
- •Список сокращений
- •Предисловие
- •Методические указания
- •Глава 1. Рациональный выбор фармакотерапевтических средств при заболеваниях, сопровождающихся кашлем
- •Глава 2 Фармакотерапия бронхитов у детей
- •2.1. Лечение острого простого бронхита
- •2.2.Лечение обструктивного бронхита
- •2.3. Лечение рецидивирующего бронхита
- •Глава 3 Фармакотерапия пневмоний у детей
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература
Ситуационные задачи
Ситуационная задача 1
Коля К., 1 год 3 месяца, поступил на 5-й день болезни, которая началась с высокой температуры — до 400, кашля, выраженного беспокойства. Вначале ребенок отказывался от еды, а через 2 дня — и от питья. Вызванный на второй день врач констатировал легкий катар, отсутствие хрипов в легких, поставил диагноз ОРВИ и назначил жаропонижающие, которые снижали температуру на несколько часов. Состояние мальчика ухудшалось, и повторно вызванный педиатр направил ребенка уже в стационар.
При поступлении: состояние тяжелое, ребенок не ест, не пьет, сонлив. Кашель, обложен язык, ЧСС 130, ЧД 48 в 1 минуту. Дыхание кряхтящее, в легких слева притупление перкуторного звука, ослабление бронхиального дыхания, хрипы не выслушиваются. Левосторонний отит. Кровь: лейкоциты 30 х 109/л, с/я 24,6 х 109/л (82%), п/я 3 х 109/л (10%), СОЭ 45 мм/час.
На рентгенограмме в левом легком определяется массивное затемнение в среднем и частично в нижнем легочном поле, более плотное медиально, доходящее почти до края легкого (характерно для поражения верхушечного сегмента нижней доли).
Диагноз: левосторонняя типичная пневмония, очень тяжелая. Судя по резкой реакции крови — ее этиология очевидно кокковая (пневмококк, стафилококк?), что определило выбор защищенного пенициллина.
Назначения: амоксициллин/клавуланат в/в 30 мг/кг веса тела с интервалом 6 часов.
Течение: плотность тени, выраженные изменения гемограммы позволяли предположить наличие клеточного инфильтрата с возможной деструкцией — в такой ситуации быстрого улучшения состояния ожидать не стоило. Через 2 дня лечения на фоне сохраняющейся температуры ребенок стал беспокоен, усилился кашель, стал продуктивным, что давало основание предполагать опорожнение полости деструкции. Действительно, температура упала еще через 2 дня, и на снимке стали видны просветления (буллезный тип рассасывания). Быстрая нормализация картины крови.
Внутривенное введение амоксициллина/клавуланата через 5 дней заменили на оральное, которое продолжалось в течение еще 6 дней. На снимке перед выпиской легочные изменения, в том числе буллезные элементы, значительно уменьшились. Динамика процесса позволила снять подозрение в стафилококковой этиологии.
Вопросы:
Какие симптомы заболевания свидетельствовали о его бактериальной этиологии?
Какие ошибки допустил участковый педиатр?
Какой алгоритм ведения данного пациента?
Какую этиологию пневмонии можно предположить с учетом клинической картины?
Оцените правильность выбора антибиотика, дозу, режим назначения.
Ситуационная задача 2.
Варя Н., 6 лет, заболела в детском саду: температура поднялась до 39,5°, появился озноб, кашель, боли при дыхании, девочка отказывалась есть. На 3-й день болезни ввиду ухудшающегося состояния врач назначил азитромицин в дозе 5 мг/кг/сут (в 1-й день — 10 мг/кг/сут). В течение 3 дней лечения температура не нормализовалась, аппетит отсутствовал, сохранялся кашель.
Девочка поступила в стационар на 5-й день болезни с фебрильной температурой (38,5°), нерезкими катаральными явлениями, одышкой (ЧД 34 в 1 минуту), тахикардией (ЧСС 125 в 1 минуту). При осмотре слева, больше в задне-нижних отделах притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, хрипов нет. Анализ крови: лейкоциты 9,5 х 109/л, нейтрофилы 6,2 х 109/л (52%), п/я 1,25 х 109/л (13%), СОЭ 10 мм/час. На снимках — гомогенное плотное затемнение практически всей нижней доли слева. Диагноз: типичная (пневмококковая?) пневмония.
Больной был назначен амокснциллин/клавуланат в дозе 1000 мг в сутки в 3 приема (форма с дозировочной пипеткой). Нормализация температуры через 18 часов, быстрое улучшение самочувствия, аппетита. Через 7 дней на снимках — тень пневмонической инфильтрации существенно рассосалась.
Вопросы:
Оцените адекватность выбранной антибактериальной терапии
Выскажите предположение о причине неэффективности терапии.
В каких случаях показано назначение макролидов в качестве стартовой терапии?
Ситуационная задача 3
Настя К., 4,5 года, поступила на 4-й день болезни, которая началась остро, с подъема температуры до 39,5°, кашля, озноба. Осмотревший ребенка педиатр назначил амоксициллин/клавуланат в дозе 25 мг/кг в 3 приема внутрь. Два дня лечения не дали эффекта, ребенок перестал есть, температура держалась на высоких цифрах.
При поступлении врач отметил: девочка токсичная, не ест, негативна, беспокойна. Наблюдался навязчивый кашель без мокроты, покраснение правой щеки, не было катаральных явлений. При обследовании выявлено четкое укорочение перкуторного звука справа сверху, некоторое ослабление дыхания в этом месте, хрипов не было. Анализ крови подтвердил впечатление о тяжелом бактериальном заболевании: лейкоциты 31,6 х 109/л, нейтрофилы 27,2 х 109/л (86%), п/я 29%, СОЭ 36 мм/час, СРБ 60 мг/л, ПКТ 10 мг/л. Клинический диагноз пневмонии был подтвержден рентгенологически: гомогенное затемнение верхней доли правого легкого с четкой нижней границей.
Девочке был назначен амоксициллин/клавуланат. Однако применение амоксициллина/клавуланата не дало эффекта, таким образом, перед врачом встала проблема выбора лекарственного средства — целесообразности назначения препаратов 2-го ряда, в том числе действующих на устойчивую грамотрицательную флору.
Сбор дополнительного анамнеза выявил, что девочка посещает детский сад. Вопросы:
Оцените правильность выбранной терапии.
Почему данный препарат не улучшил состояние больного?
Через сколько часов необходимо оценивать эффект антибактериальной терапии?
Какая терапия необходима данному больному?