Деление сердца плода на правую и левую половины начинается с конца 3-й недели гестационного возраста. В конце 4 недели формируется межжелудочковая перегородка. Вначале в ее верхнем отделе имеется межжелудочковое отверстие. Однако у плода оно быстро зарастает в виде перепончатой части.

На 6 неделе гестационного возраста у плода трехмерное (соединены предсердия). Затем между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная перегородка. В обеих имеется овальное отверстие в виде занавески так, что в связи с более высоким давлением в правом предсердии движение крови возможно только из правого предсердия в левое.

После образования перегородок формируется клапанный аппарат. Структурное оформление сердца и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделях гестационного возраста. Поэтому внутриутробныен аномалии сердечно-сосудистой системы возникают с 3 по 8 неделю развития плода.

В первые недели эмбриогенеза в мышцах сердца закладываюся основные элементы проводящей системы: синуснопредсердный узел Киса-Флека, предсердно-желудочковый узел Ашоффа-Товара, пучок Гиса и волокна Пуркинье.

Основным кровообращением плода является хориальное представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3 — начала 4-й недели внутриутробного развития. Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол — пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и 6oгатую питательными веществами кровь. В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в печень через широкий и короткий венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется со сравнительно плохо развитой воротной веной. Пройдя через печень, эта кровь поступает в нижнюю полую вену по системе возвратных печеночных вен. Смешанная в нижней полой вене кровь поступает в правое предсердие. Сюда же поступает и чисто венозная кровь из верхней полой вены, оттекающая от краниальных областей тела. Вместе с тем строение этой части сердца плода таково, что здесь полною смешения двух потоков крови не происходит. Кровь из верхней полой вены направляет­ся преимущественно через правое цепочное отверстие в правый желудочек и легочную артерию, где раздваивается на два пото­ка, один из которых (меньший) проходит через легкие, а другой (больший) через артериальный боталлов проток попадает в аор­ту и распределяется между нижними сегментами тела плода.

Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попадает преимущественно в широко зияющее овальное окно и затем в левое

предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие, и поступает в аорту до места впадения артериального протока, обеспечивая лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела. Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты. Таким образом функционирует система кровообращения, представляющая собой

замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери, и действующая исключительно за счет сократительной способности сердца плода. Жизнеспособность плода зависит от снабжения его кислородом и выведения углекислоты через плаценту в материнский круг кровообращения.

Пупочная вена доносит оксигенированную кровь только до нижней полой и

воротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь.

Кровообращение новорожденного

При рождении происходит перестройка кровообращения, которая носит исключительно острый характер. Наиболее существенными моментами считаются следующие:

1. прекращение плацентарного кровообращения;

2. закрытие основных фетальных сосудистых коммуникаций (венозного и артериального протока, овального окна);

3. переключение насосов правого и левого сердца из параллельно работающих в последовательно включенные;

4. включение в полном объеме сосудистого русла малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции;

5. увеличение потребности в кислороде, рост сердечного выброса и системного сосудистого давления.

С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает почти в 5 раз. в 5—10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через легкие протекает весь объем сердечного выброса, в то время как во внутриутробном периоде через них проходило только 10% этого объема. Вследствие уменьшения сопротивления в легочном русле, увеличения притока крови в левое предсердие, уменьшения давления в нижней полой вене происходит перераспределение давления в предсердиях, шунт через овальное окно перестает функционировать.

Сразу после первого вдоха под влиянием парциального давления кислорода наступает спазм артериального протока. Однако проток, функционально закрытый после первых дыхательных движений, может снова раскрыться, если эффективность дыхания нарушается. Анатомическое перекрытие артериального протока происходит позднее (у 90% детей ко 2-му месяцу жизни). Вследствие прекращения кровообращения прекращается кровоток и по венозному протоку, который облитерируется. Начинают функционировать малый (легочный) и большой круги кровообращения.

Размеры сердца:

- сердце у новорожденного относительно больше, нежели у взрослого человека (соответственно 0,8% и 0,4% от массы тела); наиболее интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса его увеличивается в 10 раз;

- у новорожденного сердце занимает относительно большой объем грудной клетки, проекция его по отношению к позвоночнику соответствует IV-VIII грудным позвонкам;

- правый и левый желудочки у новорожденного примерно одинаковы; после этого отмечается интенсивный рост левого сердца; в 16 лет масса левого желудочка почти в 3 раза больше правого;

- предсердие и магистральные сосуды у новорожденного относительно больших размеров, по отношению к желудочкам, чем у старших лиц;

- дифференциация частей сердца заканчивается к 10-14 годам; в этом возрасте оно по показателям соотношения приближается к сердцу взрослого человека;

- в связи с более высоким стоянием диафрагмы сердце новорожденного находится в более высоком положении, ось сердца лежит почти горизонтально; до конца первого года жизни она принимает косое положение.

Форма сердца: у новорожденного сердце имеет шаровидную форму – поперечный размер может быть больше продольного размера; постепенно сердце приобретает грушевидную форму.

Границы сердца:

- после рождения левая граница сердца выходит за левую среднеключичную линию, правая значительно выступает за край грудины; в дальнейшем в связи с уменьшением размеров печени и увеличением объема левого легкого происходит значительное смещение левой границы сердца внутрь; в грудном возрасте начинается поворот сердца влево вокруг вертикальной оси, что тоже приводит к постепенному приближению правой и левой границ к краю грудины и относительному уменьшению размеров сердца;

- с возрастом верхняя граница сердца постепенно опускается вниз.

Особенности передней поверхности и верхушки сердца:

- у новорожденного передняя поверхность сердца образована правыми предсердием и желудочком и большей частью левого желудочка. Поворот сердца влево приводит к тому, что к концу первого года жизни и в дальнейшем сердце прилегает к передней грудной стенке в основном поверхностью правого желудочка;

- после рождения верхушка сердца состоит из 2 желудочков, с 6 месяцев – только из левого желудочка;

- проекция верхушки у новорожденного находится в 4 межреберном промежутке, с 1,5 лет – в 5 межреберном промежутке.

Особенности сосудов. С возрастом ребенка происходит противоположное изменение диаметра легочной артерии и аорты:

- у новорожденного он равен соответственно 21 и 16 мм;

- в 12 лет сосуды примерно одинаковы (по 72-74 мм);

- у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты (соответственно 74 и 80 мм).

Ударный объем (УО) – это количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца. Он характеризует силу и эффективность сердечных сокращений.

Минутный объем (МО) или сердечный выброс (СВ) – это количество крови, которое выбрасывается левым желудочком в аорту за 1 мин, те.е=УО х ЧСС (частоту сердечных сокращений).

У новорожденного ударный объем составляет 2,5-3,5 мл, до конца грудного периода повышается до 10 мл, а в 16 лет составляет 60 мл.

Минутный объем соответственно увеличивается от 340 мл до 1250 мл и до 4300 мл.

Указанные показатели являются абсолютными. Относительно этих показателей по отношению к массе тела ребенка, то УО от рождения до 15 лет увеличивается лишь на 10%, а МО уменьшается в 2 раза. Обеспечивается преобладание МО у новорожденного разной частотой сердечных сокращений, которая наибольшая в неонатальном периоде. Обусловлено это ростом детского организма, для чего необходимо значительное количество питательных веществ и кислорода.

• сердечный толчок — сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке право­го желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабовыраженной подкожно-жировой клетчаткой;

• верхушечный толчок — периодическое ритмическое вы­пячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опо­знавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота вер­хушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка;

• различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушеч­ного толчка возможно у детей с астеническим телосложе­нием, ослабление — при избыточном отложении подкож­но-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.

При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнару­живается.

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка. Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой находится на грудине, а пальцы – в области верхушечного толчка. Затем верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила. При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4-м — у детей до 1 года, в 5-м — у детей старше года ), его отношение к левой срединно-ключичной линии (кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров). Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1—2 см². Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

Методом перкуссии определяют величину, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы I сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

Техника определения границ относительной тупости сердца.

Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссия средней силы и ти­шайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем ле­на и и верхняя границы сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца.

Начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по средне-ключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2-го ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Наносится перкуторный удар сред­ней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному про­межутку по направлению к сердцу.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, что и определение границ относительной тупости, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке — правую, левую, а затем верхнюю границы. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1—2 см от правой границы относительной тупости па­раллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне от­носительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца. При определении верхней гра­ницы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины парал­лельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.

Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возраст­ных групп представлены в табл. 1.

Поперечник сердца — это расстояние от правой до левой гра­ницы относительной тупости, определяемое в сантиметрах. У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6—9 см, у детей 2-4 лет – 8-10 см, у детей дошкольного и школьного возраста – 9-14 см (Тур А.Ф., 1967).

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явлении, которые называются сердечными тонами:

• I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий;

• II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапа­на аорты и легочного ствола, за счет колебания стенок на­чальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости рас­положения фонендоскопа к клапанам — источникам звуко­образования.

Общепринятые толчки и порядок аускультации:

• область верхушечного толчка — выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе все­го подходит к передней грудной стенке;

• 2-го межреберья справа у края грудины — выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке;

• 2-го межреберья слева от грудины — выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии;

• у основания мечевидного отростка грудины — выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана;

• точка Боткина—Эрба (место прикрепления 3—4-го ребер слева к грудине) — выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца. При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I). У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12—18 месяцам сила I и II тонов у снования сердца сравнивается, а с 2—3 лет начинает превалировать II тон. В точке Боткина сила I и II приблизительно одинакова. У 80% детей могут выслушиваться функциональные («неорганические», «акцидентальные», «непатологические», «невинные», «физиологические», «вторичные», «непостоянные», «преходящие», «временные) шумы — дополнительные звуковые явления в области сердца, не связанные с анатомическим повреждением сердца и крупных сосудов.

Происхождение функциональных шумов:

• шумы формирования сердца возникают в связи с неравно­мерным ростом отделов сердца, несоответствием камер и отверстий сердца, створок клапанов и хорд, диаметра и толщины стенок сосудов, что ведет к дополнительной тур­булентности крови и вибрации створок клапанов, измене­нию резонансных свойств работающего сердца;

• шум малых аномалий, не ведущих к нарушению гомодинамики, — относительное

сужение крупных сосудов — ин­дивидуальные особенности архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, своеобразие структур и располо­жения папиллярных мышц и хорд, обусловливающих до­полнительную турбулентность крови;

•шумы мышечного происхождения: атонические, гиперто­нические нейровегетативные, миокардиодистрофические, после физической нагрузки;

• шумы при изменении состава, скорости движения кро­ви — анемические, тахемические, при эксикозе, при гиперволемии;

• шумы при острых и хронических инфекциях и интоксика­циях;

• внесердечные шумы: компрессионные (при сдавлении крупных сосудов), сердечно-легочные, шум легочной ар­терии в районе ее бифуркации, при деформации грудной клетки.

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20—100%), рекомендуется считать его либо 4 начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей — во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и арте­рии тыла стопы. Пульс на A. radialis следует ощупывать одно­временно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки. На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами. При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедрен­ной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится средним и указа­тельным пальцами правой руки в паховой складке, в месте вы­хода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке. Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавли­ванием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани. Пульс на dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса:

• частота;

• ритм;

- напряжение;

• наполнение; форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка.

Возраст ребенка Частота пульса в минуту

Новорожденные 140—160

I год 120

5 лет ..100

10 лет 90

12-13 лет 80-70

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (p. durus), и ненапряженный, мягкий пульс (p. molis). Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают, и дистально расположенный палец получает ощу­щение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. plenus) — артерия имеет нормальное наполнение и пустой (vacuus) — наполнение меньше обычного. Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и на­пряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на боль­шой (p. magnus) и малый (p. parvus). Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется iскорым (р_. celer), при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p.tardus).

Артериальное давление (АД) измеряется аппаратом Рива-Рочи или пружинным манометром. В первом случае необходим, чтобы нулевое деление шкалы находилось на уровне исследуемой артерии или сердца ребенка. При измерении пружинным манометром это условие не обязательно. Для точности измерения АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка).

Измерение АД на руках. Рука ребенка должна быть в расслабленном состоянии и удобно лежать ладонью вверх. Манжетку накладывают на 2 см выше локтевого сгиба, чтобы было возможно свободно подвести под нее один палец. Перед наложе­нием воздух из манжетки должен быть удален. Стетофонендоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление тонов сердца при выслушивании на плечевой артерии соответствует максимальному АД, а исчезновение их — минимальному АД (измеряется в мм рт. ст.). Арте­риальное давление детей первого года жизни рассчитывается по формуле: 76 + 2п (п — возраст в месяцах). Минимальное равно половине или 2/3 максимального давления (Попов A.M.). У де­тей старше года:

• АД = 100 + 2п (п — возраст в годах) (Попов A.M.);

• АД = 80 + 2я (Молчанов В.И.);

• АД = 90 + 2л (Воловик А.Б.).

Измерение АД на ногах проводится при положении ребенка на животе. Манжетка накладывается на дистальный конец бедра, на 2 см выше подколенного сгиба так, чтобы под нее можно было свободно подвести один палец. Стетофонендоскоп приклады­вают в подколенном сгибе на бедренную артерию. АД на ногах несколько выше, чем на руках.

Функциональные пробы

Проба Штанге. В положении лежа, сидя или стоя ребенок должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, зажав нос, задержать дыхание и оставаться в таком состоянии максимально возможное время. Учитывается продолжительность этой паузы. Как отмечено, последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напряжению дыхательных мышц, усталости ребенка и недостоверности результатов.

По данным современных исследователей, нормативный показатель пробы Штанге в каждом году от 6 до 13 лет равен: 16,26,32,34,37,39,42 и 39 сек.

При сердечной патологии время уменьшается.

Проба Генча. После глубокого вдоха делает обычный выдох и зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребенок выполняет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой повторно проводится аналогичная проба с остановкой дыхания при выдохе.

У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13 сек., вторая – меньше первой не более чем на 50%.

Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%.

Клино-ортостатическая проба Мартине. У ребенка определяется частота пульса и АД в лежачем положении, а затем – в вертикальном.

В норме при подъеме пациента повышаются частота пульса не более чем на 10 в 1 мин., систолическое АД – не более чем на 5 мм рт.ст.

Нарушения сердечно-сосудистой системы сопровождаются большим увеличением частоты пульса и снижением максимального АД.

Проба Шалкова. Вначале у ребенка в спокойном состоянии измеряются частота пульса и величина АД. Ориентировочно по формуле Эрлангера-Гукера, можно рассчитать минутный объем крови (ОК), который=Пульсовое давление х Частота пульса.

Например: АД=110/60 мм рт.ст., ЧСС=70 в 1 мин.

ОК=(110-60) х 70 = 3500

После этого пациенту назначается нагрузка, степень которой зависит от режима ребенка:

- постельный – смена горизонтального положения в сидячее положение 3 раза, затем 5 и 10 раз:

-полупостельный, общий приседание 5 раз в течение 10 сек, после этого 10 раз в течение 20 сек и 20 раз в течение 30 сек.

После нагрузки названные показатели определяются через 3,5 и 10 мин. Проба считается положительной (или адекватной), т.е.нагрузка не привела к нарушению утомления ребенка;

-частота пульса и минутный объем крови повышаются не более чем на 25%;

- систолическое АД повышается не более чем на 10 мм рт.ст.;

-диастолическое АД не изменяется или несколько уменьшается;

-все показатели восстанавливаются до цифр, которые были в спокойном состоянии, через 3 мин.

Согласно перечню нагрузок 6. Больной, находящийся на постельном режиме, при первом исследовании должен сесть 2 раза (первая нагрузка). Если проба отрицательная (частота пульса увеличилась на 35%, систолическое АД повысилось на 25 мм рт.ст., показатели нормализовались через 15 минут и т.д.), спустя некоторое время (2,3 и более дней) ребенку снова назначается такая же (в данном случае первая) нагрузка. Если получен положительный ответ, то при следующем обследовании используется следующая нагрузка – вторая (5 раз сесть) и т.д.

Таким образом, каждая последующая нагрузка назначается больному в такой динамике лечения и обследования, когда предыдущий вид нагрузки был положительный ответ. Это является показателем для перевода больного на соответствующий режим.

Патология сердечно-сосудистой системы сопровождается значительными изменениями пробы Шалкова – пуль и минутный объем крови увеличиваются на 40-50% и больше, систолическое давление – на 15-20 мм рт.ст. и выше, восстановление наступает через 5-10 минут и позже.

Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой кривую записи биотоков сердца. На сегодняшний день используют 12 общепринятых отведений:3 стандартных (классических), 3 однополюсных от конечностей и 6 однополюсных прекардиальных.

ФКГ – это графическая регистрация звуковых явлений сердца. С помощью фонокардиограммы можно установить характер сердечных тонов и шумов, а также их связь с фазами деятельности сердца. Записывается ФКГ одновременно с записью одного из отведений ЭКГ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца – эхокардиография (ЭхоКг).

Ультразвуковое исследование сравнительно молодое. Ему около половины века. В 1954 году шведские ученые Эдлер и Хертз впервые для изучения движения стенки левого желудочка и передней створки митрального клапана использовали отраженные импульсные ультразвуковые колебания. И с тех пор бескровный метод УЗИ является таким же высокоинформативным и достоверным способом, как рентгенография и ЭКГ.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Врожденные пороки сердца (ВПС), как правило, формируются в первом триместре беременности, т.е.в фазу эмбриогенеза, когда происходит закладка всех органов и систем и в частности, сердечно-сосудистой системы на 2-7-й недели беременности.

Большой круг кровообращения (ВКК) – начинается аортой в левом желудочке, проходит через весь организм и заканчивается верхней и нижней полыми венами в правом предсердии.

Малый круг кровообращения (МКК) – начинается легочной артерией в правом желудочке, идет через легкие и заканчивается четырьмя легочными венами в левом предсердии.

Наиболее часто встречающиеся ВПС:

Открытый артериальный проток ОАП). Соединяет аорту с легочной артерией. Существует в период внутриутробного развития. Должен закрыться в течение в течение первого месяца жизни, может сохраняться до 6 месяцев. У детей до 3 недель жизни для закрытия протока можно использовать индометацин. Эффект тем лучше, чем меньше возраст ребенка.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – отверстие между предсердиями сердца. Существует во внутриутробном периоде в виде овального отверстия, которое должно закрыться после рождения. Возможно спонтанное закрытие дефекта в первые 5 лет жизни.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – отверстие между желудочками. Принципиально выделяют три формы ДМЖП:

1)высокий дефект (в мембранозной части МЖП);

2)крупный низкий дефект в мышечной части;

3)мелкий низкий дефект в мышечной части МЖП (болезнь Толончинова-Роже). Мелкий дефект, как правило, спонтанно закрывается в процессе роста и развития сердца («много шума из-за нечего»).

Изолированный стеноз легочной артерии (ИСЛА) – сужение легочной артерии чаще всего в области ее устья.

Тетрада Фалло. Состоит из 4 компонентов:

1. Дефект межжелудочковой перегородки.

2. Стеноз легочной артерии.

3. Декстрапозиция аорты (аорта «сидит» на перегородке.

4. Гипертрофия правого желудочка.

Коарктация аорты – сужение отрезка аорты чаще всего в ее нисходящей части, которая снабжает кровью нижние отделы туловища. В результате такого сужения, нижние отделы туловища получают недостаточное количество крови, а в верхних отделах отмечается гипертензия. Вследствие значительной разницы в кровоснабжении верхних и нижних отделов, данный порок имеет отличительные клинические признаки:

• хорошо развита верхняя половина туловища;

• артериальное давление на руках высокое;

• пульсация шейных вен;

• четкий, хорошего наполнения пульс на верхних конечностях;

• частые головные боли;

• слабое развитие нижней половины туловища;

• артериальное давление на ногах низкое;

• синюшность, похоладание нижних конечностей;

ВСД

Имеет большую распространенность и находится на стыке нескольких разделов педиатрии.

Распространенность среди школьников составляет от 40 до 60). У девочек ВСД встречается в 2,5 раза чаще, чем у мальчиков. В литературе используются следующие термины ВСД, нейроциркуляторная дисфункция, синдром вегетативной дистонии, гипоталямический синдром, диэнцефальный синдром, минимальная церебральная дисфункция, а стеновегетативный синдром, вегетоз, вегетоневроз, ангионевроз, функциональная кардиопатия, функциональные расстройства ЖКТ.

Этот перечень отражает один и тот же патологический процесс, который протекает с различными клиническими вариациями.

В последние годы, считают по данным многих авторов, говорить о синдроме вегетативной дистонии или дисфункции СВО, что представляет собой вегетативная нервная система.

Выделяют центральное, надсегментарное звено, периферическое и сегментарное.

Надсегментарный уровень представляет собой комплекс структур (корковых и подкорковых) в виде гипоталямо-литбако-ретикулярного комплекса, куда входит палекортекс, парааллокортекс, переднего ядра таламуса. Эти структуры обеспечивают определенный гоместазис.

Гипоталямическая область включает в себя 32 пары высокодифференцированных ядер. Участвуют в регуляции сна и бодрствования всех видов обмена веществ, эндокринных функций, половой сферы, с-с-с, дыхательной системы, деятельности ЖКТ, тазовых органов, температура тела, периферических функций.

Раздражение задней группы ядер вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы (эрготропная зона) повышение А/Д. А разрушение задней группы ядер вызывает летаргию, снижение температуры тела.

Раздражение средней группы ядер вызывает геморрагические трофические нарушение и преобладание парасимпатической регуляции.

Разрушение средней группы ядер – ожирение, половой инфантилизм.

Раздражение передней группы ядер вызывает повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (трофотропная зона).

Разрушение передней группы ядер – несахарный диабет, полиурию, гипергликемию. Углеводный обмен связан с функционированием передних и задних ядер. Жировой обмен – с функцией средних ядер.

Эрготропная система осуществляет приспособление организма к влиянию факторов внешней среды, за счет активации катаболических процессов (усиление энергопродукции) трофотропная система способствует сохранению и накоплению энергии за счет метаболических процессов (депонированная энергия).

Лимбическая система включает гиппокамп, миндалевидное тело, поясную и грушевидные извилины, передние ядра таламуса.

Лимбическая система играет основную роль в мотивации (формировании внутреннего побуждения) участвует в регуляции сна и бодрствования.

При поражении лимбической системы возникает чрезмерная лабильность эмоций, приступы злобы и страха.

Нарушение поведения – расторможенность (булимия, гиперсексуальность, агрессивность) гамоцинацин иллюзии, автоматизм, сумеречное состояние сознания или состояние ограниченного бодрствования.

Функция, осуществляемая надсегментарным уровнем ВНС – это интеграция психических, соматических и вегетативных реакций, самочувствие человека, его работоспособности. На этом уровне не различаются симпатические и парасимпатические звенья, а выделяются эрготропные влияния поведенческая активность (нападение, бегство, адаптация), а трофотропное влияние стимулируется покоем, отказом от борьбы.

Сегментарный уровень ВПС разделяется на 2 звена – симпатический и парасимпатический.

Симпатическая нервная система представлена клетками боковых рогов спинного мозга в сегментах С8-43. Аксоны их выходят из спинного мозга в составе передних корешков, образуя преганглионарные волокна и заканчиваются в пограничном симпатическом стволе. Меньшая часть волокон заканчивается в превертебральных и интрамуральных узлах, расположенных в стенках внутренних органов.

Часть постганглионарных волокон начинающихся в узлах пограничного симпатического ствола идут смешанные спинномозговые нервы, другая направляется в висцеро вегетативные сплетения.

Пограничный симпатический ствол состоит из 20-25 узлов, соединенных продольными волокнами. Узлы шейного и грудного отделов ствола расположены по бокам от позвоночника:

• поясничного и крестцового отделов – на передней поверхности позвоночника:

• шейный отдел пограничного ствола состоит из верхнего, среднего, нижнего узлов;

• грудной отдел состоит из 10-12 узлов;

• поясничный отдел состоит из 3-4 узлов:

• крестовый – из 3-4 узлов.

Медиатром симпатического звена является адреналин, норадреналин, а медиатром парасипатического – ацетилхолин.

Функционирование ВПС подразумевает сохранение гомеостаза за счет регуляции функции внутренних органов, обеспечение различных форм психической и физической деятельности, а также адекватного приспособительного, целостного поведения.

Надсегментарные структуры тесно взаимодействуют с корой головного мозга.

Причины нарушения вегетативного тонуса:

• врожденные (наследственно-конституциональные);

• приобретенные.

К наследственным факторам относится тип реагирования на стресс. Большое значение имеет наследственность матери. К врожденным причинам относятся все варианты неблагоприятного течения анте- и интранатального периода (гипоксия( внутриутробные инфекции), анемии и гипотонии беременных, токсикозы, планцентиты, родовые травмы и др.).

К приобретенным причинам относится любая травма головы, любая инфекция, в том числе очаги хронической инфекции, частые соматические заболевания, длительное и и психоэмоциональное напряжение, поражение сегментарных вегетативных ганглиев при раннем шейном остеохондрозе, гиподинамия, спортивные и любые другие избыточные нагрузки.

Особенно повреждающе действуют вредные привычки: наркомания, алкоголизм, токсикомания, табакокурение. Даже тип питания может причиной СВД. Это избыток соли, сахара, жира.

Являясь органом неотложной адаптации ВНС чутко реагирует на любой дезадаптирующий фактор, пытаясь вернуть организм в состояние равновесия.

Ключевым моментом патогенеза СВД у детей нейродистрофический процесс, обусловленный поражением тех или иных структур на любом уровне нервной системы. Этот процесс приводит к нейро эндокринным расстройствам, которые в свою очередь способствуют вторичному нарушению продуктов обмена веществ и поражению наименее устойчивых органов и систем.

Диагностика СВД основывается на клинических и функционально-инструментальных методах. Наибольшее значение имеют 3 синдрома.

1.Синдром вегетативной дисфункции.

2.Синдром вегетативной дистонии.

3.Психический или психотонический синдром.

Синдром вегетативной дисфункции представлен 3 разделами:

1.Исходным вегетативным тонусом.

2.Вегетативной реактивностью.

3.Вегетативным обеспечением деятельности.

К ваготоническим признакам относится:

1.Стойкий и красный дермаграфизм

2.III-тон;

3.Акроцианоз;

4.Пастозность тканей.

5.Обмороки.

6.Вестибулопатии.

7.Снижение АД.

8.Жалобы на неудовлетворенность вдохом, тошноту, боли в животе, ночные боли в ногах, спастические запоры.

9.На ЭКГ – брадикардия, амплитуда зубца Р₂ менее 1 мм, зубца Тv_5,6-

более 5- 6 мм, подъем сегмента ST.

Симпатические признаки:

1.Бледность кожи.

2.Белый или розовый дермографизм.

3.Снижение массы тела.

4.Гипертермия при инфекциях.

5.Атопические запоры.

6.Повышение АД.

7.На ЭКГ- укорочение интервала RR, снижение амплитуды зубцов Тv_5,6 менее 3 мм и сегмента ST.

Вегетативная реактивность – это характер вегетативных реакций организма на внешние и внутренние раздражители. Чем выше уровень исходной реактивности, тем меньше его относительное изменение при воздействии раздражителей.

Вегетативная обеспеченность – это возможность ВНС обеспечивать во время нагурзки нужный уровень А/Д, тонуса сосудов, частоты сердечных сокращений и ЧДД. Определение вегетативной реактивности и вегетативной обеспеченности проводят с помощью клинортостатистической пробы. В покое лежа определяют АД и частоту пульса, затем не снимая манжеты, ребенок встает и сразу определяют АД и пульс и каждую следующую минуту – всего 5 раз.

1.Нормальная реакция:

Пульс учащается на 4-13 ударов в минуту А/Д не изменяется.

2.Избыточная симпатическая реактивность: пульс значительно учащается, А/Д повышается.

3.Недостаточная реактивность:

Пульс становится реже, А/Д снижается.

В динамике измеряя эти показатели можно заметить, что у некоторых детей на фоне нормальной реакции иногда повышается АД и учащается пульс. Это избыточная симпатическая обеспеченность. Ребенок живет как-бы в эрготропном режиме, избыточно растягивая силы.

Другой вариант – недостаточная обеспеченность при этом на фоне вертикального положения ребенка АД начинает падать, пульс компенсаторно может участиться , возникают признаки коллаптоидного состояния.

Психический синдром оценивают по поведенческим и личностным отклонениям, а также с помощью многочисленных тестов, которые позволяют исключить или выявить внутреннее напряжение, скрытую агрессивность, страх, депрессию. Эти тесты позволяют выявлять на ранних стадиях неврозы, астеноневротические состояния.

Нарушения равновесия между эрготропными и трофотропными реакциями между симпатической и парасимпатической отделами ВНС приводят к срыву адаптации, что ведет к расстройству деятельности внутренних органов и обменных процессов в организме. Особенно ярко клинические проявления возникают на фоне резидуальных поражений ЦНС и спинного мозга.

При вегетативных расстройствах у детей наиболее часто встречаются:

1.Синдром артериальной гипертензии.

2. Синдром артериальной гипотензии.

3. Синдром артериальной цефалгии.

4.Вестибулопатия.

5.Термоневроз.

6.Функциональная кардиопатия.

7.ДЖВП.

8.Синдромраздраженного кишечника – СРК.

9.Акротрофоневроз.