Легочная ткань

Правое легкое несколько больше левого.

Правое легкое состоит из трех долей: верхней, средней и нижней, а левое — из двух: верхней и нижней. Средней доле правого легкого соответствует язычковая доля в левом легком. В корень легкого входят: крупные сосуды и бронхи, лимфатические железы.

Наряду с делением легких на доли большое значение имеет знание сегментарного строения легких.

Анатомическая и функциональная особенность сегмента определяется наличием самостоятельной вентиляции, концевой артерией и межсегментарными перегородками

Слой эпителия альвеол состоит из альвеолоцитов двух типов, появляющихся на 6-м месяце развития плода. Альволоциты I типа покрывают почти всю поверхность альвеол (95%). Остальные 5% площади – это альвеолоциты II типа, выполняющие 2 функции:

а)при повреждении альвеолоцитов I типа они превращаются в них;

б)главная – образование сурфактанта.

Таким образом, особенностью легких являются:

• слабое развитие альвеол;

• хорошее кровоснабжение с богатой сетью анастомозов;

• слабое развитие эластической ткани;

• слабо выражены междолевые щели;

• плевра тонкая;

• хорошее развитие лимфатических узлов;

• легкость развития воспалительных процессов;

• легкость развития ателектазов;

• легкость развития эмфиземы;

• частый гематогенный и лимфогенный путь распростране­ния инфекции;

• легкость смещения (сдавления) органов грудной клетки;

• легкость развития гипоксии.

Основные синдромы поражения системы дыхания. Синдром обструкции дыхательных путей. Критерии и степени дыхательной недостаточности.

Частота дыхания – важнейший показатель изменения дыхательной функции. Частоту дыхания лучше всего считать у спящего ребенка методом аускультации или по ощущению выдоха ладонью у рта и носа ребенка или если возможно по экскурсии грудной клетки.

Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает абсолютно регулярным. Дыхание варьирует как по частоте, так и по глубине.

Периодически ребенок делает глубокий вдох, который выполняет антиателектатическую функцию. У части недоношенных детей наблюдается так называемая периодическое дыхание – через каждые 10-15 минут регулярного дыхания возникает пауза с длительностью 5-10 сек, не сопровождающиеся изменением сердечного ритма.

При различных заболеваниях может быть уреженное дыхание – брадипноэ – у детей оно встречается редко, указывает на истощение дыхательного центра.

Учащенное – тахипноэ – при сердечно-сосудистой дыхательной недостаточности, пневмонии.

Увеличение глубины дыхания – гиперпноэ – наблюдается при лихорадке, анемии, метаболическом ацидозе, респираторном алкалозе.

Гипопноэ – поверхностное дыхание отмечается при метаболическом ацидозе, респираторном ацидозе, при болях во время дыхания.

Дыхание Биота – увеличенные амплитуда и частота дыхания с периодами апноэ наблюдается при опухоли мозга, менингитах.

Хаотическое дыхание – не только аритмичное, но и разнообразное по глубине.

Нерегулярное дыхание – изменяющиеся амплитуда и частота может быть при боли, повышении внутричерепного давления. Гипервентиляция – увеличение амплитуды и частоты отмечается при боли, страхе, физической нагрузке. Гиповентиляция – уменьшение амплитуды и частоты может быть при отравлении барбитуратами.

Дыхание Чейн-Стокса характеризуется дыхательными циклами и постепенным нарастанием амплитуды и частоты дыхания с периодами апноэ. Такое дыхание наблюдается при снижении внутричерепного давления, сердечной недостаточности, передозировке снотворных, почечной недостаточности. Диспноэ – затрудненное дыхание наблюдается при повышении работы дыхания. Напряжение крыльев носа при дыхании связано с участием вспомогательной мускулатуры во вдохе. Оно предотвращает сужение входа в нос, вследствие всасывающего действия струи вдыхаемого воздуха. Это очень чувствительный симптом появляется даже при небольшом диспноэ. Отражением затруднения различных фаз дыхания является втяжение межреберной яремной ямки, надключичных областей.

Это связано с падением при вдохе, с усилением внутригрудного давления ниже атмосферного, за счет сужения дыхательных путей на любом уровне. При затруднении выдоха, связанного с обструкцией, напротив, внутригрудное давление превышает атмосферное, так что межреберные промежутки уплощаются или даже могут несколько выбухать.

Свистящее дыхание – феномен возникающей при затруднении выдоха. Механизм его связан с вибрацией просвета крупных сосудов, вследствие чрезмерного падения внутрибронхиального давления при высокой скорости струи воздуха. Громкое свистящее дыхание чаще слышно при обструктивном бронхите и бронхиальной астме.

Стонущее дыхание возникает в связи с затруднением вдоха вследствие снижения растяжимости легкого и наличия болевых ощущений при плеврите.

Одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся учащением, либо затруднением дыхания. Выделяют следующие виды одышки:

Инспираторная – сопровождающаяся затруднением дыхания при вдохе; экспираторная – характеризуется затрудненным выдохом. Выхождение воздуха из легких при этом типе одышки замедленное, иногда со свистом.

Смешанная т.е.комбинация инспираторной и экспираторной, встречается чаще. При внешнем осмотре больного с этим типом одышки обнаруживается некоторое вздутие грудной клетки и втяжение ее областей, как при инспираторной.

Дыхательная недостаточность представляет собой такое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Различают четыре степени дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность I степени характеризуется тем, что в покое либо нет ее клинических проявлений, либо они выражены незначительно.

Однако при легкой физической нагрузке появляются умеренная одышка, периоральный цианоз и тахикардия. Насыщение крови кислородом нормальное или может быть снижено до 90% (рО₂ 80—90 мм рт. ст.), МОД увеличен, а МВЛ и резерв дыхания уменьшены при некотором увеличении основного обмена и дыхательного эквивалента.

При дыхательной недостаточности II степени в покое отмечаются умеренная одышка (число дыханий увеличено на 25% по сравнению с нормой), тахикардия, бледность кожи и периоральный цианоз. Пульс учащен, имеется тенденция к повышению артериального давления и ацидозу (рН 7,3), МВЛ (МОД), предел дыхания уменьшается более чем на 50%. Кислородное насыщение крови составляет 70—90% (рО₂ 70—80 мм рт. ст.). При даче кислорода состояние больного улучшается.

При дыхательной недостаточности III степени дыхание резко учащено

(более чем на 50%), наблюдаются цианоз с землистым оттенком, липкий пот.

Дыхание поверхностное, артериальное давление снижено, резерв дыхания падает до 0. МОД снижен. Насыщение крови кислородом менее 70% (рО₂ меньше 70 мм рт.ст.), отмечается метаболический ацидоз (рН меньше 7,3), может быть гиперкапния (рСО₂ 70—80 мм рт. ст.).

Дыхательная недостаточность IV степени — гипоксемическая кома.

Сознание отсутствует, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное. Наблюдаются общий цианоз (акроцианоз), набухание шейных вен, гипотония. Насыщение крови кислородом - 50% и ниже (рО₂ менее 50 мм рт. ст.), рСО₂ более 100 мм рт. ст., рН равен 7,15 и ниже. Ингаляция кислорода не всегда приносит облегчение, а иногда вызывает и ухудшение общего состояния.

Компенсированная ДН клинически проявляется учащением или углублением дыхания. Изменением показателей легочной вентиляции и механики дыхания, газы крови нормальные. Частичная ДН проявляется гипоксимией в сочетании с нормокапнией или гипокапнией.

Полная ДН – гипоксемией с гиперкапнией.

Основными синдромами нарушения функции внешнего дыхания являются:

- вентиляционная недостаточность (обструктивная, обтурационная, рестриктивная, комбинированная);

- нарушение соотношений вентиляции и кровотока в разных зонах легких;

- нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии.

Обструктивный синдром – наиболее часто встречающаяся форма вентиляционной недостаточности у детей связана с увеличением сопротивляемости току воздуха в бронхах из-за отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, бронхоспазма. Считают, что он при поражении реснитчатого эпителия является приспособительной реакцией, для защиты легочной паренхимы от попадания бактерий из верхних дыхательных путей, а также связано с повышением общей реактивности бронхов, вследствие сенсибилизации.

Клинически проявляется одышкой до 70-90 уд. в минуту, затруднением выдоха, производимого с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, периоральным цианозом. Сухой кашель с высоким «спастическим» обертоном. Нарастание дыхательных расстройств сопровождается резким беспокойством ребенка, изредка может быть рвота. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью.

Обтурационный синдром – закупорка просвета бронхов вязкой мокротой, инородным телом при коллапсе бронхов и трахеи на фоне врожденной патологии хрящей, а также при стенозирующем ларингите, ложном крупе.

Рестриктивная вентиляционная недостаточность заключается в уменьшении легочных объемов и ограничений растяжимости легких. Она обусловлена повышением сопротивления потоку газа, вследствие уменьшения площади поперечного сечения воздухоносных путей. Причин обструкции много, основные из них бронхоспазм, отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи, нарушение эластических свойств легких. Она может быть при острой пневмонии, вследствие выключения из дыхания участков легких с очагами инфильтрации; при сухом и экссудативном плеврите из-за боли или сжатия легкого, при хронических процессах в легких вследствие фиброза, диффузного пневмосклероза. Рестриктивные нарушения могут быть обусловлены снижением податливости гр.клетки и изменением дыхательных мышц.

Комбинированная вентиляционная недостаточность является сочетанием обструктивных и рестриктивных нарушений. Часто преобладание обструкции затрудняет выявление рестриктивного синдрома. При комбинированной форме вентиляционная недостаточность чаще бывает тяжелой (III-IV степени).

Нарушение соотношения вентиляции и кровотока в разных зонах легких может наблюдаться при вентиляционной недостаточности любой формы. В его происхождении большую роль играет неравномерность распределения вентиляции, вследствие воспалительных инфильтративных нарушений. При ОРВИ, острой пневмонии, бронхиолите, хронической пневмонии. Наряду с альвеолами, которые не вентилируются или недостаточно вентилируются имеется увеличение альвеолярного мертвого пространства.

Нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии связана с уменьшением площади газообмена, вследствие морфологических изменений и неравномерности распределения конечной вентиляции и перфузии газа. Наибольшее снижение диффузии наблюдается при рестриктивной и комбинированной форме вентиляционной недостаточности.

Острая дыхательная недостаточность – опасное для жизни состояние со значительной гипоксемией и нарушением КОС.

При ОДН всегда развивается гипоксемия. ОДН возникающая в первые дни острой пневмонии характеризуется рестриктивными нарушениями функции легких.

Одновременно наблюдается снижение легочных объемов, наряду с артериальной гипоксемией и альвеолярной гиперкапнией. ОДН во время приступа бронхиальной астмы характеризуется функциональными признаками генерализованной обструкции воздухоносных путей.

В основе хронической ДН у детей лежат необратимые морфологические изменения в легких и представляют собой длительное нарушение функции внешнего дыхания, которое уменьшается в период ремиссии и увеличивается при обострении. Она отличается от острой большим развитием компенсаторных механизмов, направленных на поддержку гомеостаза.

Конфигурация грудной клетки зависит от состояния органов дыхания и конституциональных особенностей телосложения. Наиболее характерны бочкообразная грудная клетка у детей с хронической обструкцией бронхов и уплощенная при фиброзирующих (диффузных) процессах. Ассиметрия грудной клетки наблюдается при локальных процессах в легких. Уменьшение вертикальных размеров половины грудной клетки обычно с искривлением позвоночника в больную сторону наблюдается при плевритах и постплевритических спаечных процессах. Склеротические процессы в целом легком или в одной его доле или в 2-3 сегментах нередко ведут к легкой ассиметрии, некоторому уплощению грудной клетки спереди и приподниманию и отклонению лопатки кнаружи. Это связано с гипертрофией дыхательных и трапецивидной мышцы на пораженной стороне.

Утолщение концевых фаланг наблюдается при хронических распространенных гнойных процессах – муковисцидозе, бронхоэктазах. Считают, что это связано с гипоксией, а также с избыточным выделением или недостаточной инактивацией в легких вазоактивных веществ, способствующих открытию вазоактивных веществ, способствующих открытию мелких артериовенозных шунтов в пораженных дистальных отделах.

При патологии органов дыхания положение ребенка может быть пассивным или вынужденным.

Ортопноэ – вынужденное положение сидя с упором на руки, обычно позади туловища, принимают больные с тяжелым приступом бронхиальной астмы или отеком легких для облегчения работы дыхательной мускулатуры.

Изменение верхних дыхательных путей наблюдается у большинства больных с бронхолегочной патологией. Проявления ОРВИ (ринит, фарингит, конъюктивит), как и хронические очаги инфекции (гайморит, тонзиллит, аденоидит) могут иметь непосредственную связь с более глубокими процессами в бронхах и легких. Бледность слизистой оболочки носа, «сенной» насморк, хронический аллергический ринит, характерны для больных с респираторной аллергией. Затруднение носового дыхания часто бывает следствием разрастания аденоидных вегетаций, реже – искривления носовой перегородки. При этом ребенок имеет характерный вид: одутловатое лицо, с приоткрытым ртом.

Кашлевой рефлекс вызывается с рецепторов эпителия гортани, трахеи, особенно с задней стенки, бронхов – особенно зон бифуркации. При механическом и химическом раздражении импульсы посылаются через блуждающий нерв. Трахея и крупные бронхи более чувствительны к механическим раздражителям, мелкие бронхи к химическим, хотя такое деление не строгое. Кашлевой рефлекс с альвеол не вызывается. Сухой кашель возникает как следствие воспалительного раздражения слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, без значительного количества секрета. Приступы сухого кашля не ведут к отхождению мокроты и поэтому субъективно ощущаются как более навязчивые и неприятные, чем влажный кашель. Своеобразная разновидность сухого кашля – лающий кашель при ларингитах. Влажный кашель может быть более или менее глубоким, что зависит от количества и качества мокроты. Отличительной особенностью влажного кашля является его цикличность, с отхождением мокроты, кашель обычно прекращается, появляясь вновь с ее накоплением. Коклюшный кашель отличается от влажного отсутствием этой цикличности. Кашлевые толчки следуют один за другим, доводя ребенка до изнеможения и заканчиваются типичными репризами – звуковым феноменом, связанным с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную голосовую щель. Нередко приступ кашля заканчивается рвотой. Коклюшеподобный кашель столь же навязчивый и ациклический, но не сопровождается репризами. Он свидетельствует обычно о наличии очень вязкой мокроты (муковисцидоз). Битональный кашель – имеет первый низкий, а второй высокий тоны. Причина его разрастание грануляций из лимфобронхиального свища. Он может быть при туберкулезе бронхоадените, при инородных телах крупных бронхов. Кашель при попытке глубокого вдоха возникает у больных плевритом и часто сопровождается болью в грудной клетке. Без болевых ощущений он может быть при диффузных воспалительных процессах в мелких бронхах и альвеолярных перегородках – аллергический альвеолит. Кашель при приеме пищи является признаком дисфагии или сообщения между пищеводом и бронхами. Снижение кашлевого рефлекса может быть при парезах дыхательной мускулатуры, при миопатиях.

Пальпация в диагностике болезней органов дыхания может быть использована для оценки деформации грудной клетки, поиска болевых точек и зон (миалгии, межреберные невралгии, переломы ребер.

При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходимо различать поверхностную болезненность и связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую — плевральную.

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудную клетку (уменьшается подвижное и легких).

Голосовое дрожание — это ощущение, которое получается когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит сло­ва, которые давали бы большую вибрацию голоса (содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три», «сорок три» и т. д.). Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани, при наличии полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели).

Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектазе легкого), оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудате, пневмотораксе, опухоли плевры).

Значительную информацию может дать пальпация трахеи. Определить смещение ее от средней линии, при смещении средостения. Пальпация трахеи осуществляется у маленьких детей одним пальцем, помещенным в яремную ямку, у старших детей двумя.

Перкуссия – с ее помощью выявляются локализованные уплотнения легочной ткани, повышение воздухоносности легкого или его частей. Методом перкуссии можно оценить как размеры легких в целом, так и объем и локализацию инфильтраций.

Перкуссия производится выстукиванием согнутым пальцем (чаще всего средним и указательным) по ребрам грудной клетки. При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочной звук. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка имеет тимпанический оттенок. При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности: укорочение, тимпанический оттенок звука, коробочный звук, шум треснувшего горшка.

Аускультация дает информацию о состоянии легких и бронхов. При аускультации выслушивается характер дыхания, наличие хрипов, шума трения плевры.

Выслушивание легких при помощи фонендоскопа позволяет оценить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. У новорожденных детей и детей в возрасте 3—6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5—7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое по сути дела является усиленным везикулярным. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Если при аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы – это является одним из признаков инфильтрации в легких и тогда на рентгенограммах можно выявить следующие изменения:

Эмфизема легких: спокойное изменение структуры альвеолярной ткани. Различают врожденную долевую эмфизему, как порок развития; хроническую компенсаторную эмфизему, вследствие увеличения участия легкого, при уменьшении соседнего участка, за счет пневмосклероза, резекции; хроническую генерализованную истинную эмфизему со стойким расширением дистальных воздухосодержащих пространств, сопровождающихся разрывами стенок альвеол. Она может быть: центрилобулярная, при котором расширены респираторная бронхиола и альвеолы в центре дольки; панацинарная, с диффузным повреждением эластического каркаса альвеол всей дольки. Клинически хроническая эмфизема проявляется: бочкообразностью грудной клетки, одышки с удлинением выдоха, кашлем, цианозом и утолщением фаланг пальцев, коробочным звуком при перкуссии и ослаблением дыхания.

Отек легких возникает в результате выхода жидкой фазы крови из капилляров в альвеолы и бронхиолы. Чаще причиной является сердечная недостаточность с повышением давления в левом предсердии, иногда пневмония, крупа. Из внесердечных причин наблюдается при утоплении, ингаляции чистого О_2, вдыхании дыма, лекарственных отравлениях, ятрогенная. Вследствие избыточных или быстрых инфузий.

Острая пневмония у детей

Проблема острых пневмоний является одной из ведущих в педиатрии. Это обусловлено высокой заболеваемостью детей: воспалением легких, полиморфизмом течения болезни, увеличением числа пневмоний с затяжным течением.

Острая пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и, физикальным данным, а также по наличию инфильтративных или очаговых изменений на рентгенограмме.

Заболеваемость острой пневмонии по стране составляет от 4,4 до 17,0) на 1000 детей в год. Средняя заболеваемость пневмонией (по данным поликлиник) детей в возрасте от 0 до 15 лет составляет 7,1 на 1000 детей в год, в возрасте до 1 года - 11,4 на 1000 детей в год. Показатель летальности от пневмонии колеблется по разным стационарам от 0,01 до 0,6%. В структуре летальности детей, умерших до 1 года, пневмонии составляют от 4 до 23%.