Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Правила / Правила технической эксплуатации и требования безопасности труда в газовом хозяйстве РФ.doc
Скачиваний:
1498
Добавлен:
12.06.2014
Размер:
806.4 Кб
Скачать

Технический акт № на аварию (несчастный случай)

Заявка №_______________________

Принята________________________

Время_____________(часы, минуты)

Выезд_____________(часы, минуты)

Город (поселок)__________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся,_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что в доме №_____________________кв. _________________

по улице (пер.)___________________________________________________________________

принадлежавшем ________________________________________________________________

РЖУ, ведомству

произошла авария (несчастный случай)______________________________________________

________________________________________________________________________________

взрыв, пожар, вспышка, хлопок, отравление

2. Произведено обследование места аварии (несчастного случая):

________________________________________________________________________________

указываются факторы, влияющие на ход обследования причин аварии

________________________________________________________________________________

(несчастного случая)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Характеристика газопровода и газового оборудования: распределительный газопровод (уличный, внутриквартальный, дворовый), вводы, задвижки (стальная, чугунная), глубина заложения, характеристика противокоррозионной изоляции, год укладки газопровода, кто производил укладку газопровода, тип оборудования и т.д.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Путь движения газа от места утечки до места обнаружения запаха, м

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Последствия аварии (перерыв в подаче газа, взрыв, несчастный случай и т.д.) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Сведения о пострадавших

Степень

Ф.и.о. пострадавшего

Возраст

отравления

ожога

Место работы

Кем работает

Госпитализация

7. При обследовании уличного газопровода, помещения и газового оборудования выявлено ________________________________________________________________________________

утечка газа в газопроводе,

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

приборе, отсутствие тяги в дымоходе и т.п.

8. Что сделано аварийно-диспетчерской службой ______________________________________

________________________________________________________________________________

9. Работа аварийно-диспетчерской службы окончена в

____ч___ мин "____ "________ 199_ г.

10. Заключение о причинах аварии или несчастного случая

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Подписи____________

____________

____________

11. Какой организации и какая оставшаяся работа передана

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Подписи____________

____________

____________

12. Особые замечания______________________________

13. Технический акт передан: Получил:

1.___________________ 1. ____________________

2.___________________ 2. ____________________

3. __________________ 3. ____________________

4.___________________ 4. ____________________

Подписи_____________

_____________

_____________

Форма 33-э

_________________________________________

наименование предприятия газового хозяйства

Срок хранения:

постоянно