5. Изменение картины опьянения

Это важное проявление хронического алкоголизма описывали А.Н. Молохов и Ю.Е. Рахальский (1959), А.А. Порт-нов и И.Н. Пятницкая (1971). Рано или поздно картина опьянения алкоголика меняется (чаще в агрессивную сторону) и тем скорее, чем злокачественнее течет алкоголизм. Если, например, еще не так давно алкоголик приходил домой, хоть и пьяный, но довольно тихий и послушно шел спать, когда жена толкала его кулаком в спину, то теперь он напряжен, зол, подозрителен, агрессивен в опьянении, не спит ночью, колобродит, гоняет по дому близких, хватается за нож, топор. Это расстройство имеет диагностическую ценность, понятно, только в динамике, когда известно, что прежде опьянение было другим, обычным, а теперь человек в опьянении совершенно не похож на себя трезвого. Важно отметить, что некоторые люди, не будучи алкоголиками, также совершенно не похожи в опьянении на себя трезвых (возбуждены, пристают ко всем, ревнуют жен, бьют в ресторанах зеркала и т. д.), но это было у них всегда по причине каких-то конституционально-психопатических или церебрально-органических особенностей. Изменение картины опьянения как проявление хронического алкоголизма имеет в себе особенный «привкус». Больной в измененном опьянении обычно в сгущенном, усиленном виде выказывает свое алкогольное личностное снижение, как грубую алкогольную деградацию, разнузданное алкогольное поведение, чего в трезвом виде еще нет. Все это говорит наглядно о том, что в процессе течения алкоголизма совершились серьезные, прежде всего мозговые, повреждения и налицо измененная реакция на алкоголь, как это обнаруживается и при мозговых повреждениях другого генеза (например, измененное опьянение после травмы головы, перенесенного энцефалита и т. п.). Вот так бывает в жизни, не думаешь о человеке, что он алкоголик, а случайно увидишь его в опьянении и возникает серьезное клиническое подозрение. Особенно печально, трагично видеть это расстройство в самом начале болезни в случаях галопирующего, злокачественно текущего алкоголизма у девушек. В этом новом опьянении девушки проглядывает жуть возможной алкогольной деградации будущего. Неожиданно для знавших девушку раньше, еще в обычном опьянении, здесь в этом уже измененном опьянении звучат карикатурная, не свойственная ей грубость, вульгарная бестактность, цинические жесты и алкогольные ужимки — как эскиз, набросок будущего личностного снижения. Все это нередко контрастирует с вяловатостью, эмоциональной тусклостью, погасшим лицом в трезвости.

6. Нарушенш памяш ти хюническом

Алкогольные амнезии (выпадения памяти на время опьянения, начиная с какого-то момента и пока вовсе не уйдет сознание в токсическом сне) могут быть и у неалкоголиков. Так, случается, что человек, даже изредка пьющий спиртное, проснувшись после основательной выпивки, не может вспомнить, что было с ним после его, например, пятого «стаканчика», что происходило там, в гостях, как добрался домой и он ли так аккуратно развесил на стуле свой костюм. После этого пятого «стаканчика» человек вошел в такое серьезное состояние алкогольной оглушенности*, в котором не мог уже запоминать, что происходит с ним и вокруг, но способен был еще «механически» разговаривать, петь и автоматически («на автопилоте») добраться домой, сев в нужный троллейбус.

* В сущности, всякое алкогольное опьянение есть более или менее выраженное состояние оглушенности — состояние, в котором захмелевший замедленно воспринимает и обдумывает мир и себя. Даже в легком опьянении (вследствие легкой оглушенности) человек «проглядит», как уже ушли из компании его близкие, как вымазал костюм салатом и т. д.

О наличии именно хронического алкоголизма (притом с уже серьезными энцефалопатическими расстройствами) убедительно говорит иная патология памяти — алкогольные палимпсесты Бонгеффера. Германский психиатр Карл Бон-геффер (1868—1948) в своей книге «Алкогольные психические расстройства» (1906) описал изменение памяти на время опьянения, при котором события, происходившие во время опьянения, выпадают достаточно четкими фрагментами. Один мой пациент назвал такое лакунарное расстройство своей памяти — «рваный кинофильм». Бонгеффер предло-

mm»

Глава В

жил название «палимпсест». Палимпсест (от греч. pa/fn — снова и psaiö — скоблю, счищаю)— это, как известно, древняя рукопись, написанная на материале, с которого счищен прежний текст, но, видимо, могут оставаться его фрагменты. Бонгеффер полагал, что именно этим расстройством открывается алкоголизм как болезнь (в отличие от бытового пьянства).

Z Нарушенияличности

Каждый алкоголик снижается личностно сообразно своему преморбиду, и в соответствии с этим выделяют варианты алкоголиков (Бурно М., 1973). Расскажу здесь лишь об универсальных алкогольных изменениях личности, которые обнаруживаются у всех больных алкоголизмом — независимо от того, какими были они до болезни.

1. Снижение уровня личности

Германский психиатр Курт Шнейдер (1887-1967) (Kurt Schneider, 1955) отличает от слабоумия «бедность, скудность личности, низкий личностный уровень» (ärmliches, kümmerliches Persönlichkeitstiefstand) (s. 78). Всякий мозговой органический процесс (церебральный атеросклероз, энцефалит и т. д.), как известно, обнаруживает поначалу (еще до слабоумия, деградации) это снижение уровня личности. При хроническом алкоголизме указанное расстройство нозо-логически особенно тем, что здесь прежде всего заметно стирается, нивелируется главнейшее, специфически-человеческое — личностные особенности, живая духовная индивидуальность, т. е. основа творчества в широком смысле, как выполнения какого-то дела по-своему, в соответствии со своей духовной индивидуальностью. Таким образом, при алкоголизме нарушается способность к творчеству, то, что является сутью человеческого фактора в общественной жизни (в современном его понимании). Вместе с этим человек снижается нравственно. Душевная «стертость», блеклость, огрубелость алкоголиков «приправлена» благодушием, сравнительным безразличием ко всему, кроме спиртного, эмоциональная вялость проникнута глухой раздражительностью, нарастающей обычно с желанием выпить. Таким образом, остается лишь формальная схема человека, но нет уже живого личностного, нравственного полнокровия. Когда видишь сразу много больных алкоголизмом, например, в алкогольном отделении, бросается в глаза их похожесть друг на друга именно своей личностной тусклостью, «потертостью», безликостью. Это — погасшие лица алкоголиков. При этом психиатр-клиницист обычно ясно видит эту личностную картину как нажитое вследствие алкоголизма, а не просто известную «здоровую» личностную банальность, «серость». Он видит это так, как видим, например, то, что данный пиджак потерт, но раньше был новым.

Снижение уровняличностиалкоголика есть психопатологическое выражение диффузного органического поражения прежде всего лобных отделов коры головного мозга.

Все остальные универсальные личностные нарушения, так или иначе связанные с этим основным, и есть по отношению к нему вторичные нарушения.

2. Алкогольная апсихогнозия

Французский психиатр П. Фуке (Ро1щие1 Р., 1963) предложил называть латинским термином «ар8усЬо§по$1а» частный случай анозогнозии — неспособность алкоголика в полной мере понимать, узнавать, видеть свое личностное алкогольное снижение, критически относиться к своему пьянству и поведению. Так же как постинсультный больной порою анозогнозически не чувствует, что его нога парализована, и все просит помочь ему подняться и он тогда сам пойдет, так же алкоголик, даже самый вдумчивый, самокритичный, тревожно-мнительный к своему здоровью, недооценивает тяжесть, опасность своего заболевания, трагическую болезненность своих отношений со спиртным. Так было всегда. Германский психиатр Эмиль Крепелин (Кгаере-Ип, 1912) описывает, как объясняют свое пьянство алкоголики давних времен: «Они один только раз "напились допьяна", слегка лишь были "навеселе", выпили столько, "сколько полагается", "сколько нужно для делового человека" и т. д.» (с. 71). То же самое слышим от сегодняшних алкоголиков. Настоящий симптом настолько постоянен, характерен, что если обнаруживаем у человека с уже состоявшимся болезненным пристрастием к спиртному серьезные, ипохондрические тревоги по поводу своих (тем более, еще не так ярко выраженных) алкогольных расстройств и поведения, то обычно подозреваем здесь за фасадом алкоголизма еще и другую (например, шизофреническую) патологию.

Алкогольная апсихогнозия объясняется снижением уровня личности (и вместе с ним достаточно тонкой критической оценки своего состояния и поведения, если таковая вообще была до болезни), а также похмельно-абстинентным стилем жизни алкоголика: почти постоянно, явно или подспудно, тянет выпить, прибавить в кровь алкоголя, и это желание обусловливает известную аффективность мышления в отношении спиртного. Мысли следуют здесь на поводу эмоций: верится в то, во что хочется верить, и не верится в то, во что не хочется верить.

3. Оживление в разговоре о подробностях выпивки и

закуски

На это характерное нарушение личности, весьма помогающее диагностике хронического алкоголизма особенно у трезвого (в настоящее время), мрачного алкоголика, «обиженного» беседой с врачом о своих отношениях с алкоголем, скрывающего свое пьянство, — обратил внимание Крепелин (1912). Он пишет: «Почти безошибочно можно вызвать в опустившемся облике пьяницы отражение прежнего безмятежного довольного настроения, если напомнить ему о его собутыльниках (с. 68). Когда в клинической беседе заговоришь с больным о том, что он предпочитает выпить, например, какую водку: «Пшеничную» или «Сибирскую», то несмотря на то, что больной вял, тускл или только что угрюмился и был даже глухо сердит на нас, отказывался говорить о себе на врачебной конференции, теперь в самых строгих больничных стенах он характерно оживляется улыбкой, нетерпеливым ерзаньем, покраснением лица, «селедочным» блеском глаз, иногда глотает слюну, и уже у него совсем другой, смягченный алкогольными воспоминаниями голос. Настоящее оживление с богатым вегетативным компонентом обязано своей особенной отчетливостью алкогольному снижению уровня личности, на тусклом фоне которого оно ярко вспыхивает, а также — несколько расторможенной (под поврежденной алкогольным процессом корой) грубой, подкорково-влеченческой эмоциональности и похмельно-абстинентной напряженности организма.

Если у человека с болезненным пристрастием к спиртному не удается выявить это характерное личностное нарушение и в то же время больной не деградировал настолько, что ему уже нечем оживляться, то есть основания подозревать еще и какую-то иную патологию, осложнившуюся алкоголизмом (шизоидная психопатия, циклотимия, шизофрения).

4. Алкогольный жаргон и алкогольные «ужимки»

Эти алкогольные моменты, имеющие местные, географические, временные, исторические особенности (если только человек не научился им актерски) выказывают принадлежность к алкогольной среде. В диагностическом отношении особенно ценны «ужимки» — различные характерные отработанные, «отполированные» неустанными повторениями жесты, телодвижения (щелчок пальцем под подбородок, другие пантомимические изображения выпивки, выразительные изображения рукой стопки или когда с помощью большого и указательного пальцев человек показывает, что только «вот столечко» пьет и т. д.). Во всяком случае, при однократном психиатрическом, наркологическом обследовании очень важно, заметив подобные алкогольные «ужимки», клинически-направленно побеседовать с человеком.

5. Алкогольная психопатизация

С углублением алкогольного процесса нарастает снижение уровня личности, растормаживаются подкорковые мозговые механизмы и в соответствии со своим преморбидным складом алкоголик (уже и вне опьянения) становится патологически тяжелым своим характером, поведением (обнаруживаются приступы быстро гаснущей раздражительности или инертные злобные агрессивные взрывы, или истерически рвет на себе рубашку, или делается плаксивым, навязчивым и т. д.). Это патологическое стойкое изменение личности, поведения вследствие нарушающего личность процесса, принято называть психопатизацией.

Вот несколько клинических примеров алкогольной пси-хопатизации (собственные наблюдения). В последних двух случаях в картине психопатизации проглядывают уже и моменты деградации.

И., 51 г., инженер. В беседе обнаруживает личностную «потертость», угрюмую малоразговорчивость, злобновато напряжен. Полагает, что не опохмеляется; но потом вдруг выясняется, что при опохмелениях его рвет, поэтому, упорно похмеляясь, «поправляясь», не считает это опохмелением. Убежден, что запойным пьяницей стал по причине своих высоких должностей в прошлом: не мог отказаться выпить с тем, кто его «уважал», «ценил». Со временем в пьянстве стал все легче «вскипать» и «взрываться» при всякой несправедливости. В разговоре о спиртном оживляется (среди всей своей угрюмости) — затаенно, одними глазами, покраснением без лишних движений, но весьма выразительно, с вегетативным блеском глазных яблок. Более всего он предпочитает «пшеничную водку с ее мягкостью» и закусывает черной икрой, а «коньяк лучше закусить шоколадом». Вспоминая о смерти жены от инфаркта два года назад, готов заплакать, но ничуть не винит себя в ее смерти (известно, что укоротил ее жизнь своим пьянством, она измучилась, наплакалась с ним). Живет вместе с родителями, любит копаться в саду, на огороде и дрессировать кошек, а потом дарить, продавать в дрессированном виде (умеющих ходить в квартирный туалет, смывая за собой, и т. д.). Кошки слушаются его, боятся сердитости в его голосе.

В., 48 лет, актриса. Больная в беседе явно стремится создать видимость необычности своей жизни и судьбы. Уходя от ^{г1111»""*11! Глава В}

простых, но не удобных для нее вопросов, отвечает картинно-витиевато, усложняя фразы, видимо, стараясь подчеркнуть этим сложность, трудность ситуации. Так, вместо того чтобы сказать, что муж изменял ей, говорит о его «привычности в адрес женского пола». Вместо того чтобы сказать, что пьянствовала еще в 22 года, говорит: «был акцент в этом направлении». Стремится представить дело так, будто она ни в чем не виновата, все случившееся объясняет неудачным стечением неудачных обстоятельств: с мужем разошлась, так как «не могла во имя семьи мириться с его недостатками», потом «вникала в вопрос старения и ухода из жизни своих родителей», воспитывала сына и не могла потому отдаться целиком театру. Выясняется, однако, что и сыну не была предана: он годами жил в интернате. Тогда заявляет, что некому было за нее заступиться в театре, «не было мужа — народного артиста», как у ее знакомой. Режиссер якобы сказал ей, что она такая актриса, что на нее надо делать спектакль. Но на нее, конечно, спектакль делать не станут, для этого нужно быть любовницей режиссера. Вот и получается, что играет всю жизнь роли похуже и помельче, так как со своим талантом «в антураже» будет только мешать. Выясняется, однако, что как актриса она совершенно не работает над собой уже много лет, а только пьянствует и меняет мужчин, с которыми пьянствует. Под явным алкогольным личностным огрублением, физической «изношенностью» проглядывает некоторая мягкость, покладистость, неустойчивость, аморфность интересов. Стремление представиться лучше, чем есть на самом деле, жухло-грубовато, «цветистость» выражений блекла, без «изюминки», не знает, какие роли ей по-настоящему близки, считает, что у нее «нет определенности в самой себе, всегда в пути». Пытается скрыть похмельно-абстинентные расстройства, запои, но неудачно, и тогда соглашается, что больна алкоголизмом, но в то же время, пролежав в клинике две недели, полагает, что уже вылечилась («неужели я сейчас еще алкоголичка?»). Протестует против сенсибилизирующего лечения, не желает быть «заряженной бомбой», она «за мир». При этом вовсе не уверена, что не выпьет после больницы («а вдруг обстоятельства заставят или та же болезнь?»). Хорошо понимает при всем этом, что переведена в билетеры за пьянство, и, если будет продолжать пить, ее не вернут на сцену, как оговорено в приказе.

Больная У., 52 лет, судомойка. Легко раздражается, ворчит, ругается, что поместили ее в больницу, плачет, но тут же — веселая, благодушная, эйфоричная. Неравнодушна к кушаньям, всегда общительная, называют ее «артисткой», поет весело, играет на гитаре, на гармошке, любит подшутить («с гитарой выйду, песню спою, пьяному ножку подставлю и удираю со своей гитарой»). Речь наполнена жаргонными и самобытными выражениями. Например, о своей прежней худобе говорит: «скула скулу ела». Страха никогда не знала. Участвовала в кражах. В тюремном заключении, не задумываясь, по совету заключенных, «чтобы отпустили на волю», покрошила себе за веки химический карандаш. Не горюет, что один глаз теперь почти не видит («умирать — так с музыкой, а можно и без музыки»). В разговоре о спиртном и закусках оживляется так, что взмахивает руками, топает ногами, проглатывает слюну. Не отрицает, что «с похмелья» трясется, всегда хочется выпить и всегда пьяна — и во время работы (в столовых, на кухне). Но больной алкоголизмом себя не считает, лечиться наотрез отказывается и слушать об этом не хочет. Испитое лицо с мешками под глазами, выраженной дряблостью кожи.

6. Алкогольная деградация

Психопатизация незаметно перерастает в деградацию, в которой уже практически нет личности.

* Некоторые случаи, из-за выраженного безволия, некритического отношения к своему тяжелому алкогольному поведению, поспешно квалифицируемые в запое или в течение нескольких недель после запоя как «алкогольная деградация», впоследствии с посветлением, посвежением личности, относительным восстановлением критики в долгой трезвой жизни — оказываются лишь «псевдодеградацией».

Деградация — глубокое, стойкое* снижение, опустошение личности, включающее в себя слабоумие, но деградация шире слабоумия, это снижение, разруха и в эмоционально-волевом отношении, т. е. снижение «по всем фронтам». Деградированный алкоголик несет в себе все черты выраженного психоорганического синдрома (ослабление памяти, инертность мышления, неспособность полноценно обобщать, аффективная слабость и т. д.), но особенно ярко видится при психоорганическом синдроме алкогольного генеза нравственно-этическое снижение. Деградированный алкоголик, потерявший свою индивидуальность, как правило, апатичен, благодушен, беспечен в своей пустоте, может пошуметь-поворчать, даже беспорядочно взорваться, но в глубинном своем безразличии не способен серьезно переживать ни за близких, ни за себя. Это уже не человек в истинном смысле с душевными привязанностями и ответственностью за свои дела, поступки, это ходячий моральный труп.