Наружное лечение

Оказывает существенное влияние на видимые проявления дерматозов и субъективные ощущения. Как правило, местное лечение является лишь дополнительной терапией, без которой невозможна повседневная практическая работа врача дерматолога. Следует отметить, что успех лечения многих кожных заболеваний зависит от выбора препарата и адекватности его использования.

Необходимо правильно подобрать не только лекарственное вещество, но и форму его применения. Чем острее выражен воспалительный процесс на коже, тем важным является подбор лекарственного препарата и формы его применения. Такое действие оказывают присыпки, примочки, водно-взбалтываемые взвеси. Более глубокое действие имеют пасты, мази, компрессы. Перед назначением наружных средств, очаг поражения следует очистить от чешуек, корок, остатков покрышек пузырьков и пузырей путем смачивания растительным маслом. При наличии пиококковых поражений кожу вокруг очагов необходимо протирать 1-2% салициловым или камфорным спиртом.

Присыпки (aspersiones), пудры

Твердая лекарственная форма для наружного применения, в состав которой входят минеральные или растительные порошкообразные, химически нейтральные вещества. Различают простые присыпки (aspersiones simplices), состоящие из одного вещества и сложные (aspersiones compositi), в состав которых входят два и более ингридиентов. Из минеральных веществ наиболее часто применяются: тальк (Talcum) - магниевая соль кремниевой кислоты, окись цинка (Zinci oxydatum), белая глина, каолин (Bolus alba); из растительных крахмал пшеничный (Amilum tritici), крахмал картофельный (Amilum Solani), крахмал рисовый (Amilum Oryzae).

Rp.: Ac. borici 1,0

Talci ad 50,0

M. f. pulv.

D. S. Присыпать пораженные участки кожи 2-3 раза в день.

Rp.: Zinci oxidi

Amyli tritici aa 5,0

Talci 10,0

M. f. pulv.

D. S. Присыпать участки кожи 2-3 раза в день.

Rp.: Talci 50,0

D. S. Присыпать пораженные участки кожи.

Rp.: Mentholi 1,0

Zinci oxydi

Talci aa 25,0

M. f. pulv.

D. S. Присыпать пораженные участки кожи.

Rp.: Ac.salycylici 2,0

Zinci oxidi 10,0

Talci

Amyli tritici aa 44,0

M. f. pulv.

D. S. Присыпать в межпальцевые складки стоп

1-2 раза в день (Galmaninum)

Присыпка оказывает противовоспалительное, охлаждающее действие (за счет большой адсорбирующей поверхности), усиливает испарение, уменьшает гиперемию, отек, чувство зуда и жжения. Применяется при повышенном пото - и салоотделении, оказывает подсушивающее действие. Не рекомендуется применять присыпку на мокнущие поверхности кожи, так как образующиеся комки при смешивании порошкообразных веществ с жидкостью, способствуют механическому раздражению кожи и усилению мокнутия. Не следует также использовать присыпку, содержащую крахмал в мокнущих, эрозированных складках кожи в виду способности крахмала подвергаться брожению и превращаться в клейстероподобное вещество, раздражающее кожу. Присыпка наносится ватным тампоном на очаги поражения равномерно, тонким слоем, не менее 2-3 раз в день, так как она легко осыпается с поверхности кожи. Вместо ватного тампона можно использовать банку, содержащую порошок и закрытую одним слоем бинта или марли, через которую порошок легко просеивается. С целью усиления терапевтического действия присыпки, к ней можно добавлять активные компоненты: вяжущего действия (танин 1-2%), дезинфицирующего (борная кислота 1-2%, дерматол 3-5%, ксероформ 5-10%), противозудного (ментол 0,5%, салициловая кислота 1-2%, лимонная кислота 1%).

Растворы (solutiones)

Жидкая лекарственная форма, которая получается путем растворения одного или нескольких лекарственных веществ, предназначенных для наружного применения. В состав раствора входит основное действующее вещество (basis) и растворитель (constituens). Различают: простой раствор (содержит один растворенный препарат) и сложный (содержит несколько компонентов). В зависимости от растворителя выделяют водный раствор, в котором растворителем является дистиллированная вода (aqua destillata), спиртовый – этиловый спирт (spiritus aethylicus) и масляный – жидкие масла: персиковое (oleum Persicorum), подсолнечное (oleum Helianthi) и другие. Фармакологическое действие растворов с лекарственными веществами зависит в основном от способа их применения. Наиболее часто они применяются в виде примочек, влажно-высыхающих повязок, согревающих компрессов, припарок, смазываний.

Примочки

Используются в форме водных и спиртовых растворов при острых воспалительных процессах, которые сопровождаются гиперемией, отеком, мокнутием, зудом. В состав примочек входят лекарственные вещества, которые обладают вяжущим, дезинфицирующим, подсушивающим, противовоспалительным действием. Способ применения: лекарственным охлажденным раствором смачивают 5-6 слоев бинта или марли, которые затем слегка отжимаются и накладываются на участок пораженной кожи на 5-10-15 минут, после чего по мере согревания и высыхания производится смена примочки. Такая процедура продолжается в течение 1-1,5 часов несколько раз в сутки с перерывами 1-2-3 часа, чтобы исключить парез сосудов кожи. Для примочек используются средства, обладающие противовоспалительным и вяжущим действием: 1-2 % раствор танина, отвар чая, дубовой коры, ромашки, шалфея.

Rp.: Tannini 6,0

Aq. destill. 300 ml

M. D. S. Для примочек.

При наличии в очагах поражения пиококковой инфекции назначают примочки с дезинфицирующими растворами: 2-3% раствор борной кислоты, 0,25-0,5% раствор нитрата серебра, 1-2% раствор резорцина, риванол (этакридина лактат) 1:1000, фурацилин 1:5000, калия перманганат 1:5000 и другие.

Rp.: Sol. Resorcini 2% 200 ml

D.S. Для примочек.

Rp.: Sol. Aethacridini lactatis 1:1000 500 ml

D.S. Для примочек.

Влажно-высыхающая повязка

Применяется при островоспалительных процессах на коже, но с меньшей выраженностью воспаления и мокнутия. Способ применения: 8-12 слоев бинта или марли слегка смачивают в лекарственном растворе, накладывают на пораженный участок кожи, покрывают тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывают. По мере высыхания (в среднем через 3-4 часа) повязка меняется. Жидкость медленно испаряется и охлаждает кожу, что приводит к уменьшению воспалительных явлений.

Согревающие компрессы

Используются при лечении хронических воспалительных процессов на коже, которые сопровождаются гиперемией, инфильтрацией, нередко гиперкератозом. Под компрессом влажное тепло вызывает активную гиперемию, вследствие чего усиливаются обменные процессы в очаге поражения, что способствует разрешению воспаления, рассасыванию инфильтрации.

Припарки (горячие компрессы)

Назначают с целью резкого усиления реакции кожи и ускорения разрешения воспалительного инфильтрата в месте хронического процесса. Способ применения: марлю или бинт помещают в сосуд с горячей водой, температура которой должна быть высокой в меру переносимости пациентом, а затем отжимают и накладывают на кожу. Смена компресса производится через каждые 3-5 минут, длительностью 12-15 минут 2-3 раза в день

Смазывания, обтирания

Применяются водные или спиртовые растворы анилиновых красителей (1-2% растворы бриллиантового зеленого, пиоктанина, эозина), спиртовые растворы борной, салициловой кислот, йода, резорцина (готовятся на 70% спирте), водные или спиртовые растворы (1% раствор карболовой кислоты, 1-2 % раствор ментола), водные растворы (2-10% раствор нитрата серебра), обладающие дезинфицирующим и высушивающим действием.

Rp.: Viridis nitentis 2,0

Spiritus aethylici 70⁰ 100 ml

M.D.S. Смазывать очаги поражения на коже 2 раза в день.

Rp.: Sol. Eosini 2% 30 ml

D.S. Смазывать очаги поражения на коже.

Rp: Acidi salicylici 1,0

Sp. aethylici 70⁰ 50 ml

M.D.S. Для обтирания кожи.

Rp. Acidi borici 1,0

Sp. aethylici 70⁰ 50 ml

M.D.S. Для обтирания кожи.

Водно-взбалтываемая взвесь («болтушка»)

Смесь порошкообразных веществ (белая глина, окись цинка, тальк, крахмал) в воде, водно-спиртовом растворе или в жидкой жировой основе (вазелиновое, оливковое, персиковое, подсолнечное масло). Порошкообразные вещества (30-40% всей массы), располагаются на дне сосуда с водно-взбалтываемой взвесью, а жидкая прозрачная часть находится над ней. В состав водно-взбалтывемой взвеси вводится определенное количество глицерина, что способствует после взбалтывания «болтушки» более длительному удерживанию порошков во взвешенном состоянии, замедляет ее испарение после нанесения на очаги поражения, способствует закреплению порошков на коже и равномерному их распределению. Водно-взбалтываемая взвесь оказывает противозудное, противовоспалительное и подсушивающее действие.

Rp.: Zinci oxidi

Talci aa 30,0

Glycerini 40,0

Aq. destill. ad 100 ml

M.D.S. Взбалтывать и наносить на очаги поражения на коже 2 раза в день.

Rp.: Zinci oxidi

Amyli tritici

Talci аа 30,0

Glycerini 20,0

Sp. aethylici 70⁰ 30 ml

Aq. destill. 100 ml

M.D.S. Взбалтывать и наносить на очаги поражения на коже 2 раза в день.

Перед применением «болтушка» взбалтывается и ватно-марлевым тампоном или рукой наносится равномерно, тонким слоем на очаги поражения 2-3 раза в день. Водно-взбалтываемую взвесь не рекомендуется применять при наличии в очаге поражения сухости, корок, чешуек. В этом случае используется масляная «болтушка» (30-40% окиси цинка и 60-70% жидкой жировой основы), которая смягчает кожу и способствует отторжению корок и чешуек.

Rp.: Zinci oxidi 30,0

Ol. vaselini 70,0

M.D.S. Взбалтывать и наносить на очаги поражения 2 раза в день.

Для усиления лечебного эффекта в состав водно-взбалтываемой взвеси добавляются деготь, ихтиол, сера, ментол и другие лекарственные вещества. «Болтушку» нельзя применять на учестки мокнутия на коже, на волосистую часть головы. С поверхности кожи болтушку снимают ватно-марлевым тампоном, смоченным растительным маслом.

Паста (pasta)

Смесь порошкообразных (окись цинка, тальк, крахмал и другие) и жировых (ланолин, вазелин и другие) веществ в равных весовых количествах (густая паста).

Rp.: Zinci oxidi

Talci

Lanolini

Vaselini aa 10,0

M. f. pasta

D. S. Прикладывать на пораженные участки кожи 1 раз в день.

Если порошки составляют только 1/4 - 1/3 часть пасты получается мягкая паста.

Rp.: Zinci oxydi

Amyli tritici аа 10,0

Vaselini 40,0

M.f. pasta

D. S. Прикладывать к пораженным участкам кожи 1 раз в день.

Паста наносится на очаги поражения на коже 1-2 раза в день с помощью шпателя или намазывается на марлю, которая затем прикладывается к коже и прибинтовывается. Снимают пасту 1 раз в 2-3 дня ватно-марлевым тампоном, смоченным в растительном масле. Ее не рекомендуется наносить на волосистую часть головы и мокнущие участки кожи. Паста действует глубже, чем болтушка, защищает очаг поражения на коже от внешних раздражителей, размягчает корки и чешуйки, что способствует их отторжению, оказывает противовоспалительное, подсушивающее, охлаждающее, адсорбирующее действие. Применяется после острых воспалительных явлений, но когда еще сохраняются слабая гиперемия, серозные корки, микроэрозии. В пасту добавляют лекарственные препараты (деготь, ихтиол, салициловая кислота, сера, нафталан и другие), что обусловливает название этих паст в зависимости от добавления того или иного медикамента.

Rp.: Zinci oxydi

Amyli tritici аа 10,0

Naphthalani 20,0

M.f. pasta

D.S. Нафталановая паста.

Rp.: Zinci oxydi 24,4

Ichthyoli 2,5

Amyli tritici 24,4

Vaselini 48,7

M. f. pasta

D.S. Цинк-ихтиоловая паста.

Официальными считаются цинковая паста (окись цинка и крахмал по 10,0, вазелин 20,0) и паста Лассара, в состав которой входит салициловая кислота (1%).

Rp.: Pasta Zinci 30,0

M.D.S. Цинковая паста.

Rp. Ac. salicylici 2,0

Zinci oxydi

Amyli tritici aa 25,0

Vaselini 48,0

M. f. pasta

D. S. Паста Лассара.

Мазь (unguenta)

Мягкая лекарственная форма вязкой консистенции. Содержит одно или несколько лекарственных веществ, равномерно распределенных в жировой основе животного, растительного или минерального происхождения. В качестве жировой основы используются: Axungia porcina – свиное сало; Lanolinum - ланолин-жироподобное вещество, получаемое из овечьей шерсти (ланолин безводный Lanolinum angidricum и Lanolinum hydricum, содержащий 30% воды); Vaselinum- вазелин; Сetaceum- спермацет; Naphthalanum - нафталан. Кроме этого, используются безводные силиконовые, полиэтиленгликолевые и другие синтетические основы. Различают простые мази, в состав которых входят два инградиента (действующий и формообразующий) и сложные, в состав которых входит более двух ингридиентов. Мазь наносится на кожу 1-2 раза в день, ослабляет процесс испарения с нее воды и газов, повышается местная температура в тканях, расширяются сосуды кожи, размягчает корки, чешуйки. Указанные свойства способствуют тому, что любое лекарственное вещество в мази будет проникать глубоко в кожу через сально-волосяные фолликулы, отверстия потовых желез. Применяется при подострых и хронических воспалениях кожи с явлениями гиперемии, инфильтрации, гиперкератоза. Мазь противопоказана при мокнущих процессах, островоспалительных явлениях. В зависимости от входящих в состав мази лекарственных веществ, она обладает тем или иным действием (противовоспалительное, рассасывающее, кератопластическое, кератолитическое, противозудное и другие). В последние годы широко используются мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны, антибиотики, фунгицидные препараты.

Rp.: Ung. Hydrocortizoni 2,5% - 30,0

D.S. Для смазывания пораженных участков кожи.

Rp.: Ung. Zinci 50,0

D.S. Смазывать пораженные участки кожи 2 раза в день.

Rp.: Ac borici 1,5

Vaselini 30,0

M. f. ung.

D.S. Мазь.

Rp.: Sulfuris praecipitati 1,5

Picis liguidae 1,5

Vaselini 30,0

M. f. ung.

D.S. Мазь.

Rp.: Ichthyoli 1,5

Vaselini 30,0

M. f. ung.

D.S. Мазь.

Крем

Состоит из животного жира и воды. Применяется при сухой коже, охлаждает кожу и обладает противовоспалительным действием.

Rp.: Lanolini

Vaselini

Aq. destill.aa 10,0

M.D.S. Смазывать очаги поражения 2 раза в день.

Rp.: Lanolini

Vaselini

Aq.calcic.aa 10,0

M.D.S. Крем Унны.

В последние годы широко применяются глюкокортикостероидные гормоны топического действия, которые являются наиболее эффективными средствами в терапии острых и хронических дерматозов. Обладая противовоспалительным, антиаллергическим, антипролиферативным действием, они играют существенную роль в практической деятельности врача дерматовенеролога.

Общеизвестными являются основные свойства глюкокортикостероидных гормонов: сужение кровеносных сосудов (степень и способность сужения кровеносных сосудов свидетельствуют об активности применяемого препарата); ингибирование воспалительного процесса (противовоспалительный эффект происходит вследствие торможения активности фосфолипазы А₂, которая действует на метаболизм арахидоновой кислоты, а влияя на лимфоциты и гранулоциты снижается степень активности воспалительных процессов); торможение митоза клеток (антипролиферативное действие возникает в результате угнетения синтеза нуклеиновых кислот, прежде всего ДНК - базальный слой эпидермиса, фибробласты собственно кожи).

Однако, наряду с терапевтической эффективностью, глюкокортикостероидные гормоны вызывают как местные (атрофия кожи и подкожножировой клетчатки, телеангиэктазии, стрии, гипертрихоз, акне), так и системные побочные эффекты, что нередко приводит к ограничению их применения в медицинской практике. Длительно применяемые глюкокортикостероидные гормоны могут вызывать нежелательные осложнения вследствие снижения местного иммунитета, что приводит к возникновению вторичных осложнений, вызванных как бактериальной флорой так и дерматофитами, дрожжами. С целью предотвращения этих осложнений были синтезированы препараты, содержащие в своем составе наряду с глюкокортикостероидными гормонами соответствующие химиотерапевтические препараты (салициловая кислота, антибиотики, дезинфицирующие средства, противогрибковые инградиенты), что способствует более широкому их применению при многих дерматозах.

Терапевтическая эффективность глюкокортикостероидных препаратов при местном применении связана с их способностью проникать внутрь кожи, что зависит как от физико-химических свойств препарата, так и от состояния самой кожи. Поэтому, существуют различные показания при местном назначении препаратов на определенных стадиях заболевания и определенных участках кожного покрова.

При местном применении препарата, он проникает вглубь кожи через роговой слой эпидермиса, волосяные мешочки, сальные и потовые железы. Основная роль при этом отводится клеткам рогового слоя эпидермиса и волосяным мешочкам. Увеличение проникновения вглубь кожи возрастает при правильном увлажнении рогового слоя, так увлажнение кожи 100-кратно увеличивает проникновение глюкокортикостероидных гормонов и салициловой кислоты, что особенно важно при применении окклюзионных повязок. Проникающая способность также возрастает вследствие увеличения концентрации препарата. Известно, что степень проникновения глюкокортикостероидных гормонов наибольшая после применения их в форме мази и значительно меньше в форме крема. Волосистая часть головы, кожа лица (особенно со склонностью к себорее) лучше реагируют на применение аэрозолей, лосьонов, которые значительно хуже проникают вглубь кожи. Для достижения местного терапевтического и фармакологического эффекта глюкокортикостероидные гормоны должны проникнуть из лекарственной формы в эпидермис и дерму, что зависит от используемой лекарственной формы (крем, лосьон, мазь), а также липофильности самого глюкокортикостероида. Чем более липофилен стероид, тем в большей концентрации он накапливается в клетках кожи и медленее попадает из них в кровь (то есть тем длительнее оказывает местное лечебное воздействие без побочного эффекта). Каждая группа топических глюкокортикостероидных гормонов имеет свои показания к применению, а включение в структуру некоторых из них других лекарственных инградиентов, придают им кроме противовоспалительного, противоаллергического, антиэкссудативного действия и другие терапевтические свойства.

Следует отметить, что препараты с менее выраженной активностью, нефторированные, необходимо применять у детей с различными кожными заболеваниями, так как они практически не обладают побочными эффектами, а препараты с более выраженным действием необходимо назначать детям старшего возраста с тяжелыми дерматозами, взрослым пациентам. Введение лекарственных ингредиентов в состав глюкокортикостероидных гормонов позволяет врачам практического здравоохранения применять их при различных дерматозах, осложненных бактериальной и грибковой инфекциями.

Пластыри (emplastra)

Лекарственная форма (сплавление жира, воска, канифоли и других веществ), которая размягчается при температуре тела и прилипает к коже. Различают твердые пластыри, плотные при комнатной температуре (размягчающиеся при температуре тела) и жидкие пластыри. При добавлении в пластырь лекарственных веществ (мочевина, салициловая кислота и другие) получают лечебные пластыри. После наложения на кожу пластыря, с одной стороны он защищает участок кожи от внешнего воздействия, а с другой под пластырем накапливаются продукты деятельности сальных и потовых желез, расширяются сосуды, развивается активная гиперемия, роговой слой размягчается и пропускает лекарственные вещества, находящиеся в пластыре.

Применяют для того, чтобы быстро воздействовать на воспалительный инфильтрат или расплавить участки гиперкератоза (мозоли, омозолелости). Однако, при длительном применении возможно возникновение раздражения кожи (мацерация), что может привести к инфицированию.

Rp.: Empl. Plumbi simplicis 50,0

D.S. Приложить к пораженному участку кожи.

Лаки

Растворимые в воде основы, которые после смазывания поверхности кожи быстро высыхают с образованием пленки. К ним относят эластический коллодий (раствор пироксилина в смеси этилового спирта и эфира с добавлением 10% касторового масла), куда добавляются лекарственные средства.

Rp.: Acidi salycylici

Acidi lactici

Resorcini aa 1,0

Collodii elastici 10,0

M.D.S. Смазывать очаги омозолелости 2 раза в день.

По характеру и специфическому действию на кожу фармакологические средства наружной терапии кожных болезней делятся на определенные группы.

Индифферентные (защищающие)

Окись цинка, тальк, крахмал. Они входят в состав присыпок, паст, водно-взбалтываемых взвесей («болтушек»).

Противовоспалительные

Раствор нитрата серебра 0,25%-0,5%, танина 1-2%, отвар ромашки, шалфея, чая. Применяются в форме примочек, влажно-высыхающих повязок, присыпок, водно-взбалтываемых взвесей, паст. Также широко применяются глюкокортикостероидные мази (кремы).

Дезинфицирующие (антисептические, противомикробные)

Борная, салициловая кислота, йод, спирт, перекись водорода, анилиновые красители (бриллиантовый зеленый, эозин, пиоктанин), этакридина лактат, фурацилин, сульфаниламиды. Назначаются в форме присыпок, примочек, влажно-высыхающих повязок, смазываний, вводятся в состав паст, мазей.

Противопаразитарные

Деготь, сера 10-20% в форме мазей, мыло К, мазь Вилькинсона, бензилбензоат натрия.

Фунгицидные средства

2-5% спиртовый раствор йода, сера, деготь в 10-20% концентрации, мазь Вилькинсона, фукорцин, противогрибковые мази (кремы).

Противозудные

Уменьшают чувство зуда или прекращают его. Камфора, 1% ментол, тимол, анестезин, малой концентрации раствор уксуса, карболовая кислота. Применяются они в малой концентрации не выше 1%, в различных лекарственных формах (присыпка, раствор, водно-взбалтываемая взвесь, паста, мазь, крем). Нецелесообразным является длительное применение одного и того же противозудного наружного средства. Ряд препаратов кроме противозудного действия оказывают также противовоспалительное и кератопластическое действие: салициловая кислота, глюкокортикостероидные мази (кремы, аэрозоли), деготь, сера.

Кератопластические, редуцирующие

Восстанавливают роговой слой эпидермиса. Борная кислота, сера, деготь, салициловая кислота, ихтиол в концентрации до 3%, нафталан до 10%.

Кератолитические

Размягчают или отшелушивают роговой слой эпидермиса. Кислоты салициловая, молочная, бензойная, карболовая в концентрации 5-10 % и выше, резорцин, препараты серы (10% и выше).

Прижигающие (разрушающие)

В больших концентрациях нитрат серебра 5-10% раствор, резорцин, салициловая кислота, молочная кислота, уксусная, трихлоруксусная кислота, щелочи и другие.

Следует отметить, что одно и то же лекарственное средство в зависимости от его концентрации может иметь различное действие. Например, салициловая кислота может действовать противомикробно, обладать противозудным, кератопластическим, кератолитическим и разрушающим действием. Поэтому для эффективности местной терапии необходимо правильно выбирать соответствующую форму применения лекарственного средства, принимая во внимание клиническую картину заболевания, морфологический характер высыпаний.