Псориаз, чешуйчатый лишай

(psoriasis vulgaris)

Хроническое рецидивирующее заболевание, трудно поддается лечению и характеризуется появлением на коже шелушащихся папул. Псориаз является наиболее распространенным хроническим заболеванием, пораженность которым в разных странах мира составляет от 1 до 12% населения и в последние годы возрастает. Тяжесть и пожизненный рецидивирующий характер дерматоза, сопровождающегося системными патологическими изменениями, приводят к длительной потери трудоспособности и наносят существенный экономический ущерб.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Несмотря на большое количество исследований, посвященных патогенезу псориаза, многие аспекты, касающиеся механизма его возникновения и развития, остаются недостаточно изученными. Сообщения о поражении внутренних органов при псориазе дают возможность рассматривать его не только как заболевание с поражением кожи, но и как системный патологический процесс, сущность которого наиболее полно отражается термином ’’псориатическая болезнь’’ (у больных псориазом наблюдаются поражения суставов, печени, желчного пузыря, почек, надпочечников, желудка, 12-перстной кишки, щитовидной железы, сердечно-сосудистые заболевания). Устойчивый характер дерматоза, обменных, вегетативных и нервно-психических нарушений при нем, косвенно указывают на существование патологической системы, включающей компоненты внутренней среды, эндокринной, вегетативной и нервно-психической сфер организма. Наследственная передача псориаза подтверждается данными эпидемиологических исследований, но остается не полностью определенной.

Среди разнообразных триггеров псориаза указываются острые вирусные инфекции, курение, ожирение, алкоголизм, энтерит и инфицирование ВИЧ. Сезонность течения, частое возникновение или обострение псориатического процесса после перенесенной ангины, гайморита, тонзиллита, холецистита, гепатита и других заболеваний является причиной изучения роли хронических очагов микробной и вирусной инфекций и вызываемой ими сенсибилизации организма. Описаны случаи возникновения или обострения псориаза после приема некоторых медикаментов: противогрибкового препарата тербинафин, анаболических стероидных гормонов, - , - и -интерферона. Отмечается частое предшествие стресса перед началом и обострениями псориаза (неприятности в семье и на работе, опросы и экзамены в школе, трагедии и другие). Общеизвестны нервно-психические расстройства, связанные с отрицательными психогенными факторами, как реакция больного на кожные изменения и связанные с этим неудобства, которые проявляются астеническим, депрессивным, невростеническим, мнительным, вегетативно-сосудисто-дистоническим или вегетативно-сосудисто-висцеральным синдромами с невротическими реакциями.

Иммунологические аспекты псориаза поддерживают этиологические теории основанные на концепции, что псориатические кератиноциты содержат на своей поверхности специфические антигены, взаимодействующие с иммунной системой и в результате иммунного ответа происходит выброс антител против продуцируемого чужеродного кератина, приводя к образованию иммунных комплексов. В прогрессирующей стадии псориаза наблюдается достоверное снижение как относительных, так и абсолютных показателей Т-лимфоцитов. Выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного содержания Т-хелперов и увеличениме процента Т-супрессоров, причем после лечения показатели Т-лимфоцитов с хелперной активностью снижаются еще больше. Полученные данные свидетельствуют о снижении естественной (неспецифической) резистентности организма больных псориазом, особенно при тяжелых формах (эритродермия, псориатический артрит). Наблюдаемые определенные нарушения со стороны иммунного статуса, возможно приводят к вовлечению ряда эндогенных антигенов в процесс формирования иммунных комплексов у больных псориазом, которые способны непосредственным воздействием на ткани вызывать их повреждение и кроме того, стимулировать многие клеточные и гуморальные системы организма, что выражается в гиперпродукции биологически активных веществ, также участвующих в различных процессах повреждения тканей, а при наличии в крови больных повышенного уровня иммунных комплексов с полным основанием можно предположить их непосредственное участие в развитии псориаза.

Определенное значение имеют нейроэндокринные расстройства (изменение уровня кальцийрегулирующих гормонов, угнетение функции щитовидной железы), нарушения обмена жиров (увеличение содержания насыщенных жирных кислот и -липопротеидов, холестерина и его эфиров, триглицеридов, неэтирифицированных жирных кислот, фосфолипидов, снижение уровня ненасыщенных жирных кислот), обмена белков (изменения содержания белковых фракций, повышенное содержание ₁, ₂,  и -глобулинов), углеводов, ферметов, нарушения минерального (снижении уровня общего и ионизированного кальция в плазме крови и повышении его концентрации в эритроцитах, специфически контролируемых паратиреоидным гормоном, кальцитонином и холекальциферолом, снижение содержания магния как в сыворотке крови, так и в чешуйках ) и витаминного обмена (недостаточность витаминов В₁ и В₆).

КЛИНИКА

Высыпания представлены эпидермодермальными, плоскими, воспалительными, розово-красного цвета папулами, на поверхности которых отмечаются пластинчатые, рыхлые, серебристо-белые чешуйки. Вначале появляются папулы размером до 1-2 мм в диаметре (psoriasis punctata). Позднее они постепенно увеличиваются и достигают размера капли (psoriasis guttata), а затем монеты различного достоинства (psoriasis nummularis). Сливаясь папулы образуют крупные очаги поражения, в центральной части которых наблюдается рассасывание (побледнение, просветвление, уплощение), а края могут увеличиваться, формируя очаги в виде колец (psoriasis annularis), дуг, гирлянд, географических карт (psoriasis gyrata, geographica, figurata).

Высыпания могут располагаться по всему кожному покрову, но преимущественно локализуются на волосистой части головы, симметрично на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей (локтевые и коленные суставы), в области крестца.

При поскабливании поверхности папул предметным стеклом наблюдается псориатическая триада, три феномена (симптом Аушпица): вначале отмечается обильное пластинчатое шелушение серебристо-белыми чешуйками и поверхность приобретает вид застывшего или растертого стеарина (феномен стеаринового пятна), при дальнейшем поскабливании чешуйки удаляются и обнаруживается блестящая красная поверхность – шиповидный слой эпидермиса (феномен псориатической пленки) и продолжение поскабливания вызывает появление мельчайших капелек крови (феномен точечного кровотечения или кровяной росы).

В клиническом течении псориаза различают прогессирующую, стационарную и регрессивную стадии.

Прогрессирующая стадия

Появляются новые, мелкие, розово-красного цвета папулезные высыпания. Отмечается их периферический рост и слияние. Папулы окружены воспалительным ободком красного цвета. В прогрессирующем стадии наблюдается изоморфная реакция (симптом Кебнера) – появление новых папулезных высыпаний в местах травматизации кожи (экскориации, царапины, укол инъекционной иглой, рубец после оперативных вмешательств и другие).

Регрессивная стадия

Псориатические элементы уплощаются, бледнеют и рассасываются. Чешуек на поверхности папул становится меньше. После регресса высыпаний остается временная гиперпигметация или депигментация в виде белых пятен (leucoderma psoriaticum).

Стационарная стадия

Высыпания новых папулезных элементов прекращаются, а старые сохраняются без изменения. Вокруг папул может отмечаться белесоватый ободок шириной 5-8 мм с нежной складчатостью эпидермиса (псевдоатрофический ободок Д.Л.Воронова).

При псориазе могут поражаться слизистые оболочки (1-2% больных), чаще губы, язык, щеки, где появляются серо-белого цвета папулы с розовым ободком по периферии и нередко серым налетом на поверхности. Более чем у 10% больных с распрстраненными высыпаниями на коже наблюдается поражение ногтевых пластинок, которые покрываются точечными углублениями и напоминают поверхность наперстка или становятся утолщенными, неровными, грязного цвета (onychogriphosis). При локализации на ладонях и подошвах появляются красно-розовые или коричневые, гиперкератотические папулы и бляшки, покрытые сухими бурыми чешуйками, напоминая омозолелости, многочисленные трещины. Иногда наблюдается сплошное поражение ладоней и подошв в виде толстых, плотных утолщений серовато-желтого цвета (keratodermia psoriatica).

Кроме типичной клинической картины псориаза могут наблюдаться некоторые клинические разновидности. В результате прогрессирования патологического процесса псориатические бляшки могут сливаться с образованием крупных участков поражений. В таком случае развивается диффузный псориаз (psoriasis diffusa). При сплошном поражении кожного покрова отмечается универсальный псориаз (psoriasis universalis seu totalis). Иногда папулы чрезмерно пропитываются экссудатом. На их поверхности образуются чешуйко-корки желтого цвета, после удаления которых отмечается влажная кровоточащая поверхность и возникает экссудативный псориаз (psoriasis exudativa). Корки могут подсыхать, пропитываться серозно-фиброзным эккссудатом с примесью крови, наслаиваться, приобретают темно-бурый цвет и образуется рупиоподобный псориаз (psoriasis rupioides) или устричноподобный псориаз (psoriasis ostracea). Нередко в центральной части некоторых папул появляются пустулы или пузыри, которые покрываются рыхлыми слоистыми корками, при снятии которых обнаруживаются красные эрозии и развивается пустулезный псориаз (psoriasis pustulosa Zumbusch).

Вследствие нерационального лечения (применение в прогрессирующей стадии ультрафиолетового облучения, раздражающих мазей) у некоторых больных может возникнуть псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica), при которой кожа по всему телу равномерно гиперемирована с синюшным оттенком, отечна, инфильтрирована, натянута, эластичность уменьшена. Папулезные высыпания и бляшки становятся неразличимыми. Повышается температура тела. Увеличиваются периферические лимфатические узлы. Пациентов беспокоят зуд, ощущение жжения, холода, скованности. Нередко выпадают волосы, отпадают ногти.

Одновременно с папулезными высыпаниями в результате инфильтрации околосуставных тканей может развиваться артропатический псориаз (psoriasis arthropatica), который может протекать с поражением единичных или множественных сустаов. При этом в патологический процесс вовлекаются преимущественно межфаланговые суставы кистей и стоп, но могут страдать средние и крупные сочленения, включая позвоночник, что проявляется ревматоидными болями от легких до тяжелых. Вначале появляются припухлость, ограничение подвижности пораженных суставов. Отмечаются подвывихи и вывихи. Позднее развиваются артроз, остеоартроз, остеопороз, сужение суставной шели. Патологический процесс заканчивается анкилозом и деформациями суставов, что в конечном итоге приводит к инвалидизации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Красный плоский лишай

Папулезный сифилис

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор назначения медикаментозных перапатов общего и местного действия зависит от стадии заболевания. Рекомендуется диета богатой жирной рыбой (эскимосы, потребляющие большое количество ненасыщенных жиров содержащихся в рыбе крайне редко страдают псориазом, а его течение носит абортивный характер). В прогрессирующей стадии рекомендуются гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты, дезинтоксикационные и плазмозамещающие растворы в виде внутривенных вливаний, седативные средства, по показаниям глюкокортикостероидные гормоны.

Витамины

Рекомендуются витамины группы В (В₁, В₂, В₆, В₁₃ и другие), витамины А, С, Р, витамины содержащие микро и макроэлементы.

Лекарственные растения

Фитотерапия.

Растения, стимулирующие функцию коры надпочечников и обладающие седативными, противоаллергическими, противовоспалительными, противозудными свойствами (бузина черная, корень валерианы, девясил, мелисса лечебная, мята перечная, календула лекарственная, пустырник обыкновенный, укроп, фиалка трехцветная, хвощ полевой, череда трехраздельная, чистотел).

Растения, улучшающие обменные и репаративно-эпителизирующие процессы (почки березы белой, зверобой дырчатый, крапива двудомная, подорожник, полынь горькая, сушеница болотная, вахта трилистная, хвощь полевой, череда трехраздельная).

Растения, повышающие защитную функцию кожи и общий тонус организма (корень аира болотного, золототысячник обычный, пижма, спорыш, подорожник, череда, шалфей, береза белая, девясил).

Препарат «Тыквеол-фуза» (содержит полиненасыщенные жирные кислоты), производится из семян тыквы и применяется для наружного лечения.

Гидрофильный крем, содержащий экстракт алоэ.

В связи с многочисленными побочными эффектами большинства синтетических наружных средств активно разрабатываются новые наружные формы препаратов, содержащие лекарственные растения, в частности препарат «Псориатен» фирмы “Немецкий Гомеопатический союз” (DHU). Мазь “Псориатен”, содержит матричную настойку коры ветвей, верхушек побегов Mahonia aquifolium (M.a.), широко распространенного в лесах североамериканского побережья Тихого океана и содержит алкалоид берберин хинолизиновой группы, а также его производные ятроцизеин, палматин и колимбамин, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действием. Выяснено также, что этот препарат снижает активность ферментов 5-дипооксигеназы и циклооксигеназы играющих важную роль в синтезе лейкотриенов и простациклинов. В моноцитах и нейтрофильных гранулоцитах человека наблюдается существенное торможение синтеза простагландинов благодаря алкалоиду бербамину. Уже через 1,5 - 2 недели после применения мази псориатен наблюдается заметное улучшение в теччении заболевания: уменьшаются инфильтрация, гиперемия кожи в очагах поражения, а к концу 3-й недели прекращается шелушение. Дальнейшее применение мази до 3 месяцев с целью профилактики рецидива не сопровождается никакими побочными эффектами или осложнениями. Согласно результатам исследований улучшение вплоть до полной ремиссии отмечается у 89% больных.

Дитранол (антралин)

Препараты содержащие дитранол ингибируют митоз и широко используются при большинстве форм псориаза. Концентрация дитранола варьирует от 0,1 до 3 % или более по отношению к используемой основе. Наиболее часто в качестве основы применяется паста Лассара. Лечение проводится в течение 2-3 недель и особенно эффективно при комбинации с ультрафиолетовым облучением.

Глюкокортикостероидные гормоны топического действия

Кортикостероиды изменяют функции эпидермальных и дермальных клеток, лейкоцитов, участвующих в пролиферативных и воспалительных процессах, оказывают действие на метаболизм арахидрновой кислоты и на образование интерлейкина , тем самым вызывают противовоспалительное, иммуносупрессивное, антипролиферативное ит антимитогенное действие. Помимо этого, глюкокортикоиды обладают антиаллергическим действием, основанным на торможении контактной сенсибилизации, а также противозудным действием Комбинация местного стероида и салициловой кислоты (Дипросалик) особенно эффективна при П волосистой части головы.

Ультрафиолетовое облучение (УФО)

Применяются ультрафиолетовые лучи длиной 280 - 315 нм, которые входят в спектр солнечных лучах. Лечение больных псориазом с помощью ультрафиолетового облучения приводит к значительному снижению содержания пиридоксина в крови, что связано с интенсивным разрушением его в периферических сосудах кожи в области очагов поражения и развивается состояние частичного гиповитаминоза пиридоксина и гипервитаминоза тиамина. Поэтому, в связи с антагонистическим характером взаимодействия этих витаминов рекомендуется включение пиридоксина в комплекс лечения больных псориазом при ультрафиолетовом облучении.

Фотохимиотерапия

Комбинированное применение пероральных форм фотосенсибилизирующих препаратов типа псоралена с последующим (через 2 часа) облучением ультрафиолетовыми лучами длиной волны 320 - 365 нм, носит название ПУВА-терапи. Псоралены, назначаемые перорально, дают выраженный терапевтический эффект при фотохимической активизации ультрафиолетовыми А-лучами (PUVA-терапия).

Ретиноиды

Ретиноиды являются синтетическими дериватами витамина А. Наиболее известны два ретиноида: ароматический ретиноид этретинат, применяемый при псориазе и изотретин, более эффективный при акне. Третий ретиноид этретин, недавно синтезированный ретиноид, эффективность которого еще недостаточно изучена, но очевидно являющийся перспективным в лечении дерматоза. Среди побочных эффектов после применения ретиноидов отмечаются истончение кожи, хейлиты, отдельные случаи повышения уровня сывороточных липидов.

В качестве методики амбулаторного лечения предлагается базовая терапия, включающая ретинола ацетат по 100 000 МЕ в сутки в три приема и аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в сутки. До начала базовой терапии назначается ежедневно магния оксид 0,5 г утром за 40 мин до еды (слабительное) и натрия гидрокарбонат (0,5 г) в расчете на коррекцию метаболического ацидоза, в 3/4 стакана воды на фоне диеты с ограничением жиров, углеводов и поваренной соли. Употребление в пищу моркови и помидоров снижает риск обострения псориаза.

Однако около 35% пациентов не поддаются лечению ретиноидами, которые обладают значительными побочными токсическими эффектами (высыпания на коже и слизистых, нарушения жирового обмена, повышение уровня печеночных ферментов, а при длительной терапии развиваются мышечная и связочная кальцификация).

Препараты, воздействующие на кальциевый метаболизм

Новые сведения, полученные о витамине D₃ в последние годы заставили изменить представление об этом веществе и его роли в развитии и течении псориаза, а его производные привели к появлению нового направления в лечении дерматоза. Новый аналог кальцитриола - кальципотриол или МС-903 является высокоактивным метаболитом природного витамину D₃, обладающим выраженной активностью при местном лечении псориаза. Ниболее распространены патентованные мази на водно-эмульсионной основе, 1 грамм которых содержит 0,05 мг кальцитриола. При нанесении 25г мази в неделю на кожный покров не превышающий 16 от общей его площади, препарат не вызывает нарушения метаболизма кальция. Кальципотриол сопоставим по эффективности с местными кортикостероидными препаратами, но в отличие от последних, не вызывает атрофии кожи, хорошо переносится Местно раздражающие эфекты являются общим побочным действием кальципотриола и особенно при нанесении на кожу лица.

Широкое распространение получило комбинированное применение ультрафиолетового облучения и кальципотриеновых кремов. После сочетанного применения псоркутана и селективной фотохимиотерапии нередко отмечается стойкая ремиссия. К сожалению, кальципотриол не является универсальным средством, гарантирующим достижение ремиссии псориаза и у некоторых больных эффекта от его применения не наблюдается.

Цитотостатические препараты

Применяются при тяжелых формах псориаза. Наиболее распространенным является метотрексат, который назначается по 48 часовой методике в дозе от 5 до 25 мг в неделю. Однако, даже при лечении небольшими дозами цитостатиков могут наблюдаться побочные эффекты (артериальная гипертензия, нефропатия и другие), а появление эрозий на псориатических бляшках в процессе лечения служит ранним признаком токсичности данного вида лечения и подавления костного мозга.

Препараты тимуса

В комплексной терапии псориаза у части пациентов значительно повышает результаты лечения и сопровождается значительным повышением в крови Т-лимфоцитов и их субпопуляций до уровня здоровых лиц, что указывает на стимулирующее влияние препарата на процессы дифференциации и созревания Т-лимфоцитов в центральных органах иммуногенеза.

ПРОФИЛАКТИКА

Диспасерное наблюдение. Профилактическое лечение перед предполагаемым периодом обострения (осень, зима). В стадии ремиссии санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Азовье). Санация фокальной инфекции и лечение сопутствующих заболеваний.