Вирусные заболевания кожи

Учение о вирусных заболеваниях кожи насчитывает более 100 лет. В 1886 году Н.Ф.Гамалея при изучении чумы рогатого скота выяснил, что кровь теленка пропущенная через фильтр Шамберлана сохраняет заразительность для здоровых телят. При проведении научных исследований Д.И.Ивановский отметил, что сок листьев табака пораженных мозаичной болезнью пропущенный через фильтр не теряет своей заразительности. В дальнейшем было доказано, что некоторые кожные заболевания животных и человека вызываются фильтрирующими вирусами, которые паразитируют внутри клетки хозяина и не выращиваются на искусственных питательных средах. После открытия электронного микроскопа наряду с крупными вирусами, видными в обычный микроскоп, стали определяться и более мелкие вирусы. При гистологическом исследовании пораженных тканей при ряде вирусных заболеваний нередко обнаруживаются особые образования (включения). Вирусы условно делятся по характеру их тропизма. Различают нейротропные вирусы (полиомиелит, энцефалит, бешенство), дерматотропные (герпес, ветряная оспа, ящур), пневмотропные (грипп, вирусная пневмония), пантропные (инфекционный гепатит, корь, паховый лимфогранулематоз. В человеческом организме вирусы распространяются различными путями (гематогенным путем, по нервным стволам.

Пузырьковый лишай (herpes simplex)

пузырьковая лихорадка, “лихорадка”

В последние годы является одной из актуальных медико-социальных проблем в развитых странах. Впервые описан французским врачом Jean Astruc в 1736 году. Вирус простого герпеса начали культивировать in vitro с 1920 годов. До 1960 годов не предполагалось существование двух антигенных типов (вирус простого герпеса типа 1 и вирус простого герпеса типа 2), которые позднее были идентифицированы Schneweiss в Германии, Dowdell Nahmia в США. Вирус простого герпеса типа 1 вызывает клинические проявления в полости рта, а вирус простого герпеса типа 2 практически всегда является генитальной инфекцией. Согласно данным литературы в настоящее время более 90% населения земного шара инфицированы вирусом простого герпеса, который в латентом состоянии находится в нервных ганглиях.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителем пузырькового лишая является фильтрирующий вирус, который патогенный и для ряда животных (мыши, кролики, обезьяны и другие).

Вирус простого герпеса крупный, имеющий оболочку вирион, содержит двуспиральную ДНК, относится к семейству Herpetoviridae, роду Herpesvirus. Вирион состоит из сердцевины с ДНК, икосаэдрического капсида и внешней мембраны или оболочки, содержащей липиды. Вирус простого герпеса (ВПГ) чувствительный к фенолу, формалину, перманганату калия, высокой температуре (при температуре +56^С разрушается в течение 30 минут, а при +37^С в течение нескольких часов).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Герпес передается при при тесном контакте с лицами без симптомов, но которые выделяют вирус (вирусоносители). Инфицирование происходит путем инокуляции вируса простого герпеса через губы, кожу, слизистые оболочки, гениталии и конъюктиву глаз. Возможно заражение половых органов при половых контактах вирусом, содержащимся в слюне (“болезнь поцелуя”). Наибольшую опасность представляют больные во время рецидива заболевания в период пузырьковых высыпаний на гениталиях, а также вирусоносители.

ПАТОГЕНЕЗ

Проникнув через кожные покровы или слизистые оболочки при первичном инфицировании, которое может сопровождаться симптомами или быть асимптомным, вирус по периферическим нервам попадает в чувствительные или автономные ганглии, где возникает латентная инфекция. Рецидив, как правило обусловливается реактивацией вируса, вызывает герпетические высыпания и часто приобретает тяжелое длительное течение. Вирус простого герпеса может обнаруживаться в сыворотке крови пациентов через 4-8 дней после инфицирования, затем появляются IgG АТ к антигенам.

КЛИНИКА

Герпес имеет большой спектр клинических проявлений. У многих пациентов обнаруживаются везикулезные или язвенные поражения. Однако, в последние годы наблюдается все большее число больных с атипичными поражениями (трещины, эрозии, язы, мелкие изъязвления). Рецидивирующий герпес способствует развитию поражений нервной системы (менингоэнцефалиты), лимфоаденопатии, лихорадки, а также инвалидизации пациентов. Клинические симтомы заболевания появляются в среднем через 5-7 дней после инфицирования. Субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность), сопровождающие высыпания, являются следствием инфекционного воспаления нервов. На эритематозно-отечном фоне кожи и слизистых оболочек возникают множественные или единичные, болезненные, размером до 1-3 мм в диаметре везикулы с прозрачным или серозным содержимым, которое затем мутнеет. В среднем через 3-5 дней пузырьки подсыхают с образованием желтых корок или вскрываются и появляются мелкие розово-красного цвета эрозии. Нередко они сливаются и образуется многокамерный пузырь с мелкофестончатыми очертаниями, который может вскрываться и появляется розово-красного цвета болезненная эрозия. Затем образуются корки, которые позднее отпадают и оставляют после себя временную вторичную пигментацию.

Чаще пузырьковый лишай локализуется на лице (herpes facialis), губах (herpes labialis), крыльях носа (herpes nasalis), в области половых органов (herpes progenitalts), реже в полости рта (herpes buccalis). Клинические проявления герпеса обычно длятся 2-3 недели. Может наблюдаться ряд осложнений: присоединение вторичной инфекции, реинфекция выделяющимся вирусом кожных покровов и слизистых оболочек, неврологические проявления (асептический менингит, поперечный миелит и др.). Рецидивирующий герпес может протекать на фоне нарушения общего состояния пациентов (недомогание, головные боли, субфебрильная температура). Субъективные расстройства (зуд, жжение, болезненность) встречаются чаще. У ряда пациентов наблюдаются длительно существующие невралгии.

Первичный или рецидивирующий герпес у иммуносупрессивных пациентов сопровождаются более интенсивными изъязвлениями на коже и слизистых оболочках, чем у пациентов с нормальной иммунной системой и вирус простого герпеса может диссеминировать во многие органы.

У беременных женщин при первичных проявлениях заболевания может произойти инфицирование плода (задержка его развития, преждевременные роды). Часто у новорожденных поражаются кожа, слизистые оболочки глаз и полости рта. Редкими осложниями являются энцефалиты, поражение внутренних органов. Клинические проявления инфекции возникают на 2-3 неделе жизни (везикулезные высыпания на коже). Передача вируса простого герпеса ребенку может происходить внутриутробно или трансплацентарно, при прохождения через родовой канал матери, после родов, при контакте с больными лицами.

Наибольшее число заболеваний у новорожденных наблюдается при первичной инфекции у матери на поздних сроках беременности, что может вызвать диссеминированную инфекцию у новорожденного.

ДИАГНОСТИКА

Для выявления вируса простого герпеса преимущественно используются лабораторные диагностические реакции, которые отличаются быстротой, специфичностью и высокой чувствительностью. В то же время при интерпретации результатов исследований возникает немало трудностей, что связано с вариабельностью вируса простого герпеса, различными клиническими проявлениями, ассимптомным течением у большинства пациентов. Согласно данным ряда авторов, диагноз основанный только на клинической картине позволяет выявить менее 40% пациентов, инфицированных вирусом простого герпеса.

Методы диагностики

• Выделение ВПГ в культуре клеток - золотой стандарт для острой инфекции, но менее показательный на стадии образования язв и корочек.

• Тесты для определения АГ ВПГ или ДНК ВПГ с помощью ПЦР, при которой в образцах происходит амплификация ДНК ВПГ.

• Техника гибридизации ДНК.

• Серологические тесты

• Биологические (реакция нейтрализации антител АТ-РНАТ, реакция связывания комплемента – РСК).

• Твердофазные (реакция обратной пассивной гемагглютинации РОПГА, иммуноферментный анализ ИФА и непрямая реакция иммунофлуоресценции).

• Белок специфические иммунные тесты (в частности иммунодот)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сифилитическая эрозия

Стрептококковое импетиго

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время актуальной проблемой является разработка адекватных мер лечения и профилактики герпетической инфекции. В практической деятельности широко применяются противовирусные препараты для наружного лечение, которые занимают значительное место в комплексе лечебно-профилактических мероприятий и при рациональном, своевременном их использование существенно влияют на клинические проявления заболевания.

Индукторы интерферона

Бонафтон - назначается по 150-300 мг в сутки в течение 5 дней (3 курса) с 3-5 дневными интервалами или 2 курса по 10 дней каждый; бонафтон (мазь) – втирается в очаги поражения 2-3 раза в сутки, 10-12 дней.

Мегасин (мазь) - слегка втирается в очаги поражения тонким слоем 2-3 раза в сутки, 5-7 дней; для профилактики в межрецидивный период 1 раз в сутки через день в течение 3 месяцев.

Теброфен (мазь) - втирается в очаги поражения 3-4 раза в сутки, 10-14 дней.

Флореналь (мазь) - втирается в очаги поражения 2-3 раза в сутки, 10-12 дней.

Циклоферон 12,5% раствор - назначается внутримышечно или внутривенно по 250 мг 1 раз в сутки, 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни лечения, на курс 2.5 г.

При рецидивирующих формах вирусной инфекции целесообразно сочетать с другими прововирусными препаратами.

Ацикловир

Существует крайне ограниченный выбор этиотропных препаратов, который по существу включает единственный активный виростатик ацикловир, выпускаемый в настоящее время рядом зарубежных и отечественных фирм под различными названиями (виролекс, герпевир, зовиракс, милавир цикловиран и др.).

Ацикловир (мазь) слегка втирается тонким слоем в очаги поражения 5 раз в сутки в течение 10 дней, что значительно укорачивает период выделения вируса и улучшает клинические параметры (появление новых высыпаний, время излечения, длительность существования симптомов).

Наибольший эффект отмечается в том случае, когда лечение начинают сами пациенты, так как врачи, как правило назначают ацикловир на 48 часов позже.

При лечении обострения ацикловир назначается по 200 мг 5 раз в сутки, в течение 5 дней. В продромальном периоде ацикловир назначается по 200 мг 4 раза в сутки или по 400 мг 2 раза в сутки, в течение 5 дней, что останавливает распространение патологического процесса, снижает тяжесть обострений практически у 80% больных.

Супрессивная терапия рекомендуется больным с 6-8 и более обострениями в год - ацикловир назначается по 400 мг 2 раза в сутки в течение 1 года, что приводит к значительному уменьшению частоты, тяжести и продолжительности обострений. При этом не обнаруживаются токсичность препарата, снижение эффективности лечения с течением времени, появление резистентных вирусов.

ПРОФИЛАКТИКА

Закаливание организма. Общеукрепляющая терапия. Повышение иммунитета. Санация фокальной инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гайморит и другие). Лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной системы.

Опоясывающий лишай (herpes zoster, zona)

Характерным является острое начало заболевания. Часто наблюдаются общее недомагание, повышение температуры и предшестующие появлению высыпаний невралгические боли различной интенсивности. Затем на фоне отечной, гиперемированной кожи возникают узелки, которые через 3-4 дня трансформируются в напряженные пузырьки с толстой покрышкой и серозным содержимым, которое в среднем через 3-4 дня мутнеет. На 5-7 дни пузырьки ссыхаются в желтовато-коричневые корки. Через 7-10 дней корки отпадают и остается временная пигментация или депигментация.

Типичными являются одностороннее расположение высыпаний по ходу нервов и интенсивные болезненные ощущения. Регионарные лимфатические узлы болезненные, увеличенные.

Наиболее часто патологический процесс локализуется на лице в области лба, головы, глаз, затылка, на шее, плечах, груди, животе, бедрах и ягодицах. После перенесенного заболевания остается иммунитет. Как правило рецидивов не наблюается. Могут встречаться абортивные формы опоясывающего лишая.

Абортивный опоясывающий лишай (herpes zoster abortivus)

Появляются гиперемия отечность кожи, отдельные узелки. Субъективные ощущения незначительно выражены.

Пузырный опоясывающий лишай (herpes zoster bullosus)

Одновременно с обычными пузырьками возникают пузыри, достигающи е размера до голубиного яйца.

Геморрагический опоясывающий лишай (herpes zoster haemorrhagicus)

Гангренозный или некротический опоясывающий лишай

(herpes zoster gangraenosus, necroticans)

Вначале появляются пузырьки, на поверхности которых затем образуется черный струп. При его удалении отмечается язвенная поверхность, которая позднее заживает рубцом. При этом характерыми являются тяжелое длительное течение (2-3 месяца и более), сильные боли, длительное выздоровление.

Генерализованный или диссеминированный опоясывающий лишай

(herpes zoster generalisatus seu disseminatus)

На различных участках кожного покрова и слизистых оболочках возникают без субъективных ощущений высыпания, напоминающие элементы ветряной оспы, которые через 1-2 недели регрессируют. Нарушается общее состояние (лихорадка, общее недомагание). Болеют в основном лица пожилого возраста.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Назначаются ацикловир, аналгин, ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3-4 раза в день, эметин по 20 мг 2 раза в день одновременно с гамма-глобулином, интерферон, витамин В₁. По ходу нервных волокон диадинамик, ультразвук , новокаиновая блокада соответствующей области. Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах.

НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пузырьки смазываются 2-3 раза в день анилиновыми красителями (2% спиртовые растворы, фукорцин). По мере подсыхания пузырьков накладываются противовирусные мази, марлевые повязки пропитанные димексидом.

Бородавки(verrucae)

Все разновидности бородавок вызываются идентичным фильтрирующим вирусом и его разновидностями, некоторыми типами папилломатозного вируса человека. Бородавки обычно делятся на обыкновенные (простые), плоские (юношеские), подошвенные и остроконечные бородавки. Болеют люди любого возраста, но более часто первыми двумя видами дети и юноши в возрасте до 15 лет. Заражение может происходить от больного человека или через инфицированные предметы домашнего обихода. Нередко наблюдаются массовые заболевания среди школьноков. Заболеванию могут способствовать травматические повреждения кожного покрова (порезы, расчесы, ссадины и другие), мацерация рогового слоя.

Обыкновенные бородавки (verrucae vulgares)

На тыльной поверхности кистей и пальцев рук, реже на ладонях появляются плоские, плотные, розоватые, желтоватые или цвета нормальной кожи, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи узелки. Затем их форма становится круглой, окраска более темной и даже черноватой, а поверхность неровной, зернистой. Постепенно они увеличиваются в размере и достигают до 3-5 мм и более в диаметре, имеют склонность к слиянию. Количество их бывает от единиц до сотен элементов, но чаще наблюдается несколько элементов, причем одна большего размера (“материнская”), которая появляется первоначально. Бородавки могут возникать на других участках кожи - на лице, туловище, красной кайме губ, слизистой полости рта, принимать нитевидную форму (verrucae filiformes) и в этом случае их называют папилломами.

Плоские юношеские бородавки (verrucae planae seu juveniles)

Как правило, болеют лица молодого возраста. Высыпания преимущественно локализуются в области лба, щек, шеи, на тыльной поверхности кистей рук, пальцах. Появляются гладкие, плоские, округлые, розовые (светло-коричневые) или цвета нормальной кожи узелки, размером 1-3 мм и более в диаметре, склонные к слиянию. Нередко на их поверхности отмечается шелушение. Они могут самопроизвольно разрешаться.

Подошвенные бородавки (verrucae plantares)

Образуются на местах давления обувью, но иногда могут локализоваться на подногтевых участках кожи пальцев и выглядят в виде утолщений рогового слоя эпидермиса неправильной формы в засисимости от локализации, величиной 3-5 мм в диаметре и более. После удаления центральной части обнажается розового цвета влажная поверхность с сосочками, по периферии плотное роговое кольцо. Они могут быть единичные или несколько. Бородавки имеют тенденцию к самопроизвльному разрешению.

Остроконечные бородавки, остроконечные кондиломы,

влажные бородавки, папилломы, фиговые бородавки

(condylomata acuminata)

Появляются мелкие, розового или цвета нормальной кожи узелки, которые затем постепенно разрастаются, сливаются и образуются розово-красного цвета, мягкой консистенции, сосочковые разрастания. Они располагаются на узкой тонкой ножке, нередко достигают больших размеров (до крупного яблока), имеют дольчатое строение и по внешнему виду напоминают цветную капусту или петушиный гребешок. Между сосочками определяется экссудат. При постоянном трении, раздражении потом поверхность становится влажной, красной, мацеруется, эрозируется. Возникают кровоточащие трещины, корки. От больных исходит неприятный запах. Преимущественно локализуются в области половых органов. У мужчин на венечной борозде, крайней плоти, у женщин – в области вульвы, промежности, ануса. Могут наблюдаться и в области кожных складок (подмышечные впадины, складки живота, область пупка), где имеется влажность кожи. Иногда могут самопроизвольно разрешаться, а в других случаях наблюдается длительное течение и рецидивирование.

ЛЕЧЕНИЕ

Существуют различные методы терапии бородавок, которые заключаются в выскабливании острой ложечкой Фолькмана, применении диатермокоагуляции, криодеструкции, криотерапии. Область бородавок смазывается раствором пергидроля, соком чистотела, противовирусными мазями, прижигается крепкими кислотами. При множественных высыпаниях рекомендуются внутрь или парентерально противовирусные препараты.

В комплексном лечении папилломо-вирусной инфекции рекомендуется универсальный кератолитик «Колломак» (фирма “Mack”), который не вызывает рубцовых изменений кожи. Наносится на пораженный участок кожи по 1 капле 1-2 раза в день до полного отторжения бородавок (обычно через 3-4 дня после теплой мыльно-содовой ванночки происходит отторжение).

ПРОФИЛАКТИКА

• Рекомендуется соблюдение гигиенического ухода за кожей кистей рук и слизистых оболочек.

• Необходимо исключить ношение тесной обуви.

• При появлении бородавок надо своевременно обращаться к врачу.

• Регулярно проводить медицинский осмотр в детских учреждениях детей и работников.

• При наличии остроконечных кондилом на гениталиях исключить половые контакты до излечения.

Коровья ложная оспа, узелки доильщиц, узловатая вакцина, вакцинные узлы

(tuberculum mulgentium, melkerknoten)

Заболевание впервые было описано в 1899 году Винтенитцем, а в 1914 году Фрибоес отметил, что оно вызывается вирусом коровьей оспы. Узелки доильщиц возникают в результате контакта кожи человека с проявлениями коровьей оспы на вымени у коров и нередко у других животных (козы, свиньи и другие). Так как, обычно заражаются доярки, то заболевание носит название узелки доильщиц. Однако, такие кожные поражения могут наблюдаться и у лиц, которые снимают шкуру с туш свиней, овец и других животных.

КЛИНИКА

Инкубационный период длится в среднем 7-10 дней. Затем на тыльной поверхности кистей рук и пальцев, а иногда на лице и предплечьях появляются болезненные, полушаровидные, плотные, красно-синего цвета узелки, размером до 3-5 мм и более в диаметре. В центральной части отмечается пупковидное вдавление, где нередко наблюдается красно-коричневая корка, после отпадения которой обнажается влажная мокнущая поверхность с грануляциями. После регресса высыпаний остается временная пигментация. Пациенты предъявляют жалобы на зуд, болезненность в области высыпаний. Нередко увеличиваютмя регионарные лимфатические узлы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вульгарные бородавки

Стрептококковое импетиго

ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, узелки доильщиц подвергаются самопроизвольному разрешению и специальной терапии не требуют. Иногда рекомендуются наружно анилиновые красители, противовирусные мази.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение правил гигиены. Мытье рук перед и после каждого доения. Поддерживание санитарного состояния скотоводческих ферм. Изоляция больных коров. Временное исключение контакта с здоровыми коровами больных работников ферм.

Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum)

Син.: заразная эпителиома Нейссера, оспенноподобные угри Базена, сальный моллюск Гебры.

Вирусное заболевание с доброкачественным течением, впервые описанное Beterman в 1817 году, а инфекционная природа доказана Петерсоном в 1841 году, который выявил моллюсковые тельца.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителем является крупный, фильтрирующий, ДНК-содержащий вирус группы оспы, который размножается в цитоплазме инфицированных клеток. Присутствие вируса в эпителиальных клетках обусловливает наличие циркулирующих в крови антител к этому антигену, что определяется иммунофлюоресцентным методом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Чаще болеют дети в возрасте от 1 года до 5 лет, но нередко и взрослые. В детских коллективах при отсутствии санитарно-гигиенического режима возможны эпидемические вспышки. Инфицирование может происходить в результате прямого контакта с больным или вирусоносителем, через загрязненные предметы обихода (белье, губки, полотенце, мочалки и другие), при половых сношениях (при локализации высыпаний в области гениталий), в банях, бассейнах, косметологических учреждениях, при массаже, бритье, от животных и птиц. Большое количество возбудителя контагиозного моллюска находится также в домашней пыли, в пыли библиотек и физкультурных залов;

КЛИНИКА

Инкубационный период колеблется от 2-3 недель до нескольких месяцев. Затем появляются мелкие, блестящие, круглые, полусферические, безболезненные, бледно-розового или перламутрового цвета узелки с кратерообразным углублением в центре, размером от 2-3 мм до 5-6 мм в диаметре. При сдавливании с боков узелка из центральной его части выделяется кашицеобразное беловатое содержимое, в котором при микроскопическом исследовании обнаруживаются дегенерированные эпителиальные овальные клетки с крупными протоплазматическими включениями (“моллюсковые тельца”). Сыпь преимущественно локализуется изолированно на лице в области лба и окружности глаз, на шее, груди, тыльной поверхности кистей рук. У взрослых людей она располагается в области наружных половых органов, промежности и внутренней поверхности бедер. Нередко у пациентов с иммунными нарушениями высыпания приобретают диссеминированный распространенный характер. В местах расчесов, царапин, сыпь может располагаться линейно, легко травмироваться и инфицироваться.

Различают следующие клинические формы контагиозного моллюска:

множественные мелкие высыпания;

моллюски на ножке;

гигантские моллюски до 2-3 см в диаметре (слияние отдельных узелков);

а также атипичные формы:

ороговевающие;

кистозные и изъязвленные;

гигантские;

акне-, бородавко-, милиа- и фурункулоподобные.

ЛЕЧЕНИЕ

Существуют различные методы терапии, которые заключаются в выдавливание пинцетом или выскабливание острой ложечкой Фолькмана с последующим смазыванием 5-10% раствором йода (0,25-1% расвором нитрата серебра), нанесение противовирусных мазей, диатермокоагуляция, криодеструкция.

При множественных высыпаниях рекомендуются ацикловир, антибиотики широкого спектра действия, гамма – глобулин, эритемные дозы ультрафиолетового облучения.