Глава 4

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (БОЛЕЗНЕННЫЕ) ТРЕВОЖНЫЕ

СОМНЕНИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ

С АНАНКАСТНЫМ И ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВАМИ

ЛИЧНОСТИ (КЛАССИЧЕСКИ) ДИАГНОЗ -

«ПСИХАСТЕНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ»

[«ПСИХАСТЕНИКИ»])

4.1. Патологическое тревожное сомнение и психастеническая психопатия (Из «Докторского доклада», 1998)^,15)

В течение многих лет в процессе Терапии творческим самовыражением автор исследовал клинические подробности разнообразных психопатологических расстройств, имеющих серьезное значение для клинической психиатрии, клинической психотерапии в классическом ее понимании (Кге18сЬтег Е., 1927 и Консторум, 1962), для медицинской психологии. Результатами работы явилось прежде всего подробное описание психопатологического симптома «патологическое тревожное сомнение» (ПТС), являющегося центральным во многих дефензивных расстройствах и лишь кратко намеченного А. Кск'ом (1902) и П.ь. Ганнушкиным (1907). ПТС (1367 наблюдений) отличается от навязчивого сомнения тем, что в случае навязчивости пациент обычно убежден, что сомневается зря. Содержание навязчивости так же, но по-своему конкретизирующее изначальную тревогу, инородно личностному отношению человека к предмету переживания, а ПТС вырастает на «родной» ему тревожно-аналитической почве (у психастеников, дефензивных «мыслительных» циклоидов, шизоидов и т. д.) — иной, нежели у предрасположенных к истинным навязчивостям. От сверхценных идей, возникающих обычно на инертно-аффективной личностной почве с известной авторитарностью, ПТС отличаются именно отсутствием убежденности в существовании того, чего нет. Все это, вместе с другими психопатологическими, характерологическими подробностями, в порядке поначалу еще симптоматической помощи, разъясняется дефензивным пациентам, например, пациентам с мучитель-

ными ипохондрическими сомнениями, после того как содержание сомнения опровергнуто медицинским доказательством.

К клинике психастенической психопатии (ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности по МКБ-10)

Всего наблюдений — 158. Автор изучил становление клинического учения о психастенической психопатии от работ P. Janet и F. Raymond начала века до современных исследований, показав, как все суживалось клиническое понятие «психастенической психопатии», отграничиваясь от разнообразных психастеноподобных состояний, и эта дифференциация углубляла, уточняла клиническую психотерапию психастении. До настоящего времени, однако, в описаниях психастенической и других психопатий, даже в учебниках и руководствах, даются обычно разновидности определенной психопатии под именем этой психопатии. Так, например, психастенический педантизм, перфекционизм, часто отмечаемые при описаниях психастеников, свойственны не всем психастеникам и нередко встречаются у дефензивных шизоидов, эпилептоидов. В многолетних занятиях Терапией творческим самовыражением, в тщательном изучении творчества пациентов выяснилось, что клиническое существо психопата сказывается, прежде всего, в его природной предрасположенности к определенному мироощущению: реалистическому (материалистическому), аутистическому (идеалистическому) или эклектическому. Психастеник в этом отношении реалист (как и циклоид, эпилептоид). Он природой своей чувствует свое тело (и тела других людей) как материальный источник духа, как бы светящийся этим нематериальным духом, не существующим без тела. Специфика психастенической реалистичности в ее чувственно-жухлой изначальной тревожности-дефензивности с мягкой деперсонализационностью (выражающейся неуверенностью в своих чувствах, чувством неестественности, неспособностью цельно-чувственно переживать), компенсируемой, по возможности, углубленным реалистическим (не аутистиче-ским) анализом, сплетенным из патологических тревожных сомнений (психастеническая павловская «второсигналь-ность»), стремлением мыслительно разобраться («разложить по полочкам») в том, чего не чувствует сердце. Тревожное переживание своей характерологической защищающей от ранящих прикосновений действительности деперсонализа-ционной эмоциональной неестественности, неполноценности со склонностью реалистически-аналитически (нравственно-этически, ипохондрически) рассматривать в себе эту неестественность при публичных выступлениях, в общении, особенно с малознакомыми людьми, и составляет основу, ствол внутри психастенической кроны застенчивости, робости, рассеянности, нерешительности, неуверенности, склонности к болезненным сомнениям, непрактичности, самоанализа с самообвинением. Из этого специфического ядерного психастенического узла возможно вывести разнообразные психастенические свойства, расстройства (ипохондрические, нравственно-этические, трудности общения и т. д.) и возможности клинико-психотерапевтической помощи, способствующей оживлению, совершенствованию природной защиты.

Творчество не примитивного психастеника обнаруживает тревожно-деперсонализационную реалистичность его мышления и чувствования со склонностью к более или менее сложным мыслительным, психологическим нравственно-этическим переживаниям, тогда как астеник более художественно-лиричен в своей сенситивности.

4.2. О противоречивости в характере

психастенических подростков и юношей

(1971) ³⁾

Противоречивость многих психастенических свойств, отмеченная уже, например, С.А. Сухановым (1905), особенно заметна в отрочестве и юности. Наш клинический материал — воспоминания 34 взрослых психастеников и их родственников.

Психастенический подросток, например, весьма стремится к аккуратности, порядку, системе (составляет каталог своих книг, собирает коллекции, тщательно конспектирует энтомологический том), но в другом нередко, из-за лени, астеничности оказывается неряхой (брошены на стул брюки, беспорядок на письменном столе). Вот отправляется в театр психастеническая девочка, изрядно повозившись со своей прической, юбкой, а уши грязные. Следует подчеркнуть, что психастеник, однако, весьма переживает свое неряшество в отличие от, например, любителей художественного беспорядка. Он, по природе своей, весьма неорганизован, хотя и стремится организовать себя, например, дневниками или планом дня в записной книжке.

Поранив слегка ногу, подросток с психастеническими свойствами характера, нередко ипохондрически опасаясь

«заражения крови», много раз мажет рану лекарствами, не может оторвать от нее испуганных глаз и готов прощаться уже с жизнью, но завтра легкомысленно срезает грязным ножом свою бородавку. Или то самоуверенно, «с пеной у рта», доказывает то, в чем мало смыслит, то стесняется утверждать хорошо ему известное. Отличаясь осторожностью, недоверчивостью, вдруг чересчур доверится кому-то и клянет потом себя за ненужную откровенность. Деликатный, сдержанный, он внутренне весьма раздражителен и, если его оскорбят, эта раздражительность может проявиться даже в «рукоприкладстве». Вместе с тем он чрезвычайно долго может мучиться, пока, наконец, родители отчетливо не простят его за какой-то проступок. Неприятно, тягостно ему, когда его при всех хвалят, но в одиночестве рассматривать свою похвальную грамоту или где-то читать про себя хвалебное — ему доставляет большое удовольствие.

Чем подробнее вглядываемся в пронизывающую психастеника противоречивость, тем отчетливее впечатление, что многие психастенические свойства (например, наклонность сомневаться и проверять, тревожность, деликатность, сдержанность, аккуратность, ипохондричность) есть в некотором роде защитное явление, компенсирующее психастеническую рассеянность. Так, многочисленные построенные на сомнениях проверки порой весьма компенсируют рассеянность, от которой психастеник действительно, бывает, оставляет, уходя из дома, чайник на огне.

Самокритическое «размышляющее» недовольство своими промахами способствует компенсаторному обрастанию взрослеющего психастеника наклонностью проверять, тревожиться и пр., подобно тому, как неприятные нравственные качества приспосабливающегося к жизни безнравственного эпилептоида обрастают «сахаром» и услужливостью. Потому чем взрослее и зрелее психастеник, тем меньше в его поведении противоречивости. В пожилые годы, когда по известным причинам рассеянность еще более увеличивается, усиливается и скрупулезность, педантизм. Механически разрушать разнообразные психастенические «щиты» лекарствами, внушением — видимо, то же, что сбивать жаропонижающим температуру, облегчая жизнь микробу. Путь врача тут, как и всюду, — прежде всего подробней понять, как приспосабливается к своим трудностям сам больной, и помочь ему приспособиться менее болезненно. Психастенику можно помочь основательно, главным образом, разъяснительной терапией: «познав самого себя», он приспосабливается сознательнее, становится практичнее.