Основы диагностики кожных болезней

Диагностика кожных болезней начинается с тщательного осмотра и исследования состояния кожи. Врач должен внимательно выслушать жалобы пациента. Как правило, больные предъявляют жалобы на высыпания на коже, которые могут вызывать субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность и другие) различной интенсивности, но могут быть и без них. После выяснения жалоб, врач должен тщательно собрать анамнез заболевания: когда впервые появились высыпания, причина их появления и обострения (нервные потрясения, охлаждение, перегревание, прием лекарственных препаратов, прием пищи, воздействие на кожные покровы различных химических веществ на производстве, в быту и другие). Необходимо уточнить клиническое течение заболевания, рецидивы и их сезонность, ремиссии и их длительность. Если пациент лечился, выяснить характер лечения, его терапевтическую эффективность. При сборе анамнеза жизни выясняются условия быта и работы, перенесенные заболевания, наличие кожных болезней у членов семьи и родственников, употребление алкоголя, курение. Осмотр кожных покровов необходимо проводить в теплом помещении при дневном свете, находясь по отношению к больному спиной к источнику освещения. Необходимо осматривать весь кожный покров, а не те участки поражения, на которые указывает пациент, так как можно не заметить места бывших высыпаний (атрофии, рубцы, пигментация), которые не сопровождаются субъективными ощущениями. При различных дерматозах высыпания на коже в большинстве случаев сочетаются с различными изменениями внутренних органов, нервной, эндокринной систем.

Кожные высыпания состоят из отдельных элементов и подразделяются на первичные и вторичные морфологические элементы. Первичные элементы сыпи возникают на внешне неизмененной коже и представляют собой первые видимые проявления патологического процесса, а вторичные элементы сыпи возникают в результате дальнейшей эволюции первичных элементов. Однако, имеется ряд заболеваний, которые начинаются с возникновения вторичных элементов сыпи.

Первичные морфологические элементы сыпи делятся на бесполостные (пятно, волдырь, бугорок, узел) и полостные (пузырек, пузырь, пустула).

Первичные морфологические элементы сыпи

ПЕРВИЧНЫЕ БЕСПОЛОСТНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ

Пятно (macula)

Ограниченное изменение окраски кожи, не возвышающееся над уровнем кожи. Различают сосудистые, пигментные и искусственные пятна.

Сосудистые пятна возникают вследствие расширения кровеносных сосудов кожи и имеют розовый или насыщенно красный цвет. Клинически проявляются ограниченным участком покраснения кожи. При надавливании стеклом на такие пятна (диаскопия) они исчезают, а после прекращения давления появляются вновь в таком же виде. Небольшие воспалительные пятна розового цвета размером до 5-10 мм в диаметре называются розеола (roseola), крупные пятна размером с ладонь и больше эритема (erythema). Как правило, причиной появления этих пятен является воспаление. Нередко крупные невоспалительные пятна возникают вследствие рефлекторного расширения кровеносных сосудов, характеризуются эфемерностью, существуют несколько десятков минут. Например, под влиянием эмоциональных факторов эритема стыдливости, гнева у женщин на коже лица, шеи, верхней части груди. Нередко, появление красно-синюшных пятен обусловлено стойким расширением кровеносных сосудов кожи, телеангиэктазии (teleangiectasiae) или их новообразованием (чаще врожденными), сосудистые родимые пятна. При диаскопии они не всегда полностью исчезают. При слабом надавливании предметным стеклом на телеангиэктатические пятна нередко отчетливо видны расширенные кровеносные сосуды в виде темно-красных, ветвящихся, извилистых, нитевидных полосок.

Возникновение сосудистых пятен может происходить при выхождении крови из сосудов в результате разрыва сосудистой стенки (per rexin) или увеличения ее проницаемости (per diapedesin). При диаскопии геморрагические пятна не исчезают. Вначале они красные, затем становятся фиолетовые, синюшно-красные, зеленоватые, коричнево-желтые (последовательное превращение гемоглобина в гематоидин и гемосидерин). Геморрагические пятна различают по размерам. Точечные кровоизлияния - петехии (petechiae), более крупные - экхимозы (ecchymoses), полосовидные - вибицес (vibices), обширные - (suggillatio), крупные кровоизлияния в собственно коже или подкожно-жировой клетчатке - гематома (haematoma).

Если в коже изменяется содержание пигмента, то образуются пигментные пятна. Они могут быть гиперпигментированные, гипопигментированные и депигментированные Гиперпигментированные пятна имеют вид пятен коричневого цвета различных оттенков. Они могут быть врожденные (пигментные родимые пятна) или возникают во время жизни. Веснушки (участки коричневого цвета) появляются под действием ультрафиолетового облучения, хлоазма (гиперпигментированные участки кожи при гипотиреозе, болезни Аддисона), лентиго (очаги гиперпигментации с явлениями гиперкератоза). Гипопигментированные пятна выглядят в виде пятен белого цвета вследствие уменьшения пигмента - лейкодерма (leucoderma), которая подразделяется на истинную (у больных вторичным рецидивным сифилисом на гиперпигментированном фоне кожи образуются депигментированные пятна) и ложную (при многих дерматозах на местах бывших высыпаний остаются шелушащиеся белые пятна). Пятна, появившиеся в результате полного исчезновения пигмента называют витилиго (vitiligo). Нередко наблюдается врожденное отсутствие пигмента на коже, а также недостаточная окраска бровей, ресниц и волос на голове (альбинизм). Искусственные пятна возникают после введения в кожу различных красящих веществ (татуировка).

Волдырь (urtica)

Бесполостной экссудативный морфологический элемент сыпи, который возникает вследствие острого отека сосочкового слоя собственно кожи. Имеет вид ограниченного, плотноватого возвышения под поверхностью кожи, округлой или неправильной формы, красного, бледно-розового или белого цвета, размером от 5 –10 мм в диаметре до ладони взрослого человека, Является эфемерным образованием, развитие и исчезновение которого происходит быстро, от нескольких минут до нескольких часов. Характерным является постоянный зуд. Волдыри могут возникать под воздействием экзогенных факторов (действие холода, прикосновение крапивы, укусы насекомых, механическое раздражение и другие) и эндогенных факторов (функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, тяжелые нервные потрясения, интоксикация и другие).

Узелок, папула (papula)

Ограниченный, возвышающийся над поверхностью кожи, различной плотности инфильтративный морфологимческий элемент. Рассасывается без образования рубца и нередко остается временная пигментация или депигментация. Узелки могут быть островоспалительные, воспалительные и невоспалительные. Различают папулы эпидермальные (располагаются в эпидермисе), дермальные (в собственно коже) и эпидермодермальные. По размерам выделяют милиарные папулы (1-2 мм в диаметре), лентикулярные (3-5 мм в диаметре) и нумулярные (размером с монету и крупнее). При слиянии папул образуются бляшки размером с детскую ладонь и крупнее. Папулы могут иметь разную форму (плоские, овальные, полигональные, остроконечные), поверхность (гладкая, шероховатая, бородавчатая), консистенцию (плотные, мягкие, твердые), окраску (красная, коричневая, фиолетовая, розовая). При локализации в складках кожи в результате механического трения, мацерации потом, папулы могут эрозироваться или изъязвляться. Узелки могут увеличиваться в размерах (гипертрофические папулы).

Бугорок (tuberculum)

Бесполостной неостровоспалительный инфильтрированный морфологический элемент сыпи, нередко возвышающийся над поверхностью кожи, размером до 5-10 мм в диаметре. Цвет кожи над бугорком красный с различными оттенками. Консистенция мягкая, плотная, тестоватая. Поверхность гладкая или шелушащаяся. Часто изъязвляется с последующим образованием рубца или рубцовой атрофии. Бугорки располагаются в сосочковом и в сетчатом слое собственно кожи. Они состоят из воспалительного клеточного инфильтрата (гистологически инфекционная гранулема). Возникают на ограниченных участках кожного покрова в большем или меньшем количестве. Могут группироваться или сливаться с образованием сплошного инфильтрата.

Узел (nodus)

Бесполостной неостровоспалительный инфильтративный морфологический элемент сыпи плотной консистенции, крупных размеров (от лесного ореха до куриного яйца и более). Располагается в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке, возвышается над поверхностью кожи или залегает в толще кожи. Узел может изъязвляться с последующим рубцеванием, рассасываться с образованием рубцовой атрофии, подвергаться фиброзу или петрификации.

ПЕРВИЧНЫЕ ПОЛОСТНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЕЛЕМЕНТЫ СЫПИ

Пузырек (vesicula)

Полостной морфологический элемент сыпи. Имеет вид небольшого полушаровидного образования размером от 2-3 до 3-5 мм в диаметре. Состоит из полости, наполненной содержимым (серозное, кровянистое). Пузырьки могут располагаться под роговым слоем, в середине эпидермиса или между эпидермисом и дермой, изолированно или группами, на эритематозном основании или на неизмененной коже. Они могут сливаться между собой с образованием многокамерных элементов (отличие от пузырей). Содержимое пузырьков засыхает с образованием корки или пузырьки вскрываются с образованием эрозии (поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса), но в обоих случаях остаются временная пигментация или депигментация кожи, шелушение.

Пузырь (bulla)

Полостной однокамерный элемент сыпи крупного размера (до куриного яйца и более). Возвышается над поверхностью кожи. Располагается на эритематозном фоне кожи или видимо здоровой коже, крупной или овальной формы, с плоской или полушаровидной поверхностью. В пузыре различают покрышку, дно и полость, заполненную серозным или кровянистым содержимым. Пузырь может располагаться субкорнеально (под роговым слоем), интраэпидермально (в толще шиповидного слоя) и субэпидермально (между эпидермисом и дермой). Он может подсыхать с образованием корки или вскрываться с образованием эрозии, оставляя в итоге после себя временную пигментацию или депигментацию. Если пузырь располагается субэпидермально, может оставаться поверхностный рубец.

Гнойничок, пустула (pustula)

Полостной элемент сыпи, заполненный гнойным содержимым. Полушаровидное образование размером от 2-3 до 3-5 мм в диаметре, которое возвышается над поверхностью кожи и окруженное ободком гиперемии. Если гнойничок локализуется в пределах эпидермиса (импетиго), он может ссыхаться с образованием корки, после отпадения которой остаются шелушение, временная пигментация. При более глубоком нефолликулярном расположении (в собственно коже) гнойничка (эктима), после его вскрытия образуется язва, которая затем заживает рубцом.