4.4. О психотерапии психастенических болезненных сомнений (1972) 5)

П.Б. Ганнушкин (1907, с. 433) считал одной из главных психастенических черт «постоянную склонность к сомнениям». Сомнение, в отличие от нерешительности (трудности выбора), тоже свойственной психастенику, есть величина логическая (столкновение суждений) и в выраженном, болезненном виде встречается лишь у второсигнальных (мыслительных) натур. Болезненность сказывается в том, что сомнения эти, касающиеся главным образом здоровья, совести, благополучия психастеника или близких его, весьма тягостны и возникают по всякому пустяку. Если какое-нибудь сомнение и подтвердится жизнью, то все равно оно существует среди обилия мучительных «холостых» сомнений. Болезненные сомнения психастеников нередко включают в навязчивые мысли. Последние возникают и у психастеников, но чаще на другой почве. По классическому определению навязчивостей Карла Вестфаля (\Vestphal, 1877), человек не сомневается в бессмысленности содержания своей навязчивой мысли. Страдающий навязчивыми мыслями, например о том, что болен сифилисом, далеко не всегда просит (или хочет просить) у венерологов исследований. Если

12*

355

он и обращается к венерологу, то, как правило, не для того, чтоб разубедили его, а с надеждой: может быть, после исследования отпадут навязчивости. Лечение разъяснением, убеждением часто не дает здесь эффекта, поскольку пациент убежден, что нет оснований подозревать у себя сифилис. Пациент не считает эту мысль «пустой» лишь иногда, когда острой эмоцией парализуется критика, мышление вообще. Психастеник часто понимает, что скорее всего сифилиса у него нет, «но если б знать точно, что нет!» Даже маленькая неопределенность по этому поводу повергает его в панику или в уныние; он видит теперь мир сквозь эти тягостные для него сомнения. Склонность тревожно думать далеко вперед рисует ему, например, провалившийся нос, ужас и отвращение к нему близких, как уедет от позора в глухую деревню с единственным теперь искренним другом-псом ждать там прогрессивного паралича, который возможен, как он где-то вычитал, и у леченых сифилитиков. Деликатный, мягкий, он надоедает венерологам; робкий, боящийся боли, способен «пробить» несколько лабораторий, чтобы сверить анализы (вассермановская реакция). Психотерапевтическая помощь здесь заключается в том, чтобы доказать больному, что у него нет оснований думать о венерической болезни.

Исключив прежде всего действительное соматическое серьезное заболевание (сифилис), в сомнительных случаях, понятно, с помощью специалистов, следует четко рассказать пациенту клинику сифилиса, показать кожно-венерологиче-ский атлас. В большинстве случаев удается таким образом разрешить мучительные ипохондрические сомнения психастеника буквально в несколько минут.

При подробном знакомстве пациента с венерологической литературой болезненные сомнения уходят нередко лишь с постановкой самой точной лабораторной реакции на сифилис — реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Или психастенический ипохондрик, например, десятки раз в день тщательно прощупывает свой живот из-за сомнения: вдруг все-таки на этот раз нащупается там страшная опухоль. Или, имея дело с раковым больным, психастеник до шелушения моет руки от сомнения: вдруг, кто знает, возможно все-таки заразиться раком.

Подобного рода ипохондрия — не навязчивая, не сверхценная, не депрессивная, не бредовая, а совершенно особая по структуре и способам лечения — ипохондрия «сомневающаяся». Она возникает чаще всего у психастеников. Психастенические ипохондрики нередко называют свои сомнения навязчивостями, чтобы не подумали о бреде, но врачу следует тщательно различать навязчивости и сомнения, чтобы лечить болезненные сомнения главным образом разубеждением, а навязчивости — лекарствами, поведенческими методами, аутотренингом, самовнушением, внушением, отвлечением и другими (не разубеждающими) воздействиями.

Вот характерный случай с психастеническим ипохондрическим врачом. Увязалась за ним по пятам собачонка, и «почувствовал секунду на своей икре, через брюки, ее лапки, может быть, нос». Стал размышлять, могла ли попасть на кожу ноги сквозь брюки собачья слюна («вдруг бешеная»). Отыскивает тщательно ранки на икре, однако при этом следит, чтобы не заметил его никто за таким смешным занятием. Пугается «красного пупырышка» на ноге — вдруг в него всосалась слюна. Понимает, что это весьма маловероятно, но «хоть в одной миллионной части случаев ведь вероятно». Просит сообщить ему через десять дней (срок инкубации) телеграммой в другой город о здоровье собаки. Ипохондрические сомнения и уныние оставляют его только после благополучной телеграммы. Потом, смеясь над собой, вспоминает этот случай. Тут опять нет навязчивостей, а только болезненные тревожные сомнения. Вряд ли, думается, следует называть, как бывает, эти сомнения навязчивыми: при навязчивом сомнении (вариант навязчивости) человек не сомневается, что сомневается в чем-то зря (пример: «не случится ли со мной неприятность, если не сосчитаю окна этого дома?»).

П.Б. Ганнушкин (1907, с. 440) подчеркнул, что страхи и сомнения психастеников (например, ипохондрические) обыкновенно не бывают навязчивыми: больной не понимает их как нечто болезненное, чуждое ему, не борется с ними. По П.Б. Ганнушкину, впервые основательно отграничил «этот симптом от навязчивых идей» пражский профессор Пик в 1902 г. Бредовые и сверхценные идеи, не свойственные психастеникам, отличаются от болезненных сомнений прежде всего моментом убежденности, неподатливостью разъяснению.

Итак, пациент с навязчивостями требует главным образом поведенческой, суггестивной, отвлекающей или лекарственной терапии, а психастенику с болезненными сомнениями помочь удается, как правило, лишь разъяснением. Вдумчиво-трезвое, логичное объяснение врача обычно довольно быстро снимает, например, ипохондрические сомнения, оставляя, понятно, психастеническую почву, на которой эти болезненные сомнения (пусть другого содержания) легко возникают снова при соответствующих обстоятельствах. Поэтому психастеническому ипохондрическому пациенту следует неутомимо разъяснять особенности его душевного склада (склонность к сомнениям и проч.), дабы научить его во многих случаях жизни делать трезвую скидку на свою психастеничность. Вместе с тем желательно ослабить тревожные корни сомнений творческой увлеченностью.