2.1. Лечение острого простого бронхита

Лечение бронхитов предусматривает воздействие на этиологический фактор (вирусы, бактерии, аспирация и т.д.) и улучшение мукоцилиарного очищения бронхов — снятие отека слизистой оболочки, купирование гиперсекреции бронхиальной слизи, спазма гладкой мускулатуры бронхов. 

Этиотропная терапия: антивирусные препараты — ингибиторы нейраминидаз, нарушающие выход вирионов из инфицированной клетки и препятствующие взаимодействию вирусов с поверхностью эпителиальных клеток дыхательных путей и их инфицированию — озельтамивир (тамифлю), интерфероны α2, β — виферон; инозин пранобекс (гропринозин, изопринозин), тилорон (амиксин), ремантадин, арбидол — препарат, ингибирующий слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембранами эпителиальных клеток за счет блокады гемагглютининовых рецепторов и препятствующий, таким образом, проникновению вирусов в клетку, обладающий иммунотропным (стимулирует фагоцитоз и антителообразование) и антиоксидантным действием. 

Наиболее сложным является вопрос о назначении при острых бронхитах антибактериальной терапии. Большая роль вирусов в этиологии заболевания, преобладание легких форм, самокупирующийся характер болезни подвергают сомнению целесообразность антибиотикотерапии в обычных, неосложненных случаях заболевания. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что использование антибактериальной терапии не оказывает существенного влияния на исходы острого бронхита при отсутствии хронических заболеваний легких. 

Вместе с тем, по данным американских пульмонологов, около 11 % всех антибиотиков выписывается именно при острых бронхитах. Показаниями служат сильный и длительный кашель, лихорадка, выраженные изменения в легких, а также факторы, указывающие на возможность неблагоприятного развития процесса, в частности риск микроаспирации инфицированного содержимого носоглотки, особенно при ее массивной микробной контаминации, и бактериальный генез заболевания.

Основные показания к назначению антибактериальной терапии при острых бронхитах у детей:

• наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), 

• особенно у грудных детей;

• затяжное течение заболевания без тенденции к его разрешению в течение 10 дней;

• клиническая и клинико-рентгенологическая картина бронхиолита;

•наличие выраженного трудно поддающегося терапии бронхообструктивного синдрома;

• наличие у ребенка неблагоприятного преморбидного фона, способного создать реальную угрозу развития пневмонии (так называемые модифицируемые факторы).

Поскольку антибиотики при бронхите во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную переносимость, внебольничный или внутрибольничный характер заражения, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии. Наиболее принятой практикой является назначение при типичной картине острого бронхита (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина/клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48–72 ч терапии, непереносимости) могут стать цефалоспорины и макролиды. При атипичном течении бронхита (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды.

Учитывая многогранность патогенетических механизмов инфекционно-воспалительного процесса в бронхах наряду с этиотропной терапией требуется проведение противовоспалительного лечения с целью воздействия на многие факторы, поддерживающие хроническое воспаление. В качестве противовоспалительного препарата при острых, рецидивирующих и хронических заболеваниях органов дыхания успешно применяется препарат фенспирид гидрохлорид (Эреспал), обладающий выраженным противовоспалительным действием и тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей. Многоплановый механизм действия Эреспала включает блокирование H₁-гистаминовых и α₁-адренергических рецепторов, а также опосредованное влияние на метаболизм арахидоновой кислоты. Механизм действия фенспирида гидрохлорида отличается от воздействия других нестероидных противовоспалительных средств, таких как ацетилсалициловая кислота, индометацин и др. Последние блокируют циклооксигеназный путь, что приводит не только к уменьшению синтеза простагландинов, но и к увеличению синтеза лейкотриенов и других биологически активных веществ, оказывающих раздражающее воздействие на слизистую оболочку бронхов. Влияние фенспирида гидрохлорида на метаболизм арахидоновой кислоты опосредовано через обмен кальция, являющегося регулятором действия фосфолипазы А₂. Уменьшая поступление кальция в макрофаги, фенспирид гидрохлорид снижает активность фосфолипазы, что способствует торможению распада арахидоновой кислоты и, как следствие, ведет к снижению синтеза лейкотриенов и простагландинов. Фенспирид гидрохлорид также подавляет секреторную активность слизистых желез бронхиального дерева, способствуя уменьшению выработки слизи, образованию мокроты, снижению гиперреактивности бронхов, активности воспалительного процесса и уменьшению обструкции. Наряду с этим, фенспирид гидрохлорид способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и снижению кашлевого рефлекса. Фармакодинамика. Противовоспалительное средство, оказывает антиэкссудативное действие, препятствует развитию бронхоспазма. Проявляет антагонизм с медиаторами воспаления и аллергии: серотонином, гистамином (блокада H₁-гистаминовых рецепторов), брадикинином. Обладает миотропным спазмолитическим эффектом. При назначении в больших дозах снижает продукцию различных факторов воспаления (цитокины, производные арахидоновой кислоты, свободные радикалы). Фармакокинетика. Хорошо всасывается из ЖКТ. Cmax в плазме крови после приема внутрь достигается через 2,5 ч. T_1/2 составляет 12 ч. Выводится преимущественно почками (90%), через кишечник — 10%. Детям с 2 лет рекомендуемая доза — 4 мг/кг/сут: при массе тела до 10 кг — от 2 до 4 ч. ложек сиропа в сутки (или 10–20 мл), можно добавлять в бутылочку с питанием; больше 10 кг — от 2 до 4 ст. ложек сиропа в сутки (или 30–60 мл), принимать перед едой.

Дезинтоксикационная терапия при острых бронхитах в большинстве случаев ограничена адекватной энтеральной регидратацией.

Воспаление трахеи и бронхов сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. С гиперпродукцией слизи изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее проксимального продвижения по респираторному тракту. Изменение состава слизи сопровождается снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А. Это способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистых оболочках респираторного тракта и создает благоприятные условия для их размножения. В свою очередь, инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей. Следовательно, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционным нарушениям, но и к снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации. 

При остром простом бронхите госпитализация чаще не показана. При повышенной температуре и отказе от еды возможно развитие эксикоза и ухудшение реологических свойств бронхиальной слизи, что может затруднить его элиминацию при кашле. Поэтому весьма важны адекватная регидратация больного, обильное питье. Противокашлевые средства центрального действия могут быть назначены при сухом мучительном кашле у детей старшего возраста. С появлением влажного кашля вследствие сниженной эффективности его у маленьких детей следует применить экспекторанты. Целесообразно их применение сочетать с массажем грудной клетки и элементами постурального дренажа (придание такого положения телу ребенка, когда тазовый конец выше головного). В ряде случаев облегчение могут принести аэрозольные (желательно небулайзерные) ингаляции с изотоническими растворами поваренной соли, питьевой соды, муколитиков. Применение горчичников, резко пахнущих мазей, растираний и бальзамов нежелательно, так как повышает риск аллергических реакций и может вследствие раздражающего ирритантного действия усилить кашель.

Широко применяются в педиатрической практике муколитические препараты прямого действия — производные цистеина — тиолики (ацетилцистеин).