6.6. О «простодушном алкоголике» (1983)34)

Основоположником клинико-типологического подхода, т. е. подхода с учетом личностных свойств, к больным алкоголизмом в целях дифференцированной терапии, видимо, следует считать С.А. Суханова (1909). Такой подход интенсивно развивается у нас в последние годы (Павлов И.С, 1974; Иванец, Игонин, 1976; Небаракова, 1976; Новиков, 1976).

«Простодушный» вариант личности больных хроническим алкоголизмом (Бурно М., 1968, 1973)**, возникающий на соответствующей преморбидной личностной непсихопатической почве, встречается в клинической практике довольно часто. За последние 15 лет он был отмечен у 1315 из 2016 больных алкоголизмом, которых мне пришлось лечить или только консультировать в России (почти у 65%).

* Еще через 2 года трезвой жизни (1975) К. заболел сирингомиелией.

(Прим. 2006г.)

** См. работы 6.1, 6.3, 6.5.

Ранее преморбидный душевный склад этих больных я обозначал как «слабовольная примитивная личность» или «простодушная примитивная (духовно-ограниченная) личность». В процессе пьянства они превращались в «простодушных примитивных (духовно-ограниченных) алкоголиков». Однако в последние годы пришлось наблюдать немало пациентов подобного душевного склада, к которым не подходило определение «примитивный». Поэтому правильнее будет ограничиться для обозначения этой группы термином «простодушный» («простодушная личность», «простодушный вариант личности больных алкоголизмом», «простодушный алкоголик»). Под примитивностью (духовной ограниченностью) обычно понимается неспособность получать истинное удовольствие от серьезных духовных занятий — произведений искусства, литературы, театра, фильмов, живописи и музыки при достаточных способностях, позволяющих получить образование и адаптироваться в жизни. Таким людям

нередко присущи практическая смекалка, способность умело и точно производить ручную работу. Очень часто у них можно наблюдать артистичность в работе (о таких говорят «золотые руки»), а это уже никак не вяжется с понятием «примитивность». Это скорее преимущественно практически-техническая (не столько с анализом, сколько со смекалкой) личностная направленность.

Указанная особенность в данном личностном варианте тесно связана с «простодушием», и оно есть ведущее здесь. В простодушии вообще обычно присутствует смекалистость, но не аналитичность. Простодушие включает в себя доверчивость, но не следует его понимать как безграничную наивность, влекущую к постоянной обманутости. Это скорее бесхитростность, проникнутая нередко нравственным благородством, доверчивость, происходящая от доброжелательного отношения к людям, соединенные с практической сметкой в житейских делах, иногда с некоторым добрым лукавством. Детская наивность и «растяпство» гораздо больше характерны для неустойчивой ювенильной натуры, нежели для простодушной. В то же время простодушному человеку (во всяком случае при данном личностном варианте) свойственны слабоволие, внушаемость и в то же время упрямство, грубоватая раздражительность с легкой отходчивостью, флегматическое добросердечие, покладистость, скромность, легкая застенчивость, известная «широта натуры», безотказность, душевность, сказывающаяся и в отношении к животным, немногословность, иногда угрюмость, которую можно принять за замкнутость. Ранимость, «переживатель-ность» этих натур проявляется, например, в том, что им легче уволиться, чем прийти на работу после запоя. Они совестливы и жалостливы. Шофер Л., 34 лет, не был виноват в том, что под его машину (не смертельно) попала старушка, но, глубоко расстроившись по этому поводу, из шоферов ушел. Другой мой пациент М., 39 лет, тоже шофер, не в силах был задавить собаку и въехал в кювет.

Пациенты эти нередко богатырского сложения, которое можно назвать атлетоидно-диспластическим с «медвежьим» оттенком, и в этой, несколько даже «обвисшей», могуче-мягкой, ленивой мускулистости также светится добродушие. Отличаясь смелостью, благородством в опасности, они весьма обидчивы. Обидевшись, надолго способны пригорюниться, но не мстительны.

Несколько особенностей этих людей, весьма способствующих их алкоголизации. Во-первых, это отсутствие интересов к духовным занятиям. Когда такой человек, например, намастерил дома больше чем надо, полок, шкафчиков и т. п., ему буквально некуда деть себя после работы, он скучает в бездействии, засыпая с книгой, газетой или даже в кино. Он уходит из дома, садится с приятелями во дворе играть в домино или в карты, и тут довольно легко склонить его к выпивке. Во-вторых, испытав однажды успокаивающее действие спиртного, он втихомолку, обидчивый, с большой охотой прибегает к этому успокоителю в минуты служебных и семейных неприятностей или когда просто от скуки киснет и кручинится. В-третьих, отличаясь, как правило, от рождения высокой, «богатырской», толерантностью к спиртному и одновременно неприязнью к слабым винам, раздражающим его, такого рода человек тянется к злоупотреблению крепкими напитками, к алкогольному наркозу ради «одурения», основательно пропитывая себя спиртным.

Хронический алкоголизм формируется на данной почве обычно быстро — за ¹/~3 года пьянства. Через несколько лет болезни (2—5) возникают истинные запои. Однако выраженных алкогольных изменений личности долгое время (нередко до появления признаков деградации) не отмечается — в силу преморбидной душевной несложности, грубоватости, отсутствия тонких характерологических структур, выразительно разрушающихся под ливнем алкогольной интоксикации (как, например, в ювенильных случаях). Тип изменения личности и деградации обычно укладывается в рамки «апатического» (Портнов, Пятницкая, 1971), «алкогольной деградации с аспонтанностью» (Иванец, Игонин, 1976) или «деградации личности по алкогольному типу» (Стрельчук, 1973).

Настоящий личностный вариант предстает отчетливей в сравнении с другими, также нередко впадающими в хронический алкоголизм. Синтонная (сангвиническая) личность отличается от простодушной личности живой общительностью, уютностью, тягой к ярким чувственным удовольствиям от земных благ и в то же время практичностью, выразительной хитроватостью (ноздревской, фальстафовской или кола-брюньоновской). Тут нет доверчивого простодушия Иванушки-дурачка. Отмечается склонность к эндогенным колебаниям настроения и часто пикническое телосложение. Астеническая личность выказывает прежде всего тот явственный комплекс собственной неполноценности, выражающийся суетливостью, тревожной мнительностью, капризно-раздражительной ранимостью, нерешительностью и застенчивостью, который легко отличить от простоватой скромности-застенчивости простодушного. Эпитимнаяличность отличается от простодушного прежде всего прямолинейностью мышления, соответственной склонностью к сверхценным образованиям и напряженно-инертным дисфо-рическим аффектом. Простодушную личность с ее инертно-

стью бывает трудно раскачать до гнева, но и возможный здесь сокрушающий гнев все же не проникнут дисфорично-стью, это не въедливо-садистические или крошащие все вокруг эпитимные (эпилептоидные) молнии, а раздражение, напоминающее освежающе-размашистый гром в природе. От ювенильной простодушная личность отличается отсутствием достаточно тонкой и красочной ювенильно-художественной живости, мечтательности с лирической печалью о несбывшихся надеждах. Приведем краткие клинико-характерологи-ческие описания.

Больной К., 45 лет, инженер-строитель. В беседе угрюм, немногословен, его называют «молчуном». Просто, скромно, с внутренней добротой рассказывает о том, как хорошо на душе, когда там, где была земля, «не без твоего участия» возник туннель. Любит работать по пояс в воде и чтобы еще сверху капало. С простоватой виноватостью соглашается, что разные они с женой люди, хотя и родной она ему человек. Она все тащит его на художественные выставки, требует, чтобы читал романы, повести, о которых все говорят, а ему хочется жить проще — полежать после работы, покопаться в машине, в приемнике. Тем не менее приспосабливается как может: например, с наивным лукавством идет с женой на выставку или в отдел тканей, «когда от жены что-то нужно». Не любит рассказывать о себе, говорит с задушевной протяжностью, басом, как в бочку, в то же время несколько застенчив. Раним, чувствителен и жалостлив при всей угрюмости. Художественного читает мало, любит несколько грустно-смешных рассказов ОТенри. Запьянствовал 2 года назад с подругой-учетчицей, для которой он «бог» (она восхищается им, не упрекает в отсутствии интересов к выставкам и журналам). Последние месяцы пил запоями («по-черному») с выраженным тремором и тягостными самообвинениями в абстинентном похмелье. Оживляется, веселеет, краснеет в разговоре о подробностях выпивки.

Больной Р., 40 лет, капитан-директор рыболовецкого судна. За алкогольными ужимками и жаргоном отчетливо видятся инертная «медвежья» неуклюжесть, чистосердечная размашистость, бесхитростность с лукавством, доверчивость, покладистость, слабохарактерность (выпить, погулять, случайные связи и т. д.). Полагает, что медленно раскачивается, но уж, раскачавшись, расшумится, «хотя за сорок лет мухи не тронул». Чувствителен, раздражителен по обстоятельствам, но отходчив, не жесток, не мстителен, с внутренним благородством, готов «до самого конца» прощать обиды («по рукам — и все»). Пьянствовать стал с высокой врожденной толерантностью

(0,8—1 л водки), «чтоб хорошо с ребятами посидеть, расслабиться» после нескольких месяцев тяжелой работы в море. Тяжелые истинные запои. Сделался агрессивным в состоянии опьянения. Никого не винит в своем пьянстве, кроме себя, грустно соглашается, что болен, однако с грубоватым добродушием поправляет, что «не пьянствовал, а просто выпивал больше, чем положено». Неискренности, дисфорического опенка не обнаруживается. Заметно волнуется по поводу решения о дальнейшей своей жизни: «Может быть, до сорока лет плавал, на берегу пил-гулял, а теперь все, по-семейному жить буду?..»

Человек «простодушного» душевного склада не психопат. Однако в современной систематике психопатий находим психопатическую личность, представляющую собой болезненный гротеск «простодушного». Это бестормозный вариант органической психопатии Сухаревой (1959), кстати сказать, также весьма предрасположенный к алкоголизму. Общими являются здесь и диспластические (дизрафические) моменты в виде ак-ромегалоидности, неуклюжести, асимметричного черепа, неравномерности рефлексов, скудной мимики и т. п. Все это, как известно, обычно встречается и у заболевших сирингомиелией.

Таким образом, и тут (как и в случаях эпитим-эпилептоид, шизотим-шизоид, синтонный-циклоид и т. д.) соблюдается традиционное созвучие данного «простодушного» личностного склада с соответствующим ему в патологии психопатическим вариантом. Однако это не значит, что настоящий преморбид-но здоровый душевный склад должно обозначить соответствующим «психопатически-ослабленным» термином. Психологичность наименования «простодушный» лишь кажущаяся. Как и термин «синтонный» (сангвинический), оно отражает норму, хотя и получено не экспериментально-психологически, а в процессе клинического исследования.

Отмечал уже, что главное в лечении «простодушных» алкоголиков — это, по возможности, занять их на досуге делами, пытаться будить спящие интересы (Бурно М., 1973; см. работу 6.5). Однако трудно требовать от такого человека, чтобы он интересовался тем, что ему чуждо. Это обычная ошибка близких больного. Например, его тянут в музей Чюрлениса, но он упирается, предпочитает покурить у входа в ожидании близких и нередко при этом опасно (в смысле возможного срыва) напряжен ощущением того, что находится не в своей тарелке. Дела, обычно могущие стать интересными этим натурам, — спорт, выпиливание, выжигание, фотография, всяческое техническое творчество, строительство дачи и т. п. Сложилось у меня отчетливое впечатление о внутренней, часто неосознанной тяге этих пациентов к живой природе со способностью успокаиваться в общении с растениями, животными. Многие из них говорят о том, что знают чутьем, где искать грибы, ягоды, и не могут это объяснить. Так, один мой пациент К., 40 лет, слесарь, приезжает в как будто бы бедный грибами лес, спит в ватнике на поляне среди природы и затем идет вслед за «пустыми» грибниками, наполняя свои корзины боровиками и подосиновиками.

Структура гипноза здесь почти во всех случаях — «стертый» сомнамбулизм, сказывающийся в отрешенности от окружающего с застывшим взором, эмоциональным параличом ничем не пробиваемого спокойствия, в невозможности внушить положительные и отрицательные галлюцинации, постгипнотическую амнезию, в невозможности суживаться сознанием до дезориентировки при снохождении, двигательной подчиняемое™ своему врачу. Таким образом, оживляющаяся при гипнотизации индивидуальная душевная защита выказывает неспособность ювенильно вытеснять неугодное (например, то, что нельзя нисколько выпить спиртного). И срывы случаются здесь не потому, что больной «забывает» или «вытесняет», что нельзя выпить, а от досадности своего положения «белой вороны» в обстановке застолья. Так, один мой пациент (С., 43 лет, слесарь) усадил приехавших родственников пить-гулять в кухне, сам же, скрепя сердце, смотрел в комнате телевизор. Но когда гости запели, сделалось «совсем тошно», не выдержал и «вмазал» с ними. Здесь нет ювениль-но-виртуозной способности вытеснять из сознания неугодное, но есть «отчаянно-размашистая» чувствительность, и следует пытаться терпеливо развивать трезвые интересы и радости пациента, дабы менее ущемленным, несчастным чувствовал себя вблизи застолья.

Считаю возможным говорить здесь с уверенностью об эффективности лечения лишь тех 27 больных, которых сам непосредственно лечил и лечу уже более 5 лет. Мне удалось войти с ними в достаточно глубокий психотерапевтический контакт, в силу которого больной, сорвавшись, доверительно стремится к врачу. Этой доверительностью проникнуты индивидуальные беседы, сеансы групповой психотерапии в бодрствующем состоянии, коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия (по Рожнову), занятия в антиалкогольном клубе, лечение тетурамом по временам и т. д. В среднем трезвой трудоспособной жизни на каждого из этих моих пациентов приходится 11—11¹/₂ мес. в году.

6.7. Алкоголизм у психопатов (лекция) (1975)¹⁹⁾

Основа всякого добротного лечебного вмешательства в больного алкоголизмом есть клиническое психотерапевтическое воздействие, т. е. отправляющееся от подробностей клинической картины и прежде всего от особенностей личности больного. О том, что личность алкоголика есть узловой вопрос всей алкогольной проблемы, видимо, впервые с отчетливостью сказал русский психиатр СЛ. Суханов*. В 1909 г. он предлагал классифицировать больных алкоголизмом не по тяжести заболевания (есть запои или их нет), а «обращая главное внимание на патологическую психологию индивидуального алкоголизма», так как именно это прежде всего обусловливает тяжесть течения болезни, именно это «может дать более рациональные основания для терапии алкоголизма вообще и для его психотерапии в частности» (Суханов, 1909, с. 221). Уже тогда Суханов кратко клинически изобразил четыре своих типа больных алкоголизмом — с психастенической, истерической, резонирующей и эпилептической «нервно-психической организацией». Суханов по существу отметил особенности развития, клиники и лечения алкоголизма у различных психопатов («патологических характеров», как говорили раньше). Несомненно, однако, что гораздо больше среди алкоголиков людей без психопатического преморбида, но и тут психопатологическая картина, а значит и психотерапия, определяются личностью. Суханов (1909) сказал, что «каждому патологическому характеру соответствует свой нормальный характер». Проблема «психопатии и алкоголизм» в связи со всем этим важна для нас не только тем, что прямо связана с лечебной помощью психопату-алкоголику и предупреждением алкоголизма у психопатов, но и тем, что врачу понятнее становятся личностные особенности алкоголиков с нормальным, непсихопатическим преморбидом.

Однако, прежде чем вплотную подойти к психопатам-алкоголикам, следует по возможности разобраться в весьма запутанной в настоящее время проблеме психопатий.

* Сергей Алексеевич Суханов (1867—1915).

Не удивительно, что в учении о психопатиях более всего сделано в мире теми двумя психиатрическими школами, где истинный клиницизм, совершенствуя себя, смог с ювелирно-научной тонкостью проникнуть в сложности больной личности. Это немецкая классическая психиатрия и психиатрия отечественная. В этом смысле A.B. Снежневский (1970, с. 163) заметил, что если США по праву называют второй родиной психоанализа, то наша страна «с полным основанием может считаться второй родиной традиционной клинической психиатрии». Если же попытаться высветить крупнейшие психиатрические фигуры, которым прежде всего обязано своим настоящим состоянием учение о психопатиях, то это, несомненно, Курт Шнейдер (Kurt Schneider, 1887— 1967)*, опубликовавший первое издание «Психопатических личностей» в 1923 г., и Петр Борисович Ганнушкин (1875— 1933), успевший перед смертью подписать в свет «Клинику психопатий» (1933). Книга Ганнушкина написана в иной, истинно клинической, манере, нежели книга Шнейдера: с истинно русской глубинно-психологической самобытностью, какой отмечены разве только художественные работы Л. Толстого и А. Чехова. Светящееся в каждой странице Ганнушкина сдержанное неравнодушие к больному усиливает точность научной мысли до впечатления «высшей психиатрической математики». Не хочу утверждать, что книга Ганнушкина выше книги Шнейдера, в которой психопатические типы символически-силуэтнее, феноменологически-отвлеченнее, проникнуты красивой энергичной строгостью. Шнейдер классичен по-своему, и одна классическая книга не может быть лучше другой. Однако весьма жаль, что зарубежные психиатры, психотерапевты, не знающие по-русски, не могут читать нестареющую, не переведенную пока книгу Ганнушкина всю свою врачебную жизнь, как делаем это мы.

В психиатрии английского и французского языка, особенно в психоаналитических работах, о психопатиях в большинстве случаев или не говорят вовсе, включая этих больных в море психоаналитического «невроза», или считают психопатами лишь пограничных субъектов с асоциально-агрессивным поведением.

* В пятом издании «Учебника психиатрии» (1896 г.) Э. Крепелина (1856—1926) уже есть глава «Психопатические состояния (дегенеративные помешательства)», и психопаты здесь уже делятся на группы. Кре-пелин отправляется в своих представлениях о психопатах от морелев-ского учения о вырождающихся (дегенератах).

** Первое издание книги Э. Кречмера (1888—1964). «Строение тела и характер» вышло в 1921 г.

*** См. Wer ist Wer? Band 1. Herausgegeben von Walter Habel. Arani Verlag— Gmb H., Berlin, 1967, s. 1765; Wer ist Wer? Berlin, 1970, s. 1516.

Книга Курта Шнейдера и книга П.Б. Ганнушкина есть, по существу, две различные, подробно разработанные клинические концепции психопатий с мастерским описанием психопатических типов. Курт Шнейдер (1940, 1955) опирается на предшествующие ему глубокие немецкие исследования о психопатиях, прежде всего Эмиля Крепелина (Emil Kraepelin) (1923)** и Эрнста Кречмера (Ernst Kretschmer) (1930)***, во многом, однако, не соглашаясь с этими авторами. Так, Шнейдер (1955) справедливо не соглашается с Крепели-ном и Кречмером в том, что психопатии есть «предрасположения», «переходы» («постепенные развития») к психозам, по

* Венский психиатр Иозеф Берце (Josef Berze, 1935, s. 600) писал по этому поводу еще более четко, протестуя, например, против смешения понятий «шизоид» (шизоидный психопат) и «кандидат в шизофреники» (препсихотическая личность): «Шизоид есть конституционально-характерологическое понятие, а не процессуальное (предпроцессуаль-ное), и он заболевает шизофренией неизвестно чаще ли, чем другой психопат». См. также реферат этой работы, сделанный СИ. Констору-мом (1936).

** Это, видимо, можно сравнить с известными утверждениями сомато-логов о том, что озлокачествляется, как правило, лишь тот предрак (об-лигатный), который есть по существу латентный этап ракового процесса, в отличие от факультативных предраков, скорее случайных, чем закономерных. В то же время различить эти предраки бывает весьма трудно (Давыдовский И. В., 1969, с. 583). О клинической картине шизофренического диатеза см. главу К. Берингера (К. Beringer, 1932) в IX томе Руководства по психиатрии О. Бумке, а также в работе Л. Д. Гиссена (1965). *** Циркулярный (маниакально-депрессивный) психоз в нашем понимании.

добно тому как в соматологии, например, «нарушения обмена сахара» переходят в «выраженный диабет». В психиатрической клинике Шнейдер не находит этому подтверждения: «Случаи, при которых нельзя определить, налицо ли заболевание или особенность характера, встречаются редко». Эти случаи не являются «принципиально неразрешимыми», не представляют собой «действительных переходов»: «просто за время наблюдения больного не удалось распознать заболевания». Не удалось распознать его и раньше, когда оно было в еще более легкой форме. Итак, «здоровое состояние» (норма) может совершить «постепенный переход» к соматической болезни, но не к психической. Шнейдер глубоко прав, отказываясь считать психопатии предрасположенностью, промежуточным состоянием, «постепенным переходом» к психозам*. Например, предрасположенность (диатез) к шизофрении действительно лишь внешне грубо напоминает шизоидную психопатию**. Но ясно, что Шнейдер отказывается отличать предрасположенность (возможность болезни) от патологического процесса, полагая, что шизофрения и циклотимия*** не имеют начала, во всяком случае медленного: то, что называют здесь преморбид-ной нормой или аномалией, уже есть скрытое морбидное состояние в качестве предпосылки для психоза, подобно тому как на почве хронического алкоголизма при действии «нового компонента» возникает белая горячка. Соматические же болезни могут возникать не только таким образом (туберкулез, рассеянный склероз), но и как медленная «гипертрофия физических аномалий или органических дисфункций» (тиреотоксикоз, диабет). Непонятно, однако, почему в таком случае «нарушения обмена сахара», медленно переходящие, гипертрофирующиеся в диабет, не есть тоже скрытая бо-

* Аномалия (греч. anomalía) — отклонение от общего правила, неправильность.

** Э. Кречмер (1930) описал шизоидную и циклоидную психопатию как промежуточные состояния между здоровьем с определенной ду-шевнотелесной физиономией (шизотимы, циклотимы) и соответствующим психозом (шизофрения, циркулярный психоз). Впервые так подробно изучил Кречмер телесные (в том числе эндокринные) особенности, моторику при всех этих состояниях, составляющих две широкие группы — шизотимическую и циклотимическую, и нашел предпочтительные душевнотелесные корреляции (например, астеническое или лептосомное телосложение, неблестящая, плохо отграниченная, с полупустыми местами лысина у шизотимиков— нормальные шизотимы, шизоиды, шизофреники, пикническое телосложение, широкая «полированная» лысина у циклотимиков — нормальные циклотимы, циклоиды, циркулярные). К сожалению, Кречмер сосредоточился лишь на общем в этих двух больших группах людей. Как удачно выразился гейдельбергский психиатр К. Берингер (Beringer, 1932), «Кречмер сознательно стирает грани между здоровыми и больными и ставит целью проследить, как грубые черты патологии превращаются в миниатюры у здоровых». Потому Кречмер не отметил достаточно твердых дифференциально-диагностических отличий внутри каждой большой группы, он полагал даже о количественном перерастании шизоида в шизофреника, сделав, таким образом, термин «шизоид» грозным клеймом. Но и с этой задуманно-смысловой односторонностью книга Кречмера, несомненно, входит в золотой фонд мировой науки, а дифференциальная диагностика между шизоидом и шизофреником успешно изучалась, например, уже Ганнушкиным (1964).

лезнь, а есть только аномалия (вариант нормы). Итак, если нет предрасположенности (диатеза), то есть либо пожизненная патология (то в легкой, то в сильной форме), либо отсутствие патологии (болезни). Шнейдер согласен называть душевной болезнью «лишь такую духовную аномалию*, которая вызывается патологией в органических процессах». Прочее же есть просто «аномальные душевные состояния», и «аномалия» здесь рассматривается как разновидность «нормы», поскольку «нет принципиальных различий между нормой и аномалией». Шнейдер подчеркивает, что эти «аномальные личности— отклонения от обычной, средней нормы психической деятельности». От нормы, но не от здоровья. Психопаты — врожденный вариант аномальных личностей, это те, «которые страдают от своей аномалии или от аномалии которых страдает общество». Более подробного и клинически-конкретного определения психопатии Шнейдер не дает, оно ему и не нужно, так как психопатии «не представляют собой патологии», так как «нет повода относить их к заболеваниям или уродствам». Психопаты, по Шнейдеру, как состояния без «патологии в органических процессах», принадлежат к душевному здоровью, а не «к области пограничной между душевным здоровьем и болезнью», как считал Э. Крепелин (1923, с. 339). Конституциональный подход

* Н. Петрилович, экстраординарный профессор, старший врач психиатрической клиники в Майнце, трагически погиб в 1970 г. в возрасте 45 лет от руки душевнобольного.

к психопатиям Э. Кречмера**, его врачебное приглядывание к психопатическим душевным и соматическим особенностям с клинической, общемедицинской меркой смущает Шнейдера тем, что при таком подходе «типы психопатов выглядят как диагнозы, но такая аналогия несправедлива», ибо «психопат есть просто "такой человек" («Solch Mensch»), «а к людям, личностям нельзя применять метод постановки диагнозов, как к болезням и психическим последствиям заболеваний». По Шнейдеру, «при определении психопатических типов возможно, самое большее, указать на качества, характеризующие их в значительной мере, но эти качества не следует сравнивать с симптомами заболевания». Есть какая-то изящная несгибаемость мысли, из-за которой этот глубокий врач-ученый, признающий эффективность психотерапевтической работы с психопатами, не допускает существования как болезней этих «малых» душевных страданий, несомненно, патологических по своей структуре, выбивающих нередко из колеи жизни, требующих врачебного (не только педагогического) вмешательства, иногда стационирования в психиатрическую больницу, временного освобождения от работы и т. д. Подобным образом рассматривает психопатии современный ученик Шнейдера известный боннский профессор Ганс Вейтбрехт (Hans Weitbrecht). В своих «Основах психиатрии» (1968) он определяет психопатии строго по Шнейдеру и тоже возражает против постановки психопату диагноза в таком смысле, как ставят диагноз паралитику или шизофренику («Если в ежедневном клиническом жаргоне еще можно допустить выражение: «у такого-то господина речь идет не об эндогенной депрессии, а об ипохондрической психопатии», — то это не должно дать повода к непозволительному сравниванию»). Шнейдеровское понятие психопатии поддерживают многие психиатры немецкого языка, также отличаясь «скромной краткостью» (Курт Шнейдер) в отношении к терапии психопатов. Так, «дисциплинирование и создание соответствующего окружения» рекомендует здесь бернский профессор Шперри (Th. Spoerri, 1970, s. 135), и в этом, конечно, недостаточно истинно врачебного вмешательства. Нельзя сказать так, однако, об известном западногерманском профессоре Николаусе Петриловиче (Nikolaus Petrilowitsch, 1970, s. 197)*, который говорит о «симптомах» при психопатиях («анормальных личностях») и врачебно-подробно внедряет-

wmm

Глава В

ся в вопросы терапии, хотя капитальная эта работа выполнена не столько в клиническом, сколько в структурно-психологическом духе. Не следуют строго за Шнейдером и восточногерманский Карл Леонгард (Karl Leonhard) с сотрудниками (1964). Например, «душевнобольными» в широком смысле считает психопатов Б. Бергманн (В. Bergmann, 1961, s. 1).

* Мне приходится так много цитировать ради восстановления в этих сложных вопросах исторической и научной точности. К сожалению, в работах по психопатиям немало грубых ошибок в изложении мыслей наших и зарубежных классиков. Эти ошибки смогли ввести в заблуждение многих врачей, отчасти и по причине скудного цитирования.

Теперь возвращаюсь к книге Ганнушкина (1964). Ган-нушкин прежде всего не считает психопата здоровым человеком. «Степень психопатичности» может удалить психопата от «пограничной полосы» в «закрытое психиатрическое учреждение». Но «очень большое количество психопатов находится именно на границе между больными и здоровыми». От душевной болезни в узком смысле конституциональная психопатия как «эндогенная форма» отличается отсутствием «психоза-процесса», а от здоровой личности отличается «патологическими свойствами». Эти непсихотические «патологические свойства», мешающие «безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде», во-первых, есть «постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» (так называемая стабильность психопатических свойств)*. Во-вторых, эти «патологические свойства» «более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток, ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам» (так называемая тотальность психопатических свойств). Итак, патологичность врожденных личностных свойств здесь настолько основательна, стабильна и тотальна, что психопаты, «находясь в обычной жизни, резко (курсив мой — М. Б.) отличаются от обыкновенных, нормальных людей». В то же время психопаты, «в стенах специального заведения для душевнобольных, не менее резко отличаются и от обычного населения этих учреждений». Таково клиническое определение психопата как больного. Только эти патологические, но не душевнобольные в узком смысле субъекты есть психопаты. И если Шнейдер констатирует, что не найдено у психопатов каких-либо патологических соматических моментов с таким акцентом, будто их и не должно быть, то Ганнушкин объясняет это тем, что в деле изучения психопатической сомы «сделаны лишь первые шаги». Ганнушкин полагает, что сому психопата следует изучать исходя, во-первых, «из имеющихся у нас знаний относительно соматики эндогенных прогредиентных психозов и так называемых органических психозов в тесном смысле этого слова», а во-вторых, «из быстро развивающейся дисциплины, имеющей целью установление и объяснение индивидуальных особенностей соматики (соматических конституций) различных человеческих групп» (тут идет речь об изучении строения тела, моторики, деятельности желез внутренней секреции, реакций межуточной ткани и вегетативной нервной системы, морфологии и химии крови, строения и кровоснабжения (цито- и ангиоархитектоника) головного мозга, особенностей течения у психопатов различных заболеваний). И в этом смысле Ганнушкин не может не приветствовать знаменитую попытку Э. Кречмера.

* Ганнушкин подчеркивает, что «химико-физические» факторы «отступают далеко на задний план перед теми могущественными и преобразующими личность воздействиями, которые оказывает на нее социальная среда в широком смысле этого слова». Но при всем этом сохраняется «известное единство личности», основная характерологическая структура.

Далее необходимо отметить, что Ганнушкин, исходя снова из представления о психопатии как форме патологической, хотя и не имеющей «ни начала, ни конца», словами В.М. Морозова (цит. по О.В. Кербикову, 1971, с. 82), «создал учение о динамике психопатий». Статика психопатий условна — отмечает Ганнушкин, — «она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика». Широкое понимание динамики психопатий, по Ганнушкину, —- это «жизненная кривая конституциональных психопатов» (для каждого вида психопатии «можно наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений», так как «конституциональные особенности личности сказываются не только в ее статическом облике, но и в ее динамическом возрастном развитии»; кроме того, «ход психического развития» обусловливается и «многообразными экзогенными факторами» («химико-физическими» и социальными)*. Узкое понимание динамики психопатий ограничивается рамками «исключительно патологических моментов динамики». Большинство психопатов, как считает тгт Глава В

Ганнушкин, «проявляет большую ранимость, большую «лабильность», давая иногда по ничтожнейшим поводам разнообразные «патологические реакции». Потому «психопатическая почва, как правило, дает гораздо более яркую и разнообразную «динамику», чем нормальная, конечно, динамику патологическую в непосредственно узком смысле этого слова». «Соответственно патогенезу» Ганнушкин различает здесь «фазы, возникающие от времени до времени безо всякой видимой внешней причины», и «реакции, т. е. психотические симптомокомплексы, являющиеся ответом на те или иные внешние раздражения, как соматические {соматогенныереакций), так и психические {психогенные реакции)». Психогенные реакции делятся на шоки, собственно реакции и развития, не отграничиваясь резко от фаз. Притом «и фазы, и реакции всякого рода всегда получают от той конституциональной почвы, на которой они развиваются, свой особый отпечаток». Вместе с этим «одна и та же психопатическая почва — в зависимости от содержания шокирующего момента —- может давать разные типы реакций». И далее, Ганнушкин с клинической проникновенностью описывает фазы, шоки, собственно реакции и развития у различных психопатов. Вот коротко основное направление учения Ганнушкина о динамике психопатий. Представление о динамике здесь существует внутри «известного единства личности», динамика клинической картины не отрывается от подробностей самой клинической картины, связана с нею, как движение автомобиля с его устройством в отличие от психоаналитических и вульгарно-социологических представлений о «клинической динамике».

* Думается, невозможно при попытке объяснить ганнушкинские противоречия отбросить тот факт, что автор заканчивал книгу в особом состоянии: будучи по натуре человеком тревожно-сомневающимся, психастеническим, как считают его ученики, например Т.И. Юдин (1934, с. 23), он тяжело страдал тогда раковой болезнью.

При чтении книги Ганнушкина может создаться впечатление, что автор непомерно расширяет психопатии, включая в них неврозы и вообще всю малую (пограничную) психиатрию, как это принято было и в немецкой классической психиатрии того времени (например, Е. Кан — Е. Kahn (1928, s. 368) считал невроз «психопатическим механизмом»). М.О. Гуревич (1940, с. 64), критикуя этот момент книги Ганнушкина, предлагает необходимым критерием психопата считать неспособность его компенсироваться. Однако мне думается, что указанное впечатление не вяжется с общим строем книги, основывается на некоторых незамеченных, быть может, автором противоречиях в книге* и, во всяком случае, не является отзвуком продуманной авторской линии. Невозможно представить, например, что Ган-нушкин мог считать «неврастеническим психопатом» человека, перенесшего неврастению, практически здорового до и после. Трудно этому поверить потому, что Ганнушкин дает клинически четкое определение психопатии и недвусмысленно предостерегает от расширения этого понятия. Что же касается утверждения М.О. Гуревича о том, что истинный психопат не способен компенсироваться, то жизнь показывает, что это не так. Другое дело, психопат не способен совершенно выздороветь от психопатии.

Вполне можно согласиться с О.В. Кербиковым (1971, с. 175) в том, что опубликованная в 1959 г. работа Груни Ефимовны Сухаревой (1959) «является первой, вышедшей после известной книги Ганнушкина солидной и оригинальной работой, всесторонне и систематически освещающей клинику психопатий». Развивая клинические принципы Ганнушкина, в частности, врачебно-исследовательски вглядываясь на детском материале, где многое видней, в сому психопата (биологический коррелят), в динамику клинической картины, Сухарева подчеркивает, что «психопатия, как и всякое болезненное состояние, имеет свой материальный субстрат в виде определенной биологической недостаточности (нервной системы и других систем организма)». Однако для развития психопатии наряду с «врожденной или рано приобретенной недостаточностью нервной системы, необходим еще и другой фактор — неблагополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка», при отсутствии этого фактора «психопатия может и не развиваться». «В благоприятных условиях патологические особенности личности могут постепенно сгладиться, не достигая степени выраженной психопатии». Т. е. причинность (этиология) психопатии понимается здесь по-ганнушкински, как взаимодействие «врожденной или рано приобретенной недостаточности» с фактором социальной среды. И от соотношения биологических и социальных, эндогенных и экзогенных влияний зависит возникновение психопатии. Ведь и Ганнушкин оптимистически отмечал в конце своей книги, что «правильно организованная социальная среда будет заглушать выявление и рост психопатий». Крупный вклад Г.Е. Сухаревой в учение о психопатиях состоит в том, что она впервые дает глубоко продуманную, внутренне стройную попытку классификации психопатий на патогенетической основе. Психопатическое состояние для

Сухаревой — истинно патологическое состояние со своим патогенезом, которое можно на полных правах дифференцировать с эндогенным процессуальным заболеванием, не боясь тут слова «диагноз», т. е. психопат — не просто чудак или тяжелый хулиган, не просто «такой человек». Патогенетическая классификация психопатий Сухаревой вбирает в себя все ранее существовавшие клинико-описательные классификации, убедительно увязывая вместе, где это уже возможно, психическое и физическое, отличаясь тонким богатством дифференциально-диагностических критериев. В основе классификации (Сухарева, 1959, 1972) — «дифференциация по таким признакам, которые более или менее резко отражают тип аномалии развития». Различается три типа аномалии развития. 1. Задержанное развитие («проявляется главным образом недостаточной зрелостью»; это «неустойчивые, возбудимые, фантасты, лгуны и истероидные личности»). 2. Диспропорциональное (искаженное) развитие (дисгармоничность здесь «проявляется в задержке развития одних систем и ускоренном развитии других»; это конституциональные психопаты: шизоидные, циклоидные, эпилеп-тоидные, паранойяльные и психастенические). 3. Аномалии развития, обусловленные поражением головного мозга в первые 2-3 года жизни (поврежденное развитие с психопатологической «органичностью» и неврологическими резидуальными знаками)*.

В начале 60-х годов появились известные работы покойного ныне академика Олега Васильевича Кербикова (1907— 1965) о новых моментах в учении о динамике психопатий.

* Ганнушкин также отмечал, что некоторые психопаты имеют в своей основе «так называемое "повреждение зачатка"», последствия внутриутробных заболеваний и повреждений. От последних принципиально нельзя отделить некоторые состояния, являющиеся результатом неполного выздоровления (выздоровления с дефектом) после имевших место в раннем детском возрасте заболеваний, при этом, конечно, речь может идти только о тех случаях, когда нет налицо сколько-нибудь заметной умственной отсталости» (Ганнушкин, 1964, с. 123).

Наряду с «ядерными», врожденными психопатиями, психопатиями в ганнушкинском понимании Кербиков (1968) выделяет гораздо более многочисленную группу приобретенных, «краевых» психопатий, где «психопатическое (патохарактерологическое) развитие вызывается психогенным фактором в широком смысле слова». Для этого «патоха-рактерологического развития, в отличие от врожденной психопатии, характерна начальная стадия становления психопатического склада личности» («препсихопатическое состояние»), когда «психопатические формы реагирования» еще не резки, не стойки, не отвечают еще критериям психопатии Ганнушкина (всем, кроме врожденности). Эти взгляды основывались на конкретном исследовании. Несколько лет сотрудники Кербикова и прежде всего В.Я. Гиндикин клинико-статистически изучали в лечебном учреждении и в жизни больных с давним психопатическим диагнозом. Вывод: «неправильное воспитание имеет большее значение в генезе психопатий, чем прямая наследственность» (Керби-ков, 1971, с. 194). «Статистический анализ позволил установить, что имеется прямая корреляция условий воспитания, объединенных понятием "гипоопека" и безнадзорность с психопатией из группы возбудимых; между воспитанием типа "золушка" и тормозимыми; между воспитанием типа "кумир семьи" и истеричными. Другими словами, обнаружено качественное соответствие особенностей личности условиям ее воспитания» (Кербиков, 1971, с. 194). Т. е. выходит, что сам тип психопатии, рисунок психопатического личностного склада в большинстве случаев (исключая ядерные психопатии) обусловлен прежде всего условиями воспитания. Такая точка зрения, когда психопатическое приравнивается к психопатоподобному, действительно произведенному в основном средой, думается, не согласуется с жизнью и современными, в частности генетическими, исследованиями. Если признать, что врожденная недостаточность, врожденная психопатическая почва имеет место лишь в тех ядерных случаях, где психопатия массивно разворачивается при видимом полном благополучии среды, то это значит, вряд ли заслуженно обвинить среду, прежде всего родственников больных, в возникновении основного количества психопатий. Наконец, ставить диагноз психопатии в детской психиатрической практике там, где имеет место психопатоподобное состояние, действительно вызванное хронически-тяжелой обстановкой, в которой оказался ребенок, весьма опасно прежде всего для больного. Сухарева (1972, с. 1516) по этому поводу со всей врачебной ответственностью подчеркивает: «Нужно учесть, что диагноз "психопатия" у подростка может повлиять на его дальнейшую судьбу (служба в армии, поступление в вуз и т. п.). Четкое определение понятия «психопатия» необходимо и для военной, судебной и трудовой экспертизы». В то же время, несомненно (на это указывает там же Т.Е. Сухарева), что среда, социальные и биологические вредности утяжеляют, усложняют психопатию. Взгляды Кербикова легче понять, отправляясь от критических возражений, которые Кербиков предъявлял Сухаревой. Прежде всего Кербиков (1971, с. 174) не согласен, что «при психопатиях всегда имеется врожденная или рано приобретенная «недостаточность нервной системы», считая понятие это не конкретным, «не медицинским, не поддающимся определению, не имеющим ясного содержания». Кербиков не видит у психопатов этой «недостаточности», хотя для врача, рассматривающего психопатию глубоко нозологически, с биологическим коррелятом, эта «недостаточность» («неполноценность») явственно, психосоматически звучит в психопатах то в виде задержки развития (инфантилизма), то в виде искаженного развития, то органической нотой (поврежденное развитие). Ведь, например, истерический или неустойчивый психопат сплошь и рядом инфантилен и соматически моложав, грацилен, ко-шачье-детски пластичен в движениях, ему свойственна детски-богатая память, инфантильная свежесть сосудов в пожилые годы и т. д. Поскольку «недостаточностью» Сухарева отличает психопатии от психогенно обусловленной патологии характера, а Кербиков этой «недостаточности» не видит, то он не видит и существенной разницы между большинством психопатий (исключая тяжелые ядерные случаи) и случаями приобретенной с помощью хронических тяжелых душевных травм патологии характера. Все это есть, по Кербикову, «краевая», приобретенная психопатия, или психопатическое развитие. Никто, понятно, не отрицает случаи развития патологии характера при систематическом действии тяжелых психических ударов. Однако клинически, как справедливо полагает Сухарева, эти состояния отличаются от психопатий прежде всего реактивной «понятностью» клинической картины, отсутствием дисгармонии, сложной психофизической аномалии. Даже эти состояния в развитии своем направляются не только характером психических ударов, но и преморбидными особенностями. В самом деле, хроническая порка за малейшую оплошность, кляксу в тетради и т. д., конечно же, способствует астеническому развитию личности у ребенка с нормально-астеническими задатками и эксплозивному развитию у ребенка с задатками эпитимны-ми. Но нет в этих случаях сложной дисгармонической психопатической картины. Например, как бы худо не обращались с ребенком, «психастенизируя» его, невозможно лишь сре-довыми моментами «сконструировать» сложнейший в своих проявлениях психастенический психопатический склад с второсигнальной интеллектуальностью эмоций, чувственной блеклостью, робостью в обыкновенном общении и смелостью в принципиальных делах, духовной глубокой совестливостью, инертно-туговатой, но неожиданно оригинальной работой мысли, болезненными сомнениями, но не навязчивостями и прочими сложностями психастенической дисгармонии, которые видны всякому клиницисту, тщательно «вкапывающемуся» в клинику психопатии, и никак не понятны как «понятные» реакции на травмирующую обстановку. В приобретенных случаях патология проще, си-туационнее, изменение обстановки к лучшему нередко излечивает, и Сухарева (1972) считает, что здесь «имеется патологическое развитие личности с психопатоподобнымщ но не психопатическими проявлениями». Кербиков же полагал, что у подобных больных с патохарактерологическим развитием нередко обнаруживаются такие психопатологические проявления, что трудно и не следует это отличать от психопатии. О.В. Кербиков, мне думается, упрощает представление о клинической динамике, когда пишет: «В ходе психопатического развития происходит нередко смена ведущего психопатического синдрома, причем эксплозивный синдром, по-видимому, чаще приходит на смену психастеническому синдрому, чем наоборот» (Кербиков, 1971, с. 181). Личностная реакция, несомненно, сложней, нежели ее механический результат. Психастеническая раздражительность, по временам острая с жестокими намерениями, но быстро истощающаяся, переходящая в самообвинение, — это совсем другая «злая» раздражительность, нежели эпилептоидная, требующая грубого разряда, не истощающаяся, не переходящая в самообвинение. Структура личности, нормальной и психопатической, проникает в каждую личностную реакцию, и нельзя всякий агрессивный кулак называть эксплозивным, а всякую робость — психастенической. С некоторым недоверием относясь к понятию врожденного, биологического психопатического момента, Кербиков вообще, как представляется, менее клинически смотрит на малую психиатрию, нежели на большую, считая, что «в области малой психиатрии границы между отдельными клиническими формами не столько разделяют, сколько соединяют эти формы», и «диагностические группы» психопатов нельзя «рассматривать как эквивалент нозологических единиц, отграничиваемых в "большой" психиатрии» (Кербиков, 1971, с. 187). Как видим, мысль Кербикова весьма приближается к мысли Курта Шнейдера, хотя термины «патологическое», «психопатологическое» все время звучат. Сухарева же, напротив, считает, что «важной задачей клинициста при изучении общей группы психопатий является дифференциация ее на отдельные клинические формы» (Сухарева, 1972).

Концепция О.В. Кербикова, как сейчас очевидно, не приживается в практике и науке. Большинство авторитетных психиатров, сосредоточенных на изучении пограничных со-

ШШ1 Глава В

стояний, идут ныне в вопросе происхождения психопатий, в главном, за Т.Е. Сухаревой. В.В. Ковалев (1972, с. 1520) четко отделяет «патологические развития личности» от «формирующихся «ядерных» (конституциональных) и органических психопатий», так как в последних двух случаях механизм психогенного развития «действует на биологически аномальной почве». В. В. Ковалев, кроме того, подчеркивает, что «измененная почва» «может стать важной предпосылкой возник-новения и затяжного течения неврозов, реактивных состояний и психогенных патологических формирований личности у детей и подростков». «Психопатии возникают вследствие врожденной или приобретенной в раннем возрасте неполноценности нервной деятельности», — отчетливо констатируют В.В. Королев и Г.К. Ушаков в учебнике психиатрии (Ушаков, 1973, с. 346). Недавно Л.Л. Рохлин (1974, с. 1675), выступая против концепции Кербикова, писал, что признанию наличия динамики психопатий «не мешает, а напротив, содействует постоянно лежащая в основе психопатии выраженная аномальная биологическая структура мозга, обусловливающая дисгармоничность психики и неуравновешенность личности психопатов»; «динамику психопатий не следует противопоставлять характерному для психопатов постоянному аномальному строю их душевной жизни»*.

* Роль психогенных факторов в возникновении душевных заболеваний в узком смысле и психопатий, думается, весьма склонны преувеличивать и многие психоаналитически ориентированные американские и французские авторы. Их представления о динамике (психодинамике) оторваны от подробностей и существа клинической картины. Любое событие, переживание детства превращается исследователем в несомненную причину, породившую какое-либо патологическое свойство. ** Ленинградский психиатр И.М. Четвертак (1974) у 102 алкоголиков из 300 (34%) обнаружил психопатию до алкоголизма (эпилептоиды — 12%, неустойчивые— 10,7%, астенические — 6,3%, циклоидные — 5%).

Теперь, когда попытался дать представление о психопатии с краткой историей борьбы научных взглядов, подхожу вплотную к проблеме взаимодействия алкоголя с психопатической организацией, к проблеме взаимодействия, переплетения психопатии с алкоголем и хроническим алкоголизмом. Тут встает перед нами несколько вопросов. Во-первых, особенности алкогольного опьянения у психопатов, в чем, понятно, практически приходится разбираться в основном судебному психиатру. Во-вторых, предрасположенность различных психопатов к хроническому алкоголизму и особенности клиники алкоголизма у разных психопатов-алкоголиков. Так же, как и различного склада здоровые личности, одни психопаты особенно предрасположены к алкоголизму и алкоголизм течет у них злокачественно, другие же, напротив, не склонны к злоупотреблению спиртными напитками или, пьянствуя, спиваются редко**. В-третьих, вопрос лечения психопатов-алкоголиков. Удобней будет кратко рассказать о всех этих трех моментах вместе, напоминая существо каждого психопатического варианта.

Принято говорить о сложности классификации психопатов, о том, что все эти классификации глубоко относительны, так как различны у разных авторов (дескать, бесконечное, бесплодное занятие...). Особенно не уверен и пессимистичен в этом смысле исследователь, который полагает, что психопата надобно характеризовать какой-то одной самой выпуклой чертой. Так, Курт Шнейдер (1955, с. 41) отмечает, что «именно вследствие множества индивидуальных вариантов и комбинаций редкостью является преобладание какой-либо одной черты характера настолько, чтобы по ней дать меткое название этому типу психопатов. Часто недостаточно даже комбинации нескольких обозначений типов, включая их подгруппы, или отдельных черт, присущих тому или иному типу, чтобы охарактеризовать больного». Но, думается, что в том-то и дело, что важны здесь, как и в любой нозологической форме, не столько отдельная черта (симптом), не комбинация черт (симптомокомплекс), а патологический личностный склад, т. е. установленная внутренняя связь-взаимозависимость патологических свойств, их патогенетический совместный бег (синдром) и нозологическая окрашенность, проникнутость синдрома. Потому, хотя классики нередко по-разному называли один и тот же объективно существующий в жизни психопатический склад, их живые описания легко складываются в одно богатое описание.

Основываясь на патогенетической классификации психопатий Г.Е. Сухаревой (1959), исследуем психопатов «проверкой на алкоголизм». С.Г. Жислин (1928) даже замечал, что «самая закономерность деления конституции должна в психиатрии проверяться в значительной степени таким (опытным) путем».

Итак, I группа психопатов — «задержанное развитие по

типу психического инфантилизма». Патогенетическая основа — «задержка развития наиболее молодых в эволюционном отношении физиологических отделов нервной системы» («психический инфантилизм») наследственного происхождения, либо связанная с нарушениями трофики, без грубых структурных мозговых нарушений — в утробе матери, в раннем детстве. Безнадзорность весьма способствует массивному развитию этой психопатии. Психический (дисгармониче-

ГТЧ Глава В

* Своеобразная незрелость, — отмечает о таких больных Сухарева (1959), — выражается тут «эгоцентризмом и относительной слабостью общественных эмоций».

** Ганнушкин (1964) пишет о неустойчивых психопатах: «стоит на короткое время предоставить такого человека самому себе, как он уже, оказывается, все спустил, все пропил, проиграл в карты, попал к тому же в какой-нибудь крупный скандал, заразился венерической болезнью и т. д.». *** Истерический склад личности классически подробно именно в смысле установления закономерных внутренних связей патологических свойств был описан П.Б. Ганнушкиным (1909). Э. Крепелин (1923) описывал истерических психопатов под термином «возбудимые», а Курт Шнейдер (1955)— «требующие признания» (Geltungsbedürftige Psychopathen). Неустойчивых психопатов под этим именем описывал Э. Крепелин (1923), а Курт Шнейдер (1955) называл их «безвольными» (Willenlose Psychopathen).

ский) инфантилизм не сказывается, в отличие от других видов инфантилизма, в выраженных эндокринных расстройствах. Дисгармоничность проявляется здесь в том, что с чертами детскости (жизнь желанием настоящей минуты, эмоциональная живость, фантазия преобладает над логикой, эгоцентризм) сосуществуют патологические черты, никак не свойственные здоровому ребенку (например, раздражительность и гиперсексуальность). Эта дисгармония типична, кстати, для переломного юношеского, сдвига, потому уместнее, думается, говорить тут «ювенилизм». Есть разные варианты ювенильных психопатов, но особенно интересны сейчас нам «истерические» и «неустойчивые». Если у истерических психопатов из инфантильных (ювенильных) свойств на первый план выступает эгоцентризм — театральное, холодновато-интриганское желание всячески обращать на себя внимание, «жаждать признания», жить восторгами зрителя или даже радоваться тому, что осуждают их, лишь бы ими «занимались»*, то у неустойчивых главное — неустойчивость эмоций и мыслей, соединяющаяся, как правило, с душевной мягкостью, есенинской любовью к животным. Если истерический психопат слабоволен лишь в плане своих сильных и четких желаний, то неустойчивый часто сам не знает, чего ему хочется, и слабоволен буквально во всех отношениях**. Неустойчивые психопаты (их неустойчивость в опьянении резко усиливается), особенно в случае «подходящей» компании спиваются часто и легко (обычно за несколько месяцев пьянства). Алкоголизм здесь по злокачественности своей приближается к юношескому и женскому; как и там, способствует истерическому реагированию (параличи, припадки и т. д.). Трудное лечение этих «ювенильных алкоголиков», сутью которого является то, что врач по возможности должен сделаться чутким, интересным больному, но и строгим его проводником по жизни, описывал уже в другой работе (работа 6.5). Истерические психопаты, как и неустойчивые***, нередко изначально легко пьянеют, но толерантность по мере выпивок довольно быстро увеличивается. Однако истерические психопаты, сколько можем судить, спиваются редко. Чем отчетливее в ювенильном психопате утрированная неискренность, лицемерное двуличие, садистическая склонность к склоке, мстительность и пронырливость, чем истеричнее (эгоцентричнее) он, тем меньше здесь стремления забыться в опьянении. Многие истерические психопаты — «любители выпить» без хронического алкоголизма, а некоторые в острой борьбе за власть, охваченные интригами, просто не разрешают себе спиртного.

Интересно, что С.Г. Зыбелин (1777)*, замечательно тонко описывая под названием «холерики» людей истерического склада, отмечает, что они «пьяницами редко бывают, а подгулять любят» (Зыбелин, 1954, с. 184). С.А. Суханов (1909, с. 221) отмечал, кстати, что алкоголизм «реже всего (...) наблюдается при истерической нервно-психической организации».

IIГРУППА ПСИХОПАТОВ —- «ИСКАЖЕННОЕ, ДИСПРОПОРЦИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ». Патогенетическая основа — «страдают не только молодые в эволюционном отношении системы головного мозга, но и древние образования». Дисгармоничность тут резче, «так как наряду с задержкой развития одних физиологических систем отмечается ускоренное развитие других». Тонкая сложность душевного склада, отсутствие более или менее цельной задержки развития, органической грубоватости дают основание думать о патологической наследственной предопределенности основных структурно-личностных особенностей этих психопатов. Сухарева (1959) подчеркивает, что благоприятные условия могут всячески сглаживать наследственно-патологическое и даже могут не допустить развития «аномальных тенденций» «до степени патологических отклонений».

Разновидности психопатов этой группы.

* Семен Герасимович Зыбелин (1735-1802), первый русский профессор-медик Московского университета.

1. Шизоидные психопаты (шизоиды). Отчетливо описаны Ганнушкиным (1964) на базе кречмеровского классического описания широкой шизотимической группы (1930). Существо шизоидного склада, по Ганнушкину (1964), — «аутистиче-ская оторванность от внешнего реального мира, отсутствие внутреннего единства и последовательности во всей сумме психики и причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения». При всем этом у шизоида нет ни шизофренических расщеплений, ни признаков процессуального снижения. Описанная Э. Кречмером психэстетическаяпропорция, свойственная шизоидам, есть сосуществование в эмоциональной жизни шизоида сверхчувствительных, сентиментальных (гиперэстетических) и бесчувственных (анэсте-тических) элементов. В шизоиде может быть больше сентиментальности или больше бесчувствия (в зависимости от типа шизоида), но важно, что эти противоположные элементы не соприкасаются друг с другом: например, бесчувственный к умирающему родственнику, всю жизнь ему помогавшему, шизоид тут же может заплакать над озябшей бездомной собакой. Шизоид склонен к схематическому, строго логическому мышлению с сильной верой в свои схемы. Это мышление сплошь и рядом теряет связь с конкретными фактами, но может оказаться весьма продуктивным в математике и физике, смело логически сопоставляя то, что не принято сопоставлять. Многие шизоиды не отказываются от вина, смягчая таким путем свои внутренние конфликты, так как неприятно рассказывать о них даже близкому. Шизоиды оживляются и делаются много общительнее, доступнее в опьянении. С.Г. Жислин (1965), описавший «шизоидных алкоголиков», как известно, отказался от них, так как шизоидностью тогда считал лишь замкнутость, которая может быть свойственна и астенику, и психастенику, и эпилептоиду. Мне нечасто приходилось встречать настоящих шизоидных алкоголиков, но я нередко наблюдал в жизни, как шизоиды злоупотребляют спиртным. Чаще приходилось мне встречать случаи хронического алкоголизма на «мягко улыбающейся», «беспомощной» почве вялотекущей шизофрении, нежели на «хрупко-отрешенной» почве шизоидной психопатии.

* Иначе — «пропорция настроения». Греч, diathesis означает предраспо ложение, расположение, настроение, диатез.

2. Циклоидныепсихопаш(циклоиды). Описаны Э. Кречмером (1930). Э. Крепелин (1923) называл нынешних циклои-дов, точнее, известную часть их, «импульсивными». Эти психопаты противоположны шизоидам естественностью, гармонической сердечностью, душевной открытостью. Свойственная им «диатетическаяпропорция» (Э. Кречмер)* означает сочетание в эмоциональной жизни циклоида солнечно-веселых и мрачных элементов, легко переходящих друг в друга. Даже самый непробиваемый оптимист-циклоид изредка эндогенно грустит, а самый грустный печалится иногда с юмором, с устало-солнечной улыбкой в глубине тоскливости.

Существуют циклоидные разновидности.

A. Конституционально-возбужденный циклоид (Ганнушкин) — психопат, который почти всегда пребывает в приподнятом настроении, очаровывая остроумием и приветливостью. Там, где имеем дело с патологической эндогенной веселостью и потребностью деятельничать, хронический алкоголизм встречается редко, несмотря на залихватское пьянство. Там же, где нет патологии веселья, а есть кречмеровский «беспечный любитель жизни», «средний», непсихопатический циклотим, он легко спивается, делаясь «синтонным алкоголиком» (см. работу 6.5).

Б. Конституционально-депрессивный циклоид (Ганнуш-кин) — психопат с почти постоянно пониженным настроением. Он весьма похож на психастеника душевной ранимостью, склонностью во всем винить себя и копаться в своих душевных ранах. Но отличается от психастеника отсутствием второсигнальности, рассудочности, боязни за завтрашний день. Особенно когда пониженное настроение неприятной ситуацией углубляется, он, не в состоянии справиться с тоскливостью рассуждением, машет рукой на завтрашний день, на все неприятные последствия и напивается, оживляясь, веселея в опьянении, но превращаясь нередко в запойного алкоголика*. Прогноз здесь часто неплохой, если установился сердечный контакт с врачом, на которого больной может теперь опереться в тоскливое время.

B. Циклотимики(в понимании Ганнушкина)** — психопаты, у которых волнообразно, иногда много раз на день, сменяются подъемы настроения и спады. Спиваются реже, чем конституционально-депрессивные.

* Психастеноподобный склад этих больных (благодатная почва для реактивных образований) нарушает эндогенную чистоту тоскливости и тем усиливает предрасположенность к алкоголизму в случае пьянства в этой эндореактивной тоскливости.

** Чаще сегодня «циклотимиками» называют больных циклотимией. *** Гликроидность — от греч. в1укуБ (сладкий, вязкий). Минковская, кстати, предлагает термин «гликроидная конституция» вместо «эпилеп-тоидная».

3. Эпилептоидные («возбудимые») психопаты (эпилептоиды) наиболее подробно и глубоко в смысле установления внутренней связи патологических свойств описаны в 1923 г. швейцарской исследовательницей Франциской Минковской (К М1пкоду$ка). Центральный момент эпилептоидного склада Минковская видит в «аффективно-аккумулятивной пропорции», которая сводится к формуле «вязкость—стаз—взрыв». Всей душевной жизни, в том числе эмоциональному реаги

* Психопаты-параноики, думается, чаще есть разновидность эпилеп-тоидов.

** Крепелин (1923) называл сегодняшних эпилептоидов «сварливыми» и «врагами общества», Курт Шнейдер (1955) — «эксплозивными» (Explosible Psychopathen) и «безнравственными» (Gemütlose Psychopathen).

рованию, эпилептоида свойственна вязкость (гликроид-ность)***. По причине вязкости реагирования постоянно запаздывают, не разрешаясь сразу же, застаиваются ответные реакции на раздражители среды. Создается аффективный застой, эмоциональный «стаз», возникает «душная грозовая атмосфера», и последняя капля-раздражитель провоцирует взрыв гнева. Вязкостью объясняет Минковская и эпилепто-идную аккуратность ради аккуратности, обстоятельность, привязанность к предметам, преданность традициям. Следует также отметить, что эпилептбид часто скуп, мстителен, любит власть, неравнодушен к чувственным удовольствиям, самоуверен, отличается прямолинейностью мышления, склонностью к сверхценным образованиям — он часто, например, болезненно ревнует жену*. Эпилептоидам свойственны периодические приступы характерного, в сущности, думается, дисфорического расстройства настроения. По Ганнушкину (1964, с. 155) эти расстройства настроения есть смешение страха, гнева и тоски, когда к ним, как говорится, «не подъехать на кривой козе». Ганнушкин (1964) полагает, что эпилептоидам также свойственны «моральные дефекты» (антисоциальные установки). С этим, однако, не все согласны. Действительно, приходится встречать вязких, склонных в трудную минуту к яростной агрессии эпилептои-дов, тем не менее внутренне достаточно честных и справедливых, аккуратных, хозяйственных людей. Они лишены сахара «иудиной маски». Нередко простое опьянение эпилеп-тоидных психопатов отличается жестокой агрессивностью. В.Е. Рожнов и З.Г. Турова (1961) описывают случаи этих характерных опьянений с преступлениями. Один их больной, дабы жена к нему вернулась, нанес ей 38 ножевых ранений**. Эпилептоиды весьма предрасположены к алкоголизму. Нередко пьянствуют, чтобы смягчить дисфорическое настроение; сделавшись алкоголиками, мучаются тяжелыми запоями и склонны сверхценно ревновать жен. Рожнов (1964, с. 58) отмечал, что возникновению идей ревности у алкоголиков способствуют такие психологически понятные моменты, как «сознаваемая самим алкоголиком его неполноценность как главы семьи» и «резкое ослабление сексуальной потенции». Лечение эпилептоидных алкоголиков часто трудное из-за невозможности установить психотерапевтический контакт, изза болезненной гордости этих пациентов, не терпящих над собой какой-либо «власти», даже врачебной. Дело тут нередко доходит до принудительного лечения в лечебно-трудовом профилактории.