2.5. О формах гипнотического сомнамбулизма сообразно клинической почве (1980)** 30)

Гипноз несет в себе разбуженный гипнотизацией индивидуальный защитный механизм, соответствующий варианту характера и психопатологического расстройства. Так, больные истерическим неврозом в силу вытеснительно-су-живающих свойств своей защиты впадают при гипнотизации в сомнамбулизм (если вообще погружаются в гипноз), а психастеническая психопатия с ее защитными особенностями в виде душевного онемения при ясности мысли обусловливает деперсонализационную структуру гипноза.

* «Блаженная пустота мыслей в голове», неспособность фиксироваться на ощущениях, душевное онемение, несомненно, несут в себе приспособительную работу организма. ** В соавторстве с К.А. Каравиртом.

Во времена Шарко и Жане исследователи уже говорили о диагностической пользе гипноза, хотя бы лишь в плане отграничения функционального от органического и подозрения на истерию в случае глубокого сомнабулизма с галлюцинациями (Молль, 1909). П.Жане (1911, с. 219) отметил, что «чистый» гипнотический сомнамбулизм с «последовательной амнезией» встречается чаще всего у «бесспорных истериков, страдавших уже раньше сомнамбулизмом в какой-нибудь форме или имевших другие симптомы этого невроза и представляющих характерное для истерии душевное состояние» и никогда не возникает у «эпилептиков, психастеников, терзаемых болезнью сомнений, помешанных с систематическим бредом и прочих».

В 1946 г. появилась известная книга И.С. Сумбаева, в которой сопоставлялись механизмы фармакологического и гипнотического воздействия на больных истерией, эпидемическим энцефалитом с онейроидным синдромом, больных циклофренией и шизофренией. Отмечаются особенности гипнотической картины в каждом случае, обусловленные, как полагает автор, определенными экзогенными и эндогенными факторами.

Интересны и работы о дифференциальной диагностике негипнотического, спонтанного сомнамбулизма, поскольку очевидно, что по крайней мере в функциональных случаях гипнотический сомнамбулизм есть психогенно спровоцированная гипнотизацией индивидуальная сомнамбулическая реакция*. Х.А. Изаксон (1975), отмечая особенности сомнамбулической картины у больных истерическим неврозом (8 случаев), указывает на «стереотипность действий во время снохождения», «некоторую нарочитость действий» (например, пациент с мяуканьем лез на подоконник) и упорные заверения больных о том, что они ничего не помнят о случившемся снохождении, даже если их будили в сомнамбулизме. Больные неврастенией (3 случая) не выказывали в сомнамбулизме стереотипности и нарочитости действия, обычно «что-то бормотали, а затем как будто кого-то искали или с кем-то разговаривали и ложились спать». Когда их будили в снохождении, они смущались, и утром помнили об этом. Указанные кратко описанные случаи неврастенического сомнамбулизма, как и психастенического сомнамбулизма Ф. Раймонда (1900)**, думается, нуждаются в более тщательной дифференциальной диагностике и в сомнамбулическом, и в личностно-нозологиче-ском аспектах.

* Э. Циглер и X. Рамбах считают, что сомнамбулизм может быть остро психогенно спровоцирован даже у больного эпилепсией. ** Раймонд описывал «психастеническое бегство» наряду с истерическим и эпилептическим.

В настоящей работе делается попытка клинически отметить особенности гипнотической сомнамбулической картины у больных с истероневротическими и истероподобными (шизофреническими) проявлениями. Особенности указанных проявлений и особенности гипнотического сомнамбулизма отчетливо сообразуются с личностной почвой, послужившей основным дифференциально-диагаостическим критерием в разделении больных на группы.

Наш клинический материал — 159 случаев (24 мужчин, 135 женщин) в возрасте от 19 до 58 лет.

Лекарственная терапия, которая могла бы влиять на картину гипноза, пациентам в период исследования не назначалась.

1-я группа: классический гипнотический сомнамбулизм (42 случая: 40 женщин, 2 мужчин). Обнаружился при гипнотизации больных с истерическим неврозом на ювениль-но-неустойчивойличностной почве. Живая красочность, выразительность истероневротических реакций ювениль-но-неустойчивой характерологической почвы перекликаются с живым характером классической сомнамбулической картины. Помраченное, суженное сознание легко наполняется внушенными галлюцинациями, которые сомнамбул отождествляет с действительностью (например, гладит галлюцинаторного котенка, как настоящего, нежно усадив на колени)*. Легко вызвать внушением избирательный рапорт, отрицательные галлюцинации (сомнамбул, например, даже специально вглядываясь, не отдает себе отчета в том, что видит реальный предмет, когда внушаем ему, что там нет ничего). Можно внушением «ввести» сомнамбула в любой возраст человеческой жизни с мимическими, пантомимическими, голосовыми, почерковыми и другими особенностями этого возраста, с тем выразительным моментом неосознанной игры, который Х.А. Изаксон упомянул как «некоторую нарочитость действий». Постгипнотическая амнезия, внушенные движения и вегетативные реакции, постгипнотические внушения — все это обычные вещи при данном истерически-диссоциированном душевном состоянии.

* Возможность внушением глубоко, достаточно стойко дезориентировать сомнамбул в месте, времени, окружающем, собственной личности, несомненно, обусловлена в большой мере высокой внушаемостью при живых, чувственных красках психики, участвующих в создании яркого сомнамбулического мира, конкурирующего с реальным.

Здесь же следует сказать о пациентах (13 случаев, все женщины) с истерическим неврозом на инфантильно-неустойчивой почве, которых мы, как ни старались, не смогли загипнотизировать. Мы вынуждены отличать инфантилизм от ювенилизма, поскольку встретились с пациентами, к которым по существу их характера подходит именно выражение «задержанное детство», а не «задержанная юность». Ис-тероневротические реакции отличаются здесь характерной детской элементарностью, стойкой моносимптомностью, соматовегетативной неустойчивостью (в 9 случаях истерическое нарушение мочеиспускания). Здесь нет свойственной и здоровым юношам (в связи с их непсихопатически мягким «дисгармоническим инфантилизмом», Сухарева, 1959, с. 212) юношеской грубоватой раздражительности и гиперсексуальности. Напротив, у всех пациенток этой группы обнаружена стойкая фригидность, неподдающаяся лечению, видимо, по причине выраженной соматически-сексуальной незрелости. Тут вообще характерны выразительные черты физического инфантилизма в виде хрупкости, грацильности телосложения и моторной детской живости. Трудности гипнотизации в этих случаях отчасти обусловлены, видимо, тем же, чем и у ребенка до 7 лет: невозможностью сосредоточиться на словах внушения, что необходимо для погружения в гипноз. Молль (1909, с. 49) удачно заметил по этому поводу: «Дело в том, что хотя дети вообще легко подчиняются чужому авторитету, но мысли у них еще слишком бродят для того, чтобы у ребенка мог сложиться определенный образ гипноза».

2-я группа: чувственно-пустой гипнотический сомнамбулизм (46 случаев: 42 женщины и 4 мужчин). Наблюдался у пациентов с истерическим неврозом на примитивной почве. Примитивность, бедность психики обусловили здесь бедность красок, чувственную пустоту сомнамбулизма. При каталепсии (даже «забыла, где руки»), открытых глазах сомнамбулы с тугоподвижным, отсутствующим взором, при снохождениях, когда «все слышу, а лицо заспатое», при отсутствии или выраженном ослаблении ресничного, рого-вичного рефлексов и защитных движений, например вздрагивания в испуге при неожиданном размахивании рукой перед глазами, — при всем этом, в отличие от классического сомнамбулизма, здесь не удается внушить отчетливых галлюцинаторных образов. В лучшем случае пациенты говорят, например, о внушенном яблоке: «какая-то красновато-зеленоватая тень», вместо яйца на ладони: «что-то светлое», «откуда-то широкеньким пучком свет». Иногда сомнамбула видит внушенные ей березы, но «как на картине», «красок нет», «вижу деревья, но расплывчато», «как будто за окном». Обычно не удается вызвать и отрицательных галлюцинаций. Примечательно, что если при внушении галлюцинаций попросить закрыть в сомнамбулизме глаза, то те же образы с закрытыми глазами «видятся», как сообщают пациенты, гораздо яснее и ярче. Внушая галлюцинации с закрытыми глазами (осенний сад, яблоки и т. п.), удавалось даже иногда дезориентировать пациентов (например, пациент сообщал, что лежит на скамейке в саду и терялся, когда спрашивали, почему он тут, что делает). Но это, подчеркиваем, было только с закрытыми глазами.

Сновидения этих пациентов также нередко были наполнены достаточно отчетливыми, выразительными образами («будто вытаскиваю из какой-то грязи кошек, толстых змей»; «сорвала чужие огурцы и взобралась на печь» и т. п.). Не удается во всех этих случаях установить избирательный рапорт, внушить постгипнотическую амнезию, нет той выразительной подчиняемое™, как при классическом сомнамбулизме, когда внушаешь движения мимо или против воли («рука сама поднимается вверх», «начинаете смеяться и не можете остановиться, хотя пытаетесь изо всех сил» и т. д.). При этом виде гипнотического сомнабулизма вообще нет упомянутого выше выразительного игрового момента. Пациенты нередко легко просыпались стоя, в снохождении, наткнувшись случайно на что-то или при нашем прикосновении к их ресницам, а то и просто спонтанно выходили из этого «пустого» сомнамбулизма. Тем не менее в сомнамбулическом состоянии они основательно отдыхали, так как «в это время ни о чем плохом не думается», «чувствую себя совсем здоровой», «всякие звуки, голоса, люди вокруг как не для меня», «все рассеяно, как в тумане, не хочется говорить, двигаться, стояла бы так и отдыхала», «на душе легко и голова легкая». Все это дает нам основание назвать такой вид сомнамбулизма чувственно-пустым. Блекло-примитивная психическая почва не может дать выразительной, чувственной красочности и в сомнамбулизме. Но в тех случаях, когда в примитивной личностной почве проглядывает хоть легкая чувственность-художественность, романтичность, она начинает звучать сообразно своей выраженности и в структуре сомнамбулизма (см. Каравирт, 1978). Чувственно-пустой сомнамбулизм отличается также от причудливо-выхолощенного —- одной из форм шизофренического гипнотического сомнамбулизма — именно отсутствием причудливой выхолощенности. Он просто чувственно беден, как вообще равномерно бедна примитивная психика. А в указанных случаях шизофренического сомнамбулизма психическая тонкость, сложность, даже некоторая духовная поэтичность сочетаются с отсутствием чувственных красок, чувственной окраски восприятия, что и производит впечатление чувственной выхолощенное™, тщательной до вычурности. Здесь не удается внушить даже силуэт, пятно — при внимательном (по нашей просьбе) и нередко остроумном аналитическом наблюдении за собой в это время.

3-я группа: чувственно-расщепленный гипнотический сомнамбулизм(58 случаев: 40 женщин и 18 мужчин). Данная структура сомнамбулизма выявилась при неврозопо-добной шизофрении с истероподобной картиной. В сущности выхолощенный сомнамбулизм есть разновидность расщепленного сомнамбулизма, поскольку интеллектуальная сложность, тонкость здесь отщеплены от чувственного тона, а отчетливая подчиняемость врачу целенаправленных движений в снохождении, глубокое расстройство воли, при котором под внушением пациентка, например, не просто не может поднять руку, но не может этого даже и захотеть, контрастируют с невозможностью чувственных ощущений. Все это, видимо, отражает в гротеске глубинную шизофреническую расщепленность. Эту разновидность расщепленного сомнамбулизма можно назвать чувственно-расщепленным сомнамбулизмом, поскольку в таких случаях, хотя и расщепленно, все же удается внушить чувственные образы и даже дезориентировать пациентов. Расщепленность, вычурность сказываются в том, что внушенные образы нередко бывают мертвы, неестественны. Например, птица видится «как на картинке», внушенный живой котенок, которого пациентка неестественно поглаживает, оказывается, при расспросе, сделанным из картона и т. п. Игровой момент здесь всегда расщеплен: в заторможенных, вялых движениях (например, при внушенном собирании цветов) больше вычурности, нежели живой естественности, выразительности. Иногда вдруг оказывается, что пациентка цветы вовсе не видит вокруг себя, как на лугу, а «представляет в голове». Что-то ей удается внушить с чувственной живостью, а что-то внушить не удается вовсе. Своеобразны субъективные ощущения пациентов при наблюдении за собой: «как вареная», «как мертвая», «как заколдованная», «мозги перетянуты повязкой», «тело будто ничего не весит, как будто висит в воздухе и вдруг будто отнимается половина тела и куда-то улетает».

Как и при выхолощенном сомнамбулизме, здесь не получается свободно переводить взор, «взгляд замирает». Иногда пациенты отказываются в этом приятном для них состоянии отвечать на вопросы, разговаривать. Шизофренических сомнамбул в отличие от невротических не удается эмоционально расшевелить, оживить внушением до истинной живости. Расщепленность, негативизм гротескно звучат и в двигательной сфере. Например, при внушении: «глаза открываются» — глаза нередко зажмуриваются так, что их руками не открыть. Или при выраженной каталепсии под внушением врача: «ноги отключились от вашей воли» — пациент с легкостью приподнимает ноги. Сплошь и рядом двигательная подчиняемость, обнаруживаясь в одних случаях, по совершенно непонятным причинам не вызывается в других. При всем этом пациенты испытывают в гипнозе чувство душевной раскрепощенности, блаженство, хотя и эти приятные чувства нередко отличаются вычурным оттенком. Так, одна пациентка отмечала, что после сеанса наступает «такая легкость, приятность, будто пузырики шампанского поднимаются во всем теле кверху».

Гротескно усиливая, карикатуризируя некоторые существенные глубинные механизмы психики, определенный вид гипноза может своей структурой помогать дифференциальной диагностике. Так, отсутствие в сомнамбулизме чувственных красок, поволока туманности вместо мира внушенных чувственных образов говорят о чувственной бедности примитивного человека или больного шизофренией. При этом у шизофренической пациентки могут быть кричащие краски одежд и косметики.