2. Учреждения здравоохранения особого типа

2.1. Центры:

• медицинской профилактики;

• медицины катастроф (федеральный, региональный, территориальный);

• медицинский мобилизационных резервов "Резерв" (республиканский, краевой, областной, городской);

• лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности (республиканский, краевой, областной);

• контроля качества и сертификации лекарственных средств;

• медицинский информационно-аналитический;

• информационно-методический по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения;

• медицинской инспекции;

• медицинский биофизический (федеральный).

2.2. Бюро:

• медицинской статистики;

• патолого-анатомическое;

• судебно-медицинской экспертизы.

2.3. Контрольно-аналитическая лаборатория.

2.4. Военно-врачебная комиссия, в том числе центральная.

2.5. Бактериологическая лаборатория по диагностике туберкулеза.

3. Учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

3.1. Центры гигиены и эпидемиологии.

3.2. Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

3.3. Противочумный центр (станция).

3.4. Дезинфекционный центр (станция).

3.5. Центр гигиенического образования населения.

4. Аптечные учреждения

4.1. Аптека.

4.2. Аптечный пункт.

4.3. Аптечный киоск.

4.4. Аптечный магазин.

Для формирования территориальной программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью используются финансовые нормативы, обеспечивающие финансирование плановых объемов и качества медицинских услуг.

В Основных показателях подушевой норматив финансирования в расчете на одного жителя в год составляет: 4043,5 руб.; 4477,7 руб.; 4952,3 руб. - соответственно по годам 2006-2008 гг. Целевое значение определено как 6280 руб. При этом доля финансирования здравоохранения через систему ОМС в общем объеме государственного финансирования названа на уровне 50-70%.

На основании приведенных (умышленно схематичных) сведений по объемам и финансовым измерителям возмещения затрат можно составлять плановый бюджет расходов муниципальным ЛПУ с учетом специфики сложившихся потоков пациентов по половозрастной структуре, уровню заболеваемости, обращаемости и другим факторам.

Таким образом, комплексное моделирование деятельности ЛПУ, заключающееся в анализе и планировании объемов финансовых показателей деятельности с учетом территориальных ориентиров, позволяет:

• моделировать потоки финансовых средств в зависимости от эффективности направления расходов на оказание медицинской помощи, а не на финансирование медицинских учреждений;

• перераспределять объемы оказания медицинских услуг между этапами, профилями, ЛПУ;

• изменять характер финансирования, делая его больше похожим на покупку плательщиком определенных медицинских услуг, что приводит к модификации взаимоотношений между субъектами здравоохранения, ставя во главу угла баланс экономических интересов потребителей и производителей медицинских услуг.

Все это, в конечном счете, помогает выстраивать новые организационно-экономические механизмы функционирования современного медицинского учреждения.

Помимо представленного подхода на размерность экономических показателей влияют система и порядок финансирования учреждения в ОМС через страховые медицинские организации. Важно, какой показатель деятельности является доходообразующим: проведенные койко-дни или пролеченные больные. Как правило, счета за стационарное лечение в системе медицинского страхования оплачиваются за пролеченного больного в зависимости от количества проведенных койко-дней по той или иной нозологии. Поэтому для медицинского учреждения в этих условиях сокращение сроков лечения и стабильность количества больных оборачиваются неблагоприятной ситуацией с позиций финансовых показателей. Естественно, ситуация оплаты медицинской помощи за одного пролеченного независимо от количества проведенных койко-дней при тех же объемных показателях деятельности выразилась бы в других финансовых результатах.

Следовательно, анализ эффективности деятельности ЛПУ в современных условиях должен рассматриваться через призму экономических отношений медицинского учреждения с основными партнерами, поставщиками, покупателями. Причем, показатели расходов в расчете на единицу выполненного объема услуг - на каждого пролеченного, на один койко-день, на случай госпитализации, амбулаторно-поликлинического обслуживания и т. д. - имеют сегодня важный конкретный смысл.

Некоторый опыт определения удельных финансовых показателей деятельности на основе расчетов затрат на лечение клинически связанных групп заболеваний накоплен в системе ОМС. Разработанные медицинские стандарты лечения оцениваются в со­ответствии со структурой тарифа ОМС и становятся МЭС, т. е. медико-экономическими стандартами лечения.

В подобном варианте планирования удельных расходов на оказание медицинской помощи сделана попытка оценить обще­ственно необходимые затраты исходя из выполнения нормативной технологии лечения той или иной нозологии. Причем МЭС - это минимальные стандарты гарантированной государством бесплат­ной помощи в зависимости от заболевания.

Структура лечебных и диагностических мероприятий, их кратность и длительность имеют в МЭС нормативно-идеальный вид, а расходы при данном варианте приведения - искусственно ми­нимизированы.

Базовый тариф ОМС предполагает возмещение прямых расходов за оказанную медицинскую помощь: заработной платы медицинского персонала с начислениями; медикаментов, перевязочных средств и прочих лечебных расходов; питания; мягкого инвентаря.

Для приведения расходов в зависимость от фактически сложившейся потребности населения в медицинских услугах в каждом ЛПУ имеются свои специфические условия.

При планировании размеров финансового обеспечения ЛПУ в современных условиях следует иметь в виду:

• корреляцию расчетных (сложившихся) показателей деятельности с нормативами как в части объемов предоставления медицинской помощи, так и по стоимости единицы объема;

• возможность интенсификации выполнения лечебных, диагностических и реабилитационных услуг;

• возможность оптимизации структуры предоставляемой помощи с учетом региональной интеграции ЛПУ в условиях крупного города;

• повышение эффективности использования материальных, кадровых ресурсов на базе оптимизации стоимости одного койко-дня, одного посещения, одного пролеченного больного;

• расширение способов оплаты диагностических услуг.

Для совершенствования планирования финансового обеспечения ЛПУ в современных условиях предполагается уделять особое внимание вопросам оптимизации калькуляции расходов и их приведения к рациональным размерам, а также поиску путей рационализации выполняемых диагностических, лечебных и реабилитационных услуг.

При переходе отрасли к бюджетирования, ориентированному на результат (БОР), и введению одноканального финансирования через институты ОМС совершенствуются способы оплаты медицинской помощи, а следовательно, модели финансирования ЛПУ.

Так, способы расчета с медицинскими учреждениями или методы оплаты стационарной помощи в современных условиях предполагают оплату за койко-день пребывания пациентов в профильных отделениях, за пролеченного больного. Данные показатели работы стационаров с позиций БОР можно отнести к показателям непосредственного результата.

Кроме того, в терминологии БОР выделяют показатели конечного результата, что применительно к способам оплаты можно называть показателями последствий (летальность, процент послеоперационных осложнений, хирургическая активность и т. д.).

Определяется также результат стационарного лечения в понимании действующей статистической отчетности - выбывший из стационара больной, что применительно к способу оплаты связано с оплатой за законченный случай стационарного лечения, оплата которого имеет в субъектах РФ различное смысловое наполнение: оплата среднепрофильного лечения по КГС, МЭС нозологиям, по факту оказанных услуг в рамках согласованных объемов.

Важным моментом при разработке финансовой модели однока­нального финансирования ЛПУ по конечному результату является структура тарифа оплаты единицы медицинской помощи: полная себестоимость лечения, возмещение части расходов ЛПУ на оказание помощи. Современная структура тарифа оплаты единицы медицинской помощи в ОМС не возмещает статьи затрат ЛПУ, связанных с содержанием материально-технической базы и повышением квалификации персонала, они должны возмещаться собственником (учредителем) ЛПУ.

Действующим принципом оплаты является ретроспективная оплата, по факту выставленного счета. В этих условиях ЛПУ, ориентированным на заданные территориальными тарифными соглашениями статьи сметы расходов, сложно мобильно и эффективно управлять финансово-хозяйственной деятельностью, вести закупочную кампанию, обосновывать траты согласно Закону № 94-ФЗ и через систему казначейского учета средств бюджета и ОМС. В связи с этим актуализируется обсуждение возможности и целесообразности "авансирования" части расходов ЛПУ, например, на уровне 50-80% от предыдущего счета, тем более что при поступлении денег «одноканально» для этого есть технические возможности.

Итак, уточним задачи совершенствования подходов к персонифицированному учету затрат ЛПУ, стоящие на современном этапе реформирования отрасли:

• проведение сравнительного анализа эффективности различных финансовых моделей оплаты стационарного и амбулаторно-поликлинического лечения;

• научно-методическое обоснование термина «конечный резуль­тат лечения», применительно к БОР и способу оплаты.

В условиях перехода отрасли к БОР актуализируются вопросы выбора путей достижения заданных объемно-финансовых показателей деятельности в здравоохранении при оптимизации затрат для их реализации. Очень важным становится расчет объема реализации медицинских услуг для реализации принципа сбалансированного финансового обеспечения государственного заказа. Расчет выполняется в определенной последовательности:

• доход от реализации - денежное выражение объема реализо­ванных услуг (Др);

• расходы (условно-постоянные и условно-переменные) - УПоЗ, УПеЗ;

• цена услуги (Цед);

• объем реализованных услуг (количество услуг): У₆ -безубыточный и V_план плановый.

Логика сформированной, в конечном счете, формулы для расчета критических (безубыточных) объемов деятельности вытекает из определений значений этих показателей. Общие расходы учреждения для целей анализа безубыточности формируют себестоимость оказания медицинских услуг (С_себ):

где - удельные переменные расходы, приходящиеся на единицу медицинской помощи;

V_усл -объем услуг.

Размер дохода от реализации услуг ( ) определяется по формуле

где -цена единицы медицинской помощи (услуги).

Условием безубыточной работы учреждения становится равенство произведенных расходов на оказанную медицинскую помощь и выручки от реализации оказанных услуг, т. е. исполнение принципа окупаемости расходов ЛПУ, которое описывается с применением предыдущих определений:

Количество услуг, которое соответствует объему их безубыточного оказания, определяется в соответствии с данным равенством в ходе некоторых его преобразований:

Помимо данного анализа, который устанавливает баланс между объемными и финансовыми показателями работы ЛПУ, что одинаково важно при введении бюджетирования в государственных ЛПУ и рыночного позиционирования коммерческих клиник, важное значение для результативной работы ЛПУ имеет анализ структуры оказываемых услуг, интенсивности лечебно-профилактических и диагностических мероприятий в целом и на каждого пролеченного больного. Данный анализ показывает, насколько стационарное и амбулаторно-поликлиническое лечение отвечает задачам их реформирования.

В условиях постепенно формирующихся в российском здравоохранении рыночных отношений, работа ЛПУ все более опирается на использование экономических методов управления, в связи с чем менеджмент больниц, особенно многопрофильных, все более нуждается в информации об экономической эффективности деятельности как организации в целом, так и ее структурных подразделений. Вместе с тем, несмотря на свою актуальность, проблема оценки экономической эффективности в здравоохранении продолжает сохранять дискуссионность, особенно это касается методического ее аспекта. Обычно на практике экономическая деятельность медицинского учреждения оценивается с помощью большого числа параметров, каждый из которых, однако, отражает лишь часть проблемы. И хотя их совокупность позволяет организатору здравоохранения все же получить развернутое представление об эффективности работы организации, тем не менее, такого рода оценки, несомненно, носят субъективный характер, а кроме того, разнонаправленность показателей создает трудности при выработке окончательного суждения. Таким образом, одной из важных задач является разработка методов «интегральной» оценки экономической эффективности работы ЛПУ, для расчета которых можно было бы использовать достоверные и легкодоступные данные содержащиеся в материалах официальной статистики учреждения.

Среди известных в настоящее время методик, на наш взгляд, наиболее полно отвечает вышеуказанным условиям предложенная Г.А.Бушуевой и соавторов. Согласно ей оценка экономической эффективности ЛПУ состоит из 3-х этапов:

1) оценка эффекта, полученного от деятельности организации за определенный период времени;

2) определение величины затрат на проведение мероприятий, за счет которых получен экономический эффект;

3) сопоставление эффекта с затратами.

Авторами методики были предложены показатели, позволяющие с определенной достоверностью оценить экономический эффект: число посещений и стоимость 1 посещения для поликлиники, а также количество пролеченных больных в стационаре и расходы на 1 больного. С их точки - зрения эти показатели имеют преимущество в том, что они достоверны, строго фиксированы как самими ЛПУ, так и вышестоящими организациями, отражены в материалах государственной статистической отчетности.

В то же время, на современном этапе развития здравоохранения, характеризующимся, с одной стороны, удорожанием стоимости лечения, а с другой, ограниченностью финансовых средств, практически во всех многопрофильных больницах остро встает задача проведения экономического анализа деятельности не только учреждения в целом, но и его структурных подразделений. В период финансовой нестабильности для руководителя ЛПУ наиболее важным является выяснение того, насколько эффективно «работает» каждый рубль, вложенный в конкретное отделение.

Как правило, оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений, как и учреждения в целом, проводится на основе многочисленных показателей. Такой анализ, естественно, обуславливает чрезмерную сложность и субъективность интегральной оценки, ее интерпретации и использования. Исходя из этого, на наш взгляд, вполне логично воспользоваться принципиальными методически ми подходами, предложенными Г.А.Бушуевой и соавторами.

Как для ЛПУ в целом, так и для его структурных подразделений под экономической эффективностью понимается соотношение произведенных затрат и полученных результатов, при этом их эффективность может быть рассчитана как в абсолютном, так и в относительном выражении. Абсолютная эффективность рассчитывается как разность между по лученным экономическим эффектом и затратами, относи тельная же - как их отношение. Расчет этих показателей может быть проведен по формулам:

(1)

где Э_а - абсолютная эффективность;

З_ф - фактические расходы;

(2)

где Э_о - относительная эффективность;

З_ф - фактические расходы;

(3)

где Е - полезный результат (эффект, прибыль), руб.

Б_ф - число пролеченных больных в отделении стационара,

С_н - нормативная стоимость пролеченного больного.

Фактическая стоимость пролеченного больного в стационаре и расходы конкретного отделения практически во всех ЛПУ оцениваются по схожим методикам. Прежде всего, по бухгалтерским документам определяют расходы, произведенные отделением в отчетном периоде: заработная плата, начисления на заработную плату, затраты на приобретение медикаментов, расходных материалов, перевязочных средств, продуктов питания, суммы износа оборудования и мягкого инвентаря, другие нормируемые виды расходов. Далее, расходы, которые первоначально относятся на ЛПУ в целом (коммунальные платежи, текущий ремонт зданий и сооружений и другие), разносятся на основные подразделения пропорционально выбранной базе, в качестве которой могут выступать площади отделений, количество коек, должностей персонала, заработная плата. В качестве базы для разнесения от дельных видов общебольничных затрат, на наш взгляд, целесообразно принять следующую:

• для коммунальных платежей - площади отделений;

• для износа мягкого инвентаря - рассчитанные в ЛПУ нормативы;

• для износа и текущего ремонта оборудования - балансовая стоимость;

• для текущего ремонта зданий - площади отделений;

• для прочих статей - заработная плата.

На следующем этапе к полученной величине расходов отделения добавляются затраты, связанные с работой параклиники и общебольничных подразделений. Расходы каждого из параклинических подразделений разносятся на основные отделения пропорционально суммарной трудоемкости исследований, выраженной в сравнимых единицах (например, для лабораторного отделения это минуты), что же касается общебольничных подразделений, то связанные с их деятельностью затраты разносятся на основные отделения пропорционально заработной плате.

Таким образом, расчет фактических расходов по отделениям является достаточно трудоемкой процедурой и все же больших сложностей не представляет. Иная ситуация складывается при определения нормативной стоимости пролеченного больного. Казалось бы, вполне логично принять в качестве таковой плановую стоимость лечения, определяемую исходя из утвержденной сметы. Однако хорошо известно, что все последние годы смета ЛПУ постоянно корректируется в течение года в зависимости от объемов финансирования, а кроме того, и реально поступающие в больницу финансовые средства не покрывают всех ее потребностей. Другой вариант — принять в качестве нормативного показателя потребность в финансировании, рассчитанную самим ЛПУ, - также, на наш взгляд, не вполне целесообразно, поскольку отсутствует уверенность в ее объективности.

В силу этих обстоятельств наиболее корректными могут быть два варианта расчета экономической эффективности работы отделений: 1) когда в качестве нормативной стоимости лечения 1 больного используется стоимость, рассчитанная по доходам из всех источников финансирования, приходящихся на конкретное отделение и 2) где в качестве нормативной стоимости используется средняя фактическая стоимость некоего «базового» периода.

При проведении расчетов по первому из этих вариантов следует иметь в виду следующее. Доходы отделения, как и доходы ЛПУ в целом, складываются в основном из трех источников. При этом доходы отделения по линии ОМС и предпринимательской деятельности четко учитываются: по реестрам или выставленным счетам. Доходы же, получаемые из бюджета, подлежат распределению по отделениям, при этом схема такого распределения может быть аналогичной приведенной выше применительно к расходам.

Финансирование здравоохранения в условиях развития обязательного медицинского страхования

Одним из главных условий успешного функционировании учреждений здравоохранения является достаточное и своевременное финансирование. В последние годы произошли существенные изменения в системе финансирования здравоохранения, связанные прежде всего с введением обязательного медицинского страхования граждан в РФ. В современных условиях в соответствии с действующим законодательством в РФ используются следующие источники финансирования здравоохранения:

• средства бюджетов (федерального, субъектов федерации, местных бюджетов);

• средства предприятий, организаций, объединений и других хозяйствующих субъектов;

• личные средства граждан;

• безвозмездные и/или благотворительные взносы и пожертвования;

• доходы от ценных бумаг;

• кредиты банков и других кредиторов;

• иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются средства, во-первых, государственной и муниципальной систем здравоохранения: во-вторых,, средства государственной системы обязательного медицинского страхования (ОМС)

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения.

Определение народнохозяйственного экономического эффекта от сокращения сроков лечения

Важное социальное и экономическое значение имеет сокращение сроков лечения больных, в стационарах и поликлиниках, которое должно осуществляться на основе внедрения в практику здравоохранения прогрессивных методов обследования, лечения и улучшения организации работы.

Народнохозяйственный экономический эффект сокращения сроков лечения выражается в уменьшении экономических потерь в связи с заболеваемостью. Экономический эффект от сокращения сроков лечения больных (Э) может быть рассчитан по формуле:

где:

Э_1p- экономический эффект от сокращения сроков лечения 1 больного работника народного хозяйства;

Р - число лечившихся работников народного хозяйства;

И - число лечившихся, не работающих в народном хозяйстве;

Э_1п - экономический эффект от сокращения сроков лечения 1больного, не работающего в народном хозяйстве;

Д₁ - национальный доход (чистая продукция), производимый за 1 рабочий день в расчете на 1 работающего;

Б₁- среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности 1 работника за счет средств социального страхования;

Л₁ - стоимость лечения в расчете на 1 больного за 1 календарный день;

Т_к - разница в продолжительности лечения больного в данном периоде по сравнению с базисным периодом (или в данных условиях по сравнению с базисными условиями) в календарных днях;

Т_р - то же в рабочих днях (можно принять Т_р= Т_к х 0,75):

Ч - общая численность лечившихся.

Пример. В больнице мощностью 200 коек в 1998г. лечились 5000 больных, из них 4000 - работников разных отраслей народного хозяйства, а 1000 - неработающие. В 1998г. средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 1995г. с 16,0 до 12,0 дней без изменения длительности амбулаторного лечения.

Примем причину национального дохода (чистой продукции), производимого за 1 рабочий день одним работающим, равной 100 руб., среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности - 40 руб., затраты на лечение одного больного в стационаре за 1 календарный день - 110 руб. Разница в календарных днях срока лечения Т_к = 4 дня, в том числе рабочих дней

Т_р = 4 х 0,75 = 3 дня.

Экономический эффект в расчете на 1 больного работника народного хозяйства составит:

Экономический эффект в расчете на 1 больного, не работающего в народном хозяйстве:

Общий экономический эффект в расчете от сокращения сроков стационарного лечения всех лечившихся больных:

Но целесообразнее использовать для расчетов вторую (обобщающую) формулу определения экономического эффекта:

Э = [(100+40)* 3*4000] +(110*4*5000) = 1680 тыс. руб. + 2200 тыс. руб =3880 тыс. руб

Если на внедрение новых технологий, обеспечивающих сокращение сроков стационарного лечения потребовалось 776 тыс.руб., то экономическая эффективность дополнительных затрат составила:

Это значит, что на каждый рубль, вложенный в новые медицинские технологии, получено экономического эффекта на 5 руб.

Сокращение длительности госпитализации не должно являться самоцелью. Сроки пребывания больного в стационаре должны быть оптимальными с медицинской точки зрения.

Для более правильной оценки эффекта от сокращения сроков стационарного лечения следует одновременно учесть изменения сроков амбулаторного лечения и удлинения сроков временной нетрудоспособности. Если дополнительные затраты, связанные с амбулаторным лечением и удлинением сроков ВУТ, превышают экономический эффект от сокращения сроков стационарного лечения, то такое сокращение стационарного лечения неэффективно.

Пример. Данные те же, что и в предыдущем примере, но возросла длительность амбулаторного лечения и общая продолжительность временной нетрудоспособности увеличилась на 2 календарных дня (т.е. на 1,5 рабочего дня). Количество амбулаторных посещений возросло в расчете на каждого больного на одно посещение при стоимости одного посещения 15 руб. Поэтому из суммы экономического эффекта, полученного за счет сокращения сроков стационарного лечения, необходимо вычесть экономические потери - (У_а), связанные .с дополнительными расходами на амбулаторное лечение и потери из-за увеличения продолжительности временной нетрудоспособности.

Таким образом, общий экономический эффект (Э₀) от сокращения сроков стационарного лечения при удлинении амбулаторно-поликлинического лечения составил:

Э_о = 3880 тыс. руб. – 915 тыс. руб. = 2965 тыс. руб

А экономическая эффективность затрат на новую медицинскую технологию составила с учетом затрат на лечение в поликлиниках (Э_фо):