Работа выполнена на кафедре нейрохирургии, нейрорентгенологии нейрофизиологии Новокузнецкого государственного института последипломного обучения врачей

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А. А. Луцик

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной

премии России, доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.Савченко

доктор медицинских наук,

• профессор Н.С.Дралюк

доктор медицинских наук, профессор Г.И.Окладникоп

Ведущее учреждение:

Российский научно-исследовательский нейрохирургический Институт им.проф. А.Л.Поленова (г.Сан.кт-11етербург)

Защита состоится “ ” 2000 года в “ ” часов

на заседании специализированного Совета Д. 084.43.01 при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии по адресу:

630091, Г.Новосибирск, ул.Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии

Автореферат разослан “ ” 2000 года.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.Н.Родюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Черепно-мозговая травма является одной из актуальных проблем со- временной медицины, поскольку она приводит к преждевременной смерти людей преимущественно молодого и среднего возраста. По числу "непрожитых" лет жизни травма значительно опережает такие распростра- ненные заболевания, как сердечно-сосудистые и онкологические.

В последние годы в изучении нейротравмы достигнуты определенные успехи, накоплена и обобщена значительная информация по ее различным аспектам [А.А.Потапов, 1989; М.Г.Дралюк, 1990; С.К.Акшулаков, 1995; Л.Б.Лихтерман с соавт., 1996; Ю.В.Зотов с соавт., 1996; В.П.Берснев с соавт, 1998; О.В.Могучая, 1998; Э.Д.Лебедев, 1998; А.Н.Коновалов с соавт., 1998; Ю.Н.Савченко,1999; В.В.Крылов с соавт., 1999 и др. ].

Несмотря на значительные успехи нейротравматологии, нейроанесте- зиологии и реаниматологии, летальность среди пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой не только не уменьшается, но даже увеличива- ется, достигая, по данным некоторых авторов, 70-85%. При этом многие важные вопросы этой проблемы остаются спорными и нерешенными.

Совершенствование методов диагностики и лечения на основе всесто- роннего изучения различных аспектов патогенеза ЧМТ является приори- тетным направлением научных исследований по черепно-мозговой травме. Как указывалось в Отраслевой научно-технической программе С.09 "...необходимо уточнить динамику изменений в головном мозгу и внутренних органах при различных клинических формах черепно- мозговой травмы с учетом механизма повреждения. Необходима разра- ботка патогенетически обоснованных методов хирургического и консерва- тивного лечения черепно-мозговой травмы".

В настоящее время не принято проводить разграничений черепно- мозговой травмы в зависимости от механизма получения травмы и мало кто из исследователей выделяет шейно-затылочную травму. Принятая в настоящее время рабочая классификация острой черепно-мозговой травмы [А.Н.Коновалов с соавт, 1986] также не предусматривает такой травмы. Между тем, именно механизм получения травмы предопределяет все особенности течения, морфологические изменения и клинические формы ЧМТ. Среди причин смертельной травмы головы падение навзничь и удар затылочной областью о тупую твердую поверхность является одной из наиболее частых и составляет от 18 до 25% всей ЧМТ [А.П.Громов,1979;

А.И.Исаев,1979].

Внедрение современных методов диагностики и изучения патогенеза раскрыло новые возможности в разработке и дифференцированном лечении ЧМТ. Новые данные, полученные при использовании компьютер- ной томографии и других методов диагностики, изучение биомеханики

травмы явились основанием для разработки новых концептуальных подходов к классификации, потребовало расширения исследоианий при различных видах ЧМТ[А.А.Г1отапов с соавт.,1990].

Тяжелая травма, полученная по шейно-затылочному механизму, явля- ется уникальной травмой - единственным видом ЧМТ, при котором могут повреждаться как супратенториальные, так и субтенториальные структуры головного мозга. Данный механизм травмы предопределяет различные клинические формы повреждений головного мозга как в месте приложения травмирующей силы (переломы затылочной кости, перелом С1 и С2 позвонков, гематомы в задней черепной ямке, ушибы мозжечка и ствола мозга), так и в области, называемой противоударом (ушибы и кровоизлия- ния лобных и височных долей.

Учитывая многообразие патологических ситуаций, возникающих при шейно-затылочном механизме травмы, особенности патогенеза и течения этого вида травмы, большую частоту и высокую летальность, считаем необходимым и актуальным более глубокое изучение вопросов диагности- ки, патофизиологии и лечения больных с шейно-затылочной травмой.

Данная работа выполнена в рамках комплексной научной темы ка- федры нейрохирургии, нейрорентгенологии и нейрофизиологии «Диагно- стика и лечение повреждений головного и спинного мозга» (номер государственной регистрации - 01.9.50005329, шифр темы 161 к), выпол- няемой в рамках долгосрочной программы «Здоровье человека в Сибири».

Цель исследования.

С целью улучшения результатов лечения раскрыть основные патоло- гические ситуации, определяющие особенности шейно-затылочной травмы и на основании этого изучить патогенез, разработать припципы нейрохи- рургической диагностики и обосновать тактику дифференцированного патогенетического лечения больных с данным механизмом травмы.

Задачи исследования

1. Изучить патологические изменения, возникающие при различных клинических формах шейно-затылочной травмы и исследовать основные патогенетические факторы поражения мозга, определяющие особенности течения шейно-затылочной травмы.

2. Разработать патогенетически обоснованные методы лечения боль- ных с легкой шейно-затылочной травмой.

3. Изучив основные патогенетические факторы поражения мозга при тяжелой ШЗТ, выработать показания и обоснование консервативного или оперативного метода лечения пострадавших с тяжелой шейно-затылочной травмой в зависимости от клинической формы.

4. Определить наиболее приемлемую тактику лечения гематом задней черепной ямки.

5. Разработать показания и методы оперативного лечения контузион- ных поражений структур задней черепной ямки (ушибов мозжечка и очагов размозжений).

6. Определить оптимальную тактику лечения при сочетании тяжелой ШЗТ с супратенториальными поражениями мозга.

7. Разработать методы лечения сопутствующих шейно-затылочной травме повреждений атланта и аксиса.

8. Разработать методы профилактики и лечения осложнений, возни- кающих при тяжелой шейно-затылочной травме и изучить исходы лечения больных с шейно-затылочной травмой.

Научная новизна. На основании проведенных исследований впервые:

• выделен особый вид нейротравмы - шейно-затылочная травма, т.е. разновидность черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травм, отличающуюся специфическим механизмом повреждения черепа, верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий при падении навзничь или при ударе твердым предметом по затылку;

• установлено, что краниовертебральная область - это единая пато- биомеханическая система, где все взаимосвязано, поэтому, больные с шейно-затылочной травмой представляют особую группу нейротравмато- логических больных;

• в результате исследований мозгового кровотока, внутричерепного давления и вызванных потенциалов выявлены характерные изменения вертебро-базилярной гемодинамики и особенности гипертензионно- дислокационных проявлений у пострадавших с шейно-затылочной травмой;

• установлено что критическими параметрами отека мозжечка при их контузионном поражении являются: компрессия IV желудочка и базаль- ных цистерн мозга (по данным компьютерной томографии);

• установлено, что тяжесть состояния больных с гематомами ЗЧЯ, очагами ушибов и размозжений мозжечка обусловлена не только степенью локальной деструкции вещества полушарий мозжечка, но также вторич- ными патогенетическими механизмами, которые обусловливают развитие внутричерепной гипертензии, отека-набухания мозга, нарушений ликворо- и гемоциркуляции, расстройства функциональной активности мозга;

• доказано, что нарушение ликвороциркуляции является важным фактором в патогенезе гипертензионно-дислокационных проявлений при шейно-затылочной травме, который проявляется острым окклюзионно- гидроцефальным синдромом у 75% пострадавших ("синдром острой посттравматической гидроцефалии");

• одновременное исследование супратенториального и субтенто- риального эпидурального внутричерепного давления выявило, что одной из особенностей течения тяжелой шейно-затылочной травмы является раннее нарушение ликвородинамики в виде синдрома "острой посттравма-

з

тической гидроцефалии", обусловленного отеком поврежденных структур ЗЧЯ с блокадой ликворных путей и компрессией базальных цистерн.

• разработан оригинальный способ диагностики вида дислока- ционного синдрома при тяжелой ШЗТ по градиенту давлений между супратенториальной и субтенториальной полостями. После одновременно- го измерения внутричерепного давления супратенториально и субтентори- ально, рассчитывают разность полученных значений - при превышении разности супратенториального давления над субтенториальным свыше 15 мм рт ст и более, диагностируют дислокационный синдром с нисходящей тенториальной дислокацией большого мозга; при превышении субтенто- риального ВЧД более чем на 15 мм рт ст и более - дислокационный синдром с восходящим транстенториальным смещением мозжечка; при одновременном повышении супра- и субтенториального ВЧД свыше 40 мм рт ст и более, когда супратенториальное ВЧД уравновешивает субтентори- альное и разница давлений между полостями черепа отсутствует, это свидетельствует о нисходящей дислокации миндалин мозжечка в шейно- затылочную дуральную воронку;

• выявлено, что течение тяжелой шейно-затылочной травмы во многом определяется степенью гемодинамических расстройств в вертеб- робазилярном бассейне: снижение вертебробазилярного кровотока, которое обусловлено как травматическим повреждением позвоночных и основной артерии, так и вторичными дислокационными процессами, ведущими к компрессии артерий, локальными изменениями сосудистого русла, связанными с наличием контузионных очагов, гематом и отеком мозжечка;

• доказано, что степень и характер гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне коррелирует с тяжестью состояния больных и данными исследования внутричерепного давления в задней черепной ямке (р<0,05): при повышении субтенториального ВЧД свыше 40 мм рт ст снижение вертебробазилярного кровотока достигает критических величин, а при длительном повышении ВЧД в ЗЧЯ выше 40 мм рт ст ишемические изменения могут носить необратимый характер.

• проведенное исследование функционального состояния ствола го- ловного мозга и верхних шейных сегментов у пострадавших с ШЗТ комплексом коротколатентных вызванных потенциалов (акустических, соматосенсорных и тройничного нерва) установило, что только комплекс- ное использование вызванных потенциалов дает наиболее полную информацию.

• установлено, что в связи с динамичностью морфологических изме- нений мозжечка после травмы, необходимы повторные КТ-исследования в ближайшие дни, т.к. у 60% пострадавших на 2-8 сутки, выявляются дополнительные очаговые изменения в виде появления новых или увеличения объема прежних геморрагических очагов.

• полученные результаты свидетельствуют об эффективности более активного хирургического лечения очагов размозжений мозжечка с удалением их в пределах малоизмененного мозгового вещества.

• установлено, что основой лечения травматических повреждений краниовертебральной области (С0-С1-С2) является правильная ^оценка характера и объема повреждений костей и капсульно-связочного аппарата краниовертебральной области, что необходимо для выбора лечебной тактики и прогноза исхода.