3.3. К амбулаторной психотерапии психастеников

(1970)* ²⁾

28 психастеникам уже более трех лет помогаю амбулатор-но в психотерапевтическом кабинете диспансера**. 18 из них пришли в кабинет с жалобами на свой «дурацкий характер». Остальные — с ипохондрическими состояниями: они мучительно сомневались, не больны ли «смертельной» (рак, лейкоз), «позорной» (сифилис) или душевной (шизофрения) болезнью.

В работе с психастениками у нас наметилась психотерапевтическая тактика, которая принесла пациентам значительное улучшение.

Лечение пациентов первой группы (с жалобами на «дурацкий характер»)

* Доклад на объединенной конференции кафедры психотерапии Центрального института усовершенствования врачей (ЦИУВ), психотерапевтической группы при Институте судебной психиатрии им. В.П. Сербского и Психиатрической городской больницы № 12 (Стрешнево) 29 марта 1968 года. Эту давнюю работу, как и следующую за ней, помещаю в этом разделе, поскольку TTC началась именно с лечебного преподавания пациентам элементов психиатрии. Со временем это обучение стало все более наполняться творчеством в соответствии с клиническими особенностями пациентов (прим. 2000 г.).

** Психоневрологический диспансер № 2 (Москва).

В первой беседе наводящими вопросами подробно перечислялись пациенту его психастенические черты. Например: «Поговорив с человеком, часто мучаетесь, что не так надо было что-то сказать, а этак?», «Для вас неопределенность хуже плохой определенности, не так ли?» Приходилось при этом слышать от удивленного пациента: «Откуда вы это знаете? Да вы рассказали мне всего меня!» Пациенту сообщалось, что у него своеобразный, хорошо известный науке характер. Если он с помощью врача и книг подробно изучит себя, ему станет легче: известное уже не так мучительно, как неизвестное. Чем больше знаешь себя, тем легче себя воспитывать. Полезно напомнить психастенику, что «сомнение есть свойство более высокого ума» (И.А. Сикорский), что подобным характером отличались многие большие люди, например, Дарвин, Чехов. В этот же день пациент, ожидавший от врача микстур, таблеток, раздражающего утешения, получал домашнее задание — прочесть о психастеническом характере в статье и в книге П.Б. Ганнушкина. Последующие психотерапевтические беседы (1 час 1—2 раза в месяц) более чем наполовину превращались в уроки типологии характеров с домашним заданием. Психастеники любят читать психологическое, копаться в своей душе, наблюдать людей. Все мои пациенты этой группы, интеллигентные люди с высшим образованием, увлеклись характерологией (независимо от профессий), писали в библиотеках конспекты по человеческим характерам. Слова «психопат», «невротик» не шокировали их. В домашнее задание входило не только научное чтение (Т. Рибо, П.Б. Ганнушкин, С.А.Суханов, А.Ф. Лазурский), но и художественное. Пациенты характерологически анализировали героев Л. Толстого, Чехова, Щедрина, Достоевского.

Все 18 пациентов уже через 3—4 месяца такого рода индивидуальной рациональной психотерапии сообщили о стойком облегчении своего состояния «по причине психологического просвещения». Многие из них уже иронически иллюстрировали «психастеническое» примерами из своей жизни. «Раньше я почему-то считал, что люди должны думать и поступать, как я сам, — рассказывал один пациент. — А теперь стал понимать, что откуда во мне самом, лучше стал разбираться в людях, понимаю теперь, что от кого ждать можно, сообразно этому себя веду, меньше трачу напрасно душевных сил, и, право, мне теперь много легче». Пациенты реже стеснялись, терялись, тревожились по пустякам, увереннее чувствовали себя в тех ситуациях, в которых раньше было очень трудно. «Теперь, — рассказывала одна пациентка, — когда мне нужно идти к начальнику, я стараюсь смеяться над собой: ну, конечно, психастеничка несчастная, конечно, ты будешь сейчас стесняться перед дверью, — и мне с этим насмешливым пониманием своего состояния гораздо легче туда идти».

Может возникнуть вопрос, не станет ли чтение психиатрической литературы источником ятрогении. Мне не удалось такого наблюдать. Кроме того, как выяснилось, мои пациенты и до психотерапевтического кабинета, копаясь в себе, читали психиатрические книги, многого там не понимая и толком не зная, что читать.

Ценность просветительной психотерапии такого рода подтверждается также одним житейским наблюдением: психастеникам-психиатрам гораздо легче «жить с таким характером», нежели психастеникам-непсихиатрам. Отмечу, между прочим, что более половины наших пациентов до встречи со мной сомневались, пристально наблюдая за особенностями своего душевного склада, не больны ли душевно.

Только «разъясняющая беседа» (без изучения научной литературы), как правило, мало помогает интеллигентному психастенику, поскольку часто оставляет сомнение: не утешает ли врач?

Лечение пациентов 2-й группы (с ипохондрическим состоянием).

Этим пациентам в первые встречи врачебно доказывалось, что «смертельной», «позорной» или душевной болезни нет у них. Ипохондрическое состояние психастеника (постоянно сомневающегося, особенно по поводу самого себя, человека) держится на сомнениях, часто весьма логичных. Например, психастеник, имевший случайные половые связи (или случайные поцелуи), узнает о существовании скрытого сифилиса и начинает опасаться — не болен ли им. Охваченный сомнениями, он не может полноценно работать, читает в библиотеках о сифилисе, надеясь таким образом исключить его у себя. Просит врача: «Докажите мне, что у меня нет этой болезни, и я успокоюсь». Действительно, специальной литературой, логикой, лабораторными анализами разбить ипохондрические сомнения психастеника — значит снять ипохондрическое состояние, по крайней мере, до нового, более подробного сомнения. Разъяснительная психотерапия психастенической ипохондрии требует подробного знания клиники смертельных и «позорных» болезней. Психастеники внимательно читают медицинские книги. О раке, лейкозе часто знают больше психиатра. Простое утешение (без подробного разъяснения) раздражает их.

Когда ипохондрические сомнения разбивались логикой, знанием и больной до новых сомнений успокаивался, ему сообщалось, что наклонность к сомнениям есть особенность его личности. Начиналось вышеописанное преподавание психиатрии, характерологии — как профилактика новых ипохондрических состояний. Одновременно с этой работой приходилось рассеивать свежие ипохондрические сомнения,

которые теперь появлялись все реже. В настоящее время у 9 пациентов 2-й группы ипохондрического состояния не отмечается. Только у одной пациентки (пожилой женщины с анацидным гастритом) мучительные опасения, что гастрит начал или скоро начнет перерождаться в рак, держатся уже более 3-х лет.