6.1.1. Формирование расходов по разделу «Здравоохранение»

Лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь населению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара — коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения — число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов.

В основе расчета расходов на содержание стационара лежит среднегодовое количество коек, которое определяется в зависимости от сроков развертывания новых коек, по формуле:

Кср = Кн+ ((Кк-Кн)* п)/12),

где Кср — среднегодовое количество коек;

Кн — число коек на начало года;

Кк — число коек на конец года;

п — число месяцев функционирования вновь развернутых коек.

Например, на 1 января в больнице фактически имеется 300 коек, с 1 апреля предусматривается ввести еще 40 коек. В этом случае среднегодовое число коек составит: 300+ ((40* 9)/12)=330.

При планировании расходов на питание и приобретение медикаментов необходимо установить число дней функционирования одной койки в год и на основании этого — общее количество койко-дней в больнице путем умножения среднегодового количества коек (по профилям отделений) на число дней функционирования одной койки в год (по профилям отделений).

В амбулаторно-поликлиническом учреждении основные оперативно-сетевые показатели при планировании расходов: среднегодовое число врачебных должностей, зависящее от численности населения, прикрепленного для амбулаторно-поликлинического обслуживания к данному учреждению, и число врачебных посещений (определяется исходя из среднегодового числа врачебных должностей, числа часов работы врачей данной специальности в день, нормы приема больных в час и числа рабочих дней в году).

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, — смета расходов, которая составляется на календарный год по установленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения.

Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по каждой статье затрат. Расчеты к смете составляются на основе оперативно-сетевых и производственных показателей (число коек, число должностей персонала, количество посещений) в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат: приобретение продуктов питания, медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, с учетом действующих цен и тарифов. Смета расходов должна утверждаться вышестоящим органом управления здравоохранения, однако руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право вносить изменения по всем статьям сметы расходов в пределах установленных ассигнований.

В Основных показателях деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года (далее - Основные показатели) ориентир данного показателя, исчисленного в койко-днях на 1000 жителей, составляет: 2900; 2600; 2400 - соответственно по годам периода (2006-2008 гг.). При этом общее количество дней, проведенных больными в стационарах, делят на среднегодовую численность населения и умножают на 1000. У показателя имеется множество интерпретаций для условий города (села), для ТП ОМС и т. д.

Выбор для оценки деятельности ЛПУ показателя «пролеченный больной» может быть обоснован в связи с переходом на оплату за законченный случай лечения, при котором важно знать сложившееся количество пролеченных больных по профилям, нозологиям.

Расчет показателя работы койки в году проводится по формуле:

где Д - число дней работы койки в году (или показатель "работа койки");

КД- число проведенных больными койко-дней;

ЧК - число среднегодовых коек.

Принято считать, что койка должна работать в среднем 320-355 дней в году, причем число дней занятости койки колеблется по профилям и городским и сельским больницам. Показатель работы койки менее 320 дней для общепрофильных городских стационаров говорит о плохом использовании коечного фонда, недостаточном знании администрацией больницы сезонных и других особенностей поступления больных в стационар в течение года, слабой его связи с поликлиникой. В свою очередь, этот показатель выше 355 дней свидетельствует о перегруженности стационара, высокой доступности стационарной помощи.

Показатель «оборот койки» рассчитывается по формуле:

где ОК- оборот койки;

М- число госпитализированных больных; К- число среднегодовых коек.

Данный показатель характеризует пропускную способность койки, т. е. число больных, прошедших лечение на одной среднегодовой койке, и рассчитывается как по отдельным профильным отделениям, так и в целом по стационару. Оптимальной величиной до недавнего времени считалось 17-20 человек в год.

Показатель среднего койко-дня, или среднее время пребывания больного на койке, рассчитывается по формуле:

где Т- среднее время пребывания на койке;

КД- число проведенных больными койко-дней;

М- число госпитализированных (лечившихся) больных.

До недавнего времени такой показатель являлся одним из базовых нормативов и составлял 14,2 дня. Его величина зависит от профильности отделений стационара, организации работы системы госпитализации больных, организации добольничной помощи. Увеличение сроков пребывания на койке обычно связывают со специализацией стационарной помощи, составом госпитализируемых больных и т. д. Этот показатель снижается при улучшении преемственности работы между поликлиникой и стационаром при совершенствовании методов обследований больных и др.

В основных показателях ориентир данного показателя для круглосуточных стационаров составляет: 13,8; 12,5; 12,0 койко-дней - соответственно по годам планирования (2006-2008 гг.).

Для амбулатороно-поликлинического звена медицинской помощи населению важным объемным показателем является количество посещений. Они учитываются как в целом, так и по врачебным специальностям, половозрастному составу населения, а также осуществленные на дому и в поликлинике, в т. ч. с профилактической целью. При этом выделяют первичный случай обращения за помощью (впервые в данном году), повторный и законченный случаи обращения, которые состоят из первичных, повторных обращений участкового, посещений специалистов, выполнения манипуляций.

Для составления Паспорта участка и сравнения результативности работы исполнителей рассчитываются также число посещений участкового врача жителями данного участка и показатель участковости обслуживания (в %), т. е. число посещений участкового жителями данного участка по отношению к общему числу посещений участковых врачей.

В Основных показателях ориентир числа посещений в амбулаторно-поликлиническом звене, исчисленный на 1000 человек, составляет: 11 000; 12 500; 12 600 - соответственно по годам (2006-2008 гг.). Причем доля посещения врачей с профилактической целью ориентирована на 36-38%.

Для оценки эффективности профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения населения в поликлинике применяются показатели для оценки результативности данных мероприятий: состав посещений по нозологическим формам заболеваний, частота случаев заболевания с временной нетрудоспособностью, охват УМО и т. д.

Расчет некоторых медицинских результативных показателей работы поликлиники представлен ниже.

Число посещений на одного жителя в год определяется по формуле:

где Пж - число посещений на одного жителя;

ЧЖ- абсолютное число жителей обслуживаемой территории.

Этот показатель характеризует посещаемость населением поликлиники.

Удельный вес посещений с профилактической целью рассчитывается так:

где ЧЦ- абсолютное число случаев посещений с профилактической целью;

- удельный вес посещений с профилактической целью.

Величина данного показателя может колебаться в достаточно широких пределах и зависит от профильности посещений и состояния здоровья обслуживаемого населения, ориентации врачей на выявление какой-либо патологии, организации работы амбулаторно-поликлинической службы.

Число посещений на 1 занятую врачебную должность (функция врачебной должности) определяется по формуле:

где Ф - число посещений на 1 занятую врачебную должность;

ЧПД- абсолютное число посещений в поликлинике и на дому;

ЧЗ - абсолютное число занятых врачебных должностей.

Величина этого показателя зависит от числа проработанных дней в течение года, занятости врачебных должностей, их укомплектованности, нагрузки врачей на приеме.

При этом для результативности работы объектов здравоохранения с точки зрения медицинской эффективности важным моментом является преемственность этапов оказания медицинской помощи (в данном случае между поликлиникой и стационаром), например: доля невыявленных диагнозов в поликлинике; объемы стационарозамещающих технологий в поликлинике; случаи повторной госпитализации после амбулаторно-поликлинического этапа лечения и др. Причем объемы помощи в дневных стационарах на 1000 человек по ведомственным планам имеют тенденцию к росту в 2006-2008 гг.: 550, 580, 600 соответственно.

Таким образом, анализ среднегодовых значений основных объемных показателей стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и их средние колебания по годам позволят установить некий ориентир сложившейся и прогнозируемой потребности в медицинских услугах ЛПУ.

Так, для амбулаторно-поликлинического звена, например, с учетом показателей: числа посещений в смену на 1000 жителей для муниципального уровня, всего - 15,06, в т. ч.: хирургического профиля -1,37 и терапевтического - 6,25; коэффициента сменности 512, - можно рассчитать плановое значение количества посещений в год на 52 400 жителей, прикрепленных к поликлинике МУЗ РБ. Всего по нормативам требуется 404 004 посещений, в т. ч.: терапевтического профиля - 167 680 посещений в год, хирургического - 36 732 посещения.

Расчетное значение, полученное при моделировании фактических тенденций, составляет 404 303 годовых посещения, т. е. объемные показатели необходимой населению муниципального уровня амбулаторно-поликлинической помощи и фактически оказываемые в ЛПУ практически совпадают.

Аналогично могут корректироваться объемные показатели для стационарной медицинской помощи. Например, для планирования стационарной медицинской помощи муниципального уровня установлены показатели: норматив обеспеченности койками на 1000 человек всего - 7,20, в т. ч.: терапевтического профиля - 2,24, хирургического - 1,50. Исходя из сложившегося фактического среднегодового показателя дней работы койки в году - 319 + 15 (среднегодовое колебание в анализируемом периоде) жителям муниципального образования в расчете на 108 700 человек требуется 261 402 койко-дня. Однако фактические среднегодовые объемы составили 299 761, причем расчетные значения для терапевтического профиля - 81 325 койко-дней, для хирургического - 54 459 койко-дней - значительно превышены.

Таким образом, в современных условиях требуются новые механизмы текущего планирования и оценки результирующих объемных показателей деятельности ЛПУ, которые позволяют уже на стадии составления заданий учитывать приоритеты и ориентиры государственного (муниципального) заказа и в то же время специфику обслуживания данным учреждением жителей района, города, а также приезжающих из других регионов.

В соответствии с бюджетной классификацией расходы на здра­воохранение планируются по разделу «Здравоохранение и физи­ческая культура», подразделу «Здравоохранение» по следующим целевым статьям: больницы, родильные дома, клиники; террито­риальные медицинские объединения; поликлиники, амбулато­рии, диагностические центры; фельдшерско-акушерские пункты; станции скорой и неотложной помощи; станции переливания крови; санатории для больных туберкулезом; санатории для детей и подростков; другие санатории; дома ребенка; прочие учрежде­ния в области здравоохранения.

Планирование расходов по целевым статьям осуществляется в разрезе экономических статей, таких, как оплата труда, начисле­ния на фонд оплаты труда, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, оплата транспортных услуг, оплата ком­мунальных услуг и др.

Необходимый объем расходов на медикаменты и перевязочные средства определяется исходя из потребности в медикаментах по ка­ждой целевой статье. Расчет производится на основе планируемых показателей: койко-дней, врачебных посещений и т.д. и расчетной стоимости нормы медикаментов на койко-день, врачебное посеще­ние, вызов скорой помощи, лабораторное исследование и т.д.

Пример расчета потребности в средствах на приобретение медикаментов и перевязочных средств представлен в следующей таблице.

Таблица 6.1. Расчет потребности в средствах на приобретение медикаментов

Наименование целевой статьи	Планируемый объем на год тыс.руб.	Расчетная стоимость медикаментов по норме руб.	Объем расходов бюджета тыс.руб.
1. Больницы:
Койко-дни	3500	20	70000
Врачебные посещения	800	2,5	2000
Итого по больницам			72000
2. Амбулаторно-поликлинические учреждения:
Врачебные посещения	1200	2,5	3000
Койко-дни в дневных стационарах	70	20	1400
Исследования	1800	4	7200
Итого по амбулаторно-поликли­ническим учреждениям			11600
3. Станции скорой помощи
Вызовы на год	500	5	2500
Итого по ст.ск.помощи			2500

Аналогичным образом производится расчет расходов на приоб­ретение продуктов питания.

Бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения

До внедрения в здравоохранение механизма медицинского страхования существовал следующий порядок планирования расходов на здравоохранение, который частично применяется и в настоящее время:

1. составление индивидуальных и общих смет медицинских учреждений;

2. составление сводных смет расходов на здравоохранение к проекту территориального бюджета;

3. разработка расчётных показателей Министерством финансов республики, областным (краевым) финансовым управлением.

Планирование расходов на каждом уровне бюджетной системы имело свои особенности в расчётах показателей, систем нормирования расходов на текущее содержание.

Составление индивидуальной сметы медицинского учреждения начиналось с расчёта оперативно-сетевых показателей среднегодового количества коек, количества коек-дней, среднегодового числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и других показателей, характеризующих объём работы каждого подразделения.

Использовались следующие показатели планирования расходов на здравоохранение:

1. по амбулаторно-поликлинической помощи – число врачебных посещений в поликлинике, консультации и помощь на дому, приходящиеся на одного жителя в год (примерно 12 посещений в год);

2. по стационарной помощи: количество – койко-мест, занятость больничной койки в году: сумма I m

где Im – число проведённых койко-дней по m-й специальности;

Дm – показатель числа дней использования койки в году не m-й специальности;

Кm – среднегодовое количество коек по m-й специальности.

Оборачиваемость койки характеризует величину среднего числа больных по каждой больничной койке в течение года:

где Рm – среднее пребывание больного на койке.

Среднее использование больничных коек в год Д зависит от среднедневного количества больных N или от мощности больницы:

где tm – среднее время простоя койки в год по m-й специальности.

Контроль за эффективностью использования выделенных бюджетных ассигнований осуществлялся в ходе ревизий и тематических проверок финансовыми органами территориальных и местных органов самоуправления, отделениями контрольно-ревизионного управления и счётными палатами регионов.

Проверке подлежали: правильность расчёта плановых показателей деятельности учреждений здравоохранения, их соответствие фактическим объёмам выполненных работ, оказанных медицинских услуг, целесообразность использования выделенных бюджетных ресурсов.

Таким образом, чем выше показатель использования больничных коек, тем выше показатель оборачиваемости коек и тем меньше средств необходимо выделить из бюджета на содержание коечного фонда, развёртывания новой сети коек, строительства новых стационаров (меньше текущие и капитальные затраты на здравоохранение в бюджетах всех уровней).

Планирование бюджетных расходов на здравоохранение

В основе расчёта расходов на содержание стационара – показатель среднегодового количества коек, который в зависимости от сроков развёртывания новых коек определяется по формуле :

где Кср - среднегодовое количество коек;

Кн - количество коек на начало года;

Кк - количество коек на конец года;

п - число месяцев функционирования вновь развернутых коек.

Общие расходы на здравоохранение в проекте бюджета района определяются следующим образом.

1. Определяется величина фонда заработной платы по больницам и стационарам района. В зависимости от среднегодового количества коек и средней заработной платы на одну койку в год, определяемой отдельно по диспансерам, находящимся в городах и рабочих поселках и в сельской местности:

ФЗПг = Кср * Зпк ,

где ФЗПг - годовой фонд заработной платы;

ЗПк - средняя заработная плата на одну койку в год.

Определяются расходы на медикаменты (в нормативном порядке), а также расходы на канцелярские и хозяйственные расходы (по нормативам на одну койку в год).

Итоговая сумма расходов на медикаменты состоит из суммы расходов на медикаменты и расходов на бесплатную и льготную выдачу медикаментов по больницам, находящимся в городской и сельской местности:

Рм = Nр * Кд ,

где Рм - расходы на медикаменты в стационарах;

Nр - норма расходов на медикаменты;

Кд - количество койко-дней;

Ср = Рм + Рбл ,

где Ср - общая сумма расходов на медикаменты;

Рм - расходы на медикаменты в стационарах;

Рбл - расходы на бесплатную (льготную) выдачу медикаментов.

Аналогично определяется сумма канцелярских и хозяйственных расходов:

Ск = Кср * Nр ,

где Ск – сумма канцелярских и хозяйственных расходов;

Nр – норма рсаходов на одну в год.

2. Определяется норма расходов на питание на одну койку в год:

Nр = Чд * Nд ,

где Нр – норма расходов на питание на одну койку в год;

Чд – число дней функционирования койки в год;

Нд – норма расходов на питание на одну койку в день.

Сумма расходов на питание определяется по формуле:

Ср = Nр * Кср ,

где Ср – сумма расходов на питание;

Nр – норма расходов на питание на одну койку в год;

Кср – среднегодовое количество коек.

2. Определяется количество койко-дней по больницам и диспансерам в городах и сельской местности по формуле:

Ккд = Чк * Кср ,

где Ккд – количество койко-дней;

Чк – число днец функционирования койки в год;

Кср – среднегодовое количество коек.

4. Расходы на мягкий инвентарь определяются по формуле:

Рм.и. = Рд.н.к. + Рдк ,

где Рм.н. – расходы на мягкий инвентарь;

Рд.н.к – расходы на дооборудование новых коек;

Рд.к. – расходы на оборудование прежних коек.

При этом используется расчёт прироста коек, который обеспечивается по формуле:

Пк = Кк – Кн ,

где Пк – прирост коек за год;

Кк – количество коек на конец года;

Кн – количество коек на начало года.

6. Расходы на оборудование новых коек определяется так:

Рд.н.к. = Пк * Рд.н.к ,

где Рд.н.к – расходы на дооборудование новых коек;

Рд.н.к – норма расходов на дооборудование одной новой койки.

7. Далее определяется свод расходов проекта бюджета района по больницам и диспансерам городов, рабочих поселков, сельской местности:

Ср = ФЗП + Нфзп + Ср.м + Ср.к + Ср.п + Ср.ми ,

где Ср – сумма расходов по проекту бюджета по больницам и диспансерам;

Фзп – фонд заработной платы (ФЗП) медицинских работников и административно-хозяйственного персонала;

Нфзп – начислено на ФЗП (в 1999 г. они составили 38,5% от ФЗП);

Ср.м – общая сумма расходов на медикаменты;

С р.к – сумма канцелярских и хозяйственных расходов;

Ср.п – сумма расходов на питание;

Ср.ми – сумма расходов на мягкий инвентарь.

Основные показатели планирования деятельности учреждении здравоохранения

Расходы на здравоохранение определяются на основе плана экономического и социального развития, в котором устанавли­вается число больничных коек, показатели по развитию поликли­нических учреждений, число детей в детских яслях, фонд заработ­ной платы работников учреждений здравоохранения, а также объем капитальных вложений. Увеличение (прирост) числа коек планируется в соответствии с показателями плана исходя из по­требности и возможности размещения коечного фонда. Развитие сети учреждений увязывается с планом капитальных вложений, планами по труду и материально-техническому снабжению, подго­товкой медицинских кадров и др.

Увеличение сети учреждений здравоохранения основывается на экономическом анализе и перспективах развития здравоохране­ния. При этом принимаются во внимание демографические, социаль­но-экономические, культурно-бытовые и иные условия отдельных местностей, в частности численность населения данного ре­гиона, распределение его по полу, возрасту, видам занятий; состоя­ние и перспективы развития отдельных отраслей народного хозяй­ства; характер производства крупных предприятий, численность и состав их работников; жилищные условия; развитие сети водоснаб­жения, канализации и др. Выявляются возможности обеспечения растущей сети медицинских учреждений необходимыми помеще­ниями.

Наибольший удельный вес в общем объеме затрат на учрежде­ния и мероприятия здравоохранения занимают расходы на стацио­нарные больницы. Основным оперативно-сетевым показателем для определения расходов на стационарные больницы является коли­чество больничных коек. Этот показатель определяется на основе плана экономического и социального развития.

Для каждой административной единицы количество больнич­ных коек зависит от процента (уровня) госпитализации и обо­рота койки.

Процент госпитализации определяется по данным поликлиник о количестве больных, назначенных на госпитализацию по отношению к общему количеству населения по формуле

,

где П - процент госпитализации;

      Ч - число людей, подлежащих госпитализации;

      Н - численность населения.

Показатель оборота койки (О) определяется как отношение общего числа дней использования койки в году к средней продол­жительности пребывания больного в больнице

_,

где И - число дней использования койки в год;

      Д - среднее число дней пребывания одного больного на койке.

На величину этого показателя влияет длительность пребывания больного в стационаре и время использования (функциониро­вания) койки в течение года. Успехи в развитии медицины, при­менение эффективных способов лечения приводят к более быст­рому излечиванию больных, сокращению длительности пребывания их в лечебном учреждении, к повышению показателя оборота койки.

Использование (функционирование) койки в течение года за­висит от постановки больничного дела в данной местности, в част­ности от времени, когда койка остается незанятой. Поэтому при планировании используется показатель числа дней функциониро­вания койки в год, который определяется как частное от деления общего числа койко-дней на среднегодовое количество коек. Рас­четная норма средней занятости койки в год дифференцируется по видам учреждений здравоохранения и по месту их нахожде­ния. В сельской местности время использования койки меньше, чем в городе. Например, по городским больницам число дней функционирования койки в год определено в 328-340 дней, по больницам в сельской местности - 313-320 дней, по домам ре­бенка - 360 дней и т. д.

Исходными данными для исчисления необходимого коечного фонда служат потребность населения в госпитализации (или коечном фонде) и оборот койки в год. Общая потребность населе­ния в коечном фонде определяется по формуле

_,

где К - необходимое количество коек;

      Н - численность населения;

      П - процент госпитализации;

      О - оборот койки в год.

Пример. В городе областного подчинения 150 000 жителей. Количество больных, направленных в течение года на госпитализацию, - 15 000 человек. Процент госпитализации составит 10% (150000: 15000•100). В больнице одна койка функционирует в году 320 дней, средняя продолжительность пребывания больного в больнице - 16 дней. Оборот койки составит 20 дней (320: 16). Потребность в больничных койках - 750 коек [( 150 000 *10) / 20* 100)].

Эта формула может быть дана и в более ;развернутом виде:

_,

где К, Н, П, Д и И являются теми же показателями, что и в предыдущих формулах.

Планирование стационарной медицинской помощи ведется по различным специальностям. При таком распределении коечного фонда учитывается потребность населения в тех или иных видах стационарной помощи, которая определяется на основании стати­стических данных о заболеваемости населения района, города, области, республики. Специализация коечного фонда по видам оказываемой помощи оказывает влияние на величину выделяемых на их содержание бюджетных ассигнований, так как денежные нормы расхода на питание, медикаменты и некоторые другие диф­ференцируются в зависимости от вида заболевания.

Стационарную помощь сельскому населению оказывают цент­ральные, районные, а также участковые больницы. Планирование сети сельских больниц осуществляется в зависимости от потреб­ностей сельского населения в тех или иных видах стационарной помощи, возможностей городских стационаров оказывать необ­ходимую медицинскую помощь сельскому населению. Мощность районной больницы может изменяться в зависимости от количества коек участковых больниц, расположенных на территории данного сельского района. Если количество коек в участковых больницах в силу демографических, экономических или других причин со­кращается, то появляется возможность соответственного увеличе­ния мощности районной или центральной районной больницы.

Вопрос о количестве и размещении участковых больниц дан­ного сельского района решается в каждом конкретном случае в за­висимости от радиуса деятельности участковых больниц, плотности проживающего населения, экономической целесообразности их содержания.

При планировании используются показатели количества коек на начало и конец года, а также их среднегодовое количество. При расчете среднегодового количества коек кроме наличия коек на начало планируемого периода учитывается намеченное планом увеличение или уменьшение их в течение года.

Для определения среднегодовых показателей по учреждениям здравоохранения при индивидуальном планировании может при­меняться формула исчисления среднегодовых показателей, учиты­вающая время функционирования планируемого прироста:

_,

где К_с - среднегодовое число коек;

К_н - число коек на начало года;

К_к - планируемый прирост, т. е. число вновь открываемых коек;

М - время функционирования вновь вводимых в данном году коек.

При сводном планировании по укрупненным показателям сред­негодовое количество коек определяется исходя из среднего про­цента прироста коечной сети, который устанавливается с учетом плановых сроков ввода в действие объектов здравоохранения, а также выполнения планов развертывания сети за предыдущие годы.

Определяя среднегодовую сеть этим методом, получим:

где Кс, Кн, К_К -те же показатели, что и в предыдущей формуле, а С - средне­годовой процент прироста сети.

Для исчисления расходов на питание больных и приобретение медикаментов необходимо исчислить количество койко-дней, кото­рое определяется путем умножения среднегодового количества коек на число дней функционирования одной койки в году.

Число дней функционирования одной койки в году по каж­дому профилю коек различно и должно определяться с учетом от­четных данных. При их расчете необходимо учитывать возмож­ность увеличения числа дней использования коек за счет лучшего их распределения по специализированным отделениям, а также сокращения сроков капитального ремонта учреждений здравоох­ранения и т. д.

При определении расходов по амбулаторно-nоликлиническому обслуживанию населения применяются показатели числа врачеб­ных должностей и числа врачебных посещений. Сеть поликлиник и амбулаторий планируется исходя из количества врачебных посе­щений в год каждым жителем города, района или другой мест­ности.

Число врачебных посещений - показатель, на основании кото­рого определяются расходы на приобретение медикаментов и пе­ревязочных средств при амбулаторно-поликлиническом обслужи­вании населения. Считается, что в среднем на одного городского жителя приходится 10 посещений, включая оказание врачебной помощи на дому, в том числе число посещений по терапии состав­ляет 2,5 раза, хирургии - 1.4, по зубным болезням - 2 посещения в год.

Число посещений в поликлинике определяется исходя из числа среднегодовых врачебных должностей, числа часов работы врачей данной специальности в день, нормы приема больных в час и числа рабочих дней в году.

Пример. Поликлиника имеет 20 должностей терапевтов: каждый тера­певт оказывает медицинскую помощь 22 человекам в день. Один врач работает6 ч 30 мин, из них в поликлинике он принимает за 3 ч в день 15 человек(норма 5 человек в час) и оказывает помощь на дому за 3,5 ч работы 7 чело­векам (норма 2 человека в час). Количество человек, которых примут в день20 врачей - 440 (22*20). Число рабочих дней в году - 282. Следовательно, общее число врачебных посещений в год составит 124080 (440*282).

Показатель числа врачебных должностей применяется при оп­ределении расходов при амбулаторно-поликлиническом обслужива­нии населения. Этот показатель отражает совокупный объем работы врача определенной специальности за установленное время. Соот­ветствующими нормами на 10 тыс. взрослого населения предусмот­рено 11,8 должности врача, на 1000 детей - 1 врач-педиатр и на каждых 1000 детей 3 должности врачей других специальностей и т. д.

По нормам на одну врачебную должность установлено количе­ство среднего и младшего медицинского персонала.

Для небольших по объему деятельности медицинских учрежде­ний (фельдшерско-акушерские пункты, санэпидемстанции, дома санитарного просвещения и др.) расходы планируются в целом на учреждение.

Важным показателем при планировании расходов на учрежде­ния и мероприятия здравоохранения являются нормы. При инди­видуальном планировании отдельные виды затрат рассчитываются исходя из норм расходов на врачебную должность или койко-день (медикаменты, питание); при сводном планировании применя­ются сводные нормы расходов на одну единицу сети (койку, учре­ждение, врачебную должность).

Планирование расходов на содержание больниц

Планирование и финансирование расходов на содержание больниц осуществляются на основе сметы. Она является плано­вым документом, определяющим общий объем, целевое направле­ние и поквартальное распределение средств, выделяемых на содер­жание больницы. Смета составляется на календарный год по уста­новленной Министерством финансов типовой форме. В ней отражаются все расходы, включая затраты на стационар и другие структурные подразделения. Ассигнования по смете должны быть обоснованы расчетами по каждой статье. В смету могут вклю­чаться только расходы, необходимость которых обусловлена ха­рактером деятельности данного учреждения.

Расчеты к смете составляются больницей исходя из производ­ственных показателей (число коек, число должностей персонала, при наличии поликлинического отделения - число амбулаторных посещений и т. д.), действующего законодательства в части вы­платы заработной платы, установленных норм расходов по отдель­ным видам затрат (питание, приобретение медикаментов, перевя­зочных средств, мягкого инвентаря), действующих государствен­ных цен и тарифов.

В смете больницы приводятся общие сведения о кубатуре зда­ний по наружному обмеру, внутренней площади зданий, системе отопления, наличии водопровода и канализации, которые исполь­зуются при планировании хозяйственных расходов и затрат на ка­питальный ремонт. Смета расходов больницы утверждается выше­стоящей организацией.

Больницы, состоящие на бюджете, помимо ассигнований из бюджета могут иметь доходы и расходы по смете специальных средств.

Численность медицинских работников больниц определяется по штатным нормативам, которые утверждает Министерство здраво­охранения РФ. Нормативы оплаты труда и должностные оклады устанавливаются решениями правительства. При планировании численность работников больницы подразделяется по категориям на врачебный персонал, средний и младший медицинский персо­нал, административно-хозяйственный и прочий персонал.

Число медицинских работников планируется с учетом норм нагрузки и условий обслуживания больных. По штатным норма­тивам медицинского персонала больниц должности врачей уста­навливаются из расчета: одна должность на определенное количе­ство коек по профилям. Например, одна должность врача-тера­певта в городских больницах устанавливается на 20-25 коек, вра­ча-хирурга - на 20-25 коек, врача-педиатра - на 20 детских коек. Число лечащих врачей определяется исходя из этого норма­тива и количества больничных коек в различных отделениях. К полученному числу добавляются штатные должности заведующих отделениями (из расчета одна должность на 30-60 коек), врачей лечебных кабинетов (физиотерапевтического, рентгеновского и др.), приемного покоя и некоторых других. .

Штатные нормативы среднего и младшего медицинского пер­сонала в больницах определяются с учетом круглосуточного обслу­живания больных. Палатная медицинская сестра обслуживает, как п:равило, 15-30 коек, младшая медицинская сестра (санитар­ка) - до 40 коек. Общее число часов работы каждого поста в год исходя из календарного числа дней и количества часов в сутки составляет 8760 (365.24).

Годовая норма рабочего времени медицинской сестры рассчи­тывается исходя из продолжительности рабочего дня (например, 6,5 ч) и календарного числа дней, за исключением праздничных, выходных дней и отпуска.

Пример. При продолжительности отпуска 24 дня годовая норма рабо­чего времени составит 1796,5 ч, а общая потребность на один круглосуточный пост (на 20-25 коек) определится в 4,87 штатной единицы медицинских сестер(8760: 1796,5). Санитарок (младших медицинских сестер) понадобится в этом случае 4,59 штатной единицы (8760: 1907).

Численность среднего и младшего медицинского персонала, исчисленная по указанным нормативам, дополняется штатными единицами старшей медицинской сестры, сестер и санитарок в лечебных кабинетах и др.

Численность административно-хозяйственного и прочего персо­нала планируется по типовым штатам, установленным Министер­ством здравоохранения РФ.

Число штатных должностей медицинских работников на начало планируемого года по смете определяется исходя из фактического наличия должностей на последнюю отчетную дату с учетом воз­можного укомплектования вакантных должностей до конца года, но не выше установленного расчетного числа должностей по смете расходов учреждения на конец года. При получении отчета за год, предшествующий планируемому, число штатных должно­стей на начало планируемого года приводится в соответствие с числом должностей на конец отчетного года.

Число штатных должностей на конец планируемого года опре­деляется путем прибавления к числу должностей на начало года прироста должностей, при условии изменения объема работы уч­реждения и в зависимости от сроков введения новых коек. Средне­годовое число штатных должностей определяется в том же по­рядке, как и среднегодовое число коек.

К смете прилагается тарификационный список по форме, уста­новленной Министерством здравоохранения РФ. Он является основным документом для определения должностных окладов ме­дицинских работников. В нем указываются должность, образова­ние, стаж работы, нагрузка и должностной оклад медицинского работника.

Планирование расходов на здравоохранение осуществляется по статьям затрат.

Расходы на заработную плату составляют свыше 60% затрат учреждений здравоохранения. Фонд заработной платы работников медицинских учреждений исчисляется исходя из численности ра­ботников и ставок заработной платы.

Численность штатных должностей по каждой группе персонала определяется на начало, конец планируемого года и среднегодо­вая. Численность на начало года устанавливается по фактическому их наличию на последнюю отчетную дату, на конец года - с уче­том прироста или уменьшения должностей в соответствии с изме­нением объема работы медицинского учреждения. Среднегодовое количество должностей рассчитывается так же, как среднегодовое количество коек.

Ставки заработной платы штатных работников дифференци­руются по категориям должностей: врачи, средний и младший медицинский персонал, административно-хозяйственный и прочий персонал, а внутри каждой категории - по занимаемой должности, виду учреждения, месту и стажу работы по специальности. Такая дифференциация учитывает квалификацию работников и условия их работы. Если в течение планируемого периода предусматривается изменение кубатуры зданий, то определяется среднегодовая кубатура с учетом времени ее увеличения или уменьшения.

П р и м е р. Кубатура здания больницы по внешнему обмеру на период раз работки сметы равна 50 000 м3. С 1 июля ожидается ввод в действие нового корпуса больницы на 6000 м3. Среднегодовая кубатура составит 53000 м3 [50000 + (6000* 6 мес. / 12 мес.)].

Потребность в топливе рассчитывается исходя из кубатуры отапливаемого здания, климатических условий и системы отопления, установленных норм и действующих цен и тарифов. Нормы на отопление применяются в единицах условного топлива на 1 м отапливаемого помещения по наружному обмеру на весь отопительный период и дифференцируются в зависимости от типа здания и длительности отопительного сезона.

Отдельно определяются расходы по приобретению топлива для приготовления пищи, на санитарно-гигиенические и другие нужды. Расчет в основном ведется на одну койку в год исходя из фактических затрат за предыдущие годы. Если здание больницы отапливается теплоцентралью, расходы на топливо предусматриваются в соответствии с заключенным договором.

Расходы на освещение исчисляются исходя из общей площади здания и фактических затрат на 1 м2 площади больницы. На расходы по электроэнергии для лечебных целей и технических нужд составляют отдельный расчет.

Расходы на текущий ремонт зданий определяются в зависимости от внешней кубатуры зданий больницы, как правило, из расчета 6,5 коп. на 1 м3 на ремонт инвентаря и оборудования — в процентах к их балансовой стоимости.

Остальные виды затрат по этой статье предусматриваются в основном исходя из их динамики за ряд предшествующих лет.

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств определяются по установленным расчетным нормам расходов на одного больного в день из расчета: в стационаре -на койко-день, в поликлиническом отделении больницы — на врачебное посещение. Нормы на приобретение медикаментов дифференцируются не только по профилям коек, но и по видам учреждений.

При сводном планировании расходы на медикаменты по видам учреждений исчисляются по среднему расходу на единицу нормирования (койко-день, врачебная должность, учреждение).

Расходы на приобретение оборудования и инвентаря планируются в пределах табеля оборудования больниц и поликлиник, утверждаемого Министерством здравоохранения РФ. По этой статье предусматриваются расходы на приобретение медицинского оборудования и хозяйственного инвентаря, медицинских аппаратов, приборов и инструментов, медицинской мебели и прочих предметов, связанных с лечением больных. Планирование осуществляется на основе материально-денежных норм и утвержденных перечней оборудования и инвентаря для больниц и поликлиник.

Оснащение больниц необходимым оборудованием производится в пределах ежегодно выделяемых по этой статье бюджетных ассигнований. Объем затрат для действующих больниц предусматривается в сметах с учетом наличия годного к использованию оборудования на начало года. Оборудование больниц, построенных по плану государственных капитальных вложений, производится за счет сметы по капитальному строительству.

Расходы на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования (на приобретение и изготовление для медицинских учреждений белья, одежды, обуви, и постельных принадлежностей) рассчитываются исходя из норм оснащения мягким инвентарем, приведенных в табеле оснащения этим инвентарем больниц и поликлиник, утвержденным приказом министра здравоохранения РФ, с учетом обеспеченности мягким инвентарем и степени износа имеющегося мягкого инвентаря и обмундирования.

Ассигнования по статье «Капитальный ремонт зданий и сооружений» планируются данному лечебному учреждению вышестоящей организацией на основании перечня работ, которые требуют первоочередного выполнения в соответствии с дефектными актами, технической документацией по установленным нормам и расценкам.

Планирование расходов на содержание поликлиник

Планирование расходов на содержание поликлиник осуществляется на основе сметы. В этих учреждениях основными производственными показателями являются число врачебных должностей и врачебных посещений. Сеть поликлиник и амбулаторий планируется исходя из количества врачебных посещений в год каждым жителем города, района или другой местности. В среднем на одного городского жителя приходится 9,5—10 посещений в год, включая врачебную помощь на дому. По отдельным видам помощи эти показатели дифференцированы.

При использовании указанных нормативов учитываются конкретные условия, которые могут вызвать отклонения от средних величин; например, городские учреждения могут обслуживать значительную часть сельского населения, при крупных предприятиях и организациях функционируют здравпункты, поликлиники, а иногда и поликлиники со стационаром. На уровень заболеваемости и характер заболеваний отдельных групп населения может оказывать влияние профиль предприятий и т. п.

Амбулаторно-поликлиническая помощь в городах строится по участково-территориальному принципу. В связи с этим вся территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на врачебные участки. Штаты врачебного персонала устанавливаются с учетом норм нагрузки, дифференцированных по видам заболеваний и численности населения. Число штатных должностей медицинских специальностей определяется по штатным нормативам, утвержденным Министерством здравоохранения РФ.

При расчете врачебных должностей учитывается численность населения, наличие на территории, обслуживаемой поликлиникой, других учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническое обслуживание этого населения.

При определении врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях или отделениях на планируемый год следует учитывать фактическое количество врачебных посещений за предшествующие годы. Число врачебных посещений в поликлинике рассчитывается исходя из среднегодового числа врачебных должностей, установленных по смете, часов работы врачей данной специальности в день, нормы приема больных в час и рабочих дней в году.

Штаты среднего и младшего медицинского персонала поликлиник устанавливаются, как правило, исходя из числа врачебных должностей, Например, на одну штатную должность врача-хирурга городской поликлиники полагаются две должности медицинской сестры, одна — санитарки; на одну должность терапевта — одна должность медицинской сестры и 0,3 должности санитарки и т. д.

Фонд заработной платы медицинских работников и других категорий работников поликлиник определяется исходя из численности работников и их должностных окладов. Размеры должностных окладов устанавливаются в зависимости от стажа работы. При определении стажа работы медицинских и фармацевтических работников следует учитывать, что месяц работы в сельской местности, поселке городского типа и рабочем поселке засчитывается за 1,2 месяца работы в городе.

В смете поликлиники в отличие от сметы больницы отсутствуют расходы на питание, а затраты на приобретение медикаментов и перевязочных средств ниже, чем в больнице. Вместе с тем расходы на заработную плату, например, в городских поликлиниках составляют более 70% затрат на их текущее содержание против 60% в городских больницах.

Расходы на приобретение медикаментов для поликлиники определяются на одно врачебное посещение по установленным Правительством РФ расчетным нормам.

Оснащение мягким инвентарем поликлиник, амбулаторий, амбулаторно-поликлинических подразделений больничных учреждений, медико-санитарных частей производится по наименованиям изделий исходя из количества предметов на одну врачебную должность, срока службы мягкого инвентаря и степени оснащенности им учреждения.

Расходы по другим статьям сметы поликлиники рассчитываются по методике, принятой для больниц.

Планирование расходов на лечебные и санитарно-профилактические учреждения и мероприятия

В настоящее время медицинскую помощь населению оказывают различные по своему назначению и характеру деятельности учреждения здравоохранения. Классификацией доходов и расходов союзного бюджета и республиканских бюджетов союзных республик предусмотрено выделение затрат не только на лечебно-профилактические учреждения, но и на санитарно-профилактические учреждения и мероприятия и прочие учреждения и мероприятия. Кроме того, в классификации доходов и расходов республиканских бюджетов автономных республик и местных бюджетов выделена группа «Прочие расходы».

Санитарно-профилактические учреждения и мероприятия включают санитарно-эпидемиологические станции, дезинфекционные станции, мероприятия по борьбе с эпидемиями и др.

К расходам на прочие учреждения и мероприятия относятся затраты по обслуживанию инвалидов Великой Отечественной войны, на содержание бюро судебно-медицинской экспертизы. Прочие расходы включают расходы по содержанию централизованных бухгалтерий и групп по централизованному хозяйственному обслуживанию больниц и других учреждений здравоохранения.

В системе здравоохранения большое внимание уделяется санитарно-профилактическим мероприятиям. При планировании затрат на эти цели должны учитываться возможности и потребность в госпитализации инфекционных больных, организация дезинфекционного, прививочного и санитарного дела, степень удовлетворения потребностей района, области, республики в санитарно-профилактических учреждениях и обеспеченность их необходимыми препаратами и оборудованием.

В сметах санитарно-эпидемиологических станций более 50% затрат составляют расходы на приобретение медикаментов, около 40% - заработная плата. В сметах домов санитарного просвещения большая часть затрат приходится на заработную плату работников и приобретение специальной литературы (соответственно около 45 и 40%). Расходы на содержание этой группы учреждений здравоохранения планируются по статьям затрат, как правило, на уровне фактических расходов предыдущих лет.

К прочим мероприятиям по здравоохранению относятся направление больных на лечение в другие города, протезирование, централизованная оплата бланков медицинской отчетности, содержание вычислительных центров, перемещение медперсонала, проведение медицинских съездов и конференций и др. Затраты на эти цели планируют в основном на уровне предшествующих периодов.

Сводное планирование расходов на здравоохранение и контроль финансовых органов за их использованием

При сводном расчете расходов по учреждениям здравоохранения в пределах района, области, республики, страны нет необходимости применять нормативы, используемые в индивидуальном планировании, поскольку они учтены в общих суммах на содержание тех или иных учреждений здравоохранения в целом или по основным видам расходов. Например, расходы на заработную плату на одну больничную койку или на одну врачебную должность в основном соответствуют сумме затрат, сложившихся по данной местности (району, республике) при действующих штатных нормативах и ставках заработной платы. Поэтому при составлении сводных расчетов за основу принимают средние расходы на заработную плату, питание, медикаменты и т. д. на установленную единицу планирования - койку, врачебную должность или учреждение.

Указанные расчеты дополняются расчетами ассигнований на приобретение оборудования, а также на капитальный ремонт учреждений здравоохранения. В соответствии с заданиями плана экономического и социального развития отдельно предусматриваются расходы на строительство новых медицинских учреждений.

При планировании расходов на здравоохранение исходят из необходимости эффективного и рационального использования государственных средств. Так, при планировании строительства медицинских учреждений и размещения сети учитывается, что крупные больницы и поликлиники при тех же затратах лучше обслуживают больных, чем мелкие учреждения такого типа. Стоимость содержания одной койки в крупной больнице ниже. В связи с этим при планировании капитальных вложений предусматривается строительство преимущественно крупных больниц (в городах - на 600—1000 коек, в сельской местности - на 250 - 400 коек), а где возможно, проводится укрупнение действующей больничной сети. Эффективность использования средств может быть повышена за счет лучшего использования коечного фонда, ускорения его оборачиваемости и т. п.

Сводные расчеты составляют министерства здравоохранения и отделы здравоохранения исполкомов местных Советов народных депутатов. При формировании бюджета они рассматриваются в финансовых органах. При этом проверяются исходные данные расчетов, сведения о сети учреждений здравоохранения, ожидаемой на конец отчетного года, и предполагаемых расходах на их содержание, данные по расширению сети учреждений здравоохранения в соответствии с проектом плана экономического и социального развития на предстоящий год и изменение нормативов рас ходов на их содержание.

В действующих учреждениях проверяется уровень их загруженности и возможности дальнейшего расширения в предстоящем году, включено ли строительство учреждений здравоохранения в план капитальных вложений, сроки окончания строительства, обеспеченность кадрами и т. д. От своевременного ввода в действие учреждений зависит начало функционирования дополнительной сети, среднегодовая ее величина, правильность определения общей суммы расхода на ее содержание

Особенно тщательно проверяется расчет числа дней функционирования коечной сети, поскольку этот показатель определяет обеспеченность населения медицинской помощью. Кроме того, он служит основанием для расчета расходов на питание и приобретение медикаментов.

При проверке правильности планирования расходов на заработную плату работников учреждений здравоохранения необходимо проанализировать изменения среднего расхода заработной платы на единицу сети (койка, врачебная должность). При этом следует учитывать, что при наличии в учреждениях работников с большим стажем работы, высокой квалификацией, ученой степенью и среднего медицинского персонала со специальным образованием средняя заработная плата может быть выше, чем в других учреждениях.

Расходы на питание, медикаменты, приобретение инвентаря дифференцируются по местностям с учетом структуры коечного фонда, уровня государственных розничных цен на продукты, обеспеченности инвентарем и других факторов. Потребность в этих расходах подтверждается дополнительными расчетами, которые должны проверяться финансовыми органами.

Финансовые органы обязаны также осуществлять постоянный контроль за рациональным расходованием выделяемых бюджетных средств и, в частности, проверять правильность:

• расчета в смете показателей, определяющих объем деятельности медицинских учреждений, соответствие наличия больничных коек заданию государственного плана по расширению коечной сети, проведение мероприятий по выполнению этого задания;

• определения численности медицинского персонала в соответствии со штатными нормативами;

• начисления заработной платы в соответствии с тарификационными списками и ее выплату согласно установленным окладам и фактически отработанному времени;

• оформления, учета выполняемой работы и оплаты за совместительство врачей;

• применения норм расхода на питание и медикаменты в соответствии с профилем коек;

• расходования в соответствии со сметой денежных средств на приобретение мягкого инвентаря, хозяйственного инвентаря и медицинского оборудования, полноту их оприходования и сохранность, правильность списания инвентаря в связи с ветхостью и износом, соблюдение сроков службы отдельных его видов;

• проведения мероприятий, направленных на экономное и рациональное использование топливно-энергетических ресурсов, сохранность государственной собственности, экономию материальных и финансовых ресурсов.

Расходы на физическую культуру и спорт и их планирование

Расходы на физическую культуру и спорт планируются на основе индивидуальных и сводных смет. Индивидуальные сметы составляются на проведение спортивных соревнований учебно-тренировочных сборов; в сводной смете предусмотрена общая сумма расходов по бюджету АССР, области, края, города. Основанием для составления смет является план спортивных мероприятий и сборов, который составляется комитетами по физической культуре и спорту.

Мероприятия по физической культуре и спорту финансируются за счет государственного бюджета, средств профсоюзных организаций, предприятий и хозяйственных организаций, колхозов, кооперативных организаций, добровольных спортивных обществ. Из государственного бюджета выделяют ассигнования на проведение учебно-тренировочных сборов и спортивных соревнований; за его счет содержится также аппарат Комитета по физической культуре и спорту при Совете Министров СССР, Советах Министров союзных и автономных республик, выделяются капитальные вложения.