дворники «на чистый воздух», но рассказывает без живости переживания собственной трагедии, даже иногда с монотонной восторженностью при застывшем взоре, без выразительных движений, даже самых скупых, морща все время лоб при гипомимии остальной части лица (психомоторная расщепленность, давно уже замеченная старыми психиатрами). Самый жестокий психопат имеет свою психопатическую цельность, здесь же ее нет. Вследствие расщепленности больной шизофренией не способен цельно, практически пользоваться своим прежним опытом. Больной шизофренией в некоторых случаях, именно вследствие своей способности соединять то, что здравым смыслом не принято соединять, совершает крупные открытия в науке и искусстве, и в этом сюрреалистическая творческая ценность расщепленности. Внутренняя расщепленность порождает шизофреническую отщепленность от действительности, аутизм. Больной при этом нередко даже говорлив, но без живого участия в беседе и как бы духовно отделен от нас прозрачной невидимой пленкой. Мысли его зачастую не опираются на реальные факты, он склонен к оторванному от предметов теоретизированию и потому может быть одновременно житейским резонером и весьма продуктивным в занятиях высшей математикой.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения — тип непрерывно текущей шизофрении, отличающийся медленным мягким течением, отсутствием остропсихотической симптоматики. Здесь никогда не встречается глубокого душевного распада, опустошенности. Клиническая картина характеризуется неврозоподобными, психопатоподобными, паранояльными расстройствами. Больные эти весьма похожи внешне на невротиков, психопатов и практически включаются в круг пограничной психиатрии. Неврозоподобными следует считать те случаи вялотекущей шизофрении, которые, в отличие от вялотекущих паранояльных и психопа-топодобных случаев, походят на неврозы симптоматикой и критическим отношением (безусловно, по-шизофренически расщепленно-относительным) к своему болезненному состоянию. Этим, кстати, объясняется и особая психотерапевтическая податливость этих больных. Сюда относятся варианты вялотекущей шизофрении с навязчивыми, невра-стеноподобными, безбредово-ипохондрическими, истеропо-добными, деперсонализационными расстройствами, а также, исходя не из критерия психопатоподобности, а из критерия заметной неврозоподобной критичности к своим болезненным расстройствам, психастеноподобная шизофрения. Во многих случаях неврозоподобной шизофрении трудно говорить о преобладании тех или иных неврозоподобных расстройств — настолько все здесь полиморфно, перемешано. Именно эти случаи часто особенно резистентны к лекарственному лечению, менее благоприятны прогностически; пациенты нередко не в состоянии совершать работу, которая их не лечит, иногда обрастают рудиментарными параноидными, кататоническими и т. п. расстройствами, лежат весь день на диванах, как роботы, с запахом лекарств изо рта.

Следует всегда помнить об опасности гипердиагностики шизофрении. Шизофрению, в том числе вялотекущую, надо ставить лишь там, где вполне доказана подлинная шизофреническая расщепленность (она может быть малозаметной, но, тем не менее, отчетливой) и явная динамика процесса. В большинстве случаев вялотекущей шизофрении (исключая многие случаи паранояльные) наличествует «ослабление энергетического потенциала» (Конрад, 1958). Указанное расстройство состоит в том, что ослабевают внутренние побуждения, активность, больной все больше нуждается в толчке извне, не чувствуя уже прежнего «аромата» жизни, душевной живости, красок мира.

Вялотекущий шизофренический процесс нередко осложняется хроническим алкоголизмом. Какие же моменты должны настораживать врача в плане шизофренической подоплеки хронического алкоголизма при исследовании личности и самих алкогольных расстройств?

Во-первых, насторожить должна явная неслаженность, разобщенность в душевном состоянии, то, что больной как-то не похож на какой-либо вариант больного алкоголизмом. Эта «непохожесть» на хронического алкоголика обусловлена также обычным при вялом течении шизофренического процесса тонким, поначалу незаметным, но стойким нарастанием душевной вялости, утерей живости, вкуса к жизни. Больной чувствует, что обычные свои дела, в том числе и самые житейские, которые он раньше делал с охотой, легко, теперь приходится делать с усилием, заставляя себя, приходится в этом смысле «как-то механически тащить себя за шиворот по жизни по прежней привычке». Наконец, при вялотекущем шизофреническом процессе обычны эндогенные, внутренние колебания настроения, аффективные расстройства. Шизофреническая субдепрессия (нередко толкающая больного в пьянство), в отличие от циклотимической, расщепленно-сложна. Например, она нередко включает в себя вместе с апатией беспредметную душевную натянутость, напряженность, моменты гипоманиакальности с гиперсексуальностью и одновременно суицидальные тенденции, дисфорическую раздраженность. Нередко сам пациент убежден, что эта тоскливость (субдепрессия) вызвана реальными неприятными событиями, но обычно это есть только попытка психологически понятно «привязать» эндогенное расстройство настроения к событиям, поскольку в другое время подобные события не переживались так тягостно и остро. Во всяком случае нет впечатления алкогольного изменения, снижения личности. Как отмечали уже исследователи (особенно С.Г. Жислин, 1935), больные шизофренией, осложненной алкоголизмом, отличаются от многих больных шизофренией большей доступностью, мягкостью, общительностью, а от хронических алкоголиков отличаются отсутствием типичных алкогольных личностных изменений (эйфория, легко вспыхивающая аффективность и т. п.). Жислин приводит предположение Крепелина о том, что открытый, доступный характер психики «шизофренических бродяг» объясняется комбинацией их заболевания с хроническим алкоголизмом. Врача должно насторожить отсутствие алкогольно-органической личностной грубоватости, стертости личностных свойств у человека, многие годы жестоко пьянствующего с абстинентным похмельем и запоями, алкогольно-отечным лицом и т. п. Напротив, в разговоре с шизофреническим алкоголиком проглядывает отчетливо, иногда сквозь ворчливость и даже гневливость, душевная мягкость, «милота», иногда известная философическая тонкость, обусловленные шизофренической инфантильностью, внутренней беспомощностью от разлаженности, расщепленного мышления и чувствования. Такой больной нередко приходит к врачу сам в период еще сравнительно редких выпивок, витиевато пытается разобраться в том, не ищет ли он специально всякие причины для объяснения своего пьянства и т. п., чересчур подчеркнуто настаивает на том, что болен алкоголизмом (нетипично для больного алкоголизмом). В то же время не обнаруживается (или почти не обнаруживается) оживления (в том числе вегетативного) в беседе с больным о живых подробностях выпивки и закуски. Указанное оживление, как известно, возникает почти у всех больных хроническим алкоголизмом, исключение составляют больные с глубокой алкогольной деградацией, растерявшие свои эмоциональные ресурсы, депрессивные алкоголики, тяжелые шизоиды и больные шизофренией.

Во-вторых, больной шизофренией, осложненной алкоголизмом, в отличие от хронического алкоголика, нередко способен по временам, например, в семейный праздник, пить умеренно-здорово, даже с эстетическим удовольствием, без включения абстинентных механизмов. При этом он в легком опьянении бывает деликатен и остроумен, не похож на опьяневшего алкоголика, и наутро «чистая голова». Отчасти это объясняется тем, что приобретенная тяга напиваться с похмельными абстинентными расстройствами связана с шизофреническими аффективными, психосоматическими колебаниями и при известной амплитуде может отсутствовать. Больной шизофренией нередко болезненно пьянствует лишь при определенном состоянии своего основного заболевания. В связи с этим и патологическое влечение к спиртному гораздо реже, в отличие от чисто алкогольных случаев, «поджигается» здесь обстановкой, ситуацией выпивки. Увезенный близкими от привычных собутыльников в деревню или в дом отдыха, или в путешествие, шизофренический алкоголик, под присмотром, нередко месяцами не испытывает ни малейшего желания выпить, несмотря на застолье вокруг. Нет никакой зависти, быть может лишь ощущение легкой неполноценности, когда отказывается от рюмки водки. Или он пьет за обедом «немного хорошего вина» без всякой тяги. И вдруг непонятно почему «возникает мыслишка» (несомненно с глубинно-аффективными корнями) — «не выпить ли пивка», и больной чувствует, что это уже другого рода, болезненный, не эстетический настрой на спиртное.

В-третьих, не характерно для «чистого» хронического алкоголизма и весьма характерно для алкоголизма шизофренического отсутствие борьбы мотивов перед очередной, заранее известной своей опасностью выпивкой. Часто тут нет борьбы: пить — не пить. Дело совершается само собой, импульсивно («мелькнуло желаньице — исполнил»). Парадоксальность в отношении к спиртному часто отмечается и в далеком, юном прошлом больного, когда не было еще оснований думать ни о шизофрении, ни об алкоголизме. Пациент сам нередко замечает, что здесь всегда было «много парадоксов». Один пациент вспоминает по этому поводу: «Например, сегодня банкет, но мне лучше выпить с друзьями по стакану водки и закусить пирожком, куском сыра. Хотя в ресторане и выбор напитков, и закусок, и музыка».

Чаще всего осложняются хроническим алкоголизмом пси-хопатоподобный, психастеноподобный и ипохондрический варианты вяло протекающей вялотекущей шизофрении.

/. вяло протекающая шизофрения с психопатоподобными расстройствами (психопатоподобная шизофрения) (ОзереЦКОВ-

скийД.С, 1959; Сухарева Г.Е., 1974; Пантелеева Г.П., 1973).

Здесь склонность к пьянству обусловлена эмоциональным обеднением с попыткой «поджечь» себя «удовольствиями», а также психопатоподобной расторможенностью влечений, как и агрессивность, бродяжничество, сексуальная распущенность. Даже в случае тяжелых психопатоподобных расстройств не обнаруживаем цельной садистичности, дис-форичности. Сквозь агрессивные нагромождения проглядывают беспомощность, разлаженность, вызывающая сожаление обнаженность.

* Помещаем здесь краткие описания нескольких клинических случаев, чтобы помочь врачу научиться составлять, направляя пациента к психиатру, клиническую (но не терминологическую, а живо-описательную) характеристику больного. Только такого рода описанием возможно убедительно-выразительно показать свои сомнения в плане шизофренического процесса.

Больная Г., 18 лет, не работает*. Спокойно, на одной ноте, с кукольно-гипомимичным лицом рассказывает о сексуальных оргиях с «ромашкой» (обнаженные женщины лежат на полу головами друг к другу, раскинувшись, как лепестки ромашки). Сначала она, из боязни венерической болезни, была в этой компании группового секса только официанткой («во французских трусиках и лифчике разносила кофе и сигареты»), а потом тоже стала «лепестком ромашки». При всем этом не обнаруживает живого психопатического цинизма (с наглым пониманием своей безнравственности), все это видится как обнаженность, беспомощность в способности оценить ситуацию, прочувствовать, понять неприязнь к этим оргиям слушающих ее на конференции врачей. Тонко отмечая созвучие свое с поэзией Цветаевой и Ахмадулиной, выказывая способность остроумно схватывать игру слов, — в то же время всерьез заявляет врачу, расспрашивающему ее на конференции, что вот его тоже взяли бы в эту компанию, так как с возрастом приходит сексуальный опыт и, может быть, у него есть приемы, которым стоит поучиться. Несмотря на почти ежедневное пьянство с болезненным влечением к спиртному в анамнезе в течение нескольких лет, алкогольных изменений личности выявить не удается. На многие, казалось бы безобидные, вопросы грубо-негативно отказывается отвечать. Сквозь брутальность и развращенность проглядывают явственно душевная разлаженность, незащищенность, даже тонкая нежность и процессуальная «милота». Выясняется, что в 15 лет «как-то изменилась», «неинтересно стало жить», испытывала тягостное безразличие и тогда пошла в подобные компании, чтоб хоть там, благодаря острым ощущениям, почувствовать удовольствие жизни. С тех пор считает, что «смысл жизни только в ощущениях». Грубо осуждает мать за бесчувственность, постоянное стремление «упрятать» единственную дочь в больницу, чтоб встречаться дома со своим «приятелем». В то же время жалеет мать за то, что мать так с ней мучается, и уж она сама никогда не будет иметь детей, чтоб не родился такой ребенок, как у матери. Однако ничего не видит плохого в том, что она не учится и не работает: просто ей «не нравится работать на тех скучных работах, которые попробовала», у матери денег она не берет, содержит ее один геолог. «Что ж тут плохого? А мужчина лучше, когда ему лет под сорок. С таким спокойнее. Вот если б у вас не было жены, вы искали бы такую, как я». Замуж выйти она не может: «Трудно выбрать кого-нибудь с таким богатым моим сексуальным опытом». При этом неожиданно краснеет и чуть не плачет, манерно-гипомимично вытянув лицо, говорит, что хочется ребенка, нянчилась бы с ним. И тут же ничуть не смущается, когда врачи спрашивают ее о грубо-нецензурных словах, которые вязью вплела в свои замысловато-символические рисунки («ах, это просто написала вместо зубов»). В кратком патопсихологическом эксперименте обнаруживает расплывчатость и резонерскую витиеватость мышления.