4.5. О психотерапии нарушений сна у психастеников (1974)* 14)

* В соавторстве с A.A. Журавлевой, Л.М. Мочкиной, А.Н. Мочкиным. ** Дарвин Ч. Сочинения. Т. 9, М.: АН СССР, 1959, с. 321.

^{Инертность психастеника сказывается не только в том, что ему особенно трудно (в сравнении, например, с циклоидными или истерическими натурами) стряхнуть с себя сонливость, но и в том, что, чуть возбудившись каким-то событием, он не может обыкновенно успокоиться, чтобы заснуть, и психастенически это событие «пережевывает». Бессонница тут проникнута личностными психастеническими механизмами: в темноте постели идет мыслительное, без первосигналь-ной красочности образов, «проигрывание» заново прожитого дня. В голову приходит, что человек, наверно, обиделся на такое-то его слово, а другой — на другое, и охватывает стыд, досада, прошибает пот, скорей бы прошла ночь, чтоб узнать, обиделись на него или нет, и, если обиделись, горячо раскаяться. В ночной тишине, особенно с закрытыми глазами, всякий пустяк становится для психастеника болезненно-нравственной проблемой: не слишком ли категорически высказался на собрании, не слишком ли сухое написал родственнику письмо, не слишком ли больно шлепнул кота за «свинство» и т. п. — и все с неприязнью к себе и с острой жалостью к другим. Подобным образом вязнут ночью в этом «кошачьем горе» немцев (Katzenjammer) не только психастеники, но и пациенты с психастеноподобными расстройствами циклоидного, шизоидного, органического и другого генеза Френсис Дарвин, сын великого психастенического естествоиспытателя, рассказывая, как отец ночью «часами лежал без сна или сидел в постели в очень беспокойном состоянии», характерно замечает: «Ночью его преследовало и все то, что досаждало ему или беспокоило в течение дня; думаю, что именно ночью он мучился от того, что не ответил какому-нибудь надоедливому корреспонденту»**. Диссомническое психастеническое «проигрывание» жизни, однако, не исчерпывается самообвинением. Психастеник находит ночью наказание, «уничтожающие» слова обидчику или не спит, «пережевывая» какую-то радость. В предэкзаменационную бессонницу психастеник задает себе мысленно десятки вопросов и, не ответив хотя бы на один, вскакивает, чтобы почитать в учебнике, в подробностях начинает представлять, как не сдаст экзамен, вылетит из института; он заранее утешает себя тем, что способен довольствоваться скромным положением в жизни: выучится на шофера, уедет в глушь чернорабочим или сторожем, чтобы приносить пользу людям по мере сил.}

* Метод «парадоксальной интенции» Франкла.

Или бессонница производится каким-то устрашающим представлением (воспоминанием). Бывает, вдруг вспомнится психастенической матери, как стояла с маленьким ребенком на руках у открытого окна на девятом этаже, и невольно представляется, как ребенок мог бы рвануться слепо из ее рук в окно, выпасть — и вот несется вниз с неимоверной высоты. Женщину бросает в жар, в пот, колотится сердце. Или представится ей, что, играя с ребенком, вдруг могла бы случайно откусить ему нос. У мужчин и бездетных женщин подобные представления чаще ипохондрического содержания («вдруг у меня белокровие?» и т. п.). Или представляется, как мыл окно на восьмом этаже и мог поскользнуться и полететь вниз. Подобные, часто чудовищные, но все же не нелепые представления, пронизанные острым страхом, происходят от множества предположений: «а вдруг...». Эти представления (воспоминания), весьма легко возникающие на психастенической или психастеноподобной почве, особенно при некоторой ночной приторможенности, не следует считать навязчивыми в строгом смысле термина: больной не убежден в нелепости, беспочвенности своего страха, даже когда страх уходит, такое все-таки могло бы произойти или может произойти в будущем. При истинных навязчивостях дело обстоит иначе: при навязчивых представлениях (воспоминаниях) больной убежден, особенно успокоившись, что картина представления (воспоминания) не имеет отношения к реальности, инородна его душевному складу. Например, навязчивое представление о том, как жена изменяет ему с маленьким сыном, представляется «стопроцентным идиотством» и не отражается на его отношении к жене, в то время как психастеник, например, на всякий случай держится подальше от окон на высоком этаже. Эта тонкая, но отчетливая разница между подобными психастеническими устрашающими представлениями (воспоминаниями) и истинными на-вязчивостями подкрепляется и ех .щуапйЬш: истинная навязчивость при углублении в нее по своей воле* смягчается, а психастеническое устрашающее представление усиливается

до жути и вегетативного шквала. Ганс Вейтбрехт (1968, s. 25), называя то и другое навязчивыми представлениями (Zwangsvorstellungen), подчеркивает, что навязчивость выражается здесь в том, что «больной не может избавиться от представления» (например, отвратительной ему картины повешенного). Но ведь больному бывает трудно избавиться не только от навязчивости, но и от депрессии, от неприятных ощущений в теле и пр.

Психастеническая бессонница часто возникает, когда необходимо проснуться ни в коем случае не позже какого-то часа. Психастенику при этом нередко снится, что проспал, вскакивает испуганно много раз, хватая часы. По этому поводу П.Б. Ганнушкин (1907, с. 436) отмечал, что назначение какого-нибудь определенного срока, к которому должно быть окончено то или это, мешает психастенику спокойно действовать и спать (психастеник «не будет спокойно спать, если он знает, что наутро он должен непременно рано встать»; в то же время он «будет спать совершенно спокойно и встанет так же рано — в том случае, если он знает, что может встать, когда захочет»). Будильник часто не спасает психастеника от тревожной бессонницы с боязнью проспать: теперь он просыпается то и дело с опасением, не остановился ли будильник, не забыл ли завести звонок, наконец, просыпается задолго до звонка, боясь резкого звука, и ждет его с открытыми глазами.

Или, например, психастеническая девочка не может заснуть, тревожась, не умрет ли ночью старая бабушка, встает, подходит к ее кровати, смотрит, как она спит. Потом также боится за мужа. Прислушивается к дыханию, смотрит, поднимается ли одеяло на груди спящего. Если же муж болен, особенно упорно думается: «вдруг умрет?» Представляются похороны и как потом без него будет жить.

Особенно в молодости мучают психастеника перед засыпанием гипнагогические галлюцинации: будто кто-то что-то сказал за стеной или какое-то цветное кружение на темном фоне, например, как рассказала одна пациентка, вертящийся желто-оранжевый диск, как сердцевина ириса, с приторно-сладковатым запахом, очень знакомым, но трудно вспомнить, что это. При этом психастеник нередко пугается, что сходит с ума.

В холодном поту, с гулко бьющимися сердцем просыпается нередко психастеник и от дурного сновидения: например, мать потеряла в толпе ребенка, не может найти, плачет от горя и беспомощности.

Таким образом, психастеническая бессонница в отличие, например, от шизофренической, почти не бывает пустой: она «заряжена» либо болезненно-нравственным самоанализом, либо страхом неблагополучия, либо боязнью проспать и т. п. Объяснение психастенических нарушений сна «типологической инертностью основных нервных процессов», которая «выступает в сочетании с преобладанием торможения, слабостью основных нервных процессов и утрированным преобладанием второй сигнальной системы» (Первомайский В., 1972, с. 201) есть, конечно, лишь грубый физиологический скелет, вдетый в психастеническую психопатологическую драму, существо которой в тонком, запутанном, во многом не осознанном пациентами конфликте болезненно ранимого аналитического самолюбия, честолюбия (внешне скромного, тайного даже перед самим собой) с горьким чувством малоценное™, застенчивости.

«Домашние» психотерапевтические способы редко помогают психастенику уснуть. Например, начнет он считать «белых слонов» — и вскоре по психастенической неотчетливости и малокрасочности образов ему приходится напрячься, чтобы представить отчетливо хобот, ноги слона, и идут сомнения: почему именно слоны, а не мыши? почему белые? Бросив слонов, считает до ста, и вдруг отвлекается каким-то воспоминанием. В панике думает о снотворном, но боится побочных действий, токсикомании и т. д.

В.Б. Первомайский довольно смело рекомендует при психастенических нарушениях сна ноксирон, седуксен, бром с кофеином. Думается, что по причине психастенической ипохондричности следует оставить эти рекомендации лишь для крайних случаев. С В.Б. Первомайским нельзя не согласиться в том, что «наиболее положительный эффект» наступает тут «в процессе лечения самого заболевания». Однако для этого предлагаются общеукрепляющая, стимулирующая терапия, режим — и ни слова о психотерапии. Думается, главное в лечение психастении и, в частности, психастенических нарушений сна — в психотерапевтическом вмешательстве. Наш материал — более 40 случаев. Психастенику следует в подробностях разъяснить, помочь осознать душевный его конфликт, но не сказочно-психоаналитически, а с трезвой, научной тонкостью. Мы воспитываем у пациентов, подробно разъясняя им их психастенические особенности, спокойное отношение к нарушениям сна. Психастеник, понимающий свою бессонницу как естественную для него реакцию в данных обстоятельствах, уже не напряжен так тревожно в ожидании, например, помешательства. «Ну и не сплю,— размышляет он. — Ну и что! Сяду и почитаю. А завтра высплюсь». Ф.Б. Березин, О.А.Колосова, B.C. Ротенберг (1972,

с. 107), изучая связь психопатологической структуры с характером нарушения сна (с помощью теста ММР1 и полиграфического исследования ночного сна в течение трех последовательных ночей), отмечают, что у психастеников больше жалоб, чем объективных расстройств, и предполагают, что объясняется это тревожной мнительностью. К этому можем добавить, что психастенику свойственно «отсыпаться» после одной или нескольких «плохих» ночей. Достаточно ему даже без бессонницы, по причине срочных дел, недоспать час из его обычных 8—9 часов ночного сна, как в следующую ночь ему требуется на час больше. Пусть будут известны пациенту и эта «спасительная» инертность, и сравнительная объективная («установленная приборами») незначительность нарушений сна при психастении. Осознание моментов, участвующих в происхождении бессонной психастенической драмы, осознание собственной склонности к тревожным сомнениям, поднимающей его над трезвой чувственностью, над непосредственным, наивно-свежим и точным ощущением процессов в своем организме (в том числе при нарушениях сна) — все это основательно смягчает напряженность от неизвестности. В научно-трезвой попытке практически помочь пациенту подробно осознать то, что его мучает, и, осознав, успокоиться, понимающе пересмотреть многое у себя и других* — кроется еще не изученная и немалая психотерапевтическая сила.

Другие психотерапевтические приемы, направленные на психастенические нарушения сна, —- самовнушение по Э. Куэ, аутогенная тренировка, внушение («сможете спокойно спать ночью») в удлиненном гипнотическом сне (В.Е. Рожнов) — есть добротные дополнительные, симптоматические средства.