Ситуационные задачи

Ситуационная задача 1

Коля К., 1 год 3 месяца, поступил на 5-й день болезни, которая началась с высокой температуры — до 40⁰, кашля, выраженного беспокойства. Вначале ребенок отказывался от еды, а через 2 дня — и от питья. Вызванный на второй день врач констатировал легкий катар, отсутствие хрипов в легких, поставил диагноз ОРВИ и назначил жаропонижающие, которые снижали температуру на несколько часов. Состояние мальчика ухудшалось, и повторно вызванный педиатр направил ребенка уже в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, ребенок не ест, не пьет, сонлив. Кашель, обложен язык, ЧСС 130, ЧД 48 в 1 минуту. Дыхание кряхтящее, в легких слева притупление перкуторного звука, ослабление бронхиального дыхания, хрипы не выслушиваются. Левосторонний отит. Кровь: лейкоциты 30 х 10⁹/л, с/я 24,6 х 10⁹/л (82%), п/я 3 х 10⁹/л (10%), СОЭ 45 мм/час.

На рентгенограмме в левом легком определяется массивное затемнение в среднем и частично в нижнем легочном поле, более плотное медиально, доходящее почти до края легкого (характерно для поражения верхушечного сегмента нижней доли).

Диагноз: левосторонняя типичная пневмония, очень тяжелая. Судя по резкой реакции крови — ее этиология очевидно кокковая (пневмококк, стафилококк?), что определило выбор защищенного пенициллина.

Назначения: амоксициллин/клавуланат в/в 30 мг/кг веса тела с интервалом 6 часов.

Течение: плотность тени, выраженные изменения гемограммы позволяли предположить наличие клеточного инфильтрата с возможной деструкцией — в такой ситуации быстрого улучшения состояния ожидать не стоило. Через 2 дня лечения на фоне сохраняющейся температуры ребенок стал беспокоен, усилился кашель, стал продуктивным, что давало основание предполагать опорожнение полости деструкции. Действительно, температура упала еще через 2 дня, и на снимке стали видны просветления (буллезный тип рассасывания). Быстрая нормализация картины крови.

Внутривенное введение амоксициллина/клавуланата через 5 дней заменили на оральное, которое продолжалось в течение еще 6 дней. На снимке перед выпиской легочные изменения, в том числе буллезные элементы, значительно уменьшились. Динамика процесса позволила снять подозрение в стафилококковой этиологии.

Вопросы:

1. Какие симптомы заболевания свидетельствовали о его бактериальной этиологии?

2. Какие ошибки допустил участковый педиатр?

3. Какой алгоритм ведения данного пациента?

4. Какую этиологию пневмонии можно предположить с учетом клинической картины?

5. Оцените правильность выбора антибиотика, дозу, режим назначения.

Ситуационная задача 2.

Варя Н., 6 лет, заболела в детском саду: температура поднялась до 39,5°, появился озноб, кашель, боли при дыхании, девочка отказывалась есть. На 3-й день болезни ввиду ухудшающегося состояния врач назначил азитромицин в дозе 5 мг/кг/сут (в 1-й день — 10 мг/кг/сут). В течение 3 дней лечения температура не нормализовалась, аппетит отсутствовал, сохранялся кашель.

Девочка поступила в стационар на 5-й день болезни с фебрильной температурой (38,5°), нерезкими катаральными явлениями, одышкой (ЧД 34 в 1 минуту), тахикардией (ЧСС 125 в 1 минуту). При осмотре слева, больше в задне-нижних отделах притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, хрипов нет. Анализ крови: лейкоциты 9,5 х 10⁹/л, нейтрофилы 6,2 х 10⁹/л (52%), п/я 1,25 х 10⁹/л (13%), СОЭ 10 мм/час. На снимках — гомогенное плотное затемнение практически всей нижней доли слева. Диагноз: типичная (пневмококковая?) пневмония.

Больной был назначен амокснциллин/клавуланат в дозе 1000 мг в сутки в 3 приема (форма с дозировочной пипеткой). Нормализация температуры через 18 часов, быстрое улучшение самочувствия, аппетита. Через 7 дней на снимках — тень пневмонической инфильтрации существенно рассосалась.

Вопросы:

1. Оцените адекватность выбранной антибактериальной терапии

2. Выскажите предположение о причине неэффективности терапии.

3. В каких случаях показано назначение макролидов в качестве стартовой терапии?

Ситуационная задача 3

Настя К., 4,5 года, поступила на 4-й день болезни, которая началась остро, с подъема температуры до 39,5°, кашля, озноба. Осмотревший ребенка педиатр назначил амоксициллин/клавуланат в дозе 25 мг/кг в 3 приема внутрь. Два дня лечения не дали эффекта, ребенок перестал есть, температура держалась на высоких цифрах.

При поступлении врач отметил: девочка токсичная, не ест, негативна, беспокойна. Наблюдался навязчивый кашель без мокроты, покраснение правой щеки, не было катаральных явлений. При обследовании выявлено четкое укорочение перкуторного звука справа сверху, некоторое ослабление дыхания в этом месте, хрипов не было. Анализ крови подтвердил впечатление о тяжелом бактериальном заболевании: лейкоциты 31,6 х 10⁹/л, нейтрофилы 27,2 х 10⁹/л (86%), п/я 29%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 мг/л. Клинический диагноз пневмонии был подтвержден рентгенологически: гомогенное затемнение верхней доли правого легкого с четкой нижней границей.

Девочке был назначен амоксициллин/клавуланат. Однако применение амоксициллина/клавуланата не дало эффекта, таким образом, перед врачом встала проблема выбора лекарственного средства — целесообразности назначения препаратов 2-го ряда, в том числе действующих на устойчивую грамотрицательную флору.

Сбор дополнительного анамнеза выявил, что девочка посещает детский сад. Вопросы:

1. Оцените правильность выбранной терапии.

2. Почему данный препарат не улучшил состояние больного?

3. Через сколько часов необходимо оценивать эффект антибактериальной терапии?

4. Какая терапия необходима данному больному?