Глава 6

ПСИХОТЕРАПИЯ «СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ

ОТ АЛКОГОЛЯ» ПО МКНО (АЛКОГОЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ)

6.1. О характерах алкоголиков и шизофреническом алкоголизме

(Из «Докторского доклада», 1998)^1,5)

Автором изучены и описаны характерологические варианты больных алкоголизмом (в продолжение темы кандидатской диссертации автора «О личностях, особенно предрасположенных к алкоголизму» (1969)). Это, в дополнение к «синтонным алкоголикам» (Kretschmer Е., 1924; Жислин, 1927, 1935), — «астенические алкоголики», «эпилептоид-ные», «ювенильные», «простодушные». Если главное в лич-ностно-психотерапевтическом подходе (с дружеским требованием совершенно трезвой жизни) к «синтонным алкоголикам» — обращение врача к долго не гаснущим здесь теплым чувствам к близким, то главное в работе с «астеническими алкоголиками» — человеческое сочувствие с попытками помочь пациенту трезво утвердиться в жизни «силою своей слабости»; в работе с «эпилептоидными алкоголиками» -— помочь, по возможности, общественно полезно реализовать свою авторитарность; в ювенильно-алко-гольных случаях — психотерапия «ежовых рукавиц» и «Дамоклова меча». В случаях «простодушного алкогольного варианта» показано сердечное побуждение пациентов к трезвому общению с живой природой, к которой они интуитивно тянутся (грибы, рыбалка). Все это наиболее удобно претворять в жизнь в «антиалкогольных клубах» — отечественных образованиях для амбулаторного праздничного лечения больных алкоголизмом, в которые автор ввел TTC.

Настоящие исследования (особенно описание «простодушного алкоголика» [один из вариантов органической акцентуации]), а также погружение в TTC с неалкогольными пациентами, привели автора к изучению необозримого сегодня поля органических психопатий в понимании Т.Е. Сухаревой (1959) и А.Е. Личко (1977), органических акцентуаций, к некоторым здесь собственным клиническим уточнениям, важным для TTC, для дифференцированной терапии, профилактики алкоголизма, наркоманий, токсикомании. Эти уточненные врожденные черты есть: 1) личностная органи-

ческая грубоватость, 2) мозаика огрубленных характерологических радикалов вследствие органического изъяна и 3) склонность к сверхценным образованиям.

Автором также описаны, уточнены диагностические признаки вялотекущего шизофренического процесса, ос-ложненного алкоголизмом, отсутствие типичных алкогольных изменений личности (благодушной огрубленности), нередкая здесь не свойственная алкоголикам «философическая тонкость», отсутствие характерного алкогольного оживления в доброжелательном диагностическом разговоре о подробностях выпивки, способность по временам пить спиртное умеренно-здорово и, чаще «тихая», импульсивность влечения к спиртному. Описаны варианты вялотекущей шизофрении, осложненной алкоголизмом: психопатоподоб-ный, психастеноподобный и безбредово-ипохондрический. Отмечены целесообразность объединения психастеноподоб-ных шизофренических алкоголиков с астеническими алкоголиками в одних лечебных группах и особенности коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных алкоголизмом (по В.Е. Рожнову) в таких группах, показанность им TTC.

6.2. Клиника хронического алкоголизма (лекция) (1986) ³⁸>

Цель настоящей лекции — помочь врачам самых разных специальностей в противоалкогольной лекционной и лечебно-практической работе. Любому врачу важно уметь, во всяком случае, хотя бы заподозрить наличие хронического алкоголизма у какого-либо человека на лечебных приемах, при диспансеризации и просто в общении с людьми в повседневности. Заподозрить хронический алкоголизм — это значит попытаться уговорить человека посоветоваться со специалистом. В случае подтверждения диагностических соображений больному следует лечиться, если не способен сам отказаться от спиртного совершенно и навсегда.

* Хронический алкоголизм (Alcoholismus chronicus) — самое распространенное, точное и официально принятое у нас название болезни (1986 г. — М. Б.; прим. 2000 г.). Оно предложено в середине прошлого века шведским интернистом Магнусом Гуссом (М. Huss). ** Прогредиентный (pro— вперед, gradior— шагать, лат.) — движущийся вперед, нарастающий.

Хронический алкоголизм (алкоголизм как болезнь)* — есть заболевание токсико-органическое, а в случае продолжения употребления спиртного — прогредиентное**. Хотя хронический алкогольный процесс может повреждать все органы и ткани, прежде всего и особенно серьезно, в смысле положения алкоголика в обществе, страдает головной мозг. В начале заболевания может еще не быть заметных клиницисту нарушений печени, сердца, нервных стволов, но алкогольное нравственно-этическое снижение личности, отражающее пока негрубое, но отчетливо диффузное повреждение лобных долей коры головного мозга для опытного глаза всегда заметно. В дальнейшем дело может дойти до тяжелой энцефалопатии, психозов, связанных с накоплением особых метаболических ядов, возможных только в организме алкоголика (металкогольные психозы). Все эти состояния не так редко заканчиваются смертью. Есть также и большое количество случаев вялопротекающего, малопро-гредиентного алкоголизма. Эти так называемые «тихие алкоголики» долгие годы пьют вечерами, в выходные дни, тщательно «выхаживаясь» утром перед работой с помощью холодного душа, крепкого чая и т. п., пока, наконец, тяжелый запой не сделает для всех очевидным, печально-несомненным их заболевание. Однако и эти «тихие алкоголики» своим социальным, нравственным снижением приносят семьям и обществу также серьезный, ощутимый вред, ущерб.

Так называемое привычное, «бытовое» пьянство (привычное злоупотребление спиртными напитками) — это еще не болезненное пьянство, а распущенность или род немедицинской, опасной борьбы с продолжительной, серьезной физической или душевной болью (радикулит, депрессия). В таких случаях врачи нередко оказывают пьянице профилактическую медицинскую помощь. Поэтому не только общественность, милиция должны принимать свои меры по отношению ко всякому привычно пьянствующему человеку. Ему, еще неалкоголику, следует предложить профилактическую медицинскую помощь в наркологическом диспансере или поликлинике.

Хронический алкоголизм — заболевание, возникшее в результате пьянства и отличающееся от привычного пьянства отчетливой клинической картиной. Психиатры, наркологи мира дискутируют в том числе и по поводу клиники хронического алкоголизма (как это должно быть для полноценного движения, развития науки). Но сегодня практически все исследователи согласны в том, что если обнаруживается похмельный абстинентный синдром, то хронический алкоголизм наверняка есть.

1. Похмельный абстинентный синдром

Этот синдром классически описан и так назван, к нашей чести, отечественным психиатром Самуилом Григорьевичем Жислиным (1898-1968)*. 23 декабря 1929 г. Жислин выступил на заседании Московского общества невропатологов и психиатров с докладом о похмельном абстинентном синдроме («Клиника похмелья»). В 1931 г. этот доклад был напечатан в Германии (Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, в. 136, 1931), в 1934 г. — у нас. Доклад начинается так: «У каждого алкоголика рано или поздно наступает важнейший в алкогольной биографии момент возникновения абстинентных, или похмельных явлений, отличительным признаком которых является то, что они могут быть устранены или смягчены лишь повторным введением известной дозы алкоголя» (Жислин, 1934, с. 5).

* См. о Жислине в Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова, 1968, №2, с. 315-316, а также в словаре В.М. Блейхера (1984, с. 375).

Для того чтобы глубже понять, прочувствовать открытие Жислина, важно клинически осмотреться в отношении похмелья не только в медицинском учреждении, но и в жизни. Похмелье в широком смысле, в том числе и то тяжелое «смутное похмелье», с которым Пушкин в стихотворении «Элегия» (1830) сравнивает «безумных лет угасшее веселье», есть тягостное болезненное состояние после выпивки накануне, — в отличие от предшествовавшего ему хмельного состояния (состояния алкогольного опьянения). Но похмелье напившегося накануне неалкоголика и похмелье алкоголика — качественно разные патологические состояния (синдромы). Похмелье неалкоголика есть состояние отравленности шлаками алкоголя (токсический синдром). Какие симптомы в своем совместном беге, симптомы, родственные по происхождению, составляют этот синдром (токсическое похмелье)? Прежде всего — тошнота, жажда и слабость. В этих симптомах отчетливо видится особенность токсических отношений организма с алкоголем, т. е. их защитно-приспособительная сущность, сказывающаяся в том, чтобы выбросить из организма яд, разбавить, нейтрализовать его с помощью воды, нарзана, рассола и вялой, слабой (слабость) клеткой уклониться от острого взаимодействия с адом, спасаясь таким образом от разрушения. Если напившийся накануне неалкоголик в своем токсическом похмелье выпьет немного спиртного (выпить немного спиртного в похмелье означает опохмелиться), то нередко по причине анестезирующего действия алкоголя ему может сделаться несколько легче, как может сделаться легче почти всякому тяжелому соматическому больному (например, раковому больному в кахексии), когда он небольшим количеством спиртного смягчит свои телесные и душевные «раны». Таким образом, выходит, что фраза врача в истории болезни: «пьянствует несколько лет, опохмеляясь» не доказывает хронического алкоголизма. Другое дело, если обнаружено не токсическое, а абстинентное похмелье. Тогда и без систематического опохмеления можно быть уверенным в наличии хронического алкоголизма.

Abstinentia (воздержание, лат.) — это тягостное состояние, связанное с лишением организма чего-то привычного для него, какого-то вещества, включенного в обмен веществ, это более или менее тягостный голод по данному веществу. В основе превращения привычного пьяницы в алкоголика и лежит преобразование токсических отношений организма с алкоголем в абстинентные, т. е. организм защищается теперь от алкоголя качественно иначе — включает алкоголь в свой обмен веществ с последующим алкогольным (похмельным) голодом по мере уменьшения в организме алкоголя. Опохмеление снимает этот голод (хотя бы на время), как рукой. В картине абстинентного похмелья, конечно же, остается и токсическая симптоматика, но на первый план, заслоняя собой токсическое, выходят качественно новые абстинентные симптомы. В анамнезе хронических алкоголиков обычно не приходится видеть выраженных и систематических похмельно-токсических страданий. Подавляющее большинство спивающихся людей, отличаясь довольно высокой переносимостью спиртного, поистине страдает лишь от абстинентного похмелья. Физиолог А.В. Завьялов отметил, что у 126 из 194 алкоголиков никогда не было рвоты вследствие «врожденной низкой чувствительности рвотного центра к алкоголю» (Завьялов А.В., 1960, с. 1512).

Какие же симптомы составляют похмельный абстинентный синдром{ъ сравнении с похмельным токсическимсиндромом)?

Вот главные из них, описанные Жислиным.

1. Своеобразные расстройства настроения. Жислин пишет: «Это, с одной стороны, повышенная пугливость больных, внутренняя неуверенность, постоянная настороженность, склонность к реакциям страха и паники и, с другой стороны, наклонность к преходящим неправильным толкованиям действительности главным образом в форме несистематизированных и быстро исчезающих бредовых идей отношения и преследования» (Жислин, 1965, с. 235). Основное отличие похмельно-абстинентного настроения от похмельно-токсического — это, думается, душевная напряженность, душевная «взлохмаченность», суета. Напившийся накануне неалкоголик просыпается угрюмым, мрачным в своей отравленности, он малоподвижен, замедлен, подавлен, здесь нет душевной суеты. Алкоголик же в своем абстинентном похмелье напряжен, порой мечется. Формы этой напряженности-суеты зависят прежде всего от личностных свойств. Больной с инертно-прямолинейным мышлением и чувствованием, с известной авторитарностью, склонностью подозревать людей в недобром к нему отношении напряжен подозрительностью к близким, отчитывает их, упрекает, наказывает. Больной с неуверенностью, тревожной мнительностью, совестливостью в характере нередко жестоко ругает в похмелье себя — за пьянство, за то, что пропил какую-то семейную вещь, ползает перед близкими на коленях, умоляет о прощении и т. д. Но в любом случае основа похмельно-абстинентных расстройств настроения — душевная напряженность, суета.

2. * Расстройства сна у алкоголиков еще до Жислина описывал А.Л. Эп-штейн (1928) и даже отмечал, что больные «стараются с помощью новых порций алкоголя улучшить свой сон», устранить бессонницу, «кошмары, часто типичного зоопсихического или параноидного характера» (с. 419), но Эпштейн никогда не соглашался с тем, что эти расстройства абстинентной природы, обозначал их как «агрипнический синдром» при алкоголизме (Эпштейн, 1934, с. 19).

   Расстройства сна. Напившийся неалкоголик обыкновенно спит как убитый в своей отравленности. Алкоголик нередко мучается поверхностным сном с пугающими необычно живыми сновидениями и вестибулярными расстройствами. Он просыпается еще ночью или ранним утром, когда ощутимо уменьшилось (нейтрализовалось) количество алкоголя в организме и возник похмельный алкогольный голод. Вот он лежит в похмельной напряженности-суете с вытаращенными глазами, беспокойно-ярко вспоминая все плохое, гадкое из своей жизни и знает, что никакое снотворное не поможет ему заснуть. А поможет только глоток, несколько глотков вина из предусмотрительно припрятанной бутылки. Прибавит в кровь спиртного, смягчится и заснет*.

3. Тремор. Этот похмельно-абстинентный вегетативный симптом встречается не всегда, но нередко бывает так сильно выражен, что дрожащий больной не может напиться воды из чашки, все расплескивается у него. Один мой пациент рассказывал, что не в состоянии из-за «трясучки» «по-нормальному» напиться утром чая, в отчаянии сунул руки за спину, нагнулся и «напился, как кот».

Это — основные, доминирующие, классические, жис-линовские похмельные абстинентные симптомы. Жислин (1965) отмечает, что картина абстинентного похмелья может быть разнообразной, наполненной многими дополнительными похмельно-абстинентными симптомами в зависимости от различных индивидуальных особенностей больного, предрасположенности к различным расстройствам, проявляющимся в похмелье (слуховые галлюцинации, усиление параноидной окраски, навязчивые явления, заикание, тики, судорожные припадки) (с. 239). Недавно мы наблюдали у двадцатилетнего алкоголика похмельно-абстинентные спазмы коронарных сосудов, возникающие лишь в похмелье и отчетливо снимающиеся опохмелением, и терапевт отвергал в данном случае органическую сердечно-сосудистую патологию. Выделяют различные формы похмельного абстинентного синдрома в зависимости от того, какие расстройства преобладают (Иванец, Игонин, 1983, с. 96~97).

Жислин (1965) подчеркивает, что похмельный абстинентный синдром привносит в возникшее часто уже раньше влечение к спиртному особый, витальный характер, чем делает его истинно болезненным (с. 258). Отныне человек пьет спиртное для того, чтобы «поправиться», смягчить, удалить тягостные абстинентные расстройства, которые могут возникать и спонтанно на фоне долгой трезвой жизни. Я.К. Авербах (1963), описавший у нас эти спонтанные абстинентные расстройства, побуждающие к рецидиву болезни, обозначил их как «повторные абстиненции при алкоголизме» и предположил, что они соответствуют «сухому опьянению» (Dry Drink) американских авторов (с 102-103). Похмельные абстинентные механизмы навсегда остаются в организме больного алкоголизмом, обнаруживаясь даже через десятки лет полной трезвости. Довольно выпить немного спиртного — и они дают себя знать, прежде всего обострением болезненного влечения к алкоголю. Даже длительно трезво живущий алкоголик испытывает временами тлеющее или «пробудившееся» (особенно в обстановке алкогольного застолья) «сухое» похмельно-абстинентное влечение к спиртному, обнаруживающее себя чаще в окружении, в букете различных расстройств настроения, побуждающих к выпивке. Похмельный абстинентный синдром в своем чистом, «мокром» виде продолжается, по мнению Жислина, от одного дня до нескольких недель (Жислин, 1965, с. 236).

Все это, думается, убедительно доказывает положение Жислина о том, что похмельный абстинентный синдром и

Психотерапия «синдрома зависимости от алкоголя»... Учесть важнейший специфический генерализованный перелом в организме пьянствующего человека, позволяющий поставить диагноз хронического алкоголизма.

К сожалению, как бывает, западные исследователи не обратили внимания на работы российского врача Жислина о похмелье алкоголика. Похмельные абстинентные расстройства с насущным вниманием описываются на Западе, особенно начиная с 50-х годов, но без того клинического проникновения, которым напоены скромные и краткие работы Жислина (Висе, 1967; Эдварде, Гросс, Келлер, Мозер, Рум, 1978). Н. Г. Шумский (1963) напоминает о вышеуказанной работе Жислина, напечатанной в германском журнале в 1931 г., в связи с тем, что в солидном западном руководстве сказано: «Абстинентный синдром был впервые описан в 1953 году М. Victor и R. Adams» (с. 263).

Приведу отрывок из клинического описания Жислиным (1934) выраженного абстинентного похмелья, в котором видятся наметки возможного в будущем алкогольного психоза. «Неожиданный стук заставляет его (больного — М. Б) испуганно вскочить, он все время боится, что случится что-то ужасное. О нем дурно говорят, по его лицу все видят, что он пьяница, даже в трамвае незнакомые люди подозрительно поглядывают на него. В то же время он чувствует себя морально разбитым, виноватым, беспомощным, «последним» человеком; он боится всего, он никому и ничему не может оказать сопротивления. (...) Угнетенное настроение, беспокойство, страх, настороженность и постоянная мысль, что "его имеют в виду", остаются, несмотря на резкую от-влекаемость» (с. 7).

Врачу важно увидеть похмельно-абстинентный перелом в отношениях человека со спиртными напитками как можно раньше, когда все это еще без бросающейся в глаза выраженности. Для этого важно помнить следующее.

1. Поначалу яркие похмельно-абстинентные проявления выступают нередко только после большой выпивки, а после одного-двух стаканов вина еще не заметны. Так вот, довольно один раз увидеть после обильной выпивки похмельные абстинентные расстройства, чтобы сказать: этот человек — алкоголик.

2. Как отмечает Жислин (1965), «при многократных в течение суток (в том числе и вечером) приемах алкоголя, хотя бы небольшими дозами, но при общих значительных количествах, похмельный синдром выражен обычно слабее» (с. 252).

3. Довольно часто похмельный абстинентный синдром (об этом также говорит Жислин (1965, с. 252) может быть сдвинут во времени, отставлен и одновременно ослаблен. Многие больные алкоголизмом утром (после выпивки накануне) не испытывают истинного абстинентного похмелья, а лишь известную угрюмость. Идут на работу и поначалу сносно работают, а к середине дня, их же словами, «включается в душе звоночек»: появляются напряженность, беспокойство, всякие неприятные ощущения в теле, легкий тремор и желание «поправиться», например, пивом, мысли, как бы это сделать. Случается, что такого рода отставленное ослабленное похмелье возникает и к вечеру. Жена алкоголика часто прекрасно понимает, откуда у него к вечеру эти сердитая раздражительность, недовольство всем в доме, потребность ругать детей за четверки (при том, что вчера не ругал за двойки). Наблюдательная, опытная женщина, она все понимает, когда, по телефону приглашенный соседом на день рожденья (там можно выпить), он смотрит на нее вдруг разгоревшимся жалобно умоляющим взглядом.

1. Нередко встречается продолжительное (1-3 недели) ослабленное «тихое» похмелье. Например, спивающийся врач, еще способный кое-как профессионально-критически видеть свое сползание в алкоголизм, старается держать себя в руках: разрешает себе для смягчения напряженности выпить бутыл-ку-две пива в конце рабочей недели, потом выхаживается и всю следующую неделю терпит в похмельно-абстинентном раздражении, в мрачной душевной «взлохмаченное™», ждет пятницу или субботу, когда снова «воспрянет» из похмелья. Уже накануне очередного опохмеления состояние его психо-генно улучшается, он делается добрее, веселее к радости и тревоге близких. Он, понятно, уже болен. Его профессиональная работа в указанном продолжительном похмелье не может быть уже такой продуктивной, как прежде. Отпускное время, в которое он разрешает себе расслабиться, становится для него нередко роковым, способствуя первому в жизни запою.

4. Почему-то многие врачи думают, что если человек не опохмеляется, то он не алкоголик. Во-первых, как мы видели, опохмеляться возможно и просто в пьянстве, не будучи еще алкоголиком. Во-вторых, настоящий хронический алкоголик может (пытаясь держать себя в руках, подавляя стремление к опохмелению) подолгу не опохмеляться, особенно если способен приводить себя в сносный порядок утром перед работой крепким чаем, кофе, ледяным душем и т. п., т. е., как замечает на этот счет Жислин (1965), больной добровольно подавляет влечение к опохмелению вследствие различных причин (например, учитывая требования трудовой дисциплины) (с. 252).

5. Наконец, опохмеляясь пивом, алкоголик нередко и не считает, что опохмеляется, так как «пиво готовят на заводе безалкогольных напитков», «там же почти нет градусов, столько же, сколько в квасе» и т. п.

* Похмельному абстинентному синдрому на Западе соответствует понятие физической потребности в алкоголе, включающей в себя вторичное влечение. ** О ней речь впереди.

*** Если только это влечение не центрального («мозгового») происхождения, как, например, при дипсомании, о чем речь впереди.

Учение Жислина о похмельном абстинентном синдроме вошло в золотой фонд нашей клинической психиатрии. Практически все отечественные авторы считают похмельно-абстинентный синдром надежным критерием хронического алкоголизма. Однако некоторые видные наши исследователи алкоголизма (A.A. Портнов и И.Н. Пятницкая, 1971; И.В. Стрельчук, 1973; H.H. Иванец и А.Л. Игонин, 1983) полагают, как и многие западные авторы, что хронический алкоголизм начинается не с похмельно-абстинентных расстройств, а прежде всего с первичного влечения к алкоголю (соответствующего психологической потребности в алкоголе западных авторов? и потери контроля**, не имеющих отношения к похмельным абстинентным механизмам. Так, Иванец и Игонин (1983) выделяют: 1) влечение первичное, не связанное ни с опьянением, ни с абстиненцией (соответствует психической зависимости от алкоголя); 2) влечение вторичное, подразделяющееся на: а) утрату количественного контроля и б) стремление к опохмелению (соответствует физической зависимости от алкоголя) (с. 79). Тем не менее трудно клинически понять и прочувствовать существо этого первичного (психологического) влечения к спиртному как доабстинентного влечения. Патологическое влечение к алкоголю, как и физиологическое влечение к воде, к пище представляется всегда цельным, психофизически-абстинентным в широком смысле (всем своим душевно-телесным существом человек тянется к тем веществам, включенным в обмен, которых в организме стало меньше)***. Иванец и Игонин (1983) справедливо предупреждают о нецелесообразности абсолютизации первичного и вторичного вариантов влечения, замечают в частности, что «трудно разграничить первичное патологическое влечение к алкоголю и "отставленное" опохмеление при постоянной форме злоупотребления спиртными напитками без выраженной утраты контроля» (с. 78). Отмечу, что смолоду воспитанный на клинических работах Жислина, за свою врачебную жизнь исследовал около 2,5 тысяч больных хроническим алкоголизмом и ни в одном случае не обнаружил чисто психологи-

ческого, первичного патологического влечения к спиртному вне похмельно-абстинентных расстройств — пусть мягких, но достаточно отчетливых. В последней своей книге Жислин (1965), думается, убедительно, проникновенно, классически кратко показывает клиническую несостоятельность так называемых «доабстинентных» симптомов алкоголизма. «Все эти предложения, — пишет он, — скорее отбрасывают нас назад» (с. 253). Заведующий нашей кафедрой профессор В.Е. Рожнов (1971) так же подчеркивает в принятом на кафедре определении хронического алкоголизма, что алкоголик невозможен без похмельного абстинентного синдрома, (с. 41).

Что сегодня думают по этому поводу на Западе? Если эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Женеве в 1955 г. соглашались с тем, что страстное, непреодолимое (т. е. истинно болезненное) влечение к алкоголю («craving for alcohol») может быть связано: 1) с психологической потребностью и 2) с физической необходимостью (Жислин, 1965, с. 250—251), то исследовательская группа ВОЗ, работавшая летом 1975 г., утвердила понятие «синдром алкогольной зависимости» (Syndrome of Alcohol-dependence), который иногда называют «алкоголизмом», или более точно «алкогольной наркоманией» (Эдварде, Гросс, Келлер, Мо-зер, Рум, 1978, с. 9). Диагностика указанного синдрома базируется «на тщательной оценке признаков: (а) изменения поведения, (б) изменения субъективного состояния и (в) изменения психобиологического состояния больного» (с. 13). В детальном описании синдрома ясно значится: «Лишение больного алкоголя может сопровождаться появлением у него самых разнообразных признаков и симптомов — от относительно тривиальных до представляющих угрозу для жизни. Очередность их появления и особенности проявления весьма многообразны: так, у одного они могут сопровождаться проливными потами по утрам при полном отсутствии тремора, в то время как у другого может превалировать выраженный тремор при отсутствии потливости. Важно помнить, что каждый элемент состояния воздержания может широко варьировать как по частоте, так и по интенсивности проявления» (с. 16). И далее: «Важным подтверждением того, что субъект испытывал симптомы воздержания, является его сообщение о том, что такие симптомы ослаблялись при последующем пьянстве. В типичных случаях последнее принимает форму "утреннего пьянства", так как симптомы воздержания появляются после ночной абстиненции. Полная картина развертывается перед нами в тех случаях, когда больной заявляет, что (а) он пьет преднамеренно с целью облегчить симптомы воздержания и (б) что такое пьянство эффективно и наверняка приводит к облегчению этих симптомов через 30— 60 мин после приема дозы алкоголя (например, 50 мл чистого спирта), которая определена им самим "опытным" путем и является вполне достаточной» (с. 16).

Таким образом, в сущности, сегодняшний ВОЗовский синдром алкогольной зависимости, которым открывается, начинается алкоголизм как болезнь (хронический алкоголизм), — это известный отечественным психиатрам уже более полувека похмельный абстинентный синдром Жислина. В чем причина этого казуса? В невнимании западных специалистов к нашим психиатрическим работам.

2 Истинные запои

Запой — это непрекращающееся пьянство в течение нескольких дней. В этом широком смысле запой может быть и у неалкоголика (псевдозапой). Поэтому для точности принято называть запои, возникшие на базе хронического алкоголизма, истинными запоями.

Не случайно, что именно П.Г. Земель (1934), ассистент профессора Жислина в Воронеже, впервые клинически убедительно объяснил механизм перехода у алкоголиков беспорядочного пьянства в запойное усугублением похмельного абстинентного синдрома. Когда похмелье больного разворачивается, углубляется таким образом, что опохмеление смягчает похмелье лишь на минуты и приходится постоянно опохмеляться от нескольких дней до нескольких месяцев, то это и есть истинный запой.

Критерии истинного запоя:

* Как правило, это патологическое центральное влечение к спиртному дипсомана окружено расстройствами других влечений, а также эндокринными, массивно-вегетативными нарушениями — вследствие анатомической близости соответствующих мозговых центров (булимия, нарушения сексуального влечения, тягостные сердцебиения, диэнцефальное ожирение и т. д.).

1. Клиническая картина запоя —- выраженное абстинентное похмелье, неугасимое прежним «обычным» опохмелением. Алкоголик в запое абстинентно-суетливо трясется в отличие от дипсомана — больного с запоями неабстинентного происхождения, а вследствие какой-либо патологии прежде всего тех отделов мозга, которые являются седалищем влечений (вследствие травмы головы, опухоли мозга, шизофрении, эпилепсии и т. д.)*.

2. Алкогольная анорексия. Хотя это отсутствие аппетита также в основном похмельно-абстинентного происхождения (алкоголик, как известно, не ест с похмелья), но оно здесь настолько ярко, постоянно, что заслуживает быть отдельным критерием. Что съест обычно алкоголик за сутки запоя? Хорошо еще если «бутерброд с килькой», но чаще конфетку или просто понюхает рукав. И притом даже за недели запоя нередко заметно не худеет, благодаря энергетическим свойствам алкоголя.

3. Истинный запой алкоголика (в отличие от псевдозапоя) заканчивается сам по себе, спонтанно, внутренними механизмами, хотя вино еще есть. Заканчивается обычно картиной тяжелого отравления, даже с токсической сыпью. Нередко истинный запой и начинается спонтанно — с каких-либо предвестников (чаще — особых расстройств настроения с предчувствием запоя).

Жислин (1965) подчеркивает, что возникновению истинных запоев (запойных приступов) способствуют, «по данным П.Г. Земеля, расстройства настроения, безразлично, обусловлены ли они психогенно или возникают без видимого повода. Эти расстройства настроения до появления у алкоголика похмельных явлений обычно не служили поводом для запойного приступа или даже для мало-мальски выраженного затяжного эксцесса, и только с возникновением этого нового мощного фактора эти изменения в настроении, в аффективном фоне ведут к настоящим запойным приступам» (с. 266).