5.4. О творческой (креативной) природе

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ИНТИМНОГО КОНТАКТА (1997) ⁹⁹⁾

В психотерапевтическом кабинете немало пациентов, страдающих уже с детства от более или менее выраженной тоскливо-напряженной и, вместе с тем, вяло-апатической малоподвижности мыслей и чувств. Малообщительные, с расплывчатым мышлением, душевной однотонностью, они нередко с трудом живут-выживают, механически, без света-смысла в душе переползая изо дня в день. Часто они полагают, что такова уж их судьба. Особенный психотерапевтический эмоциональный интимный контакт с врачом может вдруг разубедить в этом и пациента, и самого врача.

Вот характерный случай. И., 40 лет, одинокий инженер, рассказал мне о «живых диалогах» с нашим клиническим ординатором ДА. Симолиной (кафедра психотерапии РМАПО), молодой женщиной, которая, вступая в психотерапию, лишь «подлечивала» его (в помощь лечащему врачу) личностными беседами с ним раз в неделю. «Я впервые в жизни как-то особенно оживал душой в этих беседах, чувствуя искренний интерес доктора ко мне как к человеку, личности. В это время мне легко думалось, рождались во мне интересные суждения и образы. Не было обычной житейской формализации, какого-то моего ожидания сопротивления — в виде, например, школьной двойки, когда я должен был говорить правильно, не имея права говорить свободно, не "как все". Если бы такие диалоги были у меня в школьные годы, я бы гораздо лучше учился, развивался, глубже понимал бы вещи, проникся бы своим жизненным смыслом. Эти живые диалоги со светлой душевной возбудимостью после бесед продолжались во мне несколько дней после беседы, оживляя меня. Я чувствовал себя живым собою». Область личностного, эмоционального интимного контакта есть сложная, деликатная, взрывоопасная, но и насущная основа нашей работы с подобными пациентами. По сути дела, в основе этого контакта — творческое вдохновение-любовь.

5.5. О существе эмоционального интимного

контакта врача с больными шизофренией

(2000) ¹²⁵>

Я немало писал об этом особенном целебном контакте (Бурно М.Е., 1985, 1989, 1997, 1999), без которого, убежден, невозможно серьезно психотерапевтически помочь больным шизофренией и, в том числе, неврозоподобной шизофренией (шизотипическое расстройство по МКБ-10). Долгие годы как преподаватель психотерапии встречаюсь с тем, как почему-то трудно психотерапевтам понять и принять эту особую, но и простую интимность целебного контакта.

На заре истории учения о контакте с больными шизофренией молодой ассистент Эугена Блейлера Якоб Клези (публикация 1922 г.) элегантно вывел под руку в больничный сад возбужденную непечатной бранью, неряшливо-грязную душевнобольную и искренне рассказывал ей среди природы о цветах, о погоде, называя «прелестной дамой». От этих ежедневных прогулок (исключая дни скверного поведения без прогулок) больная делалась все сдержаннее, опрятнее, красивее, и ушли ее нелепости. Уже в этой классической работе Клези, думается, ясно чувствуются основные моменты той интимности, которую сейчас рассматриваем: больная чувствует, знает, что доктор понимает ее тягостное состояние, не считает хулиганкой, симулянткой и при этом не говорит с ней о болезни, общается с ней задушевно-личностно, приглашая (при известной дистанции) в свою собственную личность. Происходит личностное оживление пациентки. Личностное оживление в случае болезненной «каши»-разлаженности в душе и есть творчески-вдохновенное прояснение индивидуальности, теснящее эту «кашу». Личностное-творческое есть подлинно человеческое в том смысле, что больная Клези все более в общении с таким доктором чувствует-осознает себя собою, человеком. Творческое вдохновение, в котором она теперь пребывает все чаще, наполнено, прежде всего, Любовью и Смыслом. В творческом вдохновении, понятно, находится и врач, формирующий этот интимный эмоциональный контакт с пациенткой.

Только по эмоциональной дороге мы пройдем в расщепленную «неразумную» душу больного шизофренией.

История учения об особом контакте с больными шизофренией от Я.Клези до Гаэтано Бенедетти и собственные клинико-психотерапевтические размышления об этом — более подробно, нежели в других моих работах, изложены в главе о психотерапии шизофрении в 3-м издании Руководства по психотерапии (под ред. В.Е. Рожнова, 1985) — Бурно М., 1985. Здесь же хочу прояснить самое существо психотерапевтической интимности и, значит, отмеченной выше известной дистанции внутри этой интимности, «терапевтической любви» (Джон Розен, 1953, США), как это сегодня понимаю. Точнее, это не дистанция, это просто иная любовь, нежели любовь между мужчиной и женщиной, детьми и родителями, братьями и сестрами, нежели любовь-дружба, религиозная любовь. В то же время это не есть роджеровская эмпатия: это не «как бы изнутри», а подлинное сострадание врача, когда он (и во внерабочее время тоже) думает-переживает о пациенте, и пациент, бывает, снится ему. Это живая, не искусственная любовь врача к пациенту, обусловленная болезнью, страданием того, кого любишь, и только в этой любви хочешь и можешь ему бескорыстно помочь, а без этого по-настоящему не поможешь. То есть эта любовь, в сущности, не выходит за рамки известных выражений: «любовь врача к больному», «врач должен любить своих больных» и т. п. Но в случаях шизофрении эта любовь сгущена-углублена, поскольку обычно, кроме врача, никто (даже родные, близкие) не понимает больного так глубоко-подробно, чтобы содержательно-понимающе любить. Впрочем, в случае тяжелой телесной болезни или в экстремальной (например, фронтовой) обстановке целебная любовь любого врача тоже может сгущаться в глубоком сострадании. Так, в рассказе Константина Воробьева «Гуси-лебеди» раненый Марьянов на хирургическом столе боится, что лишился руки. Хирург с седыми бровями говорит ему «ласково, как ребенку», что «совсем не рука (...), а кисть» и «к тому же — левая кисть». И потом: «Ну, будьте же до конца умницей... — и запеленатыми в марлю губами поцеловал Марьянова в лоб».

Эта целебная любовь-интимность, дабы сохраниться и развиваться в своей целебности, должна быть ограничена своей психотерапевтической плоскостью. Это, во всяком случае, со временем хорошо понимают наши пациенты и уже не просят и не ждут от врача иного — мужского, отцовского и т. п., боясь потерять то главное, что имеют и чувствуя, что иначе будет им хуже. Это та реальная, задушевная любовь к больному, которая чувствуется и в книгах Гиппократа, то есть она рождается во враче, который служит больным людям, источается его собственной природой, она есть реалистически-земное, заботливо-умное, клиническое тепло, а не аутистически-психоаналитический контртрансфер и не духовные практики, при которых целитель чувствует себя инструментом-проводником изначально существующей, божественной Любви, распределяя ее между нуждающимися в ней с помощью психотерапевтических техник.

Как часто больные шизофренией, даже верующие, просят земного, достаточно подробно понимающего их тепла, а это может им дать только клиницист, психиатр-психотерапевт. У родных, близких такое понимающее сочувствие не получается: слишком сложны для понимания здоровыми неврачами депрессивные переживания, жалобы наших пациентов, слишком похожи они на пустяковые жалобы здоровых. В небогатой семье муж в ответ на такие жалобы скажет: «Ну, давай сыграем в дурачка». А в богатой — «Давай возьмем еще одну служанку». И близкие, обычно без тени ревности, благодарны врачу за его особенную лечебную любовь, от которой теплеет, свежеет домашняя атмосфера.

5.6. О «СОМАТОФОРМНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ» ПО МКБ-10 (ИПОХОНДРИЧЕСКИХ БЕЗБРЕДОВЫХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКИХ состояниях)* (1975) ^,8>

Психиатрические пациенты, описанные в этой работе, обыкновенно, прежде чем попасть к психиатру, долго и почти безрезультатно лечатся у интернистов. Объясняется это тем, что больные, предъявляя «соматические» жалобы, не обнаруживают заметных грубых расстройств психики (например, бреда), но обнаруживают объективно регистрируемые сдвиги в работе внутренних органов (тахикардия, повышенное АД, одышка, «пляшет» кислотность желудочного сока и т. д.).

Исполнилось 40 лет, как появилась о таких состояниях первая в отечественной и, видимо, мировой психиатрической литературе работа СИ. Консторума, Э.Г. Окуневой, СЮ. Барзак (1935). В 1939 г. вышло ее продолжение (ката-мнестическое).

* В соавторстве с К.С. Горячевым, A.A. Журавлевой, Л.М. Мочкиной, Н. Л. Куклиной.

СИ. Коган и Г.А. Ротштейн считают, что описанный тремя авторами вариант ипохондрической шизофрении не самостоятелен, как и сама ипохондрическая форма шизофрении: эти состояния-де, усложняясь со временем, вполне входят в рамки известных шизофренических форм, например, параноидной и депрессивно-параноидной (по Г.А. Рот-штейну). P.A. Наджаров (1969) относит эти безбредовые состояния к «вяло протекающей шизофрении с ипохондрическими проявлениями», осторожно полагая, что тут возможно «на отдельных этапах в отдельных случаях» развитие парано-яльных и параноидных расстройств. Нас интересует здесь, главным образом, вопрос — как интернисту и психиатру разобраться поскорей с таким пациентом в начале его страдания и как ему помочь.

Мы изучили в стационаре и амбулатории в последние 4 года 186 таких «свежезаболевших»* пациентов (98 мужчин и 88 женщин, возраст — от 16 до 42 лет). Консторум, Окуне-ва, Барзак классически описали «острый внезапный дебют болезненных ощущений и неотрывно связанного с ними резкого аффекта страха», указав, что больные, скованные с этого момента заболеванием, даже через годы теперь назовут врачу день, а то и час начала болезни. Если «подгонять» картину дебюта под известное название синдрома, то ближе всего здесь оказывается сенестопатически-ипохондрический синдром. Так считает и Г.А. Ротштейн, но замечает, что, кроме сенестопатий, здесь, видимо, имеются галлюцинации и псевдогаллюцинации общего чувства, телесные иллюзии, парестезии. Психопатологическая сложность этих состояний усиливается еще все пронизывающей, довольно бурной шизофренической вегетодистонией (сердцебиения, «игра сосудов» и проч.), из-за которой часто чрезвычайно трудно отличить сенестопатию или телесную иллюзию от «вегетативного» ощущения. Поэтому ограничимся пока общим термином, которым пользуются три автора, «сенсация» («сомато-психическое ощущение»). Три автора делят здесь сенсации на две группы: 1) «более или менее знакомые любому человеку» (сердцебиения, одышки и т. п.) и 2) причудливые ощущения, недоступные нашему чувствованию (чувство омертвения тела, щекотки внутри тела и т. п.). Нам не представляется целесообразным такое деление, поскольку ощущения первой группы при детальном расспросе также оказываются необычными. Попытаемся здесь (для практической пользы дела) дополнить и уточнить описания различных сенсаций и вегетативных расстройств, сделанные тремя авторами.

* Понимая условность термина «свежий» в психиатрии, мы употребляем его лишь для обозначения ярко вспыхнувшей несомненной очевидности заболевания (Консторум, Окунева, Барзак удачно используют тут термин «дебют»).

То, что Консторум, Окунева, Барзак называют «сердцебиениями», — не просто ускоренное, ощущаемое пациентом сердцебиение, а чаще всего гулкие удары сердца, которые слышатся, когда находишься рядом с больным; от сильных толчков в переднюю грудную стенку действительно подпрыгивают предметы, лежащие на груди. Сердце, как рассказывают нередко больные, «без причины срывается с места и колотится с ускорением», «будто мотор пошел вразнос». Тахикардия, действительно нарастающая, тут обычно более 120 ударов в минуту, часто предшествует ей брадикардия. «Боли» в области сердца весьма необычны: мышца сердца «будто в одном месте растворяется» или «будто мышце сердца не хватает кислорода». Или «чувство зудящей, саднящей свежей поперечной раны в области сердца», или чувство пустоты вокруг сердца («будто сердце висит на ниточке, вот-вот оторвется»). АД повышается с более выраженным подъемом минимального давления (180/110; 200/130; 190/ 140). Гипотензивные препараты в различных сочетаниях не нормализуют АД даже при длительном лечении.

Многие больные жалуются на «чувство нехватки воздуха» («ощущение, будто вдыхаю воздух без кислорода, и дышу, как в разреженной атмосфере», «будто воздух не доходит до легочных альвеол», «будто дышишь через марлю, противогаз, как-то затруднен вдох»). Или беспокоит неприятное ощущение своего дыхания — будто легкие сами по себе не дышат или вот-вот перестанут дышать: приходится дышать произвольно и, боясь заснуть, следить за дыханием, чтобы не остановилось. Или ощущение — «будто в какое-то место легких воздух не поступает» («будто что-то там пережимает»). Эти больные постоянно проверяют свое дыхание, глубоко вдыхая, наполняя легкие воздухом.

Типичные ощущения в голове — «как-то урчит в голове», «будто в голове ветер или сквозь дырочки сквозит», «напряженность в голове», «чувство, что в голове какой-то мусор» (последнее ощущение подчеркнуто как типичное и тремя авторами), «внутри головы будто какие-то струны, одни натянуты, другие отпущены». Головные «боли» также при подробном расспросе оказываются необычными: «будто воткнулась в голову иголка и минут десять там держится», но в то же время это «не острая боль, а сухая, просто факт боли». Головокружения тут оказываются чаще всего дереализацион-ными или близкими к ним расстройствами («все ненатурально вокруг, какая-то неуловимая пелена, туман», или «как-то все вроде колышется, нестойкое», «пропадает резкость, контрастность», «вижу желтое вместо белого», «из глаз будто всплесками идут какие-то стрелы»). Три автора также встретили у части своих больных «элементы дереализации».

Типичные ощущения в мышцах — «будто рассасывается там что-то», «тупые, ноющие, нудные, надоевшие, не дающие нормально жить ощущения, хочется вместе с ними вырвать мышцы», «болит внутри мяса», но в то же время «это не боль, а какое-то нытье, круглое, как пятак», «мясо тяжелеет, будто не хватает ему кислорода или чего-то другого, будто там рассасывается что-то». Быть может, эти симптомы близко стоят к явлениям «соматической деперсонализации», указанным тремя авторами («каменеет, истукан, тело не мое», «перестал себя чувствовать», щиплет, чтобы убедиться в своем существовании, «все онемело»). Один наш пациент лил кипяток на ногу, чтобы почувствовать ее.

* В настоящее время некоторые авторы (например, П. Кильхолыд — Р. ЮеШок) рассматривают подобные сенестопатически-вегетативные расстройства как вегетативные проявления замаскированной депрессии.

Рядом с этим и «внутри» этого налицо, особенно в остром состоянии, выраженные симптомы вегето-сосудистой дистонии: неустойчивость вазомоторов (резкая бледность, красные пятна на коже), пот, подъемы температуры до 38°, уже упомянутые тахикардия, брадикардия и т. п. В связи с этим Консторум, Окунева, Барзак замечают, что жалобы имеют тут «какую-то соматическую основу», «они не так уже беспочвенны, не так уже «ипохондричны». Соглашаясь с этим, уточним, что термин «ипохондрический» все же уместен здесь для обозначения стойкой фиксации наших пациентов на этих ощущениях и после спада остроты ощущений, которые «даже не боль», которые трудно выразить. Если в прошлом больной алкоголик, он удивительно легко для алкоголика отходит из-за этих симптомов от спиртного («вдруг от водки!»). Несколько помогают понять «внутреннюю», трудно передаваемую тяжесть этих симптомов соображения Э. Кречмера (1928) о том, что вычурные телесные ощущения шизофреников не просто ощущения, но «одновременно своеобразные, отчасти очень интенсивные аффективные состояния». Действительно, страх, ужас, тревога наших больных лишь в малой части есть психогенные реакции на телесные ощущения. Потому аффективные расстройства наших пациентов имеют содержание самое общее (диэнцефальное, не «корковое», без достаточной мыслительной проработки) — страх просто смерти, сумасшествия и т. п. Порой возникает недоумение, почему боится пациент выписываться, отчего так напряженно фиксирован на своем состоянии, а между тем, больные сообщают лишь малую, более понятную и доступную словесному оформлению — «болевую» часть сенсации, но не аффективную, главную сейчас по своей внешне скрытой сложности*. Кроме того, шизофреническая специфика выражается тут в сравнительном постоянстве жалоб больных (почти без послаблений — до лечения). Если ипохондрик-невротик (психопат), как замечают Консторум,

Барзак, Окунева (1939, с. 92), «когда у него ослабевают или совсем отсутствуют его ощущения и страхи, облегченно вздыхает: от него отошло что-то, «его отпустило», совершенно так же, как отпустила зубная боль», то шизофреник чувствует себя «кровно связанным с симптомом».

О бреде при этих состояниях не может быть речи, потому что все «как будто», «похоже на...» и т. п. «Я не врач, — говорит такой пациент. — Я не знаю, что со мной, может что с сердцем, может с легкими, может с нервами, пбмоги-те мне». И когда, наконец, в психиатрической больнице больной получает впервые ощутимую помощь, то охотно соглашается, что все это «нервное».

После дебюта — острого смешения различных описанных выше сенсаций, мучающих человека от нескольких минут до нескольких часов, — наш пациент, в отличие от невротика или соматического больного, не возвращается уже почти никогда в прежнее состояние полного здоровья. Потом могут быть повторения дебюта (обострения, или «приступы», как называют больные), но и между ними теперь постоянная болезненная картина из «размазанных» смягченных сенсаций, неумолимо притягивающих к себе все внимание пациента. Постоянно тревожное, напряженное ожидание «приступа». «Приступы» постепенно слабеют, а шизофренические изменения личности проступают все отчетливее. Больные отмечают, что потеряли прежнюю непринужденность, «свободу души». В первые месяцы болезни еще остро хочется понять, что случилось, как лечиться, у каких специалистов, но чем дальше, тем лучше заметны монотонность, однообразие жалоб, отсутствие живой заинтересованности в беседе с врачом, а то и благодушно-механическое повествование, будто не о себе. При всем этом вдруг узнаем, что пациент готов бросить работу и получить инвалидность, или он ушел по болезни с квалифицированной должности на менее оплачиваемую, или он несколько месяцев уже вовсе не работает. Шизофреническая личностная расщепленность обнаруживается и в том, что больные свои самые необычные жалобы рассказывают без тени собственного удивления, не огорчаются и не удивляются, что не могут справиться с простой пословицей, растолковав сложную. Вяловатая, «милая» беспомощность, растерянная детская мягкость проглядывают в мимике и жестах. Как ребенок, ходит пациент за врачом, хотя он ведущий инженер или врач-хирург, весьма стойкий и твердый в прежнее время. В разговоре с больным создается впечатление душевной разлаженности, нецельности, и сами пациенты нередко просят «собрать» их. Чем дальше без лечения у психиатра, тем больше больные живут как бы по инерции, теряя интересы, увлечения, «отсиживая» рабочие и домашние часы под гнетом болезни. Иногда отмечаются шперунги, ментизм, «как-то ускользает естественный образ мышления». Однако расстройства мышления и межличностных отношений (социабиль-ность) здесь, действительно гораздо глуше аффективно-вегетативных расстройств, и потому в этих случаях трудно не согласиться с гипотезой «об относительно слабом участии коры в процессе» (Консторум, Окунева, Барзак).

Основательное улучшение обычно наступает при стационарном лечении нейролептиками, из которых лучший здесь, по нашему опыту, френолон*. Этот препарат per os следует начинать с 10 мг в сутки и прибавлять ежедневно по 10 мг до 50—60 мг в сутки. Небольшие дозы френолона (до 30—40 мг в сутки) обычно оживляют симптоматику, и такое оживление есть момент прогностически благоприятный. Сильные обострения, вызванные небольшими дозами френолона, как и обострения, не связанные с лечением, равно как и сам дебют, купируются внутримышечными инъекциями седуксена (10 мг в/м). Седуксен в таблетках (10—50 мг в сутки) прибавляем к френолону, как и корректор (ромпаркин), для смягчения оживленной симптоматики, если пациент мучается.

* Сегодня френолон прежних лет возможно (хотя и не всегда успешно) заменить этаперазином (Примеч. 2006 г.).

Консторум, Окунева, Барзак как о «чрезвычайно важном — дифференциально-диагностическом критерии» говорят здесь о «полной безуспешности психотерапевтического воздействия». Так, видимо, и было в донейролептическое время, но сегодня собственный опыт заставляет говорить о необходимости сочетания лекарственной терапии с психотерапией. Даже в остром состоянии (обострение при небольших дозах френолона или плохо еще до лечения) следует психотерапевтически готовить больного к будущему улучшению (вот поднимутся дозы лекарства!) и уверенно повторять, что жизнь вне опасности. Пациент в острое время обыкновенно этому не верит и не успокаивается, но когда с нарастанием доз френолона делается ему действительно лучше, он, вспоминая слова врача, теперь верит ему, а почва все более «рыхлится» медикаментозно для эффективного психотерапевтического воздействия. Теперь пациенты уже утверждают, что после разговора с доктором им спокойней на У₃, на ²/₃, на ⁹/₁₀, правда, к сожалению, не надолго. Видимо, целесообразно, чтоб сестры, няни и даже некоторые другие больные были рядом с этими детски-беспомощными, растерянно-послушными, суггестивно-податливыми пациентами до относительно стойкого их улучшения, повторяя от себя ободряющие

слова врача. Оптимальные дозы френолона (50—60 мг в сутки, иногда больше) пациент получает 1,5—2 месяца, затем доза снижается до поддерживающей (5—10 мг в сутки). Состояние обычно основательно улучшается где-то во второй половине первого месяца лечения. Ослабевают или уходят страх, тревога, смягчается растерянность, неприятные ощущения слабее, реже. Проходит тахикардия в покое (с которой не могли справиться терапевты), нормализуется АД. Однако сквозит во всем облике пациента неуверенность перед будущим.

Как только спала острота симптоматики, следует начать ежедневные удлиненные гипно-суггестивные сеансы (Рожнов, 1953) для группы таких больных (15—25 сеансов). Пациенты весьма тянутся к этим сеансам «лечебного отдыха», трогательно ждут их со своими подушками у входа в гипнотарий. Успокаивающий полуторачасовой сеанс с «волнами» оптимистически-сдержанного внушения уверенности в себе нормализует пульс, помогает хоть ненадолго забыть «нудные ощущения». В.Е. Рожнов еще в 1957 году на материале 22 случаев («вялотекущий шизофренический процесс с преобладанием ипохондрической симптоматики») сообщил, что психотерапия (рациональные беседы, подкрепляемые 15—20 сеансами удлиненной гипносуггестии) в комплексе с лекарственным воздействием (инсулин, аминазин) способствовала «выраженному смягчению отдельных болезненных проявлений».

Абсолютного выздоровления наши пациенты ни перед выпиской, ни через годы не чувствуют. Возвращается некоторый интерес к работе, к внерабочим занятиям. Мелькнет иногда знакомая, но несколько теперь скованная радость жизни. Почти нет страха, поблекли болезненные ощущения и держатся где-то в стороне от «центра сознания». Если на этих ощущениях фиксироваться, они часто усиливаются вместе со своей «аффективной половиной». Но в общем со всем этим, как и с трудновыразимым, иногда гнетущим, чувством присутствия каких-то еще болезненных симптомов, можно работать и все же радоваться жизни, хоть и на каком-то «более низком регистре».

5.7. Психотерапия циклотимической субдепрессии (1988) ⁴⁷>

Циклотимическая субдепрессия отличается от дистимиче-ских спадов у циклоидов (циклоидных психопатических фаз) не только большей длительностью (чаще 4-9 мес. — Ганнушкин, 1964, с. 187), но и психотичностью, занавешивающей личность настолько, что человек перестает быть самим собою. Если циклоид в своих дистимических фазах то грустен с повешенным носом, то солнечно-лучезарен, оставаясь собою, то больной циклотимией до субдепрессии синтонно-друже-любно подшучивает в психотерапевтической группе над психастениками, а в субдепрессивной фазе робко жалуется им, что он теперь сам «психастеник в кубе», вот не смог к удивлению сослуживцев (от застенчивости-нерешительности) ни слова сказать на совещании по важному вопросу.

Скромная, но отчетливая эффективность психотерапевтических воздействий при циклотимической субдепрессии известна (Виш, 1969; Завилянская, 1987). Различные психотерапевтические приемы основываются здесь на классических положениях Ю.В. Каннабиха (1914), развивая их. Эти положения: 1) психотерапевтическим фактором является само помещение больного в санаторий, избавляющее его от требований жизни, которые выполнять не под силу (не нужно проявлять личную инициативу, размеренный образ жизни, «сознание непрерывного руководительства» и возможность постоянной поддержки, разъяснения); 2) уже в разговоре с больным врач пытается убедить его в болезненности его душевных переживаний (они не есть естественная реакция на физические непорядки), часто удивляя больного «угадыванием», знанием его еще не высказанных симптомов, в том числе мыслей о самоубийстве; 3) подчеркнув таким образом больному, что в его состоянии нет «ничего неповторяемо-индивидуального», и назвав болезнь ее настоящим именем, врач уверенно высказывает благоприятный прогноз, ссылаясь, если нужно, на целый ряд аналогичных случаев с полным выздоровлением и подобные периоды угнетения в прошлом у самого больного; 4) внушающее, разъясняющее действие врачебных слов усиливается «неподдельной искренностью интонаций», «одушевлением самого врача»; 5) сеансы внушения (императивного и мотивированного), нередко эмоционально освежающие, приподнимающие больного; 6) психоаналитическое углубление больного в прошлое, воскрешение забытого может усилить угнетенность; 7) «рабочая» (трудовая) терапия с «осязательными результатами», когда нет резко выраженной заторможенности (обычно это «хотя и не трудные, но сколько-нибудь изящные работы, граничащие с каким-либо искусством»).

В своей психотерапевтической жизни пришлось в стационаре и амбулатории лечить 28 больных циклотимией (12 мужчин, 16 женщин, возраст — от 22 до 78 лет). Развивая положения Каннабиха, сделаю здесь несколько замечаний на собственном опыте.

Цель лечения циклотимической субдепрессии и сегодня (несмотря на применение современных антидепрессантов, капельниц и т. д.) состоит не в том, чтобы «вытащить» из приступа (это практически невозможно, если приступ не заканчивается сам по себе), а в том, чтобы помочь легче, глуше его перенести, без острых мук и, по возможности, скорее из него выбраться (когда он на исходе), опираясь на лекарство, лечебную физкультуру, физиотерапию и, главное, психотерапию в широком смысле, пронизывающую все это и работающую серьезно самостоятельно. Все это следует честно объяснить больному, чтобы не мучился острыми разочарованиями, паникой, что-де ни то, ни другое лекарство по-настоящему не вылечивает, только на время притупляет («значит, врач не может подобрать или достать то лекарство, которое вылечит» и т. п.). Необходимо настроить пациента на «терпеливо-выжидательное отношение к угнетенности и колебаниям настроения» (Завилянская, 1987, с. 64). «Приступ уйдет сам, — говорим больному. — Остается нам с вами всячески смягчать, приглушать его, облегчать спонтанный выход из приступа». Что здесь, по опыту, психотерапевтически существенно помогает?

1. Почти постоянно сердечно твердить больному, что приступ пройдет, как уже не раз бывало. «Это обычно так бывает, — говорим пациенту. —- Во время приступа думается, что так плохо никогда не было, а значит, теперь уже приступ никогда не пройдет, и поэтому лучше бы умереть. Вот ваше собственное описание прежнего приступа в дневнике. Разве он был легче? Не стоит так трагически переживать, что время вдет, а вы все не способны трудиться и товарищам по работе приходится что-то делать за вас. Погодите, вы же знаете, что, когда кончится спад, горы свернете и наверстаете упущенное». Нередко больные, вышедшие из циклотимической субдепрессии, говорили, что тут врачу не следует бояться назойливости, что они верили в то, что тяжесть пройдет, что становилось чуточку светлей на душе лишь в те минуты, когда врач утешал-объяснял. Становится легче даже от одного только ожидания такого разговора с врачом — еще за несколько часов или даже дней. Эти больные готовы совершить долгий, нелегкий путь, чтобы побыть хоть несколько минут рядом с врачом и почувствовать хотя бы минутное улучшение. Улучшение это нередко, кстати, оставляет след веры в то, что раз сделалось сейчас, хоть на мгновение, легче, то, значит, действительно пройдет. Эта детски-беспомощная, тревожно-доверчивая, психотерапевтическая тяга к врачу объясняется, видимо, и синтонным личностным складом циклотимиков. Во всяком случае, такого не видим при многих замкнуто-нелюдимых циклотимоподобных шизофренических субдепрессиях.

2. Ежедневные (или 2—3 раза в неделю) гипнотические сеансы нередко буквально «рассасывают» (особенно с помощью содержательных в этом духе слов) тягостную угнетенность, хотя бы ненадолго. Сеансы эти следует переводить в занятия самовнушением, аутогенной тренировкой, чтобы пациент пытался и сам «смягчать» себя.

3. Попытки душевно оживить, приподнять пациентов творчеством (элементы Терапии творческим самовыражением. Творчески фотографировать, читать, писать, слушать музыку, общаться с природой и т. д. — это значит осознанно чувствовать, проявлять во всем этом себя, возвращаясь все более к себе здоровому из субдепрессивной туманной моро-си-занавешенности. Это возвращение к себе самому и дает просветление, иногда даже вдохновение. Только важно делать (писать, рисовать, слушать, читать и т. д.) именно свое, соответствующее синтонному, сангвиническому душевному складу. Так, живопись Врубеля, Чюрлениса, музыка Бетховена, Вагнера, поэзия Лермонтова, Бодлера, Блока могут здесь (в отличие от, например, шизоидных, шизофренических случаев) усугубить угнетенность, а помогут обычно — живопись фламандских мастеров, Рафаэля, Рембрандта, Кустодиева, поэзия Пушкина, Бернса, музыка Моцарта, Штрауса, Россини. Вообще циклотимик должен заблаговременно по опыту знать, какой страницей, из какой книги, какими слайдами, какой пластинкой и т. д. он будет себя, по возможности, смягчать в приступе.