6.9. О лечении алкоголиков-психопатов (методические указания) (1975) 16)*

* В соавторстве с И.С. Павловым.

Психопаты (по Ганнушкину) есть нездоровые люди, нездоровье которых выражается прежде всего патологическими свойствами характера. Эти свойства (например, патологическая гневливость, патологическая застенчивость и т. д.) стойки, врожденны, пронизывают всю личность, все поведение больного в том смысле, что психопат рано или поздно всюду проявит себя болезненно-психопатически. В то же время психопаты резко отличаются от душевнобольных в узком смысле отсутствием какого-либо разрушительного прогреди-ентного процесса, сохранностью личности, достаточной способностью «держать себя в руках» в отношениях с людьми. Психопата, как правило, даже в состоянии возбуждения, нельзя поместить насильно в психиатрическую больницу; психопат, совершивший преступление, обычно признается вменяемым судебно-психиатрической экспертизой.

Среди психбпатов, страдающих хроническим алкоголизмом, чаще встречаются неустойчивые, эпилептоидные, циклоидные и астенические психопаты. Для успеха лечения тут необходимо подробно вникать в личностные психопатические структуры, огрубленные и заостренные алкоголизмом. Всюду здесь требуется индивидуальный психиатрически-психотерапевтический подход, составляющий основу всякого лечебного ведения больных алкоголизмом.

Врачуя больных хроническим алкоголизмом, следует помнить, что больной после проведенного лечения не сможет пить понемногу, «как все». Возвращение хотя бы к небольшим количествам спиртного повергнет его, как правило, еще глубже, в хронический алкоголизм. Он будет практически здоров только в случае абсолютно трезвой жизни. Случаи многолетней абсолютно трезвой жизни больных алкоголизмом, в силу различных обстоятельств, все-таки явление довольно редкое, но врачу не следует отчаиваться при каждом возвращении больного к спиртному, а следует делать все для того, чтобы пациент вновь перестал пить спиртное и чтобы ремиссия длилась как можно дольше. Работая с алкоголиком, врач, фактически, в большинстве случаев, борется не за полное излечение, а за длительные ремиссии, как и в случае шизофрении, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.

Лечение психопатов-алкоголиков, имея свои особенности, тем не менее вполне укладывается в известную систему поэтапного психотерапевтического воздействия на алкоголиков, предложенную В.Е. Рожновым и включающую в себя индивидуальные и коллективные беседы, эмоционально-стрессовые гипнотические коллективные сеансы в стационаре, лучше в отделении при промышленном предприятии, поддерживающее амбулаторное лечение. Все это, конечно, сочетается с медикаментозным лечением и физиотерапией.

Известно, что во многих случаях трудно бывает определить, является данный психопат, например, эпилептоидным или истерическим, шизоидным или астеническим, точно так же, как трудно бывает дифференцировать психастеноподоб-ную шизофрению с психастенической психопатией. Однако, врачу-практику важно прежде всего ухватить «стержень» данного психопата, то болезненно-характерологическое «ядро», которое определяет его поведение (астеническое, эпилеп-тоидное и т. д.). Этим «ядром» психопатической личности, по существу, определяется осознанно-неосознанная «система «значимых» переживаний» (Ф.В. Бассин, В.Е. Рожнов, М.А. Рожнова) психопата-алкоголика, в соответствии с которой и следует лечебно действовать.

Особенности лечения неустойчивых психола тов-Алкотликов (ювенильныхалкоголиков) *

Неустойчивый психопат отличается душевной незрелостью в виде дисгармонического инфантилизма (Г.Е. Сухарева). Инфантилизм сказывается в психопатических свойствах, напоминающих здоровые характерологические особенности ребенка. Это легкомыслие, неспособность к зрелому умозаключению, обобщению, эмоционально-субъективное художественно-красочное отношение к людям, предметам, ситуациям. Неустойчивый психопат склонен фантазировать с верой в реальность своих фантазий. Незрелость эмоции, состоящая в неспособности, например, достаточно глубоко и длительно переживать горе внутренне, но зато и в бурно-шумном внешнем реагировании весьма напоминает здесь реакцию ребенка на семейное несчастье: громче всех плачет, шумит в своем переживании, но скорее и легче всех успокаивается и отвлекается своими играми. Свойственно этому психопату и сильное желание нравиться, представляться значительным и необыкновенным, заставить людей заниматься им, возиться с ним. Дисгармоничность инфантилизма заключается здесь в том, что рядом с этими «детскими» свойствами наличествуют психопатические моменты отнюдь не детские — грубая раздражительность и бурная, неуемная сексуальность. Последние моменты больше напоминают особенности пубертатно-юношеского криза, и потому точнее говорить здесь об ювенилизме, нежели об инфантилизме. Подобно юношам, неустойчивые психопаты отличаются романтически-печальными спадами настроения и склонностью упрямо-шумно протестовать против малейших справедливых замечаний и советов в их адрес. В отличие от истерических психопатов (другой вариант психопатии на почве дисгармонического инфантилизма), у неустойчивых психопатов в их образе жизни на первый план выступает не холодно-лицемерный эгоцентризм, а неустойчивость, аморфность чувств, интересов, мнений, отношений, проникнутая эмоциональной мягкостью, нежностью, даже поэтичностью, но и детской беспомощностью. Неустойчивый психопат катастрофически податлив хорошим и плохим влияниям среды, и больше —- плохим, на него ни в чем нельзя положиться, ни в чем ему нельзя довериться. Он начинает пьянствовать обычно в компании с музыкой и чтением стихов. Либо заглушает спиртным свою романтическую печаль о несбывшихся надеждах («каких-то лет сорок-пятьдесят осталось жить, а еще ничего волшебного, удивительного не случилось в жизни, даже в театральное училище не поступил» и т. п.), либо он пьет от радости жизни. Хронический алкоголизм часто развивается тут за несколько месяцев пьянства и течет злокачественно, нивелируя личность, но и тогда юве-нильный алкоголик обычно хранит в душе огрубленно-ли-рическую печаль.

Начинать лечить ювенильного алкоголика, видимо, самого прогностически-малоблагоприятного из всех алкоголиков-психопатов, следует в стационаре. В индивидуальных и коллективных беседах должно добиваться прежде всего того, чтобы больной, насколько способен, осознал, что по-настоящему болен хроническим алкоголизмом и пропадет, если не станет усердно лечиться, не расстанется даже с любым количеством спиртного навсегда. Необходимо пациенту разъяснить-внушить, что его хронический алкоголизм не излечим в том смысле, что он теперь когда-нибудь сможет пить умеренно, как все. Даже если через 20—30 лет полной трезвости попробует пить понемногу — все вернется и еще в более тяжелой форме. Значит, выход один — не пить вовсе, никогда. И надо постараться в больнице набраться как можно больше отвращения к спиртному и в подробностях решить, как перестроить теперь свою жизнь. Только сердечностью, искренней заинтересованностью в судьбе больного, нетривиальностью, образностью выражений возможно победить заносчивый протест этих пациентов; их мальчишеское упрямство есть, по сути дела, сверхкомпенсация внушаемости. Если упрямство гаснет и больной шумно раскаивается в прежней своей алкогольной жизни, с крупными, чистыми слезами ужасается тому, «как это оно все вышло», клянется не пить больше ни капли и перестроить свою жизнь так, чтоб сделаться человеком с большой буквы, — то врачу надобно знать, что во все это мало пока можно верить, даже в тех случаях, когда больной с замечательной образной доходчивостью способен объяснить другим больным, в чем именно состоит их болезненное состояние, способен умело уличить алкоголика, скрывающего, например, в групповой беседе свой похмельный абстинентный синдром. Бывает, стоит такому больному на час выбраться за территорию больницы — и он, услышав возле палатки «умопомрачительно-густой запах пива», способен, к сожалению, с такой же искренностью убедить себя самого в том, что у него нет никакой алкогольной болезни, а только нервность, врачи ошибаются, и он может пить «как все». Рядом с индивидуальными и групповыми беседами идут сеансы коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии. На этих сеансах больной обычно ведет себя не менее искренне-выразительно, он впадает в сомнамбулизм или в бодрствующем состоянии без всякого подкрепления струйкой спирта выказывает страдальческим лицом жуткое отвращение к одному только напоминанию о выпивке, мучается рвотой, извиваясь всем телом на кушетке, но все это совсем не значит, что он через час не сможет выпить бутылку вина, которую перебросит ему через забор больничного сада собутыльник с уверением: «Пустяки, сможешь выпить!» Таким образом, слишком выразительное раскаяние, слишком выразительная рвота в этих случаях должны настораживать врача в смысле неблагоприятности прогноза. В стационаре уже надо позаботиться вместе с больным о том, в какое интересное дело уйдет он с головой после больницы для того, чтобы жить трезвым среди питейных соблазнов. Может быть, устроиться на другую работу, может быть увлечься каким-либо делом после работы и, кто знает, может быть, в этом деле расцветет его истинный талант. Может быть, это разведение цветов в горшках или декоративных рыбок в аквариумах с тем, чтобы наблюдать их, писать о них стихи или сказки и стараться напечататься в журналах. Может быть, организовать кружок художественной самодеятельности, может быть, заняться чеканкой, резьбой по дереву, художественной фотографией и т. д. Надо посоветоваться с больным, как теперь твердо отказываться ему от спиртного в случае вынужденного недомашнего застолья. Уже в стационаре надо пытаться сдруживать таких больных с другими больными, с которыми им по-настоящему интересно вместе общими разговорами и занятиями, чтоб после больницы, быть может, подружились семьями и безалкогольно встречались в выходные дни, в праздники, вместе путешествовали в отпуск, вместе сторонились питейных соблазнов. Такое маленькое двух-трехсемейное трезвенническое содружество просто необходимо при амбулаторном уже ведении ювенильных алкоголиков. Врач встречается регулярно со своими пациентами индивидуально, и он желанный гость изредка, но систематически, в домашней обстановке у всего содружества для истинной пользы делу.

Следует, в целях еще более дифференцированного лечения, обратить внимание на два варианта больных этой группы: 1) ювенильные алкоголики с особенно сильной душевной аморфностью и связанной с ней тотальной внушаемостью и 2) ювенильные алкоголики с избирательной внушаемостью, уязвимым самолюбием, острым упрямством и яркими элементами театральности.

«Аморфные» ювенильные алкоголики, как правило, не отличаются высоким интеллектом, поверхностны в своих интересах, подобны теплому воску, из которого среда лепит сегодня хорошее, завтра плохое. Именно такой больной, даже независимо от стажа болезни, в кабинете врача горячо, искренне клянется не пить, а через полчаса напивается. Или после больницы, не выдерживая насмешек бывших собутыльников, «устраивает» себе во дворе алкоголь-тетурамо-вую провокацию. Или, «загоревшись» встречей с другом, вообще аффективно забывает, что принял тетурам. Эти больные склонны часами романтически сидеть в скверах, бесцельно гулять по городу, «всасываясь» в компании алкоголиков, а то и наркоманов. Потому здесь следует особенно настаивать на том, чтобы пациент почти все внерабочее время проводил либо в семье, либо вместе с семьей в трезвенническом содружестве нескольких семей (общество трезвости). Аутогенная тренировка не показана ювенильным алкоголикам, так как может вызвать сомнамбулические состояния, но «аморфных» ювенильных алкоголиков необходимо научить систематически внушать себе в бодрствующем состоянии, например, следующее: «Никто никогда, нигде не сможет склонить меня к выпивке. У меня есть самолюбие, гордость. Почему я должен подчиняться людям, которые живут лишь своими желаниями, которым все равно, что будет со мной после спиртного на службе, в семье. Уж лучше буду слушаться родителей, жену — вот кто по-настоящему желает мне добра. Ярко представляю себе ужас моих родных в случае, если снова выпью под просьбами этих людей. Разве я тряпка, которую можно мотать туда-сюда?! Прочь, прочь отсюда! Иду к людям, которые действительно желают мне добра». Такому пациенту следует попытаться психотерапевтически формировать душевную настороженность к тому, что всякая встреча с людьми, знакомыми и незнакомыми, может сопровождаться предложениями и уговорами выпить, он должен заранее настроиться защитно в этом смысле при любой встрече. Все это врач должен делать с искренним участием. «Морализаторство» отталкивает таких больных от врача.

«Театральные»ювенильные алкоголики не есть истерические (в личностном смысле) натуры. Здесь нет патологической эгоцентричности с внутренним душевным холодом и двуличием. Почва, на которую падает алкоголизм, отличается здесь той же неустойчивостью, душевной теплотой, симпатичностью, но более тонкой, нежели у «аморфных» юве-нилов, с яркой печатью высокого художественного интеллекта. Ювенильное упрямство («петушество») способствует частым конфликтам с начальством, сослуживцами, близкими. Знакомства здесь более избирательны, сообразны духовным интересам больного (часто поэтическим, живописным, театральным и т. п.). Больные эти тянутся к интересным им людям. Попав в трудное положение, активно пытаются из него выбраться, проявляют смекалку, остроумие. Не так уж редко они сами приходят к врачу. И если врач не «морализует», не говорит лишь о болезни, оказывается хорошим собеседником, например, в вопросах искусства и (очень важно!) дает больному показать его знания, как-то умело способен оценить какие-то достоинства больного, — то контакт, как правило, устанавливается. Доказывать такому алкоголику, что он болен алкоголизмом следует, обращаясь (без назойливости!) к его высокой способности понять и усвоить многие сложные вещи. В таких случаях самолюбие больного берет обычно верх над «алкогольной позицией», он действительно научается довольно тонко оценивать болезненность своего состояния (но еще тоньше — состояния других больных). Не слишком обнадеживаясь этим, поскольку любая критическая тонкость здесь способна утонуть в ювенильной бурной эмоциональности, следует всячески стимулировать творческие способности этих пациентов. Пусть это и с особой отчетливостью звучит в фазе мотивированного внушения, предваряющей собственно эмоциональный стресс.

Учитывая склонность ювенильных алкоголиков к спадам настроения, особенно ранней весной, желательно чаще с ними встречаться в это время и усиленно витаминизировать в целях профилактики этих спадов, внушать в бодрствующем состоянии и гипнотическом сне свежесть, бодрость, хорошее настроение. Временами следует назначать тетурам и повторять амбулаторно эмоционально-стрессовые сеансы. «Продержать» трезвым ювенильного алкоголика хотя бы полгода после больницы уже весьма высокое врачебное достижение, и нельзя падать духом, если больной вновь запьянствовал; следует деловито и энергично вернуть его в трезвость, назначив антабус (тетурам) или эмоционально-стрессовые

сеансы, и затем искренне выразить пациенту надежду на то, что больше с ним этого не случится.

В тех случаях, когда добровольное лечение не идет, приходится решаться на совет близким больного о лечебно-трудовом профилактории, ибо каждый год пьянства приносит особенно такому больному непоправимое нарушение личности и соматического здоровья.

ОсобенностилеченияэпилоЕптццнь1хпсихопАТОв-ап-когшиков (эпипегпоиднькажокжиков)

* Эпилептоидных психопатов следует отличать (что часто весьма трудно) от органических психопатов (Г.Е. Сухарева), тоже нередко делающихся хроническими алкоголиками. В личности органических психопатов явственно звучит «органичность» в виде легкой, нередко эйфорической, малокритичности, аффективной неустойчивости, грубоватости мышления, грубоватой напряженности влечений. Неврологически «органичность» нередко проявляется в виде рассеянной микроневрологической симптоматики. На этом фоне, в зависимости от личностного варианта, преобладает либо органически-грубоватая бестормозность, либо грубость влечений (в том числе дисфорическая агрессивность), либо астеноподобная характерологическая структура. Клиника хронического алкоголизма у органических психопатов напоминает таковую у больных с органическим поражением мозга. Однако вопрос особенностей клиники и лечения органической психопатии, осложненной алкоголизмом, еще только ждет глубокого исследования. См. работу 6.8.

Эпилептоидный психопат характеризуется прежде всего вязкостью душевной жизни. Вязкость эта сказывается в мышлении прямолинейностью, обстоятельностью, склонностью к сверхценным образованиям — чаще всего ревностного содержания. Тяжелые в своей ревности алкоголики — это чаще всего алкоголики эпилептоидного склада. Эмоциональная вязкость эпилептоида не позволяет ему легко и быстро отреагировать на неприятность, обиды накапливаются, застаиваются в нем, и тогда порой пустяк провоцирует дисфо-рический взрыв. Эпилептоиды нередко отличаются большой активностью, настойчивостью, сильной и грубой чувственностью, тягой к сильным ощущениям, любят власть, любят поучать, «читать нотации», не раскаиваются обычно в своих агрессивных проступках. Они сплошь и рядом поразительно не способны понять интересы других людей, считаться с иными отношениями к вещам и делам. Нередко фиксируются на всевозможных отрицательных элементах, критически их смакуя и этим, видимо, приподнимая над плохим собственную персону. «Морализируя», скандаля по поводу не вовремя поданного обеда, они не терпят замечаний по поводу многих собственных дурных проступков, любят покорность. Опьянение эпилептоидов еще до хронического алкоголизма характеризуется подозрительностью, ревностью, склонностью «задирать» и драться. У многих из них обнаруживается явное недоразвитие нравственных чувств, и в свете этого недоразвития эпилептоидная «борьба за справедливость» приобретает нередко ханжеско-садистические формы*. Влечение к спиртному возникает у них обычно довольно быстро и отличается большой силой, как и другие их влечения. Похмельный абстинентный синдром, катастрофически углубляясь, приводит к ранним истинным запоям.

С эпилептоидным алкоголиком весьма трудно бывает установить психотерапевтический контакт. Во многих случаях такие пациенты с гневом отказываются считать себя заболевшими, а значит лечиться, и приходится направлять больного на принудительное лечение в лечебно-трудовой профилакторий. В других случаях, наоборот, эпилептоидный алкоголик идет на лечение, чтобы «доказать», что он так тяжело болен, что современная медицина не в состоянии ему помочь и, значит, врачи виноваты в том, что он продолжает пить. Но нередко случается, что эпилептоидный алкоголик на годы расстается со спиртными напитками или назло кому-то (например, жене, которая ушла от него за пьянство), или в тех случаях, когда лечение построено с тонким учетом его личностных особенностей: его выбирают старостой в маленьком двух-трехсемейном обществе трезвости, поручают ему читать лекции населению о борьбе с пьянством, и он тогда так нещадно бранит пьяниц, так едко изображает, как трясутся они по утрам в похмелье у палатки, что слушателям не приходит в голову, что лектор сам лечится от алкоголизма. То есть в процессе лечения следует учитывать «параметр "значимости" переживания» (Ф.В. Бас-син, В.Е. Рожнов, М.А. Рожнова), дабы умело нажимать на «значимые» душевные клавиши, другими словами, в данном случае необходимо стремиться вовлечь пациента в дело, в котором он нашел бы выход своему властолюбию с пользой для общества.

Лечение здесь желательно начинать в стационаре. Уже в первом разговоре с больным, рядом с непреклонностью и стойкостью своей врачебной позиции, следует здесь подчеркнуть и свое уважение к больному. Упрекать такого больного за прежнее пьянство, скандалы в семье и на службе, выводить на чистую воду его «правдолюбие», «борьбу за справедливость», — значит совершать врачебную ошибку, озлобляя больного, настраивая его и против врача, и против лечения. Здесь надо отчетливо показать пациенту, что мы не обвиняем его всецело в том, что с ним случилось. «Распущенность пьянства» — явление, разумеется, более сложное,

чем многие думают, но теперь, когда он узнал от врача, что болен алкоголизмом, что именно по этой причине пропадает, заставляя страдать своих близких, теперь он будет виноват глубоко и всецело, если откажется лечиться по-настоящему. Таким больным без «грома обвинения» нужно постоянно наглядно и терпеливо показывать, к каким неприятным последствиям приводит их пьянство (прогулы, жена подала на развод и т. д.). Вот если он, больной, не будет теперь усердно лечиться, — то уже в этом его прямая и жуткая вина. Если пациент и это воспринимает негативно, следует твердо отметить, что, значит, в таком случае думал о нем лучше, чем это есть на самом деле, и выразить родственникам свою обеспокоенность в связи с тем, что он не хочет лечиться по-настоящему. Затем в течение нескольких дней целесообразно мягко «игнорировать» больного, он должен явственно почувствовать, что его алкогольная позиция уменьшает интерес врача к нему. В то же время родственники больного на свиданиях с ним огорчены и недоумевают («зачем же тогда лег в больницу, если не хочешь лечиться как следует?!»).

Все это нередко способствует возникновению или усилению желания сотрудничать с врачом, хотя далеко не всегда это есть истинное желание лечиться. Однако следует использовать даже это внешнее отсутствие негативизма к лечению для того, чтобы уже начать превращать алкогольную позицию в трезвенническую. Подчеркивать пациенту, что такие положительные его качества, как стойкость взглядов, упорство в достижении цели в данной ситуации играют отрицательную роль. Особенно действует на этих больных знакомство с тем, как наука, перед которой они обычно преклоняются, рассматривает их влечение к спиртному, похмелье, запои, «необычные душевные страдания». Когда из книг и живых примеров в отделении они узнают, что их случай не исключение, не загадка, что у многих так, что даже их необычные душевные страдания выражаются такими же словами, то есть все это банальный, типичный случай, — тогда они обычно сникают и охотнее идут на лечение. Теперь он обычно осторожнее обсуждает вместе с врачом, каким сам себя считает и каким считают его окружающие, пишет об этом небольшие очерки, и лишь теперь бывает возможным научить его хоть немного критичнее смотреть на себя сбоку, выработать у него способность прислушиваться и к мнениям других людей, не насаждая силой собственное мнение как абсолютную для всех истину. В таком состоянии больной готов к эмоционально-стрессовым сеансам с предварительными мотивированными внушениями. Все это, несомненно, способствует трансформации алкогольной позиции в трезвенническую, и приходится теперь, опираясь снова на психопатические личностные особенности, всячески вовлекать эпилептоидных алкоголиков в интересные им дела (коллекционирование марок, чтение противоалкогольных лекций, общественная руководящая работа по озеленению двора и т. д.). Наконец, важно стимулировать в них гордость трезвенничества (вот тот-то продолжает пьянствовать, увольняют его, а я-то трезв и потому все у меня в порядке и на работе, и дома... и дачу строю и т. п.). В периоды спонтанного обострения влечения к спиртному (здесь при эпилептоидной мощности влечения это особенно важно!) следует назначить на несколько дней какой-либо нейролептик, смягчающий вегетативную, влеченческую напряженность, в малых дозах. Лучше всего, пожалуй, тут действует этаперазин.

Яр.:АеЬЬарегагш 0,004 Пг.ё.№ 24 ш ЬаЬи1.

Е. Б. По */₂ табл. 1—3раза вдень после еды.

Крайне неблагоприятная в прогностическом отношении разновидность эпилептоидных алкоголиков — «алкоголики-резонеры» (С.А. Суханов). Эти больные отличаются своеобразием мышления, которое на первый взгляд представляется оригинальностью, но на второй уже — резонерством и сверхценной неспособностью взглянуть на вещь с разных сторон. Болезненно-философическая гордость этих заядлых резонеров-моралистов часто не позволяет им признать себя алкоголиками. В редких лишь случаях эти знающие все лучше врача пациенты ненадолго нисходят до лечения. Чаще приходится лечить их принудительно. Бывает, что в лечебно-трудовом профилактории такой пациент, угрюмо получая принудительное лечение апоморфином, «обиженный судьбой», создает целую книгу резонерских излияний о том, как оскорблен людьми за «прекрасные побуждения души». Сегодняшние неудачи в лечении этих больных должны стимулировать врачебные искания в работе с подобными пациентами.

Особенности лечения циклоидных психопа тов-ажоюликов (1щкпощднь1халкоготков)

Описанные Э. Кречмером и С.Г. Жислиным «синтонные алкоголики» происходят, как указывалось этими авторами, не из психопатов, а из здоровых компанейски-беспечных сангвинических гурманов, любителей выпить. Из циклоидных психопатов чаще всего «входит» в хронический алкоголизм циклоидный вариант с пессимистическим фоном настроения и склонностью к длительным тоскливым состояниям (конституционально-депрессивные циклоиды П.Б. Ганнушкина). Эти психопаты, как и все циклоиды, отличаются естественностью, сердечностью, практичностью, искренним желанием помочь всякому нуждающемуся в помощи, способностью «растворять» свое душевное напряжение в естественных, порой бурных, выразительных движениях, склонностью к гастрономическим и другим уютночувствен-ным радостям жизни. Их личностная патология состоит, в сущности, в почти постоянной душевной «опущенности», изредка лишь просветляющейся мягким оживлением и юмористической улыбкой, но чаще углубляющейся почти в субдепрессию с возникающей или усиливающейся тревогой, неуверенностью, самообвинением, ранимостью. Вообще свойственная этим психопатам известная характерологическая психастеноподобность способствует в ситуациях психической травматизации тоскливо-тревожным спадам, делая их, по существу, эндореактивными. Именно в тоскливости, когда «жмет грудь», когда никого не хочется видеть, ничего не хочется делать, тягостно думается о том, что уж теперь-то это никогда не пройдет, — чаще всего именно в таком состоянии циклоид напивается в одиночестве и, почувствовав некоторое облегчение, прибегает к этому «самолечению» вновь и вновь. Благодаря высокой от душевной напряженности толерантности, он основательно «пропитывается» алкоголем и довольно быстро, за несколько месяцев пьянства, у него могут уже возникнуть абстинентные механизмы, и тогда образуется нередко «порочный круг»: тревога-тоскливость ведет к выпивке, абстиненция — к тревоге-тоскливости.

Прогноз здесь может быть весьма благоприятным при индивидуально-личностном психотерапевтическом подходе в сочетании с лечением антидепрессантами. Эти больные отличаются достаточно высокой критичностью к своему болезненному состоянию, но в тоскливости, когда не верится, что эта тоскливость пройдет, машут на все рукой и напиваются. Учитывая их психастеноподобность, прежде всего душевную ранимость и нравственную отзывчивость, добросовестность, способность крепко-благодарно привязаться к врачу с боязнью подвести врача, не оправдать доверия, следует здесь прежде всего потратить врачебную сердечность на установление глубокого контакта и тем самым преисполнить пациента благодарностью к врачу. Это возможно сделать с помощью бесед с пациентом о всех подробностях его жизни, с помощью искренней заботы о нем, выражающейся, например, в том, что, записав его день рожденья, послать поздравительную открытку, позвонить по телефону, принести ему книгу, которую он хотел бы почитать или сделать

ттят.

Глава G

какие-нибудь другие «мелочи», душевно «закабаляющие» этих больных. Для успеха дела отношения должны стать настолько дружески-теплыми, насколько позволяют это отношения между врачом и больным. И тогда пациент, зная, что любым возвращением к спиртному, глубоко огорчит врача, удерживается от выпивки, благодаря острой совестливости, даже в «тоске зеленой». Этим пациентам не нужно со всей отчетливостью подчеркивать сколько горя принесли они близким своим пьянством. Достаточно лишь спросить, пропил ли он что-нибудь из вещей жены, бывало ли, что дети из-за его пьянства оставались без мяса, без сладостей, — и пациент сам с болью начнет корить себя за это. Будучи нередко гурманами, относясь поэтому к рвоте как к противоестественному акту, больные тем не менее соглашаются и на рвотное лечение («чтоб сильнее было отвращение»). И в групповых беседах, и в эмоционально-стрессовом сеансе с прелюдией мотивированного внушения следует щадить душевную ранимость этих пациентов. Так, при эмоционально-стрессовом вызывании рвоты на вкус, запах спиртных напитков, на одно представление о них, больной, при всей твердой активности врача в этой лечебной работе, должен чувствовать, что врачу самому неприятно так «мучить» его, но необходимо «помучиться» для светлой будущей жизни с чистой безалкогольной кровью. Апоморфиновые рвоты и рвоты с помощью отвара баранца и других рвотных жидкостей нередко вызывают у этих больных (как и у астенических алкоголиков) коллапсы. Как и у астенических алкоголиков, тут хороший эффект дают самовнушение и аутогенная тренировка с центральной формулой в бодрствующем состоянии или в состоянии аутогенетического погружения: «Смогу, смогу удержаться от спиртного в любой обстановке». Самое опасное состояние для такого больного в амбулаторных условиях — тоскливая фаза. В это время больному следует неустанно повторять, что это пройдет, как и раньше проходило, хотя и раньше казалось, что не пройдет никогда. Из антидепрессантов можно назначить обычно усыпляющий в первые дни приема амитриптилин.

Rp.: Amitriptylini 0,025

D. t. d.№ 50intabul

S. По 1 табл. 2—3раза вдень после еды.

Иногда тоскливое, тревожно-тоскливое состояние основательно смягчается здесь внушением в гипнотическом сне: «Уходит, рассасывается тоскливость, мягче, легче, спокойнее на душе». При неэффективном амбулаторном лечении тревоги, тоскливости следует уговорить больного лечь в больницу.

Особенности лечения астенических психопатов-алкоголиков (астенических алкоголиков)

Астенические психопаты на фоне пожизненной склонности к астеническим состояниям (то есть к раздражительной слабости с различными вегетативными дисфункциями) отличаются патологическим личностным (характерологическим) астеническим складом. Существо этого склада — патологический конфликт переживания своей недостаточности с болезненно-ранимым самолюбием. Чувство недостаточности (неполноценности) сказывается здесь не в утонченных формах самоанализа с самообвинением, сплетенных из тревожных болезненных сомнений (как это видим у психастеников), а в формах менее «мыслительных» (впрочем, тоже свойственных психастеникам) — в нерешительности, тревожной мнительности, робости, застенчивости, боязни ответственности. Чтоб меньше раниться душевно, астенический психопат стремится спрятаться в уютно-скромную малоответственную службу, но в то же время самолюбиво переживает, что более решительные и смелые сверстники достигают в жизни большего, завидует им, расстраивается, сам хочет быть сильным. Душевная ранимость приводит к тому, что он почти ежедневно приносит домой с работы «хвосты» душевных переживаний и вечером, и бессонной ночью тревожно-напряженно обдумывает свои обиды и неудачи. Тревожно-субдепрессивные состояния здесь в основном психогенны, содержание их, как в зеркале, отражает подробности травмирующей астеника ситуации, благоприятный для больного поворот в ситуации тут же его успокаивает и просветляет. В отличие от астеноподобного шизоидного психопата астеник душевно мягок, жалостлив, склонен привязываться сердечно к людям, которым доверяет, «выговариваться» им со всей откровенностью, беспомощностью. Некоторые из астеников, особенно в молодости, защитно гиперкомпенсируются, напуская на себя искусственную развязность, грубость, а потом мучаются от этого еще больше своим астеническим жалом.

Как правило, астенические психопаты начинают пьянствовать, чтобы смягчить тревожное напряжение, робость (посмелеть и побыть тогда среди людей, например, в гостях или на танцах, «распрямленным», без «конфузливой скрюченности») или смягчить тоскливость по причине одиночества, чувство малоценности.

Главное в лечебной работе с астеническим алкоголиком, как и с циклоидно-тоскливым, теплый психотерапевтический контакт. Тут вообще много общего с лечением циклоидных алкоголиков: важна также прежде всего доброжелательная естественность врача, искренняя и энергичная забота, способность не поранить болезненное самолюбие. Эти пациенты среди других алкоголиков отличаются особенной прогностической благоприятностью. Нередко они и без врача расстаются на годы со спиртными напитками, испугавшись, например, «тяжелого» сердцебиения в похмелье. Они нередко приходят к врачу сами и почти всегда отчетливо понимают, что больны алкоголизмом. Если эпилепто-идному алкоголику следует в некоторых случаях на почве уже сложившегося психотерапевтического контакта объективно показать, что он не так-то уж хорош, как мнит о себе, то астеническому — чем он приятен для окружающих. Стеснительность, робость, угрызения совести — это все прекрасные человеческие свойства, их уважают, любят, так как они связаны обычно с углубленной нравственностью, которая ценится выше всего на свете. Поэтому нечего завидовать «толстокожим». То есть важно тут помочь пациенту научиться уважать в себе характерологически-астеническое, вместе с больным систематически подробно разбираться в его душевных конфликтах, в травмирующих больного обстоятельствах жизни, советовать как лучше в каком случае поступить. Выводы беседы кратко, но выразительно повторить в успокоительном сеансе гипнотического сна. Такие пациенты благодарно привязываются к врачу, «как к отцу родному», находят душевное укрепление, по-свежение в лечебной исповеди, и нет уже надобности обезболивать вином душевные раны. Особенности эмоционально-стрессовых сеансов здесь таковы же, как для предыдущей группы. Тошнотно-рвотная реакция на спиртное вырабатывается здесь быстро и держится прочно, как и психотерапевтически сформированная эмоциональная неприязнь к алкоголю. Еще в стационаре следует пытаться помочь астеническому алкоголику найти для себя, сообразно своим интересам, успокоительное «хобби» для вечера (коллекционирование марок, радиолюбительство, фотография и т. д.), дабы таким образом, без спиртного смягчать свое душевное напряжение. Время от времени, особенно перед праздниками, в случае какого-либо жизненного несчастья (похороны и т. д.) необходимо назначать астеническим алкоголикам тетурам, чтоб с «ощущением заряженной бомбы» легче было отказываться от спиртного. Сдруживая астенических алкоголиков с другими в малых противоалкогольных обществах, следует иметь в виду, что с ювенильными и эпилептоидными алкоголиками тут часто серьезная душевная несовместимость, держащая астеника в постоянном душевном напряжении.

Родственников следует просить учитывать чувствительность этих пациентов. Например, звучание насмешливой нотки в выражении «он у нас трезвенник» может глубоко ранить пациента и породить срыв.

Итак, неправильно было бы считать, что у психопатов вообще алкоголизм течет злокачественно и прогностически малоблагоприятен. Все зависит от типа психопатии и от качества врачебного вмешательства. Так, астенический психопат, заболевший алкоголизмом, прогностически гораздо благоприятнее многих алкоголиков непсихопатов. Для того, чтобы квалифицированнее работать с больными алкоголизмом вообще и алкоголиками-психопатами в частности, врачу необходимо постоянно погружаться в изучение пограничной психиатрии, в том числе — в изучение неврозоподобных и психопатоподобных форм большой психиатрии, так как психопатические состояния, осложненные алкоголизмом, всегда следует с тщательностью дифференцировать с внешне похожими на них случаями алкоголизма, например, на шизофренической или органической почве.