4.10. О психастенических функциональных

вегетативных расстройствах (к деонтологической настороженности интерниста) (1977) ²²⁾

Весьма нередко психастеники, склонные к ипохондрическим состояниям, годами лечатся у поликлинических терапевтов от гипертонической болезни (функциональная фаза), которой на самом деле у них нет. Повышенное артериальное давление обнаруживается здесь обычно при диспансеризации, когда психастеник чем-то взволнован или физически напряжен (бежал через три ступеньки и т. п.). Стоит врачу нахмуриться при цифрах давления 140— 150— 160/80—90 мм рт. ст., как тревожно ипохондрический человек теряется, бессознательно напрягается при каждом измерении давления, из-за чего давление нередко оказывается повышенным. Если врач, обратив внимание на робость, неловкость, застенчивость, тревожную напряженность своего пациента, дружески-успокаивающе предположит вслух, что это, по-видимому, реакция на измерение давления, и измерит давление еще несколько раз, всякий раз констатируя: «Ну, вот и еще ниже», — давление снижается до нормы. Но нередко терапевты поликлиники этого не делают, а назначают сразу лечение от гипертонической болезни и только через несколько лет, обнаружив, что давление нормально без гипотензивных лекарств, что гипертоническую болезнь не подтверждают ни ЭКГ, ни данные окулиста, заменяют этот диагноз «вегетативно-сосудистой дистонией». Однако до этого жизнь психастеника — постоянная тревога в ожидании инсульта, он сосредоточивается на ощущениях в голове, в сердце. Больной прислушивается в тревожную бессонницу к пульсации в голове, боится оставаться один; он ограничивает свою жизнь — не поднимает тяжелого, не женится, подолгу отдыхает на диване. Или тревожно-взъерошенный ненадежностью завтрашнего дня печально обнимает детей, делает бесконечные распоряжения о том, как быть после его смерти. И психастеник совершенно воскресает, забыв о тягостных ощущениях, о строгой диете, когда авторитетный опытный клиницист с убедительной внятностью заявит, что все это «нервность, от которой умереть не удастся». У одной молодой женщины ятрогенная «гипертоническая» ипохондрия «выключилась», когда ее новый врач, пожилая дама, сердечно прищурившись, сказала: «Девочка, ты дрожишь, как зайчик под кустиком, никакой гипертонической болезни нет у тебя, а есть нервная гипертоническая реакция, перестань глотать все эти лекарства, принимай холодный душ и занимайся спортом».

У психастенических ипохондриков обнаруживаются и другие функциональные вегетативные расстройства: склонность к гулкому сердцебиению перед непривычным выступлением, к покраснению лица, потливость, усиленное слюноотделение, так называемый «невроз желудка» с изжогой, аэрофагической пустой отрыжкой.

Примечательно в связи со всем этим, что при буйной психастенической вегетатике гипертоническая болезнь развивается здесь редко и, если возникает, то обычно протекает благоприятно, отчасти и по причине живой дистониче-ской «натренированности» сердечно-сосудистой системы. В то же время у сангвиников-пикников, известных своей предрасположенностью* к гипертонической болезни, часто не отмечается преморбидно живой высокоамплитудной вегетативной подвижности. Психиатру-психотерапевту, несомненно, ясно, что далеко не всякое функциональное вегетативное расстройство предшествует органическому заболеванию того же органа. Например, пациенты с кардиофобией с многолетними приступами сердцебиения, пациенты с истерическими сердцебиениями также, сплошь и рядом, не превращаются в больных с тяжелыми заболеваниями сердца, умирая в старости от других болезней. Создается впечатление, что патогенетические «клавиши», на которых сыграла бы гипертоническая болезнь (сперва свою функциональную прелюдию), уже заняты другой, особенной, навсегда функциональной психопатической (невротической) вегетативной дисфункцией. Понятия «невроз сердца» и «невроз желудка», говорящие, по сути дела, лишь о функциональности страдания без указания на этиологию, патогенез и прогноз в смысле перехода в органическое, изжили себя. Функциональные вегетативные расстройства, структурными особенностями исходящие прежде всего из преморбидно-здоровой или психопатической почвы, представляют собой либо функциональные ступени различных соматических болезней, либо различные истинно невротические и психопатические дисфункции. Такие функциональные проявления, как головная боль, тахикардия, аэрофагия, желудочная гиперсекреция, тошнота и т. д. — все это, при внешней похожести, внутренне, по своей структуре, различно у разных пограничных пациентов, соответствуя прежде всего особенностям их душевно-телесного склада. И.В. Давыдовский (1964) в этом смысле поясняет: «...органопатология находится в теснейшей связи с органофизиологией, с видовым и типовым индивидуальным развитием функций органов и со спецификой таких функций» (с. 62).

Интернисту следует, при всей соматически-органической настороженности, тщательных объективных исследованиях, деонтологически настораживаться в плане вегетативной декомпенсации (чаще всего психогенной) пограничного расстройства.