2.2.Лечение обструктивного бронхита

Для снятия у больных остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют β₂агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины. Предпочтение, по возможности, следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка. β₂-агонисты – стимуляторы адренергических рецепторов при ингаляционном применении – дают быстрый, через 3–5 мин, бронходилатирующий эффект. Применяются в виде ДПИ, ДАИ, ДАИ со спейсером, растворов для распыления через небулайзер. В зависимости от начала наступления эффекта β2_агонисты делятся на быстродействующие (1–3 мин) и бронхолитики с медленным началом действия (20 мин); в зависимости от продолжительности действия – на бронхолитики короткого (4–6 ч) и длительного (8–12 ч) действия. Ингаляционные β₂ агонисты назначаются в соответствии с алгоритмом в зависимости от тяжести обострения. Для усиления бронхолитического эффекта используют комбинации препаратов. При нетяжелых приступах можно использовать быстродействующие β₂ агонисты в ингаляционной и пероральной форме. При средней тяжести и тяжелых обострениях β₂ агонисты короткого действия назначают повторно. Синергетический эффект достигается добавлением к β₂ агонистам ипратропия бромида или использованием препаратов с фиксированной комбинацией фенотерол/ипратропия бромид, хорошо зарекомендовавшей себя у детей начиная с раннего возраста.

Сальбутамол. Бронхорасширяющий эффект наступает через 3–5 мин и достигает максимума к 40–60й минуте. Период полувыведения составляет 3–4 ч, продолжительность действия – 4–5 ч. Сальбутамол назначается с помощью дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером по 100 мкг на ингаляцию, раствор сальбутамола сульфата назначается через небулайзер по 2,5 мл (1 небула – 2,5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Детям раннего возраста – в дозе 0,1–0,15 мг/кг. В случаях умеренного проявления бронхиальной обструкции сальбутамол при использовании ингалятора Легкое Дыхание обеспечивает быстрый прирост функциональных показателей, не требует координации с нажатием на баллончик ингалятора.

Фенотерол оказывает бронхолитический эффект через 3–5 мин с максимумом действия к 40й минуте. Период полувыведения составляет 3–4 ч, а продолжительность действия – 5–6 ч. С помощью дозированного аэрозольного ингалятора у детей преимущественно используют фенотерол в дозе 100 мкг через небулайзер – 0,25–0,5 мл раствора фенотерола на ингаляцию. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции в той же дозе каждые 20 мин.

Антихолинергические препараты. Ипратропия бромид является блокатором М холинорецепторов. Он ослабляет опосредуемое ацетилхолином влияние парасимпатической вегетативной нервной системы на внутренние органы, оказывая бронходилатирующее действие и уменьшая секреторную деятельность слизистых желез. Ипратропия бромид характеризуется низкой растворимостью в жирах, плохо всасывается через биологические мембраны,

поэтому применяется ингаляционно и оказывает местное действие. Бронхоспазмолитический эффект ипратропия бромида возникает через 30 мин после ингаляции и в последующем достигает максимума через 1,5–2 ч при продолжительности действия до 5–6 ч. При необходимости возможна повторная ингаляция через 30–40 мин. Ингаляционные антихолинергические препараты (ДАИ) могут использоваться для купирования легкихприступов бронхиальной астмы. У детей раннего возраста возможно использование раствора ипратропия бромида через небулайзер.

Комбинированные препараты. Сочетание с β₂ агонистами обеспечивает синергический эффект. Комбинированный бронхоспазмолитический препарат, в состав которого входят фенотерол и ипратропия бромид (беродуал), более эффективен, чем раздельное применение составляющих его препаратов.

С помощью небулайзера для купирования приступа проводят ингаляцию раствора беродуала в физиологическом растворе 5–10 мин. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 мин.

Глюкокортикостероиды обладают широким спектром фармакологической активности и используются при лечении больных с тяжелым и среднетяжелым обострением

Показания к применению системных глюкокортикостероидов

• недостаточный эффект β₂ агонистов короткого действия;

• тяжелые и жизнеугрожающие обострения;

• анамнестические указания на необходимость применения в прошлом глюкокортикостероидов для купирования обострения.

Терапевтический эффект системных глюкокортикостероидов при тяжелых обострениях сохраняется в течение 8–12 ч и обусловливается способностью глюкокортикостероидов уменьшать отек, ингибировать синтез эйкозаноидов, уменьшать активацию воспалительных клеток, потенцировать эффекты катехоламинов за счет повышения концентрации цАМФ. При тяжелом обострении системные ГКС следует назначать на раннем этапе лечения ввиду их отсроченного действия (через 6–12 ч). Используется наименьшая доза, обеспечивающая контроль. После достижения положительного эффекта терапии постепенного снижения дозы преднизолона не требуется. При развитии тяжелого обострения у больных необходимо назначение преднизолона внутрь. Как правило, доза назначаемого внутрь преднизолона составляет 1–1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При лечении детей с тяжелым обострением могут использоваться и другие глюкокортикостероидные препараты (метилпреднизолон внутривенно, преднизолон внутрь). Для лечения обострения эффективно используются ингаляции ГКС через небулайзер: суспензия будесонида (пульмикорта суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл; 0,5 или 0,25 мг в 1 мл). Представляет интерес использование пульмикорта суспензии кaк безопасной альтернативы терапии системными глюкокортикостероидами при обострении . Пульмикорта суспензию можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамол, ипратропия бромид, беродуал). Доза, используемая у детей, составляет 0,25–0,5 мг (до 1 мг) дважды в день.

Основные направления неотложной терапии БОС включают в себя мероприятия по бронхолитической, противовоспалительной терапии, улучшению дренажной функции бронхов и восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха. При БОС легкой и средней степени тяжести у детей первых 3 лет жизни в качестве муколитика можно использовать ацетилцистеин, особенно в первые дни респираторной инфекции, так как препарат оказывает и антиоксидантное действие. В раннем возрасте назначают по 50–100 мг 3 раза в сутки. У детей раннего возраста ацетилцистеин не усиливает бронхоспазм, в то время как в старшем возрасте увеличение бронхоспазма отмечают почти в 1/3 случаев. Ингаляционные формы ацетилцистеина в педиатрической практике не используются, так как препарат имеет неприятный запах сероводорода. Детям с навязчивым малопродуктвным кашлем и отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Однако при тяжелом течении бронхообструкции муколитики и отхаркивающие препараты в первые сутки не назначают. Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, оказывающие мукорегуляторное действие. Таким образом, программу муколитической и отхаркивающей терапии необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом конкретном случае, что должно способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. В качестве бронхолитической терапии у детей раннего возраста с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют β₂-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам введения препаратов. Отмечают, что β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции, при ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 мин) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3–4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, дают минимальные побочные эффекты. Разовая доза сальбутамола (вентолина), ингалируемого через спейсер или аэрочамбер, составляет 100–200 мкг (1–2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составлять 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение 3 ингаляций β₂-агониста короткого действия в течение 1 ч с интервалом 20 мин. Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М₃-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропия бромида (атровента) развивается через 15–20 мин после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер – 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сутки. Антихолинергические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем β₂-агонисты короткого действия. Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества β₂-адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность м-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов. В настоящее время в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста наиболее часто используется комбинированный препарат беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию β₂-адренорецепторов и блокаду м-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропия бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3–4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин). Эуфиллин, оказывая бронхолитическое и в определенной мере противовоспалительное действие, дает большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая терапевтическая широта (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентрация эуфиллина в плазме составляет 8–15 мг/л. Возрастание концентрации до 16–20 мг/л сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом, но одновременно чревато большим количеством нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами являются тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У больных респираторной инфекцией или принимающих антибиотики макролиды наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата. В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности β₂-агонистов короткого действия и м-холинолитиков. Детям раннего возраста назначают эуфиллин в микстуре из расчета 5–10 мг/кг массы в сутки, дозу разделяют на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают внутривенно капельно (в физии ологическом растворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16–18 мг/кгмассы, разделенной на 4 введения. Вводить эуфиллин внутримышечно детям не рекомендуется, так как болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию. Воспаление слизистой бронхов является основным звеном патогенеза бронхиальной обструкции, развившейся на фоне респираторной инфекции. Поэтому применение только муколитических и бронхолитических препаратов у этих пациентов часто не может ликвидировать «порочный круг» развития заболевания. В связи с этим актуальным является поиск новых медикаментозных средств, направленных на снижение активности воспаления.В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (эреспал). Эреспал является препаратом выбора при БОС инфекционного генеза у детей раннего возраста, особенно при наличии гиперпродуктивного ответа. Наилучший терапевтический эффект отмечен при раннем назначении препарата. Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с респираторной инфекцией требует назначения топических (ингаляционных кортикостероидов – ИКС) или реже – системных кортикостероидов. У детей с 6 месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение будесонида (Пульмикорт) через небулайзер. Пульмикорт суспензия – единственный ИКС, который можно ингалировать через небулайзер, что является наилучшим методом доставки лекарственного препарата при острых обструктивных состояниях дыхательных путей. Пульмикорт назначают в суточной дозе 0,25–1 мг/сутки (объем ингалируемого раствора доводят до 2-4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно назначать 1 раз в сутки, однако, на высоте тяжелого приступа БОС у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза в сутки. У больных, ранее не получавших ИКС, целесообразно начать с дозы 0,25мг через каждые 12 часов, а на 2-3 день, при хорошем терапевтическом эффекте, переходят на 0,25 мг 1 раз в сутки. Целесообразно назначать ИГС через 15-20 минут после ингаляции бронхолитика, однако, допустимо и одномоментное применение бронхолитика и пульмикорта в одной камере небулайзера. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, а также эффектом от проводимой терапии. У детей при остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5-7 дней.