Фильтрационный клиренс по эндогенному креатинину

Клиренс=коэффициент очищения – это количество миллилитров плазмы, полностью очищающееся от определяемого вещества за 1 мин.

Концентрация креатинина в крови в течение суток изменяется незначительно, так как она не связана с принятой пищей и зависят в основном от мышечной массы. Из организма он выводится почками в основном путем фильтрации.

Инструментальные методы исследования

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости дает возможность ориентировочно определить положение, величину и форму почек, а также рентгеноконтрастные камни.

Экскреторная урография позволяет оценить рентгеноанатомическое и функциональное состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а при длительном наблюдении за больным осуществить контроль за динамикой патологического процесса.

Радиоизотопные методы исследования являются наиболее физиологичными в изучении деятельности мочевыделительной системы.

Наибольшее распространение среди них получили радиоизотопная ренография, сканирование почек, динамическая нефросцинтиграфия.

Цистоскопия – метод исследования мочеточников и мочевого пузыря при помощи цистоскопа.

Почечная ангиография – инструментальный метод исследования сосудистой системы почек и состояния их кровоснабжения.

Биопсия почек применяется только в тех случаях, когда возникает объективная необходимость в уточнении клинического диагноза сведениями о морфологии почечной паренхимы.

Уже во внутриутробном периоде выделяющаяся в амниотическую полость моча поддерживает должный объем амниотической жидкости. При недостаточной продукции или отделении мочи у плода развивается маловодие и также грозные осложнения, как задержка внутриутробного развития, гипоплазия легких. Уже на сегодняшний день разработана методика внутриматочных вмешательств с целью внутриутробной хирургической коррекции ряда пороков развития плода, позволяющая отводить мочу из лоханки при обструктивных процессах и завершить внутриутробный период развития без существенных поражений.

После перевязки пуповины почки принимают на себя экскреторную функцию и начинают играть ведущую роль в поддержании гомеостаза. Поддержание гомеостаза происходит в условиях напряженного водно-солевого обмена. У детей очень быстро развивается дегидратация и ацидоз.

Масса почек у взрослого составляет менее 0,5% массы тела. Но даже в условиях покоя через них проходит 20…25% от объема сердечного выброса, что составляет за сутки около 2000 литров крови. В течение всего периода роста и созревания ребенка доля сердечного выброса, поступающего в почку, существенно возрастает. Параллельно с формированием почечных функций происходит перераспределение внутрипочечного кровотока. Все больше увеличивается наружных слоев коры, достигая к половой зрелости 91….95% объема всего внутрипочечного кровотока.

Мочеобразование начинается в почечных клубочках, где из просветов капилляров в полость, капсулы клубочка происходит ультрафильтрация плазмы. Процесс ультрафильтрации происходит под влиянием перепада гидростатического давления крови, создаваемого работой сердца и онкотическим давлением.

Поскольку гидростатическое давление зависит от величины артериального давления, а оно у ребенка ниже, чем у взрослого, то, естественно, это отражается и на величине клубочковой фильтрации у детей, особенно раннего возраста.

Кроме того, на возрастание клубочковой фильтрации с возрастом влияет увеличение проницаемости базальной мембраны.

У детей скорость клубочковой фильтрации достигает показателей взрослых к 3….5 годам – 70….130 мл/мин/1,73 м².

В регуляции клубочковой фильтрации у новорожденных важная роль принадлежит простогландинам. Под влиянием простогландинов Е2, D2 увеличиается почечный кровоток, растут мочеотделение и экскреция ионов натрия почкой. В последующем ведущая роль в регуляции фильтрации переходит к ренин-ангиотензивной системе.

Величина клубочковой фильтрации наиболее низка утром, максимально выражена днем и снижается к вечеру.

Клубочковая фильтрация возрастает при:

• инфузионной терапии;

• приеме большого количества жидкости;

• питании высокобелковой пищей.

Клубочковая фильтрация снижается при:

• тяжелой физической нагрузке;

• переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Снижение клубочковой фильтрации наступает также при гемодинамических сдвигах (кровопотеря, шок, дегидратация), застойной сердечной недостаточности.

При снижении фильтрации ниже 50….25 мл/мин/1,73 м² появляется азотемия – повышение уровня креатинина и мочевины в крови.

Почки выполняют две основные функции:

1. регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния организма;

2. обеспечивают выведение из организма токсических веществ или продуктов метаболизма, подлежащих удалению.

К рождению масса почки равна 10-12 г, а к концу первого года утраивается, к 15 годам масса почек увеличивается в 10 раз. Почки имеют у детей дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой. Сама ткань нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно. До 2-х летнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Висцеральный листок капсулы почечного клубочка у плодов и новорожденных состоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. Между 2 и 4-м годами жизни можно найти лишь остатки кубического эпителия, а после 5 лет строение клубочка такое же, как у взрослого человека.

У детей после 1 года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых.

Анатомическое несовершенство строения капсулы почечного клубочка у детей первого года жизни дополняется анатомическими особенностями канальцевого аппарата. Канальцы у новорожденных значительно корочек, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека.

То же самое относится и к петле нефрона (петле Генле). Это ведет к тому, что реабсорбция провизорной мочи, осуществляемая канальцевым аппаратом, у новорожденных и детей первого года жизни сужена.

Почечные лоханки развиты относительно хорошо. Однако мышечная и эластическая ткань развита слабо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим частично объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита. У детей младшего возраста наблюдается преимущественно внутрипочечное расположение лоханки.

Диаметр мочеточников у детей относительно больше, чем у взрослых. Однако мочеточники имеют много изгибов. В мочевом пузыре недостаточно развита эластическая и мышечная ткани, слизистая оболочка развита хорошо. Расположен мочевой пузырь выше, чем у взрослого, поэтому его легко прощупать. Внутреннее отверстие находится у детей первого года жизни на уровне верхнего края лонного сочленения, к концу года – у нижнего края. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, у детей 12-15 лет – 300-400 мл.

Длина мочеиспускательного канала у мальчиков – 5-6 см (у взрослых – 14-18 см). Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1-2 см), а его диаметр шире, чем у мальчиков. Это имеет большое практическое значение при проведении катетеризации и цистоскопии.

У детей количество, химический состав и плотность мочи в разные возрастные периоды различны, количество мочи увеличивается с возрастом.

Большое влияние на диурез оказывает температура воздуха. При высокой температуре количество мочи уменьшается, при низкой, наоборот, увеличивается. Имеет значение и питьевой режим.

Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Как известно, плотность мочи в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцевого аппарата. Существует относительная зависимость между плотностью мочи и ее осмолярностью.

Если проанализировать химический состав мочи у детей, то можно выявить различия.

У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов.

В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне.

Очень высокое содержание мочевой кислоты и ее солей у новорожденного наблюдается на 3-4 день жизни.

В это время часто обнаруживается мочекислый инфаркт почек (приблизительно у 75% новорожденных).

Известно, что заболевания мочевыделительной системы, как правило, начинаются в раннем детском возрасте. Среди них наиболее часто встречаются пиелонефрит и гломерулонефрит, которые могут протекать как в острой так и в хронической форме. Большую роль в возникновении пиелонефрита играют врожденные аномалии развития мочевыделительной системы, ведущие к задержке оттока мочи, и низкие возможности неспецифического иммунитета у детей младшего возраста.

Учитывая, что почки выполняют жизненно важную функцию по очищению организма от продуктов азотистого обмена и чужеродных для него веществ, а также участвуют в регуляции водно-электролитного баланса и поддерживают кислотно-щелочное равновесие, педиатрам и медицинским сестрам, работающим с детьми, нужно всегда быть настороженными в отношении почечной патологии. Поздно выявленные заболевания мочевыделительной системы и несвоевременно начатое их лечение ведут к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) и к ранней инвалидности ребенка. Процент летальных исходов при почечной патологии в настоящее время все еще остается высоким.

Пиелонефрит – это микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы и канальцев почек. По данным разных авторов, в 50-70% случаев болезнь начинается в раннем детстве. Именно у детей раннего возраста анатомо-физиологические особенности мочеточников (широкие, извитые, гипотоничные) нарушают уродинамику, т.е.затрудняют естественный ток мочи.

Этиология пиелонефрита бактериальная. Наиболее часто этиологическим фактором выступает кишечная палочка. В последнее десятилетие стали высевать из мочи энтеробактеры, клебсиеллы, стафилококки.

Возможны гематогенный и восходящий пути проникновения инфекции в почки. Восходящий (уриногенный) путь инфицирования является ведущим в попадании возбудителя в почки. Именно это объясняет наибольшую распротраненность пиелонефрита у девочек.

Классификация. Различают следующие формы пиелонефрита.

1. По патогенезу:

1)первичный – возникает на фоне неизменной мочевыделительной системы;

2)вторичный – формируется на фоне аномалий, которые ведут уростазу, то есть застою мочи (врожденные аномалии строения почек и мочевыделительной системы: нефроптоз – опущение почки; камни лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и т.д.).

II.По течению:

1)острый;

2)хронический.

III.По периоду:

1)обострение;

2)частичная ремиссия (клиническая);

3)полная ремиссия (клинико-лабораторная).

IV.По функции почек:

1)без нарушения функции почек;

2)с нарушением функции почек;

3)хроническая почечная недостаточность.

Картина заболевания складывается из сочетания экстраренальных симптомов (клинических признаков) и мочевого синдрома (изменений в анализах мочи). Характерными экстраренальными проявлениями пиелонефрита являются:

• абдоминальный синдром (боль в пояснице или в животе);

• дизурические расстройства (болезненность или ощущение жжения при мочеиспускании, энурез – ночное недержание мочи, никтурия - выделение большей части суточного количества мочи ночью);

• синдром интоксикации (повышение температуры, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность кожных покровов).

Мочевой синдром пиелонефрита сопровождается лейкоцитурий и бактериурией. Лейкоцитурия может быть выявлена исследованием общего анализа мочи, исследованием мочи по Нечипоренко. Бактериурия выявляется исследованием мочи на стерильность. Функциональной пробой, которая определяет нарушение выделительной и концентрационной функций почек является проба по Зимницкому.

В периферической крови при пиелонефрите обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофиллез, увеличение СОЭ, что свидетельствует о налии воспалительного процесса.

Эхография (УЗИ) мочевыделительной системы, проведение экскреторной урографии позволяют уточнить первичный или вторичный генез заболевания.

Острый период пиелонефрита характеризуется выраженностью проявлений экстраренальных симптомов и мочевого синдрома. О периоде частичной (клинической) ремиссии говорят в случае отсутствия экстраренальных проявлений заболевания, но сохранении мочевого синдрома. Полная ремиссия ставится при отсутствии клинических и лабораторных изменений.

Лечение. В острый период пиелонефрита ребенка следует госпитализировать. Постельный режим необходимо соблюдать в течение всего острого периода. Назначается молочно-растительная диета с ограничением соли. Прием жидкости в острый период пиелонефрита повышают с целью проведения детоксикации, которая должна проводиться методом форсированиядиуреза. Дополнительную жидкость больной получает за счет арбуза, соков, компотов. Показаны свежие овощи и фрукты, особенно дыни, кабачки, обладающие диуретическими свойствами. Из диеты исключают острые блюда, экстрактивные вещества, жареное.

Виде того, что пиелонефрит это микроб-воспалительное заболевание, в качестве этиотропной терапии необходимо назначать антибактериальные препараты. Общим правилом является целесообразность их назначения не менее одного месяца.

Как вспомогательное средство используется фитотерапия. Больным пиелонефритом назначают сборы лекарственных растений следующих групп: мочегонные (плоды шиповника, укроп, петрушка. листья березы, почечный чай, овес, спаржа и др.), литолитики (арбуз, пырей, брусника и др.), антисептики (зверобой, подорожник, шалфей, лекарственная ромашка, можжевельник и др.), улучшающие витаминный и микроэлементный состав организма (черная смородина, крапива двудомная, рябина, малина и др.)

При наличии признаков интоксикации проводится детоксикационная терапия. В процессе ее проведения ребенок должен часто мочиться. Обязательно проводится симптоматическое лечение. В частности, при болевом синдроме показана антиспастическая терапия (но-шпа, папаверин, баралгин).

Важно своевременно обнаружить и санировать хронические очаги инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит, аденоиды, хронический гастрит и др.).

Ребенок с пиелонефритом должен быть проконсультирован урологом и если обнаружена причина застоя мочи, устанавливают возможность и сроки оперативного лечения. При наличии рефлюкса (обратного течения мочи) применяют режим принудительных мочеиспусканий – во время бодрствования мочеиспускания каждые 1,5-2 часа в положении на корточках.

Гломерулонефрит представляет собой инфекционно-аллергическое заболевание, Этиологическим фактором в последнее время чаще всего являются вирусы. Имеет значение наличие хронических очагов инфекции, лекарственная и пищевая аллергия, проведение профпрививок. Развитие заболевания связывают с сенсибилизацией организма, в результате чего гломерулонефрит возникает через 1-3 неделеи после перенесенной инфекции. Иммунные комплексы антиген-антитело поражают клубочки, то есть «органом-мишенью» являются структурные единицы почек, в результате чего, гломерулонефрит является наиболее тяжелым по течению и исходу заболеванием.

Гломерулонефритом чаще болеют мальчики. Заболевание более характерно для детей старшего возраста.

Классификация. Различают следующие формы гломерулонефрита.

I.По течению:

1)острый;

2)хронический.

II.По периоду:

1)обострение;

2)частичная ремиссия (клиническая);

3)полная ремиссия (клинико-лабораторная)

III.По функции почек:

1)без нарушения функции почек;

2)с нарушением функции почек;

3)хроническая почечная недосттаоность.

IV.По клинической форме хронического гломерулонефрита (ХГН):

1)гематурическая;

2)нефротическая;

3)смешанная.

Картина заболевания. Складывается из двух групп симптомов: экстраренальных симптомов (клинических признаков) и мочевого синдрома (изменений в анализах мочи). Характерными экстраренальными проявлениями гломерулонефрита являются:

• гипертензионный синдром: головная боль, тошнота, иногда рвота, повышение артериального давления (особенно диастолического, изменения сосудов глазного дна;

• отечный синдром: пастозность, небольшие отеки по утрам, преимущественно на лице, вечером на голенях, в области лодыжек. Резко выраженные отеки в начале болезни бывают редко.

Мочевой синдром гломерулонефрита сопровождается гематурией и протеинурией, которые могут выявлены исследованиями общего анализа мочи, а так же исследованием мочи по Нечипоренко. Косвенным признаком протеинурии может служить стойкая пена в моче. Гематурия по интенсивности бывает различной: макрогематурия (моча цвета мясных помоев, крепкого чая), микрогематурия (эритроциты видны только при микроскопии мочевого осадка).

Функциональной пробой, которая определяет нарушения выделительной и концентрационной функций почек является проба по Зимницкому.

В периферической крови при гломерулонефрите нередко обнаруживают эозинофилию, что свидетельствует о сенсибилизации организма.

Острый период гломерулонефрита характеризуется появлением экстраренальных симптомов и мочевого синдрома. В зависимости от преимущественного их сочетания различают различные клинические формы хронического гломерулонефрита:

• гематурическая форма ХГН – сочетаются гематурия и повышение АД;

• нефротическая форма ХГН – протеинурия сочетается с наличием отеков у больного ребенка;

• смешанная форма ХГН – сочетание гематурии, массивной протеинурии, гипертонии, отеков. Данная форма протекает особенно неблагоприятно, рано развивается хроническая почечная недостаточность.

О периоде частичной (клинической) ремиссии говорят в случае отсутствия

экстраренальных проявлений заболевания, но сохранении мочевого синдрома.

Полная ремиссия ставится при отсутствии клинических и лабораторных изменений.

Лечение.Диетотерапия, режим, антибиотикотерапия, назначение антигистаминных препаратов вот практически весь комплекс терапии гломерулонефрита.

Наиболее принципиальным в диете является ограничение соли и воды. Соль ограничивают строго. В разгар болезни при наличии гипертонии и отеков пищу готовят без добавления соли. Далее количество соли постепенно увеличивают, однако пища больного гломерулонефритом всегда должна быть недосоленной. Учитывая инфекционно-аллергический характер гломерулонефрита, целесообразно исключить из рациона больного ребенка облигатные пищевые аллергены.

Режим в острый период болезни должен быть постельным. Когда исчезнут акстраренальные симптомы, то есть пропадут отеки, снизится артериальное давление, ребенка можно перевести на полупостельный режим. Однако больной должен носить «ватничек» на поясничной области». Следует обращать внимание на то, чтобы при расширении режима ребенок постоянно носил шерстяные носки, ибо охлаждение ног – один из факторов, способствующих снижению иммунитеа и обострению хронических очагов инфекции, присоединению простудных заболеваний.

Антибактериотерапию назначают всем больным в острый период гломерулонефрита. Антибиотик (полусинтетические пенициллины, эритромицин, сумамед или другие) назначают на 8-10 дней. Необходимо помнить о возможности аллергической реакции, анамнестически и клинически выявлять ее у ребенка. Не следует прибегать к нефротоксическим антибиотикам (аминогликозиды, тетрациклин, цефалоспорины 1-го поколения и др).

Десенсибилизирующая терапия – важное звено терапии больных ввиду инфекционно-аллергической природы заболевания.

Санация хронических очагов инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит, аденоиды и др.) проводится в обязательном порядке.

В качестве симптоматической терапии при выраженных отеках, гипертензионном синдроме назначают мочегонные препараты (лазикс, фуросемид, верошпирон и др.). Необходимо помнить, что при назначении мочегонных средств с мочой теряется много калия, а потому одновременно надо назначать препараты калия. Гипотензивные средства (папаверин, дибазол, папазол, резерпин, адельфан и др.) назначают лишь при выраженной и стойкойгипертонии, так как обычно умеренная гипертония проходит на фоне диеты и назначения мочегонных.

Глюкокортикоиды назначают только в тяжелых случаях.

Базисный уход при заболеваниях почек.

Цель ухода:

• не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, обострения процесса;

• предотвратить развитие почечной недостаточности.

План сестринских вмешательств	Обоснование
1.Организовать стол № 7 с ограничением острых, соленых блюд, жидкости. Примечание: При уходе за больным в острый период пиелонефрита необходимо организовать обильное питье под строгим контролем диуреза.	Уменьшается раздражение паренхимы почек, а, следовательно, уменьшается болевой синдром. Уменьшается нагрузка на почки. Задержка жидкости в организме усиливает отеки, повышает АД. Острый период пиелонефрита сопровождается интоксикацией, следовательно, необходима детоксикация.
1.При уходе за больным гломерулонефритомисключить в питании облигатные аллергены.	Гломерулонефрит является инфекционно-аллергическим заболеванием.
2.В острый период заболевания организовать больному постельный режим с последующим постельным его расширением.	«Почки любят горизонтальное положение», так как в горизонтальном положении уменьшается болевой синдром, улучшается кровоснабжение почек, следовательно, улучшаются регенераторные процессы.
3.Ежедневно измерять диурез и регулярно определять массу тела ребенка.	Контроль динамики отечного синдрома. Полиурия, олигурия, никтурия свидетельствуют о возможном нарушении функции почек.
4.Оберегать ребенка от присоединения сопутствующих инфекций, простудных заболеваний.	Любая дополнительная инфекция может привести к обострению заболевания
5.Ограничить физическую и эмоциональную нагрузки ребенку при организации труда и отдыха.	Нагрузки провоцируют повышение АД, усиление болевого синдрома
6.Организвать строгое проведение гигиены половых органов	Возможен восходящий восходящий путь инфекции (особенно при пиелонефрите)
7.Оберегать ребенка от переохлаждений	При охлаждении снижается иммунитет (общий и местный) обострение процесса
8.Проводить регулярный контроль АД, обучить родственников больного ребенка технике измерения АД	Нельзя допускать значительного повышения АД.