Методические рекомендации к самостоятельной работе студента 5 курса медицинского и педиатрического факультетов

Тема 1. Клинико-фармакологические подходы к

ОБОСНОВАНИЮ ВЫБОРА, РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ, ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Актуальность темы.

В настоящее время широко известна решающая роль нарушений регуляторных функций центральной нервной системы (ЦНС) в развитии целого ряда соматических заболеваний. К последним относятся нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и другие заболевания, именуемые “болезнями века”, в генезе которых ведущую роль играет хронический психоэмоциональный стресс. В связи с этим, врач любой специальности сталкивается с необходимостью применения психотропных средств, корригирующих как процессы высшей нервной деятельности, так и вегетативные функции ЦНС.

Лекарственные средства, влияющие на эмоции, познавательную сферу и поведение человека называют психотропными. Они вошли в практическую медицину немногим более 30 лет назад.

К лекарственным средствам этой группы относят различные по химическому строению и механизму действия препараты. Их объединяет нормализующее влияние на психические функции и поведение человека, благодаря их способности влиять на кору головного мозга и подкорковые структуры, прежде всего на лимбическую область, базальные ганглии, гипоталамус.

Основные механизмы действия психотропных лекарственных средств основаны на их влиянии на нейромедиаторные процессы в ЦНС, т.е. препараты могут взаимодействовать с рецепторами, изменять процессы синтеза, высвобождения, депонирования, инактивации медиаторов.

Таким образом, психотропные лекарственные средства компенсируют психовегетативные нарушения, способствуют нормализации нейроэндокринных аномалий, оказывают гипотензивный, антиаритмический, противорвотный, антигистаминный и противосудорожный эффекты.

Мотивационная характеристика темы.

Психотропные ЛС в последнее время находят все более широкое применение у врачей разных специальностей. С одной стороны, это связано с постоянным ростом числа психоневрологических заболеваний, с другой - участившимися вторичными нарушениями ЦНС при многих заболеваниях соматического характера. Кроме того, рациональная фармакотерапия, основанная на эффективном и безопасном применении ЛС, должна учитывать возможное негативное воздействие не психотропных препаратов на ЦНС, что не всегда принимается во внимание практическими врачами. Изучение данной темы позволит студентам более полно ориентироваться в механизмах действия психотропных средств, обоснованно использовать их для управления патогенезом заболевания, что в конечном итоге повысит эффективность профилактики и лечения нарушений ЦНС.

Цель занятия:

1.Усвоить фармакодинамику, фармакокинетику, фармакотоксикодинамику психотропных лекарственных средств /ПЛС/.

а) ПСИХОЛЕПТИКОВ:

Нейролептики (нейроплегики, антипсихотики). Общая характеристика. Классификация:

1. Производные фенотиазина (типичные нейролептики):

а) алифатические производные – аминазин, левомепромазин;

б) пиперазиновые производные – этаперазин, трифтазин, фторфеназин, фторфеназин-деканоат;

в) пиперидиновые производные - неулептил.

2. Производные бутирофенона - галоперидол, трифлуперидол, дроперидол.

3. Производные дифенилбутилпиперидина – флушпирилен, пимозид.

4. Производные бензамида – сульпирид /эглонил/, сультоприд, тиаприд, метоклопрамид /церукал, реглан/, амисульприд.

5. Производные различных химических классов – резерпин, хлорпротиксен, азалептин.

Транквилизаторы (анксиолитики). Общая характеристика. Классификация:

1. Производные 1,4-бензодиазепина - хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, нитразепам, флунитразепам, клоназепам, нозепам, мезапам, альпразолам, лоразепам, темазепам, гидазепам и др.

2. Производные разных химических групп – мебикар, грандаксин, амизил, литонит, фенибут и др.

Психоседативные средства. Общая характеристика. Классификация:

1. средства растительного происхождения - валериана, пустырник, пассифлора, корвалол, валокордин, корвалдин, ново-пассит, седасен-форте, персен, кардиофит и др.;

2. бромиды - натрия и калия бромид;

3. сложные комбинации в форме микстур – Кватера (настой валерианы+настой мяты+натрия бромид+магния сульфат+амидопирин+кофеин), Иванова-Смоленского (настой валерианы + натрия бромид + амидопирин + барбитал-натрий) и др.

б) ПСИХОАНАЛЕПТИКОВ:

Антидепрессанты (тимолептики, тимоаналептики). Общая характеристика. Классификация:

1. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) – необратимые (ниаламид) и обратимые (пиразидол, инказан, моклобемид и др.);

2. Ингибиторы нейронального захвата:

   1. неизбирательного действия – трициклические антидепрессанты (ТАД): имипрамин (имизин), кломипрамин, амитриптилин, доксепин, азафен, дезипрамин; четырехциклические и др. соединения – мапротилин, миансерин;

   2. избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуосектин, флувоксамин, сертралин, тразодон;

3. Производные разных групп - сиднофен, тианептин.

Психостимуляторы Общая характеристика. Классификация:

1. Фенилалкиламины – амфетамин /фенамин/;

2. Сиднонимины – сиднокарб;

3. Производные пурина (ксантины) – кофеин, кофеин-бензоат натрия;

Нейрометаболические стимуляторы или ноотропы Общая характеристика. Классификация:

1. производные пирролидона – пирацетам /ноотропил/ и его аналоги (анирацетам, этирацетам и др.),

2. ГАМК-ергические – аминалон /гамалон/, пикамилон, пантогам, фенибут, натрия оксибутират;

3. производные разных групп – мембранопротекторы (пиридитол /энцефабол/, ацефен); глутаматергические (мемантин, глицин, нооглютил); нейропептиды (семакс, эбиратид) и др.

в) ПСИХОДИСЛЕПТИКОВ (псилосуибин, мескалин, диэтиламид лизергиновой кислоты и др.);

г) ТИМОИЗОЛЕПТИКОВ (соли лития, соли вальпроевой кислоты, карбамазепин, оксарбазепин, блокаторы кальциевых каналов и др.);

2. Знать основные патогенетические механизмы, являющиеся объектами медикаментозного воздействия при:

а) нейро-циркуляторной дистонии;

б) диэнцефальных кризах;

в) энцефалопатиях;

г) нарушениях сна;

д) нарушениях терморегуляции (гипертермиях) ;

е) неврозах, астенических состояниях, маниакально-депрессивных психозах, тревожных состояниях, психомоторном возбуждении, абстинентном синдроме(при алкоголизме, наркомании);

з) неукротимой рвоте;

и) столбняке, эпилепсии, болезни Паркинсона

к) апноэ, кардиалгиях, аритмиях;

л) инсультах

3. Уметь:

а) выбрать и подобрать конкретному больному с указанной патологией необходимое ЛС, выделить критерии оценки терапевтической эффективности и безопасности применяемого психотропного ЛС;

б) назначить комбинированную терапию;

в) обосновать и оказать ургентную медикаментозную помощь при:

– диэнцефальном кризе;

– психомоторном возбуждении;

– гипертермическом кризе

Задание для самопроверки исходного уровня

1. Назовите наиболее распространенные психоэмоциональные стрессирующие воздействия (стресс: безвыходной ситуации, ожидания, лишения сна, эмоционально-болевой, сексуальной депривации), являющиеся важным этиологическим фактором развития “болезней цивилизации”.

1. Изложите патогенез повреждающего воздействия стресса на ЦНС, сердечно-сосудистую систему и внутренние органы.

2. Определите пути фармакологической защиты и коррекции психосоматической реакции человека при остром и хроническом стрессе.

3. Сформулируйте основные патогенетические механизмы развития психических нарушений у больных с тяжелой сосудистой и соматической патологией.

4. Назовите ЛС, применяемые в лечении соматогенных психозов и депрессий.

5. Перечислите ЛС повышающие мнестические функции и адаптационные возможности мозга.

6. Перечислить показания к назначению, правила выбора и определения режима дозирования седативных средств, транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессивных и ноотропных средств.

7. Укажите, какие из психотропных ЛС могут вызвать лекарственную зависимость.

8. Назовите препараты, обладающие гипноседативным и миорелаксантным действием.

9. Чем грозит умышленная или случайная передозировка транквилизаторов или нейролептиков? Какие жизненные функции организма в первую очередь нуждаются в коррекции при отравлении психотропными ЛС?

Литература к исходному уровню

1. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / Под ред.А.М.Вейна.-М.:Мед.информ.агентство, 2003.-260 с.

2. Бройтигам В. Кристиан П.,Рад М. Психосоматическая медицина.- М.-: ГЭОТАР медицина, 1999.-357 с.

3.Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология /Под ред.А.Б.Смулевича, А.Л. Сыркина.-М.: 1994.-180с.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М:Медицина, 2003 - Т.I - с.36-127.

5. Кукушкин М.Л. Неврогенные болевые синдромы//Боль.-2003.-№1.-С.69-72.

6. Гіпоксичні ушкодження головного мозку у новонароджених: Навч.-метод. Посібник /С.К.Евтушенко, О.П.Шестова, Т.М.Морозова та ін.—К.:Інтермед,2003.-104 с.

7. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы.-М.: Медицина,1997.-352 с.

8. Першин Б.Б. Стресс, вторичные иммунодефициты и заболеваемость.-М.,1994.-192 с.

Контрольные вопросы изучаемой темы

1. Опишите принципы лечения больных с психоневрологическими расстройствами.

2. Представьте классификацию ПЛС. Каковы принципы её построения?

3. Назовите седативные препараты с преимущественно психотропным действием и ЛС с преимущественно органотропным действием

4. Почему нейролептики применяются, в основном, при психозах, а транквилизаторы используются чаще при неврозах? Назовите препараты с антиаритмическим и миорелаксирующим действием.

5. Какие ПЛС обладают выраженным М-холинолитическим действием, уменьшают секрецию спинномозговой жидкости, подавляют кашель?

6. Назовите транквилизатор, полезный при кардиалгиях, тошноте.

7. Выберите ЛС для парентерального введения при эпилептическом припадке.

8. Назовите основные эффекты нейролептиков. Какие ЛС имеют антигистаминный и гипотензивный эффекты?

9. Назовите препараты для нейролептанальгезии, премедикации перед наркозом.

10. Перечислите основные побочные эффекты психолептиков.

11. Какие вам известны противопоказания для назначения антидепрессантов?

12. Почему ингибиторы МАО несовместимы с некоторыми пищевыми продуктами, а также ЛС ?

13. Перечислите показания к применению психостимуляторов.

14. В чём проявляется фармакологический эффект пирацетама при инсультах и коматозных состояниях?

15. С чем связано ноотропное действие церебропротекторов?

16. Назовите механизм действия нормотимиков (тимоизолептиков).

17. Перечислите классы ЛС, которые можно отнести к снотворным средствам.

Перечень практических работ:

А. Домашнее задание.

1. Выписать рецепты на ПЛС (таблетированные, ампулированные лекарственные формы), представленные в разделе «Цель занятия», указать спектр их фармакологической активности и показания к назначению.

2. Указать и объяснить возможные эффективные и нежелательные сочетания ПЛС.

Б.Самостоятельная работа:

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить его историю болезни (данные осмотров специалистов, записи лечащего врача, лабораторно-инструментальные исследования), лист врачебных назначений и провести экспертную оценку назначенной больному фармакотерапии.

3. Написать протокол самостоятельной работы (см. приложение 1) по выбору курируемому больному психотропного ЛС, обосновать назначение комбинированной медикаментозной терапии.

4. При обследовании больного выделить признаки, характеризующие нарушения функций ЦНС, отразить их в клиническом диагнозе.

5. Определить группу психотропных ЛС, необходимую для коррекции имеющихся нарушений.

6. На основании теоретических знаний фармакодинамики предложить конкретный препарат курируемому больному.

7. Выбрать оптимальный режим дозирования препарата с учетом пола, возраста, массы тела, пути введения и фармакокинетики данного средства.

8. Выбрать клинические критерии оценки эффективности и безопасности применения данного психотропного ЛС.

9. Составить прогноз побочных эффектов ЛС, назначенных больному и наметить план их выявления на ранних стадиях.

10. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

11. Составить план ургентной медикаментозной помощи при: диэнцефальном кризе, психомоторном возбуждении, гипертермическом кризе, дисциркуляторной энцефалопатии.