Кожный лейшманиоз

Кожный лейшманиоз (leischmaniosis cutis)

Синонимы: болезнь Боровского, пендинская язва, бутон Бискры, шанкр Сахары, годовик, углевик, ашхабадская язва и другие (более 100)

Название “пендинская язва” (“пендинка”) происходит от пендинского оазиса в Туркмении, где была вспышка лейшманиоза. Лейшманиоз кожи является эндемичной трансмиссивной болезнью. Встречается в странах с жарким климатом и проявляется поражениями кожи.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Возбудитель кожного лейшманиоза был открыт в 1898 году П.Ф.Боровским в Ташкенте (тельца Боровского), который обнаружил в отделяемом с поверхности язв овальные тельца в протоплазме клеток, описал их и отнес к типу простейших. В 1902 году К.Шульгин подтвердил открытие П.Ф.Боровского, а в 1903 году Е.И.Марциновский и С.Богров нашли возбудитель у больного лейшманиозом кожи и назвали его Ovoplasma orientale. Позднее W.Leischman, I.Wright, Ch.Donovan, R.Ross, Ch.Laveran также описали возбудитель и дали название Leischmania tropica. Лейшмании относятся к роду семейства трипаносомид (Tripanosomidae), отряду протомонадид (Protomonadidae) класса жгутиковых, типа простейших животных. В организме человека они имеют неподвижную, внутриклеточную, лейшманиальную стадию, а в кишечнике переносчика (флеботомусов) и на искусственных питательных средах жгутиковую, подвижную, лептомонадную стадию. Для обозначения различных стадий развития Hoare и Wallace в 1966 году предложили называть лейшманиальную стадию “амастиготы”, а лептомонадную “промастиготы”. В лейшманиальной стадии (“амастиготы”) паразиты овальной или круглой формы, размером 2-6  2-3, по методу Романовского-Гимза их протоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро размером 0,8  1,5 округлой формы в красный цвет. В протоплазме имеется кинетопласт округлой или палочковидной формы, Размножаются паразиты путем продольного деления, разрушают клетку и попадают в другие клетки. В лептомонадной стадии (“промастиготы”) паразиты удлиненной или веретенообразной формы с заостренным одним концом и тупым другим, длиной 10  25, шириной 5-6. Ядро располагается в средней части, кинетопласт в передней, жгут длиной 15  20 , делится продольно. При окраске по Романовскому цитоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро и кинетопласт в красно-фиолетовый, жгут в розово-сиреневый. В кишечнике москитов и на искусственных питательных средах в среднем через 20 часов из лейшманий развиваются «амастиготы». Лейшмании представляют собой маленькие, овальные или круглые тельца, которые часто располагаются в протоплазме крупных одноядерных клеток. В.Л.Якимов в 1913-1915 годах выделил две разновидности лейшманий: большой и малый (Leischmania tropica major и minor). Большой (Leischmania tropica var. major) - большие паразиты округлой, овальной формы, протоплазма слабо красится в синий цвет, ядро состоит из отдельных гранул и красится в слабо-красный цвет. Малый (Leischmania tropica var. minor) - малые паразиты круглой, овальной формы, протоплазма хорошо красится в синий цвет, ядро круглое или овальное, хорошо красится в красный цвет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Лейшманиоз распространен в тропических и субтропических странах, расположенных в Северной и Центральной Африке (Алжир, Марокко, Тунис, Эфиопия, Судан и другие), в Азии (Сирия, Ирак, Иран, Турция, Индия, Пакистан, Афганистан и другие), в Европе (очаги зарегистрированы в Испании, Италии, Греции), в Средней Азии и Закавказье (Туркменистан, Узбекистан и другие). В организм человека лейшмании попадают при укусе москита (переносчик инфекции). Затем в месте укуса после инкубационного периода образуется воспалительный и инфильтрат, в последующем распадающийся с образованием язвы.

На основании эпидемиологических и клинических результатов исследований П.В.Кожевников и Н.И.Латышев выделили два типа лейшманиоза кожи.

Первый тип, поздно изъязвляющийся (Leischmaniosis cutis tardae exulcerans),

городской тип

Встречается преимущественно в городах. Резервуаром инфекции является больной человек (антропоноз). Переносчиками инфекции являются самки двукрылых кровососущих насекомых, москитов (Phlebotomus papatasii). Москиты при кровососании пораженных участков кожи заражаются лейшманиями. В кишечнике москита лейшмании превращаются в жгутиковые формы (лептомонады-промастиготы). Затем нападая на человека пораженные лептомонадами москиты при укусе переносят их человеку. Основным источником заражения кожным лейшманиозом городского типа является больной человек.

Второй тип, остро некротизирующийся (Leischmaniosis cutis cito necrotisans),

сельский тип

Распространен в сельской и пустынной местности. Резервуаром инфекции являются дикие грызуны пустыни (зооноз). Природными источниками кожного лейшманиоза сельского типа являются песчанки и тонкопалый суслик. Возбудитель циркулирует от больных грызунов к здоровым при посредничестве переносчиков (москитов). Заражение человека происходит во время пребывания в местности с природными лейшманиозными очагами в период лета москитов.

КЛИНИКА

Клинические проявления кожного лейшманиоза у людей разнообразные и зависят от состояний рнеактивности человеческого организма, вирулентности возбудителя, характера заражения, локализации патологического процесса, осложнений и других факторов.

Городской тип

Длительность инкубационного периода колеблется от 2-8 месяцев до 1-2 лет. В месте внедрения возбудителя появляется небольших размеров папула (бугорок) цвета нормальной кожи или с буроватым оттенком. Затем он медленно увеличивается и через 4-6 месяцев достигает до 5-10 мм в диаметре, уплотняется, приобретает бурый цвет, округлую форму с блестящей поверхностью. В центральной части образуется углубление с роговыми чешуйками на поверхности. Через 3-4 месяца по периферии появляется ободок гиперемии, на поверхности отрубевидные, пластинчатые чешуйки и позднее корки желто-красноватого цвета. Затем корка утолщается пропитывается экссудатом, кровью, гноем, увеличивается и становится крупной (может напоминать кожный рог). В среднем на 5-8 месяце своего существования бугорок распадается, изъязвляется и образуется розового цвета неглубокая язва с неровными краями, зернистым дном и скудным серозно-гнойным отделяемым. Постепенно нарастают болезненность, воспалительные явления. Язва увеличивается в размере. Края становятся инфильтрированными, неровными, изъеденными. Дно покрывается серым налетом. Могут появляться бугорки обсеменения в количестве от 2-3 до 10-15. Некоторые из них изъязвляются, другие рассасываются. Лимфангоиты и лимфадениты наблюдаются редко. Возможно присоединение вторичной инфекции. Язва существует в течение 4-6 месяцев, после чего в течение 1-2 месяцев она заживает рубцом, размеры которого зависят от свойств язвы. В центре рубца поверхность может быть шероховатая или гладкая, а по периферии отмечается рубцовая атрофия цвета нормальной кожи. Нередко на поверхности рубца появляются гиперемия, отек, бугорки обсеменения, которые иногда сохраняются длительное время до 1 года и более. При гистологическом исследовании обнаруживаются лейшмании («живые рубцы»).

Сельский тип

Длительность инкубационного периода от нескольких дней до 2 месяцев, в среднем от 5 до 15 дней. Появляется островоспалительный, болезненный, ограниченный, красного цвета инфильтрат (бугорок) до 2-4 мм в диаметре, который быстро увеличивается и на 2-3 день становится размером до 10-15-20 мм в диаметре. Нарастают явления воспаления (гиперемия, отек). Затем в центральной части происходит некроз и образуется язва 2-4 мм в диаметре с некротическими массами на дне и с гиперемированными, отечными, инфильтрированными краями. После начала изъязвления появляется боль, которая не исчезает, а усиливается. Язва увеличивается в размерах. На ее поверхности отмечается обильное, серозно-гнойное отделяемое. Постепенно некротические массы отторгаются и дно язвы покрывается красного цвета зернистыми грануляциями (напоминают рыбью икру). Язва округлая, овальная, или неправильной формы с ровными или подрытыми, инфильтрированными краями. Грануляции разрастаются в виде сосочков и могут значительно выступать над поверхностью кожи, которая становится белесоватого цвета. Затем грануляции отторгаются, оставляя шероховатую поверхность (симптом Добротворского), клиническая разновидность папилло-вегетирующий лейшманиоз. Могут возникать осложнения: бугорки обсеменения (в период распада бугорка или бугорков появляются одиночные или множественные темно-красные бугорки 2-5 мм в диаметре, которые могут сливаться). Некоторые из них рассасываются, другие распадаются с образованием небольших язв, которые затем рубцуются. Сельский тип часто протекает с наличием бугорков обсеменения (75-80% случаев). Наблюдаются лимфангоиты и лимфадениты.

Лейшманиозные лимфангоиты имеют характерную клиническую картину. От язвы поверхностно или подкожно идут плотные тяжи или шнуры до 1 см в поперечнике и до 10-15 см в длину. Нарастают воспалительные явления и образуются язвы с гнойно-серозным отделяемым, которые затем рубцуются. Выделяются клинические разновидности лимфангоитов: шнуровой, узловой, смешанный, сетчатый, краевой. На верхних и нижних конечностях чаще наблюдается узловатый, четкообразный лимфангоит. Лимфадениты клинически проявляются в виде плотных малоболезненных узлов, размером от горошины до лесного ореха, которые затем увеличиваются и спаиваются с кожей. Кожа над ними становится красно-синюшного цвета. Узлы болезненные, тестоватые. Позднее они распадаются и изъязвляются. Присоединяется вторичная пиококковая инфекция. После отторжения некротических масс в центре язвы появляются участки эпителизации. Они увеличиваются, сливаются и покрывают все дно язвы. Стадия рубцевания в среднем длится 15-30 дней. Течение первичной лейшманиомы зоонозного типа от времени появления бугорка до рубцевания в среднем занимает 2-6 месяцев, а в большинстве случаев 3-4 месяца.

Кроме этого выделяются самостоятельные клинические разновидности лейшманиоза кожи.

Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома

Наблюдается в основном при артропонозном типе кожного лейшманиоза. Чаще возникает у пожилых людей на лице, кистях и стопах. Вначале появляется обыкновенный типичный лейшманиозный бугорок. Через 3 месяца кожа вокруг него становится инфильтрированной, отечной, застойно-красной, напряженной, с гладкой или зернистой поверхностью. Инфильтрат постепенно увеличивается по периферии и в глубину, захватывает обширные поверхности кожи, становится плотным, бугристым, напоминает рожистое воспаление. На лице, вовлеченные в воспалительный процесс ухо или нос увеличиваются в размере и достигают обезображивающих размеров. При локализации инфильтрата на кистях или стопах, ограничивается функция и больной на длительное время теряет трудоспособность. Инфильтрат существует длительное время. На его поверхности появляются шелушение, плотные чешуйки. Позднее он рассасывается, оставляя после себя временную атрофию кожи. Изъязвление происходит редко. Длительность процесса колеблется от 6 месяцев до 1 года.

Туберкулоидный лейшманиоз

Хронический процесс, который тянется годами с частыми рецидивами. По внешнему виду бугорки напоминают люпомы при туберкулезной волчанке и поэтому нередко туберкулоидный лейшманиоз иногда называют люпоидный лейшманиоз. Чаще возникает при артропонозном типе кожного лейшманиоза у детей и лиц молодого возраста с пониженной реактивностью организма в результате активизации сохранившихся лейшманий. На неизмененной коже появляется желтовато-бурого цвета бугорок размером от 2-3 мм до 5 мм в диаметре, полушаровидной или плоской формы, с гладкой, блестящей, иногда шелушащейся поверхностью. Бугорки изолированные или могут сливаться с образованием инфильтратов. При поскабливании поверхности бугорка отмечается болезненность. При надавливании пуговчатым зондом бугорок изменяет форму, затем восстанавливается. При диаскопии выражен симптом «яблочного желе». Туберкулоидный лейшманиоз никогда не возникает первично. Чаще бугорки появляются или в процессе заживления или после заживления первичной лейшманиомы. Могут возникнуть и через несколько лет после заживления первичной лейшманиомы на рубце или по его краю в результате активизации лейшманий, которые остались в так называемых «живых рубцах». Реже бугорки локализуются в отдалении от рубца в результате суперинфекции (новые укусы зараженных москитов). Бугорки могут быть неопределенно длительное время и затем рассасываться, оставляя рубцовую атрофию или чаще более старые бугорки изъязвляются. В случае изъязвления через 3-5 месяцев образуется рубец, на котором вновь могут появляться новые бугорки. На лице в результате распада и появления новых бугорков очаги поражения увеличиваются и захватывают новые участки кожи щек, носа, ушных раковин. Без лечения патологический процесс может длиться годами.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, анамнестических и эпидемиологические данных. Учитываются результаты лабораторных исследований (обнаружение лейшманий из очагов поражения).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Фурункул

Сифилитическая язва

Скрофулодерма

ЛЕЧЕНИЕ

Должно быть комплексным, специфичным, индивидуализированным, с учетом возраста больного, его общего состояния, стадии и распространенности лейшманиозного процесса, его локализации и проводиться с применением как общих так и местных медикаментозных средств. При наличии множественных лейшманиозных очагов поражений и осложнений больных необходимо госпитализировать.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мономицин. В стационарных условиях вводится внутримышечно 3 раза в сутки через каждые 8 часов в течение 12-14 дней (из расчета 5000 ЕД на 1 кг массы пациента на каждую инъекцию). Общая курсовая доза составляет 9-12 млн.ЕД. При амбулаторном лечении вводится 2 раза в сутки через каждые 12 часов в течение 12-14 дней (расчет проводится как и в условиях стационарного лечения). Общая курсовая доза 11-12 млн.ЕД.

Метациклина гидрохлорид. Внутрь по 0,3 г 2 раза в сутки (при тяжелом течении с осложнениями суточную дозу можно доводить до 0,9-1,2 г). Продолжительность лечения составляет 10-12 дней (при осложнениях 15 дней).

Рифампицин - внутрь по 0,3 г 2-3 раза в течение 15-20 дней.

Доксициклина гидрохлорид - внутрь по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 15 дней.

Метронидазол - внутрь по 0,2 г 4 раза в день в течение 7-10 дней, а после недельного перерыва по 0,2 г 2-3 раза в день еще 2 недели.

Кетоконазол - назначается 5-10 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 60 дней.

Фуразолидон - внутрь по 0,15-0,2 г 4 раза в день в течение 18 дней.

Хингамин (делагил, резохин) - внутрь по 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней.

Одновременно сульфален в 1-й день 1,0 г, затем по 0,2 г ежедневно, 10-12 дней.

Витамины (2% раствор никотиновой кислоты внутривенно по 2-3-5 мл ежедневно или через день, 20-25 вливаний; витамин Д-2).

Иммунотерапия. Специфическая (отмытая или молочная лейшманийная вакцина, содержащая от 5 до 50 млн. лептомонад в 1 мл, вводится подкожно начиная с 0,1 мл с увеличением последующих доз при хорошей переносимости до 2,5-5 млн. лептомонад на одну инъекцию). Неспецифическая (пирогенал, аутогемотерапия).

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В начальной стадии бугорка при отсутствии произнаков воспаления рекомендуется хирургическое удаление или криодеструкция, диатермокоагуляция, применение разрушающих препаратов.

При наличии лейшманиозной язвы назначаются примочки, влажно-высыхающие повязки с 30% раствором мономицина, 1% риваноловой мазью, мазью Вишневского, с фурациллином 1:5000, перманганатом калия, риванолом 1:1000, 2-3% борной кислотой и другие дезинфицирующие средства. В стадии эпителизации язв на их поверхность рекомендуются повязки с дезинфицирующими мази или кремами, имеющими в своем составе антибиотики.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия должны быть направлены на какое либо звено эпидемиологической цепочки (источник или резервуар инфекции – переносчик – объект заражения) или на все звенья одновременно. Меры профилактики при кожном лейшманиозе подразделяются на общественные и личные. Если человек находится в эндемичном очаге 2-3 дня достаточным является применение мер личной профилактики. При длительном или постоянном пребывании в лейшманиозном очаге возникает необходимость санации и оздоровления местности путем подавления факторов, поддерживающих эпидемическое состояние.

Общественная профилактика

Источник инфекции

Так как резервуаром инфекции сельского типа лейшманиоза являются дикие грызуны, необходимо проводить меры по уничтожению грызунов, мест выплода москитов и оттеснению их обитания от населенных пунктов. Истребление грызунов осуществляется химическими (ядохимикаты с пищевыми приманками, газообразные средства и другие) и механическими (капканы, ловушки) средствами. Учитывая дальность полета москитов (1000-1500 м) дератизационные работы проводятся в радиусе 2-3 км от населенного пункта. При городском типе лейшманиоза резервуаром инфекции является больной человек и основные профилактические мероприятия должнвы быть направлены на раннее выявление и привлечение к лечению больных. У пациентов все лейшманиомы должны быть покрыты повязками и защитными мазями для разобщения их с переносчиками болезни (москитами).

Переносчик инфекции

Переносчиками инфекции являются москиты. Профилактические мероприятия заключаются в уничтожении мест выплода москитов и борьбе с окрыленными москитами. В сельской местности москиты выплаживаются в норах грызунов, от которых инфицируются, а затем вылетая из нор нападают на человека и заражают его кожным лейшманиозом. Поэтому борьба с грызунами ведет и к уничтожению норовых москитов. Применяются как дератизационные меры, так и инсектициды. Противомоскитные мероприятия эффективны при своевременном их проведении. При этом следует принимать во внимание сроки массовой численности первой и второй генерации москитов. В населенных пунктах противомоскитные мероприятия должны быть направлены на обезвреживание мест выплода москитов, что осуществляется в приведении населенного пункта в должное санитарное состояние (уничтожение мусора, бытовых отходов), ограждение залета москитов в жилые помещения, их уничтожение, обработка помещений инсектицидами.

Объект заражения

Защита человека от укусов москитов (применение сеток, различных химических отпугивающих средств, в ночное время необходимо закрывать кожу нижним бельем).

Личная профилактика

Профилактические лейшманийные прививики (проводятся в осенне-зимний период за 3 месяца до поездки в лейшманиозный очаг).