3.1. О существе Терапии творческим

самовыражением (Из «докторского доклада»,

1998)* ^,,5)

* Название своего метода пишу с прописной буквы, чтобы метод не принимался просто за лечение творчеством в житейском смысле, за обычную работу больничного культорга, за целебное развлечение и т. п.

** От англ. border-line- граница, пограничный. Borderline patient— пограничный пациент.

^{Терапия творческим самовыражением (TTC) — клинико-психотерапевтический метод, предназначенный для лечения, прежде всего, психопатий и малопрогредиентной шизофрении — с дефензивными проявлениями. Клиническому термину «дефензивный» (от лат. defensio— оборона, защита) близки термины «психастеничность», «астеничность», «тормозимость» и т. п., также означающие пассивно-оборонительную противоположность агрессивности. По МКБ-10 указанные выше психопатические и шизофренические расстройства обозначаются как «специфические расстройства личности» — «шизоидное», «ананкастное (обсессивно-компульсивное)», «тревожное (уклоняющееся)», «истерическое», «зависимое», как «шизотипическое расстройство», «синдром деперсонализации-дереализации». Дефензивные болезненные расстройства (тягостное переживание своей неполноценности, измененное™, вплоть до выраженных деперсонализационно-дереализационных расстройств), в отличие от агрессивных, гораздо чаще побуждают страдающих ими обращаться за помощью к психотерапевту. Это — пшроко распространенная в медицинской практике патология. Из всего потока пациентов с «пограничными» («бодерлиновыми»**) состояниями (в современном международном понимании эта «пограничность» охватывает «многообразные клинические феномены в поле между неврозом и психозом» [Вид В.Д., 1993, с. 32]), которых пришлось за 34 года работы лечить или только консультировать (3056 чел.), дефензивных оказалось 1632 (53%). Из них: дефензивно-психопатических — 698 (22,8%) и дефензивных малопрогредиентно-шизофренических — 934 (30,2%). Таким образом, примерно половина довольно тяжелых пациентов (не невротических, а именно «пограничных»), более или менее стремящихся к психотерапевту (приходили по своему желанию или были направлены врачами, психологами), оказались патологически-дефензивными. Для краткости будем пользоваться в таких случаях термином «дефензивный пациент». Известно, что лечение указанных многочисленных пациентов во всем мире мало разработано. Известно также из многих опытов, что основа лечения здесь — не лекарства (не методы биологического воздействия вообще), а трудоемкое квалифицированное психотерапевтическое вмешательство (Личко А.Е., 1985, 1989; Авруцкий Г.Я., Недува А.А, 1988; Tolle R., 1966; Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994). А.Б. Смулевич и P.A. Наджаров (1983) отмечают, что больные малопрогредиентной шизофренией с «акцентуацией психастенических черт характера» особенно нуждаются в психотерапии. Известны приемы психотерапии дефензивных пациентов СИ. Консторума (1935, 1962), Л.И. Завилянской (1987): рациональные, активирующие, гипнотические, ободряющие, музыкально-поэтические, оптимистические. Не удалось, однако, найти в литературе описания каких-либо разработанных надежных, эффективных клинико-психоте-рапевтических методов не только симптоматической^ помощи погранично-бодерлиновым пациентам с дефензивными расстройствами. Ведущую роль в мировой психотерапии шизофрении в настоящее время играет современная психоаналитическая психотерапия, значительно отличающаяся от классического психоанализа. Все иные психотерапевтические методы (в том числе когнитивные и экзистенционально-гуманистические) расцениваются по отношению к ней как ограниченное дополнение (Вид В.Д., 1993; Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994). Однако и в психоаналитической психотерапии, основа терапии — интеллектуальный анализ (хотя и реальных, сегодняшних конфликтов-проблем). Современная психоаналитическая психотерапия, по-видимому, помогает известному количеству наших дефензивных малопрогредиентно-шизофренических пациентов. Автор убежден все же опытом своей психотерапевтической жизни, опытом наблюдений за работой коллег, что существует множество российских именно дефензивных пациентов с тревожно-реалистическим складом души, не склонных к символически-аналитическим построениям, но с серьезными скрытыми художественно-духовными резервами, получающих более или менее стойкое облегчение не столько от анализа, сколько от изучения себя, других, от целебно-творческого оживления души, обретения целебного переживания своего творческого предназначения, когда на вопрос о смысле жизни отвечает прежде всего чувство. Все это слаженно и сложно работает в нашем методе. Элементы такого рода лечения в психологически-ориентированных формах звучали в групповой психотерапии больных шизофренией (в единстве с индивидуальной психотерапией, терапией занятостью, искусством) в Институте им. В.М. Бехтерева уже с начала 70-х годов (Кабанов М.М., 1978). В методических рекомендациях Минздрава СССР «Групповая психотерапия психически больных» (1983), составленных В.М. Воловиком, В.Д. Видом, СВ. Днепровской и Т.В. Гончарской, описаны модифицированные и апробированные отечественные и заграничные групповые методы, восстанавливающие именно больных малопрогре-диентной шизофренией (пантомима, коммуникативно-активирующая терапия, проблемная дискуссия, функциональная тренировка поведения, раскрывающая разговорная психотерапия). Клинико-психотерапевтическую основу наших поисков составили, прежде всего, работы по клинической психотерапии, психотерапии психопатий, шизофрении А.И. Яроцкого (1908), 5. Шь\ (1922), Е. Юч^сЬтег'а (1929, 1934), М. МйПег'а (1930), М. МйПег'а и С. МиИег'а (1967), П.Б. Ганнушкина (1933), СИ. Консторума (1935, 1962), Н.И. Иванова (1970), Е. Вгоёу (1971). Теоретической опорой послужили автору клинические наблюдения П.Б. Ганнушкина (1933) и теоретико-психотерапевтическое положение Е. К^БсЬшег'а (1934) о том, что сама жизнь, как-то неблагоприятно сложившаяся для психопата или больного мягкой (малопрогредиентной) шизофренией, выявляет патологию. Следовательно, можно намеренно или ненамеренно так устроиться в жизни сообразно болезненным особенностям, что эти же особенности, не обнаруживаясь как патологические, лишь будут утверждать человека в его общественной ценности. XV. Кт^сЬтег (1963, 1982), продолжавший, в известной мере, дело отца, полагал, что высшим психотерапевтическим воздействием в психиатрии является «лечение положительными переживаниями и творчеством».}

Если патогенетическая психотерапия (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1980, 1982) как «основная система личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в нашей стране» (Карвасарский Б.Д., 1985) предназначена для лечения невротических расстройств и опирается на психологическое понимание отношений, личности, — то

TTC можно считать также, в известной мере, «патогенетической», «личностно-ориентированной», «воспитательной», но не психологической, а клинической психотерапией психопатических и хронически-шизофренических расстройств (т. е. подробно опирающейся на клинику, клинические особенности пациента). Создание и совершенствование такого метода, рядом с серьезно разработанной уже патогенетической психотерапией неврозов, представляется весьма актуальным. Наконец, TTC как сложный метод-система выросла в поле клинической эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е. Рожнова в широком ее понимании — как обращенной «к духовным компонентам личности», пробуждающей «насущную потребность самоусовершенствования» (Рожнов В.Е., 1985). Такое широкое понимание эмоционально-стрессовой психотерапии соответствует понятиям «терапия духовной культурой», «клиническая гуманистическая психотерапия». Клинико-психотерапевтические работы по терапии духовной культурой, творчеством встречаются весьма редко среди немалого количества психологически, психодинамически ориентированных работ в этой области (см. содержательные обзоры Р.Б. Хайкина [1992] и A. Rothen-berg'a [1994]). В создании, разрабатывании клинико-психоте-рапевтических приемов, аккумулирующих в себе опыт духовной культуры, гуманизм, творчество, также содержится современность, актуальность настоящего исследования. TTC и есть клиническая планомерная терапия духовной культурой. (...)

Существо креативного психотерапевтического «механизма». Автором описаны многие «механизмы» терапии созданием творческих произведений пациентами различных клинических групп, «механизмы» терапии общением с литературой, искусством, природой, прошлым и т. д. Здесь кратко отметим существо основного всепроникающего целебного «механизма» TTC. Это — осознанное стойкое прояснение в прежде «смутном», неопределенно-тягостном, «разлаженном» душевном состоянии дефензивного пациента, не чувствовавшего себя собою, собственной, определенной творческой индивидуальности — характерологической (психастенической, аутистической и т. д.) или хронически тревожно-субдепрессивной, хронически деперсонализаци-онной и т. д. Такая встреча с высвеченным целебно-творческими занятиями самим собою смягчает напряженность неопределенности, разлаженности, тревожности-безысходности, порождает более или менее выраженное творческое вдохновение (оживление индивидуальности) с доброжелательным поиском хорошего вокруг (любовь в широком и узком ее понимании), светлым переживанием своего смысла — предназначения в жизни (психастенического, аутисти-ческого, хронически субдепрессивного и т. д. — нужен людям именно таким, какой есть). При этом человек «внутри» своего природного характерологического радикала, хронического психопатологического расстройства остается лично-стно бесконечно неповторимым, как и, например, внутри своего «мужского», «женского», «детского», «старческого» и т.д.

Существо TTC как клинико-психотерапевтического метода. TTC (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой базе стойкого светлого мироощущения) как клиническая терапия духовной культурой —■ лечебное преподавание элементов клинической психиатрии, психотерапии, естествознания в процессе разнообразного творчества пациентов (в индивидуальных встречах с психотерапевтом, в групповых и домашних занятиях, в реалистическом клинико-психотерапевтическом театре) с целью помочь пациентам научиться творчески (по-своему) выражать себя сообразно своим природным особенностям. В творческом (т. е. с поиском себя) общении с живописью, поэзией, прозой и т. д. более или менее созвучных ему известных художников и товарищей по группе, в собственных творческих произведениях, в творческом общении с природой, прошлым и т. д. пациент целебно-вдохновенно чувствует-осознает свою особенность (напр., «примеривая» свое мироощущение к мироощущению живописца). Уже зная известные характерологические радикалы, психопатологические нарушения, обнаруживая все это у себя, у товарищей по группе, у художников, писателей, пациенты находят каждый свой путь вдохновенного самовыражения, свой смысл (шизоидно-аутистический, циклоидно-синтонный, психастенический и т. д.). Этим клиническим, одухотворенно-реалистическим, материалистическим проникновением TTC отличается от экзистенциально-гуманистической психотерапии «самоактуализацией», «личностным ростом» (Е. Fromm, A. Maslow, С. Rogers, V. Frankl), которая не входит в дифференциальную диагностику, не обучает пациентов в творчестве элементам психиатрии, характерологии. Для экзистенциально-гуманистических психотерапевтов душевная жизнь человека не несет на себе печати телесного происхождения, не подчиняется в своих основах физиологическим, клиническим закономерностям, пребывая в теле не как в ее источнике, а как в приемнике. Задача экзистенциально-гуманистического психотерапевта — помочь человеку почувствовать и осознать себя собою духовно бесконечным, крупицей единой неповторимой Личности. Истины. Разума. Автор отдает себе отчет в том, что такая его приверженность конституции, клинической картине выглядит более земным (но не более примитивным), чем экзистенциально-гуманистический подход. Но ведь речь идет, прежде всего, о помощи конституциональным психопатам и больным с хроническими мягко-шизофреническими расстройствами, Наш подход оказался терапевтическим для многих российских дефензивно-реалистических пациентов, но он дает возможность и пациентам идеалистически-аути-стического склада, творчески «примерив» свою индивидуальность к различным личностно-творческим стилям, обнаружив созвучие с какими-то из них, выйти на свою собственную философско-идеалистическую, религиозную дорогу, целебную в высоком смысле.

Групповые занятия происходят в уютной обстановке «психотерапевтической гостиной» (с чаем, свечами, мягкой музыкой). Благодаря созвучию с товарищами по группе творческого самовыражения (там, где это созвучие возникает), с определенными произведениями литературы, искусства, науки, благодаря созвучию с определенными деревьями, травами, животными, благодаря созданию собственных творческих произведений, пациент становится себе самому яснее как определенный характер, мозаика характерологических радикалов, человек со стойким субдепрессивно-деперсо-нализационным расстройством и т. д. Пациент учится искать сообразные своей природе собственные способы смягчения страдания творчеством, старается в сложной работе над собою сделаться по-своему творчески-счастливым: счастьем артистическим, психастеническим, шизофреническим и т. д.

Конкретные методики терапии творчеством, составляющие содержательную сердцевину метода, сплетаются, растворяются друг в друге на основе разъяснительно-воспитательного познания себя и других, изучения своей особенной предрасположенности к каким-то творческим, общественно-полезным делам. Это: 1) терапия созданием творческих произведений (рассказов, рисунков, фотографий и т. д.) — с целью обнаружить во всем этом свою личностную особенность и сравнить, например, с особенностями также творчески самовыражающихся в группе товарищей; 2) терапия творческим общением с природой (с поиском себя в природе через созвучие и несозвучие с определенными растениями, насекомыми, ландшафтами и т. д.); 3) терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой (поиск созвучного в различных произведениях культуры); 4) терапия творческим коллекционированием (собирание предметов созвучных и не созвучных — для выяснения своих особенностей и таким образом); 5) терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое (общение с дорогими душе предметами детства, с портретами предков, изучение истории своего народа, истории человечества — с целью отчетливее познать себя в созвучии со всем этим, свои «корни», свою неслучайность в мире); 6) терапия ведением дневника и записных книжек (разнообразные творческие записи здесь также обнаруживают, подчеркивают особенности их автора); 7) терапия домашней перепиской с психотерапевтом (как возможность проявить личностную особенность в живой переписке); 8) терапия творческими путешествиями (поиски себя в познании нового, незнакомого в путешествии); 9) терапия творческим поиском одухотворенности в повседневном (необычное в обычном возможно усмотреть, почувствовать лишь познавая обычное по-своему, личностно). В работах автора подробно, со многими клиническими примерами, показано, как «по-шизоидному», «по-психастенически» или полифонически-шизофренически и т. д. пациенты воспринимают, осмысляют природу, искусство, как сказывается это в их творческих произведениях.

Все это способствует обогащению, укреплению личности пациента, познающего себя как определенный тип общественно-полезного человека.

Содержание, формы и этапы TTC I этап — самопознание («познай самого себя»: изучение своих патологических расстройств, личностных особенностей) и познание других характеров с постижением того, что «для каждого свое» и необходимо ценить это «свое» другого человека, если оно не безнравственно, II этап — продолжение познания себя и других в творческом самовыражении с помощью указанных выше 9 методик. Продолжительность II этапа обычно в 10 раз больше продолжительности I этапа. Формы TTC: 1) индивидуальные беседы (от двух раз в неделю до одного раза в месяц и реже); 2) повседневная домашняя работа пациента (изучение литературы, создание творческих произведений, переписка с психотерапевтом и т. д.); 3) группы творческого самовыражения (по 8—12 чел.) в «психотерапевтической гостиной» с различными сообщениями пациентов, чтением вслух рассказов, стихотворений, обсуждением слайдов друг друга (как именно во всем этом сказываются особенности автора и как общественно-полезно возможно их применить и т.д.). Частота групповых занятий — от двух раз в неделю

(краткосрочный курс) до двух раз в месяц (долгосрочный курс). Одновременно — индивидуальные беседы с психотерапевтом и, по необходимости, специально разработанные для сопровождения TTC гипнотические сеансы, приемы самовнушения и AT, лекарства (по обстоятельствам). Все это также проникнуто творческим самовыражением, общением с Природой и Красотой.

Особенности работы в TTC с клинически различными пациентами

Астенические и психастенические психопаты. Психастенику в соответствии с его реалистической тревожно-вдумчивой аналитичностью, малой способностью проникнуться целебной верой во что-то следует дать побольше научно-лечебной информации, чувственного оживления, а астенику (в соответствии с его тревожно-астенической сенситивно-стью, неуверенностью) — больше теплой заботы, художественно-целебной, лирической эмоции.

Дефензивные циклоиды. Главное в терапии — краткая научно-лечебная информация и эмоциональное-подробное, жизнеутверждающее, юмористическое, мягкое воздействие авторитетом психотерапевта, предполагающее склонность циклоидов к целебной вере в своего психотерапевта.

Дефензивные шизоиды. Следует помочь им более творчески, общественно-полезно выразить свою аутистичность в профессиональном деле и на досуге и на этой творческой основе, по возможности, теплее сблизиться с людьми. Изучение характеров помогает здесь увидеть в другом шизоиде «артистического брата», а в других характерах — иные, не свои, общественно-полезные ценности и принять их.

Дефензивные эпилептоиды. Следует упорно помогать им учиться видеть положительное в людях иного склада, считаться со справедливым мнением, хотя и не совпадающим с его собственным, учиться общественно-полезно претворять в жизнь свою природную, честную прямолинейность-авторитарность.

Дефензивные истерические психопаты. Им важно помогать учиться заслуживать целебное для них внимание людей пусть демонстративным, но общественно-полезным самовыражением.

Ананкасты. Клинически, клинико-психотерапевтически и с помощью М.М. Труновой электрофизиологически эти психопаты были отдифференцированы от психастеников. Серьезное облегчение наступает лишь в случаях, когда навязчивые переживания становятся содержанием творчества, общественно-полезной жизни.

Дефензивные малопрогредиентно-шизофренические пациенты. В начале лечения необходимо высказать пациенту основное положение о неспешном, трудном лечебном пути, на котором с самого начала следует пытаться жить творчески-интересно, довольствуясь скромным и не строя иллюзий выздоровления при каждом улучшении настроения. Особый, известный в клинической психотерапии, эмоциональный, интимный психотерапевтический контакт, необходимый с этими пациентами (и неприемлемый в работе с психопатами), строится: 1) на тонком клиническом понимании не-врозоподобно-шизофренических расстройств, на способности психотерапевта искренне сочувствовать этим тягостным расстройствам, не отождествляя их с обычной, житейской нервностью, 2) на умении естественно обнаружить живой интерес к личности пациента, его заботам, увлечениям (не только к симптомам) и, по возможности, открыть пациенту себя как человека, личность, с тревогой за него. Если такой контакт сформировался, пациент твердо чувствует целебную духовную опору в психотерапевте, боится его потерять. Теперь в рамках TTC необходима неустанная активирующая терапия, которой пациент уже не способен сопротивляться.

Реалистический клинико-психотерапевтический театр (РКПТ). В 1992 г. была создана, благодаря предложению и серьезной помощи Независимой психиатрической ассоциации России, особая лечебная группа творческого самовыражения, проникнутая терапией преимущественно исполнительским творчеством, — РКПТ. РКПТ принадлежит, т. о., НПА России, кафедре психотерапии РМАПО и клинической амбулаторной базе кафедры — Наркологическому диспансеру №1 (Москва). Автор является руководителем театра, одним из психотерапевтических драматургов. Художественным руководителем стала многолетний помощник автора в TTC, психотерапевт Е.Ю. Будницкая. РКПТ — не психодрама, а часть TTC. Режиссерская основа — система Станиславского. Театр, творчески оживляя пациентов, является для них сообществом, пристанищем в травмирующей их жизни здоровых людей. Уникальность театра в том, что исполняются лишь творческие произведения пациентов и психотерапевтов, терапевтически воздействующие на зрителей с серьезными душевными трудностями (в психиатрических больницах, интернатах и т. д.) по принципу «лечусь леча» [74]. РКПТ, как это наглядно видится клинически, существенно повышает качество жизни наших в основном эндогенно-процессуальных, ранимых, одиноких пациентов (Благовещенская Л.Ю., 1997). (...)

В занятиях TTC высветился новый подход к классификации психопатий, характерологических радикалов — по природной предрасположенности человека к определенному мироощущению: реалистическому (материалистическому), аутистическому (идеалистическому), эклектическому. TTC помогла также клинически выявить, как именно существо каждого известного радикала сказывается в творчестве пациентов: тревожно-реалистическая, импрессионистически-мягкая деперсонализационность (психастеник), истощающаяся раздражительность со склонностью к реалистически-романтическому мироощущению-творчеству (астеник), реалистически-чувственная, со склонностью к творчеству военно-исторического содержания, авторитарность-напряженность (дефензивный эпилептоид), чувственно-теплая, полнокровная реалистичность-естественность (дефензивный циклоид), тревожная, педантичная, скрупулезно-ананка-стическая чувственная реалистичность (ананкаст), аутистич-ность-символичность мышления и чувствования в ее миро-ощущенческом понимании (шизоид), ювенильная «пылкая» демонстративность (дефензивный истерический психопат). Смешение характерологических радикалов у дефензивных малопрогредиентно-шизофренических пациентов являет собою особый мозаичный («полифонический») «характер», проступающий, например, в сюрреалистическом творчестве. (...)

О существе характерологических радикалов, выясненном, в основном, в занятиях TTC с пациентами и насущном для клинической терапии творчеством.

Если существо психастенического радикала состоит в тревожно-реалистической мягкой деперсонализационности, что отчетливо видится, например, в картинах Моне, то существо астенического радикала — в истощающейся раздражительности, капризной ранимости со склонностью к реалистически-романтическому мироощущению, без анали-тичности-деперсонализационности. Существо эпилептоидно-го радикала — в реалистически-чувстзенной авторитарности-напряженности, что сказывается, например, в характере и содержании картин Сурикова, Шишкина, Верещагина. Существо циклоидного (синтонного) радикала — в чувственно-теплой реалистичности-естественности (видится в мягко-полнокровных картинах Тропинина, Серова). Существо ананкастического радикала — тревожно-педантичная чувственная реалистичность с превращением скрупулезности в характерологическую ананкастичность (как это, например, отмечено в жизни, поступках и творчестве Маяковского). Шизоидный (аутистический) радикал, в отличие от любого реалистического, предполагает предрасположенность к аутистическому (идеалистическому) мироощущению. Шизоид уже с детства или только с годами, изначально, природой своей чувствует известную самостоятельность духа по отношению к телу. Собственное тело ощущается им не столько как источник, сколько как приемник вечного бесконечного изначального Духа, правящего миром и «гнездящегося» частицей своей в теле на время жизни в виде души конкретного человека. Если даже шизоид и считает себя материалистом, то обычно в его творчестве усматриваем или откровенную символику (подобную, например, символике картин Петрова-Водкина, Модильяни, символику в виде тяготения к символам теоретической физики и математики), то есть символическое изображение Духа (подлинной для аутиста — духовной — реальности), или сновидное (картины Боттичелли, Борисова-Мусатова, Нестерова), то есть лишь реалистоподобное, но не реалистическое, изображение действительности. Психэстетическая пропорция шизоида (Е. Кл^сИтег) как сосуществование в шизоиде гиперэстетичности (сенситивности) и гипэстетичности (анэстетично-сти) объясняется сравнительно высокой чувствительностью к Духу, который для него лучше, отчетливее видится в символах звезд, насекомых, искусства, в прагматических (с теоретическим расчетом) занятиях и т. п., нежели в живом теплом человеке, нуждающемся в его практической помощи. Существо истерического (демонстративного) радикала — в более или менее красочно-чувственной ювенильной (с сильной вытеснительной защитой) демонстративности (картины К. Брюллова, Делакруа).

Мозаичный «характер» являет собою смешение характерологических ядер (радикалов) чаще органического (органический психопат) или эндогенно-процессуального происхождения («полифонический характер» — Добролюбова Е.А., 1995). В последнем случае «по состоянию» то один, то другой радикал могут выходить на первый план. Основная масса наших пациентов отличается именно этим складом, и мы обнаруживаем здесь особую творческую сюрреалистическую способность соединять несоединимое, в том числе материалистическое (реалистическое) с идеалистическим (артистическим), что сказывается и в научных открытиях, и в художественной культуре (медицина Парацельса, философия Спинозы, картины Дали, Пикассо, Малевича, Филонова, К. Васильева, повести Гоголя).

Характерологические радикалы как бы «изнутри» сообщают своеобразие конкретной психопатической или эндогенно-процессуальной, органической дефензивности. Дефензивное переживание есть конфликт чувства неполноценности (сказывающегося конкретно в тревожности, робости, застенчивости, неуверенности, мнительности, нерешительности, склонности к сомнениям и т.д.) с ранимым самолюбием. Так, психастеник и астеник всегда «ядерно» дефензивны, но первый реалистически аналитичен, «второ-сигнален», второй более чувствен, романтичен и, соответственно, требует меньше аналитического психотерапевтического разъяснения и больше внушения, тепла. Оба они в обстоятельствах, усиливающих их переживание неполноценности, стремятся спрятаться в укромный угол жизни, способны довольствоваться малым. Эпилептоид в своей дефензивности в трудных обстоятельствах (например, при недоброжелательном отношении к нему) способен к длительной мощной агрессивности. Дефензивный циклоид естественен «по настроению» — и пошумит, и расплачется. Шизоид, вследствие аутистичности, слабости реалистического чутья, может быть и беспомощным-незащищенным, и жестким до деспотичности.

Здесь же нелишне отметить, что в преподавании пациентам элементов типологии характеров следует неустанно подчеркивать и подтверждать убедительными примерами, что не существует «плохих» и «хороших» характеров, как нет «плохих» и «хороших» национальностей, что характер — не «бирка», не «клеймо», он бесконечно неповторим в своих рамках-ориентирах, как неповторима сама Природа. Изучаем характеры — чтобы легче было найти свой, сообразный своей природе, творческий путь в жизни. (...)

Клинико-терапевтический процесс, обобщенный в монографии (Бурно М., 1989), долгие годы состоял только из долгосрочного (2-5 лет) применения TTC с сопровождавшими ее по обстоятельствам (более чем в половине случаев) симптоматически улучшавшими состояние гипнотическими сеансами, занятиями AT, назначением небольших доз лекарственных препаратов, лекарственных трав (по обстоятельствам).

В процессе исследования удалось установить 3 степени эффективности TTC: низкая (нестойкое, но отчетливое улучшение с убежденностью, что помогает именно лечение творческим самовыражением), средняя (более или менее стойкое улучшение состояния со способностью самостоятельно (в большинстве случаев) смягчать тягостные расстройства выработанными в процессе лечения приемами творческого самовыражения, заметный подъем социальной кривой жизни); высокая (стойкие компенсации и ремиссии с вдохновенным «поворотом» к жизни, работе, со способностью надежно сопротивляться внутренним и внешним трудностям, со стремлением помочь другим людям в подобном состоянии на своем опыте). Все 312 пациентов сами себе служили контрольной группой, поскольку не удалось тогда узнать о подобных стойких компенсациях и ремиссиях в указанных случаях. Организовывать контрольную группу на 2—5 лет, заранее зная, что этим пациентам возможно помочь за это время существенно лучше, посчитал этически невозможным.

Изучение «долгосрочного» клинико-психотерапевтического материала не дает оснований считать, что стойкое улучшение объясняется преимущественно действием возрастного (с годами) или ситуационного факторов, или «привычкой к болезни». Из многих клинических доказательств отчетливой эффективности TTC отметим 2 главных: 1) пациенты способны собственными, выработанными в процессе лечения способами творческого самовыражения более или менее надежно «выволакивать» себя из тягостных, болезненных расстройств; 2) когда пациенты по каким-либо причинам отходят от лечебного творческого самовыражения (даже будучи уже в состоянии выработанного повседневного «творческого стиля жизни», свойственного высокой степени эффективности TTC), — при всей известной необратимости компенсаций, ремиссий в целом, состояние их все же ухудшается, выразительно улучшаясь с возвращением к прежним целительным занятиям.

Последние 10 лет автор разрабатывал краткосрочные (3—4 месяца) варианты TTC, как и аспиранты автора (в последние годы). Группы творческого самовыражения остаются по-прежнему смешанными, тогда как аспиранты автора исследуют TTC уже более целенаправленно: Н.Л. Зуйкова — работая с дефензивными шизоидами с семейными конфликтами (диссертация защищена в 1998 г.), Т.Е. Гого-левич — с шизоидами и психастениками в одной группе (защита — в 1998 г.), СВ. Некрасова — с дефензивными ма-лопрофедиентно-шизофреническими пациентами*.(...)

Всю диагностическую, лечебную, научную клиническую работу в поле данного исследования автор проделал само-- стоятельно. Из 1632 всфетившихся ему в его врачебной жизни дефензивных погранично-бодерлиновых пациентов лечил настоящим методом 474 человека. (...)

* Диссертация защищена в 2000 г.

Результаты лечения. Результаты долгосрочной терапии изложены в монофафии автора (Бурно М., 1989). Приводим оттуда сводную таблицу (таблица № 1). Как видно из таблицы, в 80,1% случаев отмечены средняя и высокая степени эффективности TTC (по указанным выше критериям). Продолжительность отмеченного стойкого терапевтического эффекта ко времени окончания работы над монографией (1987) — от 3,5 до 20 лет. С конца 1987 г. автор проводит краткосрочные курсы TTC. Пациенты из долгосрочных открытых групп TTC прежних времен посещают время от времени поддерживающую группу (1 раз в 2 мес); в этой группе одновременно собирается примерно 12—18 пациентов). Благодаря продолжающейся целебно-творческой работе-жизни (домашние творческие занятия, поддерживающая группа автора, поддерживающие группы TTC во главе с опытными психотерапевтами, бывшими пациентами, а теперь членами Профессиональной Психотерапевтической Лиги) в амбулаторной и домашней обстановке еще у 5 психастенических, 4 шизоидных и 9 малопрогредиентно-ши-зофренических дефензивных пациентов за это время состояние стойко улучшилось до высокой степени эффективности лечения. Таким образом, анализируя цифры, представленные в табл. № 1, и последние уточнения, отметим более высокую эффективность долгосрочной TTC у психастеников, астеников, дефензивных циклоидов, шизоидов и малопрогреди-ентно-шизофренических дефензивных пациентов.

Результаты краткосрочной TTC (1987—1997) приведены в сводной таблице №2. Средняя и высокая эффективность лечения отмечены в 67,3% случаев. Такая сравнительно выраженная эффективность при краткосрочности лечения объясняется, прежде всего, более совершенной, чем при прежней долгосрочной терапии организацией, методической проработанностью лечебных занятий. Примеры таких сложившихся занятий и план полного краткосрочного курса (20 занятий) даются в специальном учебном пособии (Бурно М., Благовещенская, 1997).

В 312 случаях (долгосрочная TTC) прослежены катамнезы (от 13,5 до 30 лет у 276 пациентов; 36 пациентов умерли за это время [с 1966 г.]). Катамнезы в случаях краткосрочного варианта TTC прослежены у всех 162 пациентов (от 2 мес. до 9 лет).

Краткосрочные варианты TTC, разработанные под руководством автора для занятий с прицельно составленными группами психопатических пациентов, дают еще более высокую терапевтическую эффективность, нежели наша работа со смешанными группами. Так, в диссертации Н.Л. Зуйковой (1997) отмечена высокая эффективность метода в 79,2% случаев, средняя — в 16,6% и низкая — в 4,2%, что в два с лишним раза превышает терапевтическую эффективность в контрольной группе (в ней TTC не проводилась).

Таблица № 1.

Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала 1966—1987 гг. Долгосрочная TTC (курс 2,2-5,5 лет). (Из монографии «Терапия творческим самовыражением», 1989, с. 46—47.)

		Дефензивные психопаты								м	Всего
		п	а	ц	ш	э	и	ан	всего
Количество случаев		31 (9,9)	23(7,4)	34(10,9)	20(6,4)	10(3,2)	12(3,8)	11(3,5)	141 (45,2)	171 (54,8)	312(100,0)
Мужчины		15(4,8)	10(3,2)	21 (6,7)	14(4,5)	8(2,6)	3(1,0)	9(2,9)	80(25,6)	77(24,7)	157(50,3)
Женщины		16(5,1)	13(4,2)	13(4,2)	6(1,9)	2(0,6)	9(2,9)	2(0,6)	61 (19,5)	94(30,1)	155(49,7)
Возраст*	17-30 лет	7(2,2)	4(1,3)	7(2,2)	3(1,0)	-	4(1,3)	1 (0,3)	26(8,3)	32(10,2)	58(18,6)
	31-50 лет	20(6,4)	16(5,1)	19(6,0)	12(3,8)	4(1,3)	7(2,2)	6(1,9)	84(26,9)	125(40,0)	209(66,9)
	51-68 лет	4(1,3)	3(1,0)	8(2,6)	5(1,6)	6(1,9)	1 (0,3)	4(1,3)	31 (9,9)	14(4,5)	45(14,4)
Образование	среднее	5(1,6)	4(1,3)	8(2,6)	2(0,6)	4(1,3)	3(1,0)	1 (0,3)	27(8,6)	74(23,7)	101 (32,4)
	высшее	26(8,3)	19(6,0)	26(8,3)	18(5,8)	6(1,9)	9(2,9)	10(3,2)	114(36,5)	97(31,0)	211(67,6)
Длительность лечения	до 3 лет	2(0,6)	4(1,3)	4(1,3)	3(1,0)	1 (0,3)	2(0,6)	2(0,6)	18(5,8)	18(5,8)	36(11,5)
	3-6 лет	26(8,3)	17(6,4)	20(6,4)	12(3,8)	5(1,6)	7(2,2)	8(2,6)	95(30,4)	60(19,2)	155(49,7)
	>6лет	3 0,0)	2(0,6)	10(3,2)	5(1,6)	4(1,3)	3(1,0)	1 (0,3)	28(8,9)	93(29,8)	121 (38,8)
Эффективность лечения	низкая	_	_	-	-	2(0,6)	4(1,3)	8(2,6)	14(4,5)	48(13,1)	62(19,9)
	средняя	16(5,1)	17(5,4)	23(7,4)	13(4,2)	4(1,3)	6(1,9)	3(1,0)	82(26,3)	74(17,3)	156(50,0)
	высокая	15(4,8)	6(1,9)	11(3,5)	7(2,2)	4(1,3)	2(0,6)	-	45(14,4)	49(21,1)	94(30,1)

Примечание-. В скобках указаны проценты.

* Возраст — к началу нашего лечения.

Условные обозначения: п — психастеники, а — астеники, ц — дефензивные циклоиды, ш — дефензивные шизоиды, э-— дефензивные эпилептоиды, и — дефензивные истерические психопаты, ан — ананкасты, м— дефензивные малопрогредиентно-шизофренические случаи.

Таблица № 2.

Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала 1987-1997 гг. Краткосрочная

TTC (курс 3-4 мес.)

		Дефензивные психопаты								м	Всего
		п	а	ц	ш	э	и	ан	всего
Количество случаев		4(2,5)	-	13 (8,0)	10(6,1)	1 (0,6)	2(1,2)	-	30(18,5)	132(18,5)	162(100,0)
Мужчины		1 (0,6)	-	2(1,2)	2(1,2)	1 (0,6)	-	-	6(3,7)	54(33,3)	60(37,0)
Женщины		3(1,9)	-	11(6,8)	8(4,9)	-	2(1,2)	-	24(14,8)	78 (48,2)	102(63,0)
Возраст	17-30 лет	4(2,5)	_	5(3,1)	3(1,9)	-	-	-	12(7,4)	99(61,2)	111(68,5)
	31-50 лет	-	-	6(3,7)	7(4,2)	1 (0,6)	2(1,2)	-	16(9,9)	27(16,6)	43 (26,6)
	51-68 лет	_	_	2(1,2)	-	-	-	-	2(1,2)	6(3,7)	8(4,9)
Образование	среднее	3(1,9)	-	3(1,9)	1 (0,6)	-	-	-	7(4,3)	86(53,0)	93 (57,4)
	высшее	1 (0,6)	-	10(6,1)	9(5,6)	1 (0,6)	2(1,2)	-	23(14,2)	46(28,5)	69(42,6)
Эффективность лечения	низкая	_	_	2(1,2)	2(1,2)	-	1 (0,6)	-	5(3,1)	48(29,6)	53 (32,7)
	средняя	4(2,5)	-	9(5,6)	8(4,9)	1 (0,6)	1 (0,6)	-	23 (4,2)	82(50,7)	105(64.8)
	высокая	-	-	2(1,2)	-	-	-	-	2(1.2)	2(1,2)	4(2,5)

Примечание. В скобках указаны проценты.

Условные обозначения: п — психастеники, а — астеники, ц — дефензивные циклоиды, ш — дефензивные шизоиды, э — дефензивные эпилептоиды, и — дефензивные истерические психопаты, ан — ананкасты, м — дефензивные малопрогредиентно-шизофренические случаи.

Показания и противопоказания к TTC. TTC, прежде всего, показана широкому кругу дефензивных психиатрических и наркологических пациентов без острых психотических расстройств (в том числе при субдепрессивных циклотимических фазах). Как следует из работ психотерапевтов, работающих с неврологическими и соматическими пациентами, TTC также показана в комплексе лечения детей с хроническими неврологическими заболеваниями, больных туберкулезом, кардиологических больных, больных гемофилией, больных сахарным диабетом, больных атопическим дерматитом, онкологических больных в хосписе. TTC показана и для предупреждения болезней — в своих психопрофилактических и психогигиенических формах (Зайцева Л.Н., 1985; Зицер Г.Л., 1990; Зубаренко В.З., Поклитар Е.А., 1990; Поклитар Е.А., Штеренгерц А.Е., 1991; Бреева Г.Г., Фролова С.Д., 1997; Сидоров П.И., Панков М.Н., 1997, и др.).

Противопоказания: абсолютное — психотическая суицидальная депрессия (усугубляется в уютной творческой обстановке чувство своей исключительной безысходности, выключенное™ из «счастливой жизни других людей»); относительные противопоказания: 1) субдепрессия со стойкой суицидальной настроенностью (также может усилиться, несколько «всколыхнувшись» в лечебно-праздничной группе живыми красками жизни, напоминающими о «безвозвратно потерянном»; 2) упорные сообщения шизофренических пациентов о том, что после «светлых» групп творческого самовыражения «действительность еще больнее бьет своим холодом», «трудно уходить из амбулатории» и т. п.; 3) склонность к сверхценной или бредовой интерпретации в изучении элементов психиатрии и характерологических радикалов; 4) расстройства, противоположные по своему содержанию дефензивности (эпилептоидная, истерическая агрессивность и т. п.). (...)

Разработанный автором клинико-психотерапевтический метод для дефензивных пациентов — Терапия творческим самовыражением — в своем долгосрочном и краткосрочном виде, в большинстве случаев, как показала многолетняя практика, формирует стойкие компенсации у дефензивных психопатов (психастеники, астеники, дефензивные циклоиды, шизоиды, эпилептоиды, дефензивные истерические психопаты, анакасты) и стойкие ремиссии у пациентов с дефензивно-малопрогредиентными шизофреническими расстройствами. Эти компенсации и ремиссии оказываются значительно более качественными, нежели прежде отмеченные в научной литературе, прежде всего, стойкой проникнуто-стью пациентов целебной содержательной творческой одухотворенностью, психотерапевтически воспитанной в них способностью сопротивляться своей патологии и трудностям жизни.

Существо основного творческого (креативного) психотерапевтического механизма в TTC — осознанное вдохновенно-светлое переживание кристаллизации в душевном состоянии прежде не чувствовавшего себя самим собою (с «кашей» в душе) дефензивного пациента собственной определенной творческой индивидуальности: характерологической (психастенической, аутистической и т. д.), хронически тревожно-субдепрессивной, хронически деперсонализаци-онной и т. д., самоутверждение в творческих возможностях, обычно таящихся здесь в патологической «слабости» и без нее не существующих («сила слабости»). В творчестве, то есть в душевной, духовной работе по-своему, и происходит оживление индивидуальности (творческое вдохновение) с доброжелательным отношением к людям, с поиском своего общественно-полезного смысла, предназначения в жизни — психастенического, аутистического, хронически-субдепрессивного и т. д., но при этом бесконечно неповторимого.

3.2. Еще о существе Терапии творческим

самовыражением (1999) ^1,6)

Помнится из молодости, как один врач-психотерапевт, с которым вместе работали, дружески улыбался над первыми моими печатными работами по TTC, занятиями с пациентами в этом духе. Он говорил: «Выходит, когда мы радуемся сойкам и синицам в лесу, в парке, когда пишем смешное письмо приятелю или любовное — женщине, когда торжественно уходим в прошлое своего народа, пробуя расстегай или другое старинное кушанье, фотографируем и так далее, и тому подобное — мы не просто все это с охотой, вдохновением делаем, то есть интересно живем, живем нашей жизнью, а мы, оказывается, всем этим лечимся, да?» Сегодня я убежден, что это очень важный вопрос для понимания TTC и хочу как можно яснее на него ответить.

Да, все эти состояния творческого вдохновения, конечно же, лечат в высоком смысле, точнее — действуют целебно, то есть шире, нежели лечат: сообщают и здоровому человеку, его душе цельность с радостным чувством своей цельности. Но в то же время все это есть сама жизнь, а не Терапия творческим самовыражением.

TTC как научное искусство, во-первых, не есть сама жизнь в том смысле, как не есть сама жизнь, например, пейзаж, рассказ, романс, научная статья. Все это — творческое переживание-осмысление жизни, как и TTC. И во-вторых (а это — главное), TTC есть не просто творческое переживание-осмысление жизни (в себе самом и вокруг себя), не просто увлеченность жизнью, а более или менее сложное, посильное научное изучение своей душевной природы, природы других людей, а также изучение животного и растительного царств, царства минералов и всего другого неживого — по отношению к своей личности. То есть в разнообразном творческом самовыражении с осознанным выяснением своего, личностного отношения ко всему на свете для поиска своего, главного, сравнительно немногого, что сообщает тебе творческое вдохновение уже в своей особой сложности (и в смысле, видимо, более сложного и стойкого отворения наших внутренних аптек) — как светлую содержательную осознанную встречу с подлинным собою для других. Встречу психастеническую, аутистическую, полифоническую, депрессивную и так далее (в соответствии со своим характерологическим радикалом (мозаикой радикалов) или хроническим расстройством) — и в то же время с переживанием своей уникальности-неповторимости «внутри» этого психастенического, аутистического, полифонического, депрессивного, как и «внутри» своего мужского, женского, юношеского, старческого. Эта встреча-изучение есть не только целительная радость, любовь, но и одновременно яркое ощущение-понимание своего смысла-предназначения, своей цельности-цели в жизни, среди людей, — именно сообразно своей природе и сложившимся жизненным обстоятельствам. Пусть это мое цельное предназначение-смысл представляется сегодня сравнительно малым, даже крохотным, но все равно оно святое для меня и близких мне людей, важное для моей собаки и т. д.

Понятно, все это, прежде всего, — о взрослых пациентах. Но и дети способны почувствовать-понять, что они разные по природе своей для разных переживаний и дел, разные, потому что такие разные люди и животные живут и в народных сказках, и в детских книгах, фильмах, потому что один школьник, как он сам говорит, больше похож характером на Пушкина, а другой на Лермонтова и т. д.

В Одессе благодаря, прежде всего, А.Е. Штеренгерцу и Е.А. Поклитару всегда понимали-чувствовали это главное в TTC. Поэтому впервые именно в Одессе TTC как, думается, нечто самостоятельное в культуре перешагнула из медицины в педагогику и из ближнего зарубежья в дальнее.

Так, в работе Т.Е. Конрад-Вологиной (США, Чикаго) и Е.А. Поклитара (Украина, Одесса) «в практике школьного воспитания» преподаватель знакомил учащегося «с особенностями различных характеров», помогая увидеть подобные, особенности у «выдающихся поэтов, писателей, живописцев, музыкантов (путем чтения отрывков художественных произведений, демонстрации диапозитивов, прослушивания фонограмм)», «что в конечном счете позволяло школьнику сориентироваться в поиске своего жизненного пути, выбрать наиболее валидную своему характеру профессию, стремиться к общению с людьми, оптимально способными удовлетворять его социальные, душевные и духовные устремления» (Конрад-Вологина, Поклитар, 1997).